高甘油三酯血癥

Omega-3脂肪酸主要包括α-亞麻酸、二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）。α-亞麻酸來(lái)源于植物，EPA和DHA主要來(lái)源于海洋中的魚類、磷蝦和魷魚等。omega-3脂肪酸可顯著降低血液中的TG水平，從而影響TRL-C的血液含量。FDA分別于2004年和2012年，批準(zhǔn)EPA+DHA制劑和IPE，用于成人嚴(yán)重高甘油三酯血癥（TG≥5.6mmol/L[500mg/dL]）患者降低TG水平的適應(yīng)證。同時(shí)，omega-3脂肪酸也獲得國(guó)內(nèi)外指南和/或共識(shí)推薦，在排除其他原因并接受他汀類藥物和其他藥物治療后，TG≥5.6mmol/L（500mg/dL）甚至11.3mmol/L（1000mg/dL）的嚴(yán)重患者，應(yīng)加用omega-3脂肪酸（IPE或EPA+DHA制劑）以降低TG水平。由于嚴(yán)重高甘油三酯血癥是急性胰腺炎的病因之一，部分指南還推薦在嚴(yán)重高甘油三酯血癥患者中使用omega-3脂肪酸以預(yù)防急性胰腺炎，但其對(duì)胰腺炎急性期的影響尚不清楚。值得注意的是，2019年AHA科學(xué)建議指出，含有DHA的omega-3脂肪酸制劑會(huì)升高LDL-C水平。高甘油三酯血癥患者發(fā)生ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)升高，使用omega-3脂肪酸應(yīng)以改善心血管風(fēng)險(xiǎn)為目標(biāo)，并按照ASCVD防治的建議合理使用。ASCVD高危/極高?；颊撸诮邮車?yán)格生活方式干預(yù)及他汀類藥物治療基礎(chǔ)上，如TG仍大于1.5mmol/L（135mg/dl），建議使用大劑量IPE（4g/d）進(jìn)一步降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。從目前有限的證據(jù)來(lái)看，Omega-3脂肪酸輕度降低心衰患者住院率和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)心律失?；颊叩墨@益不一致，對(duì)心肌病患者可能有益，對(duì)高血壓患者具有輕微血壓降低作用。Omega-3脂肪酸在心律失常、心肌病、高血壓、心臟性猝死等方面的循證證據(jù)尚不充分或僅有輕度獲益，不足以支持相關(guān)指南作出推薦，因此，Omega-3脂肪酸在這些疾病領(lǐng)域的作用有待進(jìn)一步觀察。摘自《Omega-3脂肪酸在心血管疾病防治中的作用中國(guó)專家共識(shí)》

142斤就甘油三酯飆到51，餐后血糖20+，吃出來(lái)的肥胖癥和很多代謝問題。甘油三酯達(dá)到這個(gè)水平，在醫(yī)生看來(lái)是非常危險(xiǎn)的，這位女士自述每天吃到吐、每晚睡不好，醒來(lái)就莫名其妙惡心想吐。但檢查結(jié)果來(lái)看，我們更擔(dān)心她突發(fā)急性胰腺炎，這是有生命危險(xiǎn)的。在病情一發(fā)不可收拾之前，身體已經(jīng)給過我們很多次危險(xiǎn)信號(hào)。沒有健康的胖子，生活不易，不要?dú)埲痰貙?duì)待自己?！奥犝f(shuō)減重手術(shù)可以降血糖血脂，我就想來(lái)做手術(shù)?！边@位48歲的女性BMI30多、合并高甘油三脂、糖尿病、高尿酸血癥……當(dāng)然符合減重代謝手術(shù)的治療標(biāo)準(zhǔn)。但她的甘油三酯高達(dá)51、餐后血糖高達(dá)20多！這都是危及生命的水平了，如果立即減重手術(shù)，她的安全都不能保障。所以經(jīng)過我們多學(xué)科MDT會(huì)診，決定先讓內(nèi)科和精神科聯(lián)合穩(wěn)定她的代謝問題和精神問題，然后再做減重手術(shù)，來(lái)達(dá)到緩解代謝綜合征的目的。

1.改正飲食習(xí)慣。多吃蔬菜、水果、全谷物等食物，建議碳水化合物不超過50-60%，多吃含不飽和脂肪酸的食物，少吃飽和脂肪酸多的食物。2.堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)不但有助于控制體重，還能降低15-30%的餐后甘油三酯水平，建議每個(gè)星期要保證每天大于45分鐘、5天左右中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)鍛煉。3.控制體重。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每減重1公斤，血清的甘油三酯下降1.5mg/dL，因此超重患者應(yīng)適當(dāng)減肥，將體重控制在理想范圍內(nèi)。4.藥物治療。如果通過飲食調(diào)節(jié)、運(yùn)動(dòng)、減肥等行為，無(wú)法將甘油三酯控制在健康水平，那最好及時(shí)咨詢醫(yī)生進(jìn)行藥物治療，煙酸類、貝特類藥物都可以，不過需要遵醫(yī)囑服用。

高甘油三酯血癥臨床管理多學(xué)科專家共識(shí)高甘油三酯血癥（HTG）是常見的血脂異常類型。2019年數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)人群中HTG患病率高達(dá)15%。HTG是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）及急性胰腺炎的危險(xiǎn)因素之一，且與超重/肥胖、胰島素抵抗/2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、慢性腎臟?。–KD）有明確關(guān)聯(lián)。ASCVD、超重/肥胖、2型糖尿病、NAFLD、CKD人群中HTG患病率約為35%~50%。臨床醫(yī)生應(yīng)重視HTG管理，近日我國(guó)發(fā)布《高甘油三酯血癥臨床管理多學(xué)科專家共識(shí)》，強(qiáng)調(diào)了HTG早期發(fā)現(xiàn)、加強(qiáng)生活方式改變和終生管理的臨床意義，提供了簡(jiǎn)明的HTG處理流程。共識(shí)建議，對(duì)于HTG患者，應(yīng)在嚴(yán)格改變生活方式的基礎(chǔ)上，啟動(dòng)貝特類藥物或處方級(jí)ω-3脂肪酸治療；對(duì)于混合型高脂血癥患者，他汀類藥物也能降低甘油三酯，并顯著降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。HTG的診斷傳統(tǒng)的TG采樣推薦空腹采血，即禁食12h后采血進(jìn)行血脂測(cè)定。無(wú)論有無(wú)血脂異常，餐后TG水平都可升高（約0.3mmol/L）。若非空腹血清TG水平顯著升高，則需采集空腹血液標(biāo)本來(lái)檢測(cè)TG水平。與空腹血脂檢測(cè)相比，非空腹血脂檢測(cè)時(shí)抽血更加方便。雖然空腹血脂水平比較穩(wěn)定，但目前尚無(wú)科學(xué)證據(jù)證明空腹血脂水平優(yōu)于非空腹血脂水平。進(jìn)食正常飲食后2~6h，TG水平平均僅升高0.2~0.4mmol/L。此外，非空腹脂質(zhì)、脂蛋白和載脂蛋白水平（包括LDL-C水平）與心血管風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系更為密切，多數(shù)人全天有規(guī)律地進(jìn)食，通常僅在早晨禁食數(shù)小時(shí)，因此非空腹血脂水平是代表平均血脂的更好指標(biāo)。目前國(guó)內(nèi)尚缺乏非空腹TG診斷標(biāo)準(zhǔn)的流行病學(xué)依據(jù)，仍以空腹TG檢測(cè)為主。表1TG水平分層[mmol/L(mg/dl)]HTG的病因包括遺傳因素、飲食相關(guān)因素、疾病或代謝異常、妊娠以及藥物因素。表2高甘油三酯血癥病因分類生活方式改變和治療原發(fā)基礎(chǔ)疾病生活方式干預(yù)和治療原發(fā)基礎(chǔ)疾病是HTG治療的基礎(chǔ)。1.運(yùn)動(dòng)和減重推薦每周至少進(jìn)行150min中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)或75min高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。超重/肥胖者應(yīng)進(jìn)一步增加運(yùn)動(dòng)量，將體重降至相對(duì)合適的范圍。2.營(yíng)養(yǎng)管理主要原則是控制總熱量攝入。間歇性斷食療法也有助于減輕體重、降低TG。表3高甘油三酯血癥患者的營(yíng)養(yǎng)管理3.限酒和戒酒建議TG<5.7mmol/L的患者限制飲酒，酒精攝入量<30g/d；TG≥5.7mmol/L的患者需完全戒酒。4.治療原發(fā)基礎(chǔ)疾病對(duì)于疾病或代謝異常狀態(tài)（如超重/肥胖、代謝綜合征、胰島素抵抗、2型糖尿病、甲狀腺功能減退癥、腎病綜合征、自身免疫性疾病、艾滋病等）下的HTG，首先應(yīng)積極治療原發(fā)疾病。對(duì)于藥物相關(guān)性HTG，如皮質(zhì)類固醇、噻嗪類利尿劑、非選擇性β受體阻滯劑、口服雌激素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、膽汁酸螯合劑、環(huán)磷酰胺、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物、第二代抗精神病藥物等相關(guān)的HTG，如合并疾病狀況允許，應(yīng)考慮調(diào)整導(dǎo)致TG升高的藥物治療方案。HTG的藥物治療以降低TG為主的調(diào)脂藥物有貝特類藥物、處方級(jí)ω-3脂肪酸和煙酸類藥物，主要用于預(yù)防和治療HTG相關(guān)胰腺炎。接受他汀類藥物治療的ASCVD患者及ASCVD高危人群若仍存在HTG，建議加用處方級(jí)ω-3脂肪酸[優(yōu)選二十碳五烯酸乙酯（IPE）]或貝特類藥物（優(yōu)選非諾貝特），以降低ASCVD剩留風(fēng)險(xiǎn)。表4?降低甘油三酯的藥物HTG的臨床處理流程圖1高甘油三酯血癥的臨床處理流程圖TG<1.7mmol/L的患者，隨訪。1.7mmol/L≤TG<5.7mmol/L的患者，首先需排查繼發(fā)性因素，若為2型糖尿病患者，需評(píng)估并優(yōu)化血糖管理；其次，充分改變生活方式；第三，根據(jù)患者的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，低中風(fēng)險(xiǎn)患者短期（1~3個(gè)月）隨訪、復(fù)查評(píng)估，高風(fēng)險(xiǎn)患者需啟動(dòng)以他汀類藥物為基礎(chǔ)的降膽固醇治療并首先考慮LDL-C達(dá)標(biāo)，在此基礎(chǔ)上若TG仍≥1.7mmol/L應(yīng)考慮加用IPE，若TG仍≥2.3mmol/L可考慮加用貝特類藥物。TG≥5.7mmol/L的患者，立即啟用貝特類藥物或處方級(jí)ω-3脂肪酸，同時(shí)排查繼發(fā)性因素。治療2~4周后，若TG<5.7mmol/L，則按1.7mmol/L≤TG<5.7mmol/L的流程處理；若TG仍≥5.7mmol/L，可聯(lián)合貝特類藥物和處方級(jí)ω-3脂肪酸治療，可考慮加用煙酸類藥物，必要時(shí)可考慮血漿分離治療。文獻(xiàn)索引：高甘油三酯血癥臨床管理多學(xué)科專家共識(shí)工作組.高甘油三酯血癥臨床管理多學(xué)科專家共識(shí).中國(guó)循環(huán)雜志,2023,38(6):621-633.

1.針對(duì)膽固醇和甘油三酯異常，藥物治療的方法也不同。2.對(duì)于高LDL-C，通常需要使用他汀類藥物，這是一類用于降低膽固醇的藥物。其他藥物，如膽固醇吸收抑制劑依折麥布，也可以用于降低LDL-C水平。3.而對(duì)于高甘油三酯，通常需要使用貝特類藥物或其他降脂藥物，如煙酸和高濃度魚油等。