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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內科 纖維性肌痛綜合征者除了全身的疼痛外，還會伴隨著一些其他臨床癥狀，常見有睡眠障礙、身體僵硬感、疲勞、認知功能障礙等癥狀。1.睡眠障礙。有60~90%的纖維性肌痛綜合征患者伴有夜間睡眠差，表現(xiàn)為睡覺是容易醒、多夢、早上起床后精神不足容易疲勞、有全身疼痛和晨起有僵硬感。如果出現(xiàn)這種癥狀，應該考慮為纖維性肌痛綜合征。2.容易產生精神焦慮緊張。纖維性肌痛患者有一個特點就是表現(xiàn)為容易出現(xiàn)焦慮感，精神緊張、而且容易較正常人出現(xiàn)緊張。還有部分人伴有四肢麻木、刺痛、螞蟻走感，以及眩暈和發(fā)作性頭暈。部分患者有腸脹氣、腹痛、以及大便稀爛和排便次數(shù)增多癥；女性患者可伴有尿頻尿急等癥狀。而且對多種換血物質、食物有過敏癥。3.伴隨其他風濕科疾病。部分患者伴有其他風濕性疾病，比如類風濕關節(jié)炎。2024年02月14日373
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內科 1.全身疼痛患者大多是已經輾轉多家醫(yī)院很多科室，都檢查不出問題。醫(yī)生也說不出所以然，患者要忍疼痛，而且身邊的家人親屬還不相信，總是說患者是偽裝的，這究竟是不是病呢？2.這種疼痛多見于25~45歲以上的人群，而且這種疼痛在通過一般的檢查是很難檢查出來的。這種疼痛可能是患上了纖維肌痛綜合征。在醫(yī)院可能是很多醫(yī)生可能是疾病的認識不足，很容易造成漏診、誤診或者找不出原因干脆告訴患者沒有疾病。為什么該疾病這么難診斷呢？3.纖維性肌痛是一種非關節(jié)性風濕病，該病在1990年首次被提出，直到2011年被修改診斷標準。纖維性肌痛綜合征的致病原因尚不明確，一般認為與基因、生活環(huán)境、創(chuàng)傷、感染、免疫等有一定的關聯(lián)，女性發(fā)病率多于男性。2024年02月14日355
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王建明主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)風濕病科 病情摘要???李某，女，49歲。???主訴：頸部、腰背、四肢酸痛15年。???現(xiàn)病史：患者約15年前無明顯誘因出現(xiàn)頸部酸脹，無明顯疼痛，無活動受限，未予重視。后漸及腰背、四肢勞累后肌肉酸痛，無關節(jié)腫脹、僵直。伴全身惡寒、惡風，腰以下尤甚。10余年間多次就診于當?shù)蒯t(yī)院，未予明確診斷。2022年6月10日就診于301醫(yī)院，查血尿常規(guī)、肝腎功、CRP、ESR、抗核抗體譜、類風濕抗體譜、HLA-B27均未見明顯異常。診斷為“軀體癥狀障礙，焦慮抑郁狀態(tài)”。2022年6月13日于王建明主任門診就診。???刻下癥見：頸部、腰背、四肢勞累后肌肉酸痛，無關節(jié)腫脹、僵直。惡風寒，脊柱、腰骶、脘腹、雙下肢透骨寒。雙手晨起腫脹，麻木，無疼痛，午后緩解。左足2、3趾麻木發(fā)涼，連及足背，無疼痛腫脹。乏力少氣懶言，偶有心悸、自汗。夜間胃脘不適，胃脹、反酸。納差，眠差，安眠藥輔助入眠，大便成形，一日一行，小便平。性格急躁。月經量少色暗，偶有血塊。???舌淡紅，邊有齒痕，苔白微膩，舌下可，脈細弱無力。一診處方炙黃芪30g?黨參15g?炒白術10g?炙甘草6g當歸10g??陳皮10g?升麻3g???北柴胡15g黃芩9g???桂枝10g?白芍10g??生姜10g大棗10g??附片10g?防風10g??杜仲30g牛膝15g??澤蘭30g復診情況???二診（6月27日）：畏寒癥狀稍減，睡眠改善，苔膩漸消。仍以原方加減：炙黃芪加至40g，北柴胡加至18g，加肉桂10g、延胡索20g。???三診（7月11日）：畏寒持續(xù)減輕，胃脹、反酸減輕，乏力、自汗減輕。近日胸悶氣短，善太息，偶有頭暈耳鳴，手足心熱。余癥同前。舌淡紅，邊有齒痕，苔薄白，舌下可，脈細弱。三診處方烏梅30g??細辛3g??花椒目9g???干姜10g桂枝10g??黨參12g?當歸12g????附片10g黃連10g??黃柏6g??白芍10g????阿膠珠10g延胡索20g?雞血藤30g?川楝子10g?紫蘇梗15g桔梗10g??香附12g?川芎10g????炙黃芪30g妙手撥云終見日，仁心慎慮療痼疾???此后復診，均以上方隨證加減治療。三個月后，患者全身麻木酸痛、畏寒、胃脹反酸、乏力、胸悶氣短等癥狀均明顯減輕，納食漸佳，睡眠好轉。纖維肌痛癥狀評分——“彌漫疼痛指數(shù)WPI”、“癥狀嚴重程度評分SSS”也呈下降趨勢。按語???纖維肌痛綜合征是一種以全身廣泛性疼痛為主要臨床表現(xiàn)，常伴有睡眠、認知、情緒問題的非關節(jié)性風濕病。在全球患病率為2~4%，中國約有1400余萬患者。因其癥狀的非特異性、無特異性檢查檢驗，我國纖維肌痛患者的首診漏診、誤診率更是高達87%。???纖維肌痛綜合征尚無統(tǒng)一的中醫(yī)病名，可歸為周痹、氣痹、肝痹等范疇。也有學者考慮其情志特點稱之為“郁痹”。???王建明教授結合經典與臨床經驗，總結其核心病機為：肝郁陽虛。???肝者，將軍之官，主疏泄，統(tǒng)調一身之氣機，素體情志不舒與肝失疏泄互為因果。營衛(wèi)氣血以通為順，氣機郁滯則見周身痹痛，莫名其狀；陰陽不貫故眠差難寐；氣血陰陽失和又可見諸多或然癥，不一而足，迷惑診治?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费裕骸瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，陽氣虧虛不能養(yǎng)筋則致痹痛、不能養(yǎng)神則致情志異常。???王建明教授抓住肝郁陽虛核心，又重視中焦脾胃升降之樞、化生一身氣血的重要作用。若肝木久郁克脾，則脾氣不升不健，胃氣不降不和；“太陰濕土，得陽始運”。陽虛則水谷無以化，精血無以生。???故提出纖維肌痛綜合征，治法當以疏肝溫陽為主，臨床根據(jù)具體表現(xiàn)辨證施治，療效顯著。2023年06月19日120
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2021年04月07日1776
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陳薇薇主任醫(yī)師 上海市中醫(yī)醫(yī)院 風濕科 前陣門診接診一老年女病人受肩痛困擾三月，前期誤以為肩周炎，忍痛堅持鍛煉一段時間，結合針灸推拿治療均未見起色。細細問來，肩頸痛，雙臂抬舉困難，疼痛至哭，夜間無法安睡，檢驗指標除了血沉升高，并未發(fā)現(xiàn)其他異常，斷定不是常見的肩周炎，而是一小眾病----風濕性多肌痛。風濕性多肌痛發(fā)病率較低，知曉率更低，多發(fā)于50歲以上人群，尤其是70~80歲最多，女性多于男性，約2~2.5倍。隨著人口老齡化，該病的患病率有逐年上升的可能。臨床特點為頸、肩胛帶和骨盆帶肌疼痛和晨僵，部分伴有低中度發(fā)熱、體重減輕等全身癥狀，化驗可見血沉和C反應蛋白升高。因此，當老年人出現(xiàn)肩頸和臀部肌肉僵痛且伴有血沉升高，謹防風濕性多肌痛，需要至風濕科排查。風濕性多肌痛的首選西醫(yī)治療為小劑量糖皮質激素，優(yōu)勢在于起效快，隨著癥狀好轉，血沉逐漸下降，激素逐漸減量維持。減量過早、過快或停藥過早，均可導致病情復發(fā)。復發(fā)很常見，需增加激素劑量達到癥狀緩解，然后試探用更慢的速度減量。如此反復，對于全身機能下降的老年人無疑是雪上加霜，應特別注意感染、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、消化道潰瘍、白內障、青光眼、骨質疏松等不良反應及并發(fā)癥的發(fā)生，并采取相應的預防措施。中醫(yī)認為該病多因營衛(wèi)不和，或氣血虧虛，或脾腎兩虧，風邪夾寒、夾濕、夾熱流注經絡關節(jié)，或肌表經脈，阻滯氣機，氣滯而血行受阻成瘀，煉濕成痰，痰瘀痹阻血脈經絡，不通則痛。其病機多為正氣虧虛，外邪侵襲經絡，氣血閉阻不暢所致，為本虛標實之證。其病位在經絡、關節(jié)、肌肉，與肝脾腎關系密切。根據(jù)病因，可分別采用祛風、散寒、清熱、化濕、化痰、祛瘀以及養(yǎng)血、柔肝、健脾、益腎等標本兼治。此外，還可借助針灸、穴位敷貼和中藥熱敷等外治法加強疏經通絡，行氣活血作用。目前認為中西醫(yī)結合療法是治療風濕性多肌痛的最佳方案。中西醫(yī)優(yōu)勢互補，不僅可提高療效，還能減少西藥的毒副反應，縮短病程，減少復發(fā)。中醫(yī)藥治療宜貫穿疾病始終，對輕癥或穩(wěn)定期，可以單用中藥治療標本同治。急性活動期，宜盡早使用小劑量激素以快速控制病情，待癥情控制后，再撤減激素，逐漸過渡到中藥治療，最大程度減少激素使用量和時間，減少并發(fā)癥。 作者：陳薇薇，主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，碩士生導師門診地點：上海市中醫(yī)醫(yī)院總院（芷江中路274號）門診時間：周一下午（特需門診） 周二、五上午（專家門診）2021年03月20日1243
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黃艷主治醫(yī)師 浙江醫(yī)院 風濕免疫科 風濕性多肌痛(polymyalgia rheumatica，PMR)在臨床上并不少見，然而患者往往選錯科室，往往被誤診為就診科疾病，如肩周炎、坐骨神經痛、腦梗塞后遺癥、腰椎間盤突出、骨質疏松等；疾病早期出現(xiàn)的低熱，乏力，食欲差等非特異性的全身癥狀常易被患者誤認為感冒、勞累等而忽視。如果醫(yī)患雙方對風濕性多肌痛有所認識，掌握此病的特征性表現(xiàn)。便可減少一系列的就醫(yī)波折，減少不必要的醫(yī)療痛苦。因此本文對風濕性多肌痛的診斷和治療進行總結。風濕性多肌痛多發(fā)于老年人，以頸、肩胛帶和骨盆帶肌肉疼痛為特征、伴有晨僵、發(fā)熱、貧血、ESR升高等全身反應的一種綜合征。一般隨年齡增長發(fā)病漸增多，平均患病年齡為70歲，女性較男性多2-2.5倍，有家族聚集現(xiàn)象。該病與巨細胞動脈炎關系密切。其發(fā)病機制尚不明確，遺傳、感染、免疫異常等多因素可能參與其中。一、PMR的臨床癥狀特點：痛、僵、無力一般癥狀：包括全身酸痛、不適、乏力、消瘦、失眠、發(fā)熱，以低熱為主，少數(shù)也可高熱，發(fā)病前一般情況良好，可突然起病，晨起醒來出現(xiàn)肩背或全身酸痛，亦可隱襲起病，歷時數(shù)周或數(shù)月，且多伴有體重的減輕。典型癥狀：肌肉疼痛、關節(jié)主動和被動運動困難。頸部、肩部、髖部及軀干肌肉的疼痛和僵硬，多對稱性分布，也可單側或局限于某一肌群。有明顯夜間痛，嚴重者可影響睡眠，不能起床，上肢抬舉困難，下蹲起立困難，甚至不能下蹲，上下樓梯等，部分患者疼痛較劇以至不能翻身和深呼吸，這種活動困難是由疼痛所致，并非真正肌肉無力。有些病變可累及肢帶肌肌腱附著部，有些也可出現(xiàn)腕及指間關節(jié)疼痛和水腫。如長期得不到確診治療者，疾病后期可并發(fā)肌肉廢用性萎縮，關節(jié)攣縮，嚴重者影響患者生活質量。肩頸部癥狀是由：三角肌下/肩峰下滑囊炎、肱二頭肌腱鞘炎、盂肱滑膜炎、雙側三角肌下/肩峰下滑囊炎等所致。骨盆癥狀是由：髖部的轉子滑囊炎和滑膜炎、髂腰肌滑囊炎所致。其他骨骼肌肉癥狀可能是來自頸椎和腰椎的椎間滑囊炎、手部的腱鞘炎。二、輔助檢查1.可有輕至中度正細胞正色素性貧血。2.ESR顯著增快(40mm/lh，魏氏法)；C反應蛋白(CRP)增高，且與病情活動性相平行。3.肝酶可輕度升高，但反映橫紋肌炎癥的血清肌酶多在正常范圍內。4.血清白細胞介素（IL-6)水平升高。5.肌電圖和肌活檢無炎性肌病的依據(jù)。6.抗核抗體和其他自身抗體及類風濕因子一般為陰性。7.B超、磁共振成像(MRI)檢查可發(fā)現(xiàn)肩膝或髖關節(jié)滑膜炎，MRI顯示肩峰下，三角肌下滑膜炎是肩最常見的損傷。三、診斷要點PMR主要依據(jù)臨床經驗排除性診斷，一般老年人有不明原因發(fā)熱，ESR和(或)CRP、血清IL-6升高和不能解釋的中度貧血，伴有肩背四肢疼痛，活動障礙，在排除類風濕關節(jié)炎(RA)、肌炎、腫瘤、感染等其他疾病后要考慮PMR診斷。B超和MRI檢查有助于PMR診斷。2012年EULAR/ACRA公布的最新PMR暫行分類標準：必要條件：年齡≥50歲，雙肩痛且不能用其他病解釋，CRP和/或ESR升高。同時滿足以上3項的前提下，對患者進行以下評分（表1）在不包括超聲檢查結果的情況下, 評分≥4分時可以診斷PMR， 納入超聲檢查結果后，評分≥5分可以考慮PMR的診斷。需要鑒別的疾病：巨細胞動脈炎、類風濕關節(jié)炎、多發(fā)性肌炎、纖維肌痛綜合癥、病毒感染、惡性腫瘤等。四、治療方案及原則治療原則：早診斷，早治療，防止病情復發(fā)，適當?shù)闹w運動，防止肌肉萎縮，減少并發(fā)癥，提高患者生活質量。治療藥物有哪些？1．糖皮質激素：小劑量糖皮質激素治療為首選用藥，推薦潑尼松12.5～25 mg/d 作為最小有效糖皮質激素的起始劑量治療PMR。不鼓勵起始潑尼松劑量≤7.5 mg/d，并且不推薦起始劑量＞30 mg/d。治療過程中注意監(jiān)測患者疾病的活動情況、實驗室檢查和不良反應，并據(jù)此制定個體化的激素減量方案。并在激素使用同時加用鈣劑和維生素D。起始減量方案：4～8周內減量至口服潑尼松10mg/d或等效劑量的其他激素。復發(fā)治療方案：將口服潑尼松加量至復發(fā)前的劑量，在4～8 周內逐漸減量至復發(fā)時的劑量。達到緩解后的減量方案（繼起始和復發(fā)治療后）：每4周口服潑尼松減量1mg/d（或減量1.25mg/d，如隔天口服潑尼松 10 mg/7.5 mg 交替）。隨著癥狀好轉，ESR接近正常，逐漸減量維持，維持量5-10mg/d，隨著病情穩(wěn)定時間的延長，部分患者的維持量可減為3-5mg/d，減量過早、過快或停藥過早會導致疾病反復，多數(shù)患者在2年內可停用糖皮質激素，國外報道PMR維持治療的平均時間為3年，少數(shù)仍需小劑量維持多年。但停藥后仍需隨訪觀察，一般5年不發(fā)可認為病情完全緩解。推薦PMR患者頓服糖皮質激素，不推薦將每日劑量分開服用。需除外特殊情況，如潑尼松減量至5mg/d 以下后明顯夜間疼痛。2．非甾體抗炎藥不推薦選用NSAIDs 治療PMR，如果PMR患者并發(fā)其他情況相關的疼痛（如骨關節(jié)炎），可短期應用 NSAIDs 和（或）鎮(zhèn)痛藥。3．免疫抑制劑對使用糖皮質激素有禁忌證，或糖皮質激素反應不佳、復發(fā)、或減量困難、或不良反應嚴重者，應考慮甲氨蝶呤的聯(lián)合使用。在臨床試驗中，甲氨蝶呤口服劑量為7.5～10mg/周，或其他免疫抑制劑如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等。PMR如合并GCA時起始劑量糖皮質激素應較單純PMR大，可以聯(lián)合免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺治療等，病情緩解后逐漸減量。4．生物制劑不推薦應用腫瘤壞死因子-α拮抗劑治療PMR，對激素耐藥的難治性病例血清中IL-6水平很高，難治性病例可以嘗試應用IL-6抑制劑，類似的還有針對白介素-12和白介素-23的優(yōu)特克單抗（Ustekinumab）。優(yōu)特克單抗在初步試驗里展現(xiàn)了良好療效，總之生物制劑治療PMR還有待更多的臨床研究。5．中藥不推薦應用中藥陽和制劑和痹祺膠囊治療 PMR。五、預后及預防經過適當治療，病情可迅速控制、緩解或痊愈；也可遷延不愈或反復發(fā)作；疾病后期可出現(xiàn)廢用性肌萎縮等嚴重情況。PMR如不發(fā)展為GCA，大多預后良好。對于非對稱肌肉酸痛、外周關節(jié)腫痛、激素治療效果欠佳的PMR要當心副腫瘤性風濕性多肌痛。老年人身體素質較差。免疫力下降。應注意加強鍛煉。增強身體素質。并勞逸結合、注意休息、防止過度勞累。其次，風濕性疾病在潮濕、天氣轉涼時易發(fā)作或加重。所以，要防止受寒、淋雨。有研究表明，病毒感染為風濕性多肌痛的重要觸發(fā)因素。要注意保暖，預防感冒。戒煙能使患者疼痛緩解，戒煙是一項重要的預防措施。2019年07月13日2899
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王天主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 風濕免疫科 風濕性多肌痛完全為一臨床診斷，臨床指標無一項具特異性，診斷應嚴格符合以下6點：①年齡〉50歲；②頸、肩胛帶、骨盆帶，3處易患部位中至少2處出現(xiàn)肌肉疼痛和晨僵，病程持續(xù)一周或以上；③血沉、C反應蛋白增高等全身性反應證據(jù)；④受累肌肉無紅腫熱，亦無肌力減退或肌萎縮；⑤排除類似風濕性多肌痛的其它疾病如類風濕關節(jié)炎、多發(fā)性肌炎、惡性腫瘤等；⑥小劑量糖皮質激素治療反映良好（強的松10毫克/天）。 必須指出，即使已診斷風濕性多肌痛，仍應隨訪觀察，以排除其他疾病。 摘自：《風濕免疫病300個怎么辦？》唐福林主編，王天參編。2013年09月10日9467
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王天主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 風濕免疫科 風濕性多肌痛主要根據(jù)臨床表現(xiàn)來診斷，因此須與各種疾病鑒別： （1）類風濕關節(jié)炎：風濕性多肌痛與血清類風濕因子陽性的典型類風濕關節(jié)炎易區(qū)別，后者多為手足小關節(jié)受累，常有關節(jié)腫脹、破壞、畸形，攝片可發(fā)現(xiàn)異常，類風濕因子陽性；而前者多為大關節(jié)，以肩胛帶、骨盆帶受累為主，一般無關節(jié)腫脹，且以老年人多見。風濕性多肌痛與類風濕因子陰性的有大關節(jié)和多關節(jié)受累的老年類風濕關節(jié)炎則不易區(qū)別，應在風濕專科醫(yī)生的指導下進一步檢查和隨訪。 （2）多發(fā)性肌炎：可有肌痛，但肌無力更明顯，有肌萎縮、肌壓痛，肌酶增高，肌電圖、肌活檢呈炎癥性肌病表現(xiàn)；風濕性多肌痛則以肌痛為主，無明顯肌壓痛，長期臥床和缺少運動則出現(xiàn)廢用性肌萎縮。 （3）纖維肌痛綜合征：多見于年輕人，有情緒因素和多部位壓痛點，有睡眠障礙，血沉正常，對糖皮質激素治療反應差，可以鑒別。 （4）惡性腫瘤：由于風濕性多肌痛多發(fā)生于老年人，而老年人群易發(fā)生腫瘤，且惡性腫瘤亦可出現(xiàn)骨骼肌肉疼痛。有報道部分轉移性腫瘤可出現(xiàn)風濕性多肌痛樣癥狀，因此，在確診風濕性多肌痛之前，應仔細檢查排除腫瘤是必要的。 摘自：《風濕免疫病300個怎么辦？》唐福林主編，王天參編。2013年08月29日5150
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