睪丸癌

睪丸腫瘤是泌尿外科常見的腫瘤之一，其中90%以上都是惡性的，睪丸腫瘤有大有小，其中直徑1cm-20cm的腫瘤都可能存在。在泌尿系統(tǒng)腫瘤中，保留器官的腫瘤切除術(shù)越來越得到推崇。例如在腎癌中，孤立腎的腎部分切除術(shù)能夠避免尿毒癥的發(fā)生；陰莖癌中，陰莖部分切除術(shù)也可有效保留患者排尿功能。對(duì)于睪丸癌患者，化療、放療或者手術(shù)都可能影響患者生精功能及性功能。在不違背控瘤原則基礎(chǔ)上，通過睪丸部分切除術(shù)保留更多的睪丸組織也變得可行。但對(duì)于睪丸癌，20%-30%的患者腫瘤病灶為多發(fā)，腫瘤周圍組織有原位生殖細(xì)胞腫瘤，而睪丸原位生殖細(xì)胞腫瘤有50%的可能在5年內(nèi)進(jìn)展為癌，因此睪丸部分切除術(shù)有嚴(yán)格適應(yīng)癥。睪丸部分切除術(shù)的指導(dǎo)意見2023年NCCN指南睪丸部分切除術(shù)指導(dǎo)意見雙側(cè)睪丸腫瘤，孤睪出現(xiàn)占位懷疑為睪丸腫瘤；2.觸診難以發(fā)現(xiàn)的小于2cm睪丸結(jié)節(jié)，這類患者可行睪丸部分切除術(shù)；3.?需同患者溝通：術(shù)后較高的局部復(fù)發(fā)率，需要嚴(yán)密隨訪，輔助放療可減少局部復(fù)發(fā)率，但可能損傷生精功能及性功能；4.睪丸部分切除術(shù)應(yīng)選擇經(jīng)腹股溝切口，應(yīng)行術(shù)中冰凍明確病理，若冰凍結(jié)果提示為癌，對(duì)側(cè)睪丸正常的話，建議行睪丸根治術(shù)。2023年EAU指南中睪丸部分切除術(shù)指導(dǎo)意見1.????睪丸高位切除術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)治療方式，因?yàn)椴±硌芯堪l(fā)現(xiàn)20-30%的患者腫瘤周圍存在原位生殖細(xì)胞瘤。2.????保睪丸手術(shù)，適應(yīng)癥僅為雙側(cè)睪丸腫瘤或者孤睪腫瘤結(jié)節(jié)。3.????對(duì)于睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤或者良性睪丸結(jié)節(jié)，推薦行睪丸部分切除術(shù)，可預(yù)防男性性腺功能下降。4.????對(duì)于小的或性質(zhì)不明確睪丸結(jié)節(jié)，腫瘤標(biāo)記物陰性，對(duì)側(cè)睪丸功能正常，可行睪丸部分切除術(shù)。5.????在行睪丸部分切除術(shù)時(shí)，應(yīng)同時(shí)行術(shù)中冰凍。在有經(jīng)驗(yàn)的臨床中心，術(shù)中冰凍靈敏性及特異性分別為99%及96%。6.????應(yīng)該同患者溝通，小于1cm的睪丸結(jié)節(jié)也可能為睪丸腫瘤。睪丸部分切除術(shù)臨床數(shù)據(jù)尚不足，切除睪丸腫瘤后，殘留組織局部復(fù)發(fā)率可高至26.9%，術(shù)后需要嚴(yán)密隨訪。若患者有睪丸原位生殖細(xì)胞腫瘤，術(shù)后需進(jìn)行放療。睪丸部分切除術(shù)手術(shù)步驟：1經(jīng)腹股溝切口暴露精索；2打開睪丸鞘膜暴露白膜后，尋找腫瘤位置；3暫時(shí)阻斷精索血管后，將腫瘤予以剜除；3若冰凍為良性，縫合白膜及鞘膜，歸納睪丸。???睪丸部分切除術(shù)后患者長期隨訪結(jié)果多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于睪丸良性病灶進(jìn)行睪丸部分切除術(shù)，能夠有效保留睪丸組織，而睪丸殘留組織萎縮及腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)極低。對(duì)于雙側(cè)睪丸腫瘤或者孤睪結(jié)節(jié)進(jìn)行睪丸部分切除術(shù)，70%-100%的患者在隨訪2-3年期間睪酮水平正常，隨訪5年57%的患者睪酮水平正常。對(duì)于術(shù)后發(fā)現(xiàn)殘留組織中有原位生殖細(xì)胞腫瘤成分，可選擇輔助放療，睪丸切除及嚴(yán)密隨訪（局部復(fù)發(fā)時(shí)及時(shí)行睪丸高位切除術(shù)）。輔助放療在多大程度上影響睪酮產(chǎn)生，有研究發(fā)現(xiàn)，睪丸部分切除術(shù)后接受局部放療，60%的患者睪酮水平仍為正常。在一項(xiàng)101例患者研究中，85例患者為原位生殖細(xì)胞腫瘤，80例患者接受放療，其中，10例患者需要補(bǔ)充睪酮。另外一項(xiàng)11例患者研究中，10例患者為原位生殖細(xì)胞腫瘤，8例接受放療，隨訪60個(gè)月，1例患者出現(xiàn)睪酮水平不足以及睪丸萎縮。對(duì)于睪丸部分切除術(shù)后患者生育功能，一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，63例患者接受TSS后，33例患者（52%）能夠孕育子女，11例患者（18%）新發(fā)現(xiàn)有無精癥，不能孕育子女，19例患者（30%）術(shù)前已經(jīng)存在無精癥。

?身體內(nèi)有很多器官在超聲檢查時(shí)，都可能會(huì)被發(fā)現(xiàn)有一些異常鈣化。有些會(huì)大到被稱為“結(jié)石”，比如膽囊結(jié)石，膽管結(jié)石、腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石；有些會(huì)很微小，只能被稱為“微小結(jié)石”，或者被描述為“鈣化點(diǎn)”，比如會(huì)出現(xiàn)在腎內(nèi)、肝內(nèi)、甲狀腺內(nèi)、肺結(jié)核灶內(nèi)、前列腺內(nèi)。各自會(huì)有不同的來由和意義。但是，就算是“微石”或“鈣化點(diǎn)”這樣輕飄飄的描述，也會(huì)讓很多人感到很大壓力。不少人質(zhì)疑：“蛋蛋”作為生產(chǎn)“小蝌蚪”的器官，大小先不論，但里面密集分布著血管且十分不耐疼痛，是男同胞們的“軟肋”，怎么可能會(huì)長結(jié)石呢？這會(huì)引起患者對(duì)生育、性功能，以及是否會(huì)變成腫瘤或者惡變、感染等一系列的擔(dān)心。是不是得做手術(shù)清除結(jié)石??？這種情況屬于睪丸微石癥，不同于尿石癥，一般情況下不需要手術(shù)。?一．什么是「睪丸微石癥」？睪丸微石癥（TM）是以睪丸生精小管散在的多發(fā)的鈣化灶為特征的一種臨床綜合征，臨床較為常見，人群發(fā)病率可達(dá)1.1～4.2%，與一般人群相比，在遺傳性疾病人群中，睪丸微石癥的患病率要高得多。?Klinefelter綜合征男性睪丸微石癥的發(fā)生率高達(dá)17.5％，Down綜合征男性睪丸微石癥的發(fā)生率高達(dá)36％。?二．睪丸微石癥的原因TML常常與其他男科疾病相伴隨，如男性不育、隱睪、萎縮性睪丸、睪丸發(fā)育不良、睪丸腫瘤、睪丸及附睪或精索囊腫、睪丸附睪炎、睪丸或睪丸附件扭轉(zhuǎn)、睪丸鞘膜積液、克氏綜合征、男性假兩性畸形、腮腺炎性睪丸炎等。TML的病因與腎結(jié)石不同，睪丸微石癥是一種原因不明的病狀，其中鈣沉積物形成于曲細(xì)管腔中或由管狀基底膜成分引起。微石無癥狀，不會(huì)引起疼痛，并且非常小以至于無法植入。Shanmugasundaram等報(bào)道了許多旨在解釋睪丸微石癥起源的理論。其中將睪丸微石癥歸因于各種原因，包括精子細(xì)胞原生質(zhì)樹突液化，睪丸發(fā)育異常時(shí)異位卵母細(xì)胞，精原細(xì)胞移位，鈣化細(xì)胞未分化或脫皮，糖蛋白沉積在細(xì)胞材料漿膜的周圍。小管腔和異常的支持細(xì)胞。也有學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生可能與睪丸發(fā)育異常有關(guān)，如隱睪、睪丸發(fā)育不良、克氏綜合征等，但具體原因，至今不明。有研究顯示，TML的發(fā)生與多種因素有關(guān)，如高脂血癥、精索靜脈曲張、納米細(xì)菌感染等因素相關(guān)。?三.睪丸里的「石頭」從哪里來？要問石頭從哪里來，得先知道睪丸里有一條曲精小管。有時(shí)候這條管道的管壁細(xì)胞會(huì)脫落，如果沒有被人體及時(shí)吸收清理掉，就會(huì)變成附著點(diǎn)，不斷地有鈣鹽沉積下來。就像洋蔥一樣，層層包裹。時(shí)間一長，就形成了微小結(jié)石。?但是，曲精小管的空間限制了「石頭」的增長，最大的「石頭」直徑也只有3mm左右。???四．臨床表現(xiàn)睪丸微石彌散分布于睪丸組織內(nèi)，圓形或橢圓形，直徑通常＜1～3mm，一般沒有明顯的癥狀，查體結(jié)果也是陰性的，需要通過超聲檢查明確診斷，每個(gè)超聲切面超過5個(gè)或以上微小鈣化病灶即可確診本病。??用于超聲的一種任意分級(jí)系統(tǒng)是：1級(jí)：5-10個(gè)微鈣化灶2級(jí)：11至20微鈣化灶3級(jí)：21到30微鈣化灶4級(jí)：>30微鈣化灶尚不清楚分級(jí)系統(tǒng)是否可以增加預(yù)后價(jià)值。?五．鑒別診斷睪丸微石癥超聲表現(xiàn)為：可見睪丸內(nèi)彌漫分布多個(gè)“亮晶晶”的小白點(diǎn)。睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)彌漫分布多個(gè)不伴聲影的、直徑1－3mm的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。這些點(diǎn)狀強(qiáng)回聲就像暴風(fēng)雪中飛舞的片片雪花，故而，有學(xué)者把睪丸微石癥的該聲像表現(xiàn)稱作為“暴風(fēng)雪”征。??▲睪丸微石癥“暴風(fēng)雪”征聲像圖：雙側(cè)睪丸內(nèi)彌漫分布多個(gè)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，就像暴風(fēng)雪中的片片雪花（右側(cè)睪丸白色線圈所示低回聲結(jié)節(jié)為精原細(xì)胞瘤，注意低回聲內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲分布情況）。??睪丸超聲檢查發(fā)現(xiàn)睪丸內(nèi)鈣化灶不一定就能診斷TML，還需要從超聲圖像上觀察它們形態(tài)、大小及數(shù)目。睪丸內(nèi)鈣化灶多為孤立性的圓形、橢圓形或欠規(guī)則的強(qiáng)回聲，后方常伴聲影，體積較大，數(shù)目少，常局限于睪丸某個(gè)部分。?1、精液肉芽腫鈣化或靜脈結(jié)石：表現(xiàn)為睪丸內(nèi)有小的孤立性強(qiáng)回聲灶，無病理學(xué)意義。2、畸胎瘤或胚胎細(xì)胞瘤中?？梢姷讲灰?guī)則的鈣化，超聲變現(xiàn)為睪丸內(nèi)點(diǎn)狀、塊狀或弧形強(qiáng)回聲，后方伴明顯聲影，這種鈣化亦可見于慢性結(jié)核、膽固醇性肉芽腫及陳舊性外傷，偶見于隱睪癥、不育癥、固定術(shù)后的睪丸、先天性睪丸發(fā)育不全癥、男性假兩性畸形等疾病。3、陰囊結(jié)石：表現(xiàn)為陰囊內(nèi)有不規(guī)則或橢圓形的強(qiáng)回聲團(tuán)，后伴聲影，隨體位變動(dòng)而移動(dòng)。?六．睪丸里的「石頭」有哪些危害？（一）TM對(duì)男性生育的影響？主要因?yàn)椴G丸微石癥會(huì)影響精液質(zhì)量。有研究指出睪丸微石癥能夠顯著影響睪丸功能——包括生精功能和睪酮分泌功能。也有研究發(fā)現(xiàn)伴有睪丸微石癥的不育癥患者，睪丸活檢顯示曲精小管萎縮，30%~40%的曲精小管中存在細(xì)胞碎片。退化的曲精小管影響了精子的產(chǎn)生，而萎縮的曲精小管、細(xì)胞碎片和微石妨礙精子的運(yùn)動(dòng)，這可能是造成男性不育的原因。?如果不好理解的話，可以這么認(rèn)為：曲精小管里的石頭把道路給堵住了，時(shí)間久了可能會(huì)繼發(fā)炎癥，造成管道阻力增加，影響睪丸的血液循環(huán)供應(yīng)。如此一來，就影響到精子的產(chǎn)生，從而引發(fā)不育。??（二）TM與睪丸腫瘤的關(guān)系？目前研究顯示TM與睪丸腫瘤存在相關(guān)性，臨床對(duì)TM與睪丸腫瘤相關(guān)性的研究越來越多。Miller等研究認(rèn)為部分TM患者容易發(fā)展為睪丸腫瘤，概率為6%~46%。其主要的危險(xiǎn)因素為隱睪、睪丸萎縮、家族性睪丸腫瘤病史。Heller等研究發(fā)現(xiàn)12%TM發(fā)生睪丸腫瘤，其中生殖細(xì)胞腫瘤占98%，64%為單純精原細(xì)胞瘤，與非TM組相比，睪丸腫瘤發(fā)生率增加了8倍。Wang等的Meta分析發(fā)現(xiàn)TM發(fā)生睪丸癌的危險(xiǎn)性是非TM的12倍。Trout回顧了北美地區(qū)14年兒童TM與睪丸腫瘤的關(guān)系，認(rèn)為兒童TM與原發(fā)性睪丸腫瘤有顯著相關(guān)性。盡管TM患者的危險(xiǎn)更高，但是很多學(xué)者依然認(rèn)為TM與癌沒有直接相關(guān)性，只有合并危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)該嚴(yán)格隨訪。??（三）與精索靜脈曲張有關(guān)?很多研究表明，睪丸中的微石數(shù)量與精索靜脈曲張分級(jí)呈正相關(guān)。精索靜脈曲張會(huì)增加睪丸微石癥發(fā)生的幾率，進(jìn)而損傷男性的生殖能力。精索靜脈曲張是導(dǎo)致男性不育的重要病因。精索靜脈曲張是由各種原因引起的精索靜脈異常擴(kuò)張，形成蔓狀靜脈叢。原發(fā)性不育患者35%伴有精索靜脈曲張，而繼發(fā)性男性不育精索靜脈曲張高達(dá)70%。精索靜脈曲張可能促進(jìn)TM的發(fā)生，進(jìn)而損傷男性生殖功能，造成生精功能降低。精索靜脈曲張患者睪丸微循環(huán)出現(xiàn)紊亂，生精小管上皮脫層，促進(jìn)了病理性鈣化微小結(jié)晶體的產(chǎn)生而形成了睪丸微結(jié)石。?七．臨床治療單純的睪丸微石癥一般不需要治療，當(dāng)出現(xiàn)睪丸結(jié)構(gòu)和功能損害時(shí)，則需要積極的治療，第一：睪丸生精功能的不良影響，如梗阻性少精子癥或無精子癥；第二：睪丸內(nèi)分泌功能的不良影響，如睪酮缺乏等；第三：睪丸的不適癥狀，如墜脹疼痛等。TM出現(xiàn)上述這三種情況臨床也較為少見。?對(duì)于TM的微結(jié)石而言，目前缺乏有效的根治手段，但從長期隨防數(shù)據(jù)分析，有一點(diǎn)還是值得慶幸，本病沒有進(jìn)行性加重的傾向，不會(huì)導(dǎo)致睪丸功能喪失。八．如果有睪丸微石癥該如何辦？如果檢查出有睪丸微石癥，不必過于擔(dān)心，進(jìn)行自我睪丸檢查和高頻超聲的無創(chuàng)性及可重復(fù)性檢查，是睪丸微石癥診斷和隨訪的首選方法。?睪丸微石癥患者需要隨訪的危險(xiǎn)因素：生殖細(xì)胞腫瘤史睪丸異常的病史睪丸固定術(shù)的歷史睪丸萎縮<12ml體積相對(duì)一級(jí)的生殖細(xì)胞腫瘤病史（父親的家族性發(fā)病率的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生率是父親的3.8倍，兄弟的睪丸癌是7.6倍）。?推薦方案－?雖然還需要更多的研究去確定睪丸小結(jié)石患者會(huì)有多大的危險(xiǎn)性發(fā)展到生殖細(xì)胞腫瘤，但還是要推薦對(duì)于這些患者要隨訪，至少每年需要體格檢查和超聲檢查一次。兒童期確診的患兒應(yīng)隨訪至成人。－?鼓勵(lì)和教育患者自我檢查很重要，因?yàn)檫@可以使生殖細(xì)胞腫瘤得以早期發(fā)現(xiàn)。－?對(duì)于僅僅發(fā)現(xiàn)有睪丸小結(jié)石的患者，并不需要常規(guī)進(jìn)行生化瘤標(biāo)、腹部或盆腔CT、睪丸活檢檢查。－?若對(duì)睪丸小結(jié)石的患者進(jìn)行體格檢查或超聲檢查發(fā)現(xiàn)有可疑發(fā)現(xiàn)時(shí)，則需要做睪丸活檢或睪丸切除術(shù)。－?由于在男性不育患者中睪丸癌的發(fā)病率較高，因此我們推薦，對(duì)于雙側(cè)都有睪丸小結(jié)石的不育男性需要進(jìn)行睪丸活檢或陰囊超聲隨訪?？傊?，鑒于目前研究進(jìn)展，睪丸微石癥，多數(shù)情況下不影響男性的生育能力；多數(shù)患者不會(huì)發(fā)生睪丸腫瘤。無需過于擔(dān)心，定期隨訪即可。

“蛋定”應(yīng)對(duì)睪丸腫物南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科??孫圣杰睪丸腫物01前言睪丸是男性重要的生殖器官，不但能夠生成精子，而且還能夠使精子在其中生長和成熟，一旦睪丸出現(xiàn)了問題或者癌變，不但會(huì)影響男性的生殖健康，還有可能會(huì)出現(xiàn)腫瘤擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的情況，使男性的身體健康和生命遭受到巨大的威脅，因此我們要了解睪丸腫瘤，做到早發(fā)現(xiàn)早治療。睪丸腫瘤病理分型多樣，臨床上大部分為生殖細(xì)胞腫瘤。好發(fā)于20-40歲的青壯年人身上，老年人甚至是中年人（大于45歲）都很少見。睪丸腫瘤雖然多為惡性，但并不常見，只占全身腫瘤的1%左右?？墒怯捎诓∪藢?duì)本病缺乏認(rèn)識(shí)，很容易造成延誤就診，一般睪丸腫瘤延誤診斷常常達(dá)4-6個(gè)月，另外，有些人可能因性格內(nèi)向、思想保守、羞于就醫(yī)等因素，不能及時(shí)引起重視，延誤了治療。02病因睪丸腫瘤的病因仍然不是很明確，已知環(huán)境因素對(duì)睪丸腫瘤的發(fā)生具有重要作用。目前已經(jīng)確定的外部高危因素包括睪丸發(fā)育不全綜合征（如隱睪癥、尿道下裂、少弱精癥等?)，一代直系親屬中有睪丸腫瘤病史或本身有睪丸腫瘤病史。尤其是曾經(jīng)或者現(xiàn)在是隱睪的患者，隱睪患者睪丸腫瘤發(fā)生率是正常人的3～14倍。03癥狀1、睪丸腫瘤一般表現(xiàn)為患側(cè)陰囊單發(fā)無痛質(zhì)硬腫塊，也有近20%-27%的患者合并陰囊墜脹和疼痛。2、約11%的人出現(xiàn)腹脅部和背部疼痛。3、10%左右患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的相關(guān)表現(xiàn)，比如頸部包塊、咳嗽或呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀，食欲缺乏、惡心、嘔吐和消化道出血等胃腸功能異常，腰背部疼痛和骨痛，外周神經(jīng)系統(tǒng)異常以及單側(cè)或雙側(cè)下肢水腫。4、約7%的睪丸腫瘤患者出現(xiàn)男性女乳征。5、有些睪丸腫瘤患者為偶然發(fā)現(xiàn)，但也有約10%的患者由于表現(xiàn)為睪丸附睪炎的癥狀而延誤診斷。04診斷與鑒別診斷在檢查化驗(yàn)方面，B超是最簡便常用的輔助檢查手段，在睪丸癌診斷中具有不可取代的地位，其敏感性幾乎可以達(dá)到100%。另外，腫瘤標(biāo)志物在睪丸腫瘤診斷和預(yù)后的過程中也有重要的意義，即AFP和HCG，最有價(jià)值的兩個(gè)特異性指標(biāo)。與一般腫瘤診斷不同的是，醫(yī)生一般不會(huì)做組織穿刺活檢，因?yàn)檫@會(huì)增加腫瘤局部復(fù)發(fā)的概率，同時(shí)，對(duì)于未育男性很容易損傷血睪屏障，讓身體免疫系統(tǒng)接觸到生殖細(xì)胞和精子而產(chǎn)生自身抗體，引起不育。臨床上，有幾種常見疾病容易被患者誤認(rèn)為是睪丸腫瘤，只要抓住特點(diǎn)，就可以大致分辨：1、睪丸炎癥發(fā)病急驟，睪丸或附睪有很明顯的疼痛，還可能同時(shí)存在發(fā)燒、尿液渾濁的現(xiàn)象；2、如果在睪丸上看到或摸到像蚯蚓樣迂曲增粗的靜脈團(tuán)塊，伴有陰囊脹痛不適，久站后明顯，平臥后緩解或消失，則很有可能是精索靜脈曲張；3、睪丸或附睪結(jié)核時(shí)，可摸到一個(gè)相當(dāng)硬的條索狀團(tuán)塊，有時(shí)還可以觸摸到串珠樣輸精管、精囊；4、睪丸血腫通常發(fā)生在外傷后，短時(shí)間內(nèi)睪丸腫大、壓痛明顯，睪丸內(nèi)有積血，數(shù)月后血腫被吸收或機(jī)化，可形成硬結(jié)。05治療若確診睪丸惡性腫瘤，常規(guī)采用根治性睪丸切除術(shù)，還要根據(jù)腫瘤的組織學(xué)類型、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移來選擇是否需要腹膜后淋巴結(jié)清掃和后期放療與化療。對(duì)于有生育要求的男性，術(shù)前可進(jìn)行精子冷凍保存，特別是需要放、化療的睪丸腫瘤。睪丸腫瘤的治愈率較高，治愈率的提高依賴于早期診斷，正確的臨床和病理分期，早期行手術(shù)并結(jié)合放化療的綜合治療，以及嚴(yán)格的隨訪和挽救性治療。

睪丸間質(zhì)細(xì)胞腫瘤(Leydigcelltumor，LCT)又稱Leydig細(xì)胞腫瘤，是來源于睪丸間質(zhì)細(xì)胞的一種罕見腫瘤，由Sacchi于1895年首先描述，多為良性10%~20%可能出現(xiàn)惡變，且多為成年型。目前睪丸間質(zhì)細(xì)胞腫瘤的發(fā)生原因尚未清楚。1、流行病學(xué)Leydig細(xì)胞腫瘤占成年人睪丸腫瘤的1%~3%，占嬰兒和兒童中睪丸腫瘤的3%。成年人發(fā)病年齡主要集中在30~60歲，每10年中可以觀察到相似的發(fā)病率。兒童高發(fā)年齡見為3~9歲。睪丸間質(zhì)腫瘤多為良性，惡性約占10%，多數(shù)為成人型。約3%的Leydig腫瘤是雙側(cè)的，這些腫瘤發(fā)生在約8%的Klinefelter綜合征患者中2、病理學(xué)Leydig細(xì)胞腫瘤是最常見的性索/性腺間質(zhì)瘤。組織病理學(xué)上，Leydig細(xì)胞腫瘤邊界清楚通常直徑達(dá)5cm，實(shí)性，黃色至棕褐色，約30%的病例有出血和(或)壞死。Leydig細(xì)胞腫瘤的細(xì)胞呈多角形，胞質(zhì)豐富且具有嗜酸性，偶見Reinke晶體，核排列整齊，可見大量具有管狀嵴的線粒體。細(xì)胞表達(dá)波形蛋白。抑制素，蛋白S-100，類固醇激素。鋼視網(wǎng)膜蛋白和細(xì)胞角蛋白(局灶性)。約10%的Leydig細(xì)胞腫瘤為惡性腫瘤，常伴有以下特征：①腫瘤＞5cm；②發(fā)病年齡較大；③增加有絲分裂活性[每10個(gè)高倍視野(HPF)＞3]；④血管侵襲；⑤細(xì)胞異型性明顯；⑥MIB-1表達(dá)培加；⑦組織壞死；⑧邊緣浸潤；⑨病變超出睪丸薄賠組織的延伸；⑩DNA非整倍性。3、診斷常表現(xiàn)為無痛性睪丸腫大或偶然發(fā)現(xiàn)。由于Leydig細(xì)胞腫瘤的細(xì)胞可產(chǎn)生睪酮、雌激素、黃體酮和皮質(zhì)類固醇等，所以患者可能出現(xiàn)與腫瘤細(xì)胞分泌的激素相關(guān)的癥狀。近80%患者伴有激素水平素亂，雌二醇水平升高而睪酮水平下降，也有報(bào)道黃體生成素和卵泡刺激素水平升高但是甲胎蛋白、人絨毛膜促性腺激素、乳酸脫氫酶和血清胎盤堿性磷酸酶等睪丸生殖細(xì)胞腫瘤標(biāo)志物常為陰性。10%左右患者出現(xiàn)男性女乳征，3%患者為雙側(cè)性。診斷檢查應(yīng)該包括腫瘤標(biāo)志物、激素水平(至少睪酮、LH和FSH；此外，還有雌激素、雌二醇黃體酮和皮質(zhì)醇等)，雙側(cè)睪丸的超聲檢查，以及胸部和腹部CT檢查。當(dāng)超聲提示為界線清楚、血流豐富的低回聲小結(jié)節(jié)時(shí)應(yīng)考慮Leydig細(xì)胞腫瘤的可能，但是其形態(tài)也多種多樣，難以與睪丸生殖細(xì)胞腫瘤相鑒別。超聲造影檢查或增強(qiáng)MRI檢查可能會(huì)改善診斷。有研究表明，LCT中存在高血供，故超聲造影(contrast-enhancedultrasonography，CEUS)與實(shí)時(shí)彈性成像(real-timeelastography，RTE)有助于對(duì)良性LCT的診斷。在MRI檢查中，未注射造影劑之前，腫瘤與周圍睪丸實(shí)質(zhì)的密度相似。但是在注射造影劑后，腫瘤部位TWI信號(hào)明顯增強(qiáng)，這一點(diǎn)可以用于LCT的輔助診斷。在所有已發(fā)表的病例報(bào)道中轉(zhuǎn)移性腫瘤的比例均低于10%。在長期隨訪的3個(gè)大樣本長期隨訪病例中，共有83例發(fā)現(xiàn)了18例(21.7%)轉(zhuǎn)移性腫瘤，而最近發(fā)表的5篇長期隨訪研究報(bào)道僅有152例(1.3%)轉(zhuǎn)移性腫瘤患者。4、鑒別診斷Leydig細(xì)胞腫瘤發(fā)病率較低，腫癌體積小。臨床上不易與其他睪丸疾病相鑒別，主要通過病理學(xué)診斷確診。免疫組織化學(xué)標(biāo)記，有研究指出可使用Insulin-like3(INSL3)，α-inhibin,Melan-A，vimentin以及Calretinin標(biāo)記腫瘤細(xì)胞。但有些LCT病例報(bào)道中，腫瘤組織并未出現(xiàn)Melan-A，p53的表達(dá)。有學(xué)者指出，LCT患者應(yīng)注意與先天性腎上腺皮質(zhì)增生患者睪丸靜止瘤(testicularadrenalrestumor)相鑒別。腫瘤良惡性的鑒別也有一定困難絕大多數(shù)為良性。10%~20%為惡性，且以成人型多見，惡性腫瘤患者出現(xiàn)男性女乳癥等激素水平異常，但是鑒別點(diǎn)還是主要參考病理檢查。Reinke晶體也不能作為良惡性腫瘤的鑒別依據(jù)。病理診斷還要注意與睪丸間質(zhì)細(xì)胞增生、睪丸腎上腺迷離瘤等相鑒別，一般可以根據(jù)其發(fā)病部位、曲細(xì)精管生精現(xiàn)象正常與否及腫瘤細(xì)胞的形態(tài)結(jié)構(gòu)加以區(qū)別。5、治療由于Leydig細(xì)胞腫瘤是一種很少見的腫瘤，很難確定其是否為良性腫瘤，所以對(duì)患者治療和隨訪帶來很大困難。對(duì)于睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)小體積腫瘤，尤其出現(xiàn)男性女乳癥或激素異常的病例，非生殖細(xì)胞腫瘤應(yīng)當(dāng)被考慮，應(yīng)避免立刻行根治性睪丸切除術(shù)，而考慮行術(shù)中冷凍切片，爭取術(shù)中明確腫瘤良惡性，確定行保留睪丸組織的腫瘤切除術(shù)還是睪丸根治性切除術(shù)。一般青春期前的Leydig細(xì)胞腫瘤患者常表現(xiàn)為良性過程，盡量行保留睪丸組織的手術(shù)，僅行病灶切除術(shù)。目前有學(xué)者認(rèn)為青春前期，雙側(cè)睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤或者單睪丸者，特別是在術(shù)中冷凍病理切片檢查確診為良性間質(zhì)細(xì)胞瘤的患者可以考慮保留睪丸的腫瘤切除術(shù)(testicular-sparingsurgery,TSS)。Ferretti等分析發(fā)現(xiàn)在行TSS手術(shù)的25例睪丸腫瘤患者中有4例患者為LCT。其中3例患者切除后無復(fù)發(fā)，1例患者切除后6個(gè)月出現(xiàn)復(fù)發(fā)，在次切除后2年內(nèi)未再次復(fù)發(fā)，預(yù)后良好。BozziniG等對(duì)247例自1980年1月至2012年12月的LCT患者進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，在行TSS治療的患者進(jìn)行長達(dá)6~192個(gè)月的隨訪中，所有患者均未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。可見只要對(duì)患者及時(shí)診斷治療，TSS可以作為以一種安全有效的治療方法，可以考慮作為LCT的首選治療力法。NicolaiN等研究者通過對(duì)67名病例進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)行TSS的LCT患者預(yù)后良好，出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)早期行淋巴結(jié)清掃術(shù)以獲得較好預(yù)后。保留患側(cè)睪丸對(duì)于男性的外觀、心理健康具有重要意義。對(duì)于青春期后發(fā)病的患者應(yīng)行根治性睪丸切除術(shù)，在間質(zhì)腫瘤中出現(xiàn)惡性病理特征時(shí)，尤其是老年患者，推薦行根治性睪丸切除術(shù)和腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)以防止腫瘤轉(zhuǎn)移。對(duì)于晚期惡性Leydig細(xì)胞腫瘤也只能采取手術(shù)、放療和化療的綜合治療。6、隨訪當(dāng)早期診斷和治療時(shí)，即使其具有潛在的轉(zhuǎn)移行為，也可在Leydig細(xì)胞腫瘤的隨訪中可以看到長期有利的結(jié)果。對(duì)于良性Leydig細(xì)胞腫瘤，應(yīng)定期行胸部和腹部CT，定期測定睪酮和雌激素的水平。目前大部分病例資料中都缺少隨訪資料，轉(zhuǎn)移性腫瘤缺少致死性因索調(diào)查。一期患者行腹膜后淋巴結(jié)清打術(shù)預(yù)后較好，二期患者行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)后總體預(yù)后較差。

睪丸腫瘤腦轉(zhuǎn)移通常是全身轉(zhuǎn)移的一部分，單純腦轉(zhuǎn)移者少見。初次診斷時(shí)已有腦轉(zhuǎn)移者長期生存率較低，復(fù)發(fā)患者出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移預(yù)后更差，5年生存率僅2%~5%。這類患者首選化療。聯(lián)合放療對(duì)該類患者更有益。即使對(duì)化療有完全反應(yīng)的也推薦聯(lián)合放療。對(duì)持續(xù)存在的孤立性腦轉(zhuǎn)移灶，綜合全身情況、原發(fā)腫瘤的病理類型和轉(zhuǎn)移灶的部位，也可考慮手術(shù)治療。

1、精原細(xì)胞瘤1)化學(xué)治療：睪丸腫瘤復(fù)發(fā)病灶的挽救性化學(xué)治療常采用順鉑或卡鉑加用一線方案中未用過的藥物。目前主要化療方案有：VIP(順鉑、依托泊苷、異環(huán)磷酰胺)x4個(gè)療程，TIP(紫杉醇、異環(huán)磷酰胺、順鉑)x4個(gè)療程，VelP(長春堿、異環(huán)磷酰胺、順鉑)x4個(gè)療程。經(jīng)一線化療后復(fù)發(fā)的精原細(xì)胞瘤患者50%經(jīng)上述聯(lián)合挽救性化療方案治療可獲得長期緩解。VIP方案是目前最常用的挽救性化學(xué)治療方案在治愈率和毒副作用方面，TIP方案略優(yōu)于VeIP方案。對(duì)于上述挽救性化療方案治療無效或者治療后復(fù)發(fā)的患者，可以選擇進(jìn)行高劑量聯(lián)合化療+自體造血干細(xì)胞移植(high-dosechemotherapy+autologoushematopoieticstemcelltransplantationHDC+AHSCT)治療。HDC+AHSCT能有效克服腫瘤細(xì)胞的耐藥性提高療效。該方案具體步驟是：先用BEP方案(順鉑、依托泊苷、平陽霉素)作誘導(dǎo)化學(xué)治療順鉑50mg/(m2·d)，第1、2天；依托泊苷75mg/(m2·d)，第1~5天；平陽霉素10mg/(m·d)第3、5、10、12天；每3周重復(fù)1個(gè)療程，共4個(gè)療程]。誘導(dǎo)化療治療中或結(jié)束后進(jìn)行造血干細(xì)胞(autilogoushematopoieticstemcell，AHSC)的采集。采集的造血干細(xì)胞原液經(jīng)處理后與冷凍保護(hù)液(終濃度為：6%羥乙基淀粉，5%二甲基亞砜，4%白蛋白)混合、置液氯中保存。解凍時(shí)將冷凍保存袋從液氨中取出，置40℃水浴中解凍，融化后不做任何處理直接回輸給患者。預(yù)處理方案為：卡鉑600~750mg/m2，分3次于第1-3天給藥；依托泊昔700~1000mg/m2，分1次于第1~3天給藥；環(huán)磷酰胺3.0~3.5g/m2，分2次于第4、5天給藥。在第7、8天回輸濃度為10^8數(shù)量級(jí)的AHSC，第12天開始輸G-CSF(250ug/d)至白細(xì)胞連續(xù)大于2x10^9/L為止。整個(gè)治療期間給予必要的對(duì)癥支持和抗感染治療。由于化療藥物均有一定的不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)根據(jù)患者體質(zhì)、化療中的毒副反應(yīng)等調(diào)整藥物劑量，制訂個(gè)性化的化療和支持治療方案。2、放射治療：由于精原細(xì)胞瘤對(duì)放射線高度敏感，因此對(duì)于睪丸原位或者＜3cm復(fù)發(fā)病灶可直接予以35Gy照射4~5周，62.5%~85%能獲得長期緩解；而對(duì)于體積＞3cm的復(fù)發(fā)病灶則以化學(xué)治療為主，輔以放射治療控制局部轉(zhuǎn)移病灶。2、非精原細(xì)胞瘤一線化療后，非精原細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)病灶的標(biāo)準(zhǔn)挽救性化學(xué)治療方案有：VIP(順鉑、依托泊苷、異環(huán)磷酰胺)x4個(gè)療程、T1P(紫杉醇、異環(huán)磷酰胺、順鉑)x4個(gè)療程。VeIP(長春堿、異環(huán)磷酰胺、順鉑)X4個(gè)療程。15%~40%的非精原細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)患者經(jīng)上述聯(lián)合挽救性化療方案治療可獲得長期緩解。挽救性化療療效的影響因素主要包括：①原發(fā)腫瘤的位置和組織學(xué)類型；②一線化療的療效：③緩解持續(xù)時(shí)間：④復(fù)發(fā)時(shí)AFP和HCG水平。大量臨床實(shí)驗(yàn)研究表明VIP方案優(yōu)于上述另外兩種化療方案，超過3種藥物的聯(lián)合化療方案不但不增加療效，反而增加了毒副作用。對(duì)于上述化療方案無效、腫瘤標(biāo)志物濃度高、腫瘤體積大的復(fù)發(fā)患者，可行高劑量聯(lián)合化療。一些Ⅱ期臨床試驗(yàn)和回顧性配對(duì)分析證實(shí)高劑量聯(lián)合化療能提高10%~20%的生存率。如果高劑量聯(lián)合化療仍無效，又無法行姑息性手術(shù)切除的復(fù)發(fā)病灶?？尚蟹派渲委熀虶EMOX方案化療(2,2-二氟脫氧胞嘧啶核苷、奧沙利鉑)。紫杉醇和2,2-二氟脫氧胞嘧啶核苷已被證實(shí)在復(fù)發(fā)、順鉑抵抗等難治性生殖細(xì)胞腫瘤中有積極的治療作用，并且兩種藥物與順鉑有協(xié)同作用。

Ⅱc/Ⅲ期轉(zhuǎn)移性生殖細(xì)胞腫瘤的基礎(chǔ)治療按照IGCCCG分類不同分為3個(gè)或4個(gè)療程的BEP聯(lián)合化療，該方案已經(jīng)被證實(shí)優(yōu)于PVB方案。資料顯示3天給藥方案與5天給藥方案療效相同。但毒副反應(yīng)有所增加。對(duì)于預(yù)后好的患者，標(biāo)準(zhǔn)治療包括3個(gè)療程的BEP或4個(gè)療程的EP(針對(duì)禁用博來霉素患者)方案?；焺┳顟?yīng)充足，僅在粒細(xì)胞＜1000/mm3而且發(fā)熱或血小板＜100000/m3時(shí)考慮暫緩化療。沒有必要孩防性給予G-CSF等造血生長因子，但如果化療時(shí)出現(xiàn)感染則推薦在后續(xù)療程中預(yù)防性應(yīng)用對(duì)于預(yù)后中等的患者，5年生存率約80%，目前資料支持4個(gè)療程BEP化療方案或VIP化療方案(依托泊苷、順鉑、異環(huán)磷酰胺，針對(duì)博來霉素不耐受的患者)為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。由于該組患者預(yù)后與預(yù)后好的患者相比普遍不夠樂觀，所以有的研究中心將這部分患者列為一些前瞻性的臨床試驗(yàn)對(duì)象，例如，BEF與BEP+紫杉醇的對(duì)比研究(EORTCGUGroup)。預(yù)后好和預(yù)后中等的患者化療后行胸部、腹部盆腔CT掃描和腫瘤標(biāo)志物檢查，如未發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤目腫瘤標(biāo)志物正常。后續(xù)隨訪即可；如腫瘤標(biāo)志物正常，但影像學(xué)檢查仍發(fā)現(xiàn)可疑腫瘤，進(jìn)一步行PET檢查，陰性者隨訪，陽性者則行活檢或補(bǔ)救性化療或放療；如無條件行PET檢查，以CT為標(biāo)準(zhǔn)。＞3cm可行隨訪或手術(shù)或放療≤3cm可單純隨訪即可。對(duì)于預(yù)后差的患者，標(biāo)準(zhǔn)治療為4個(gè)療程的BEF方案。4個(gè)療程的PEI(順鉑、鬼臼乙叉苷、異環(huán)磷酰胺)化療也有同樣的療效，但毒性反應(yīng)更大。5年無進(jìn)展生存率為45%~50%。腫瘤標(biāo)志物下降緩慢往往提示預(yù)后不佳。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)表明提高化療劑量對(duì)于該組患者無益。但是也有一項(xiàng)前瞻性配對(duì)資料品示提高化療劑量有可能改善患者預(yù)后。

1、Ⅱa/Ⅱb期精原細(xì)胞癌的治療Ⅱa/Ⅱb期精原細(xì)胞瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療到目前為止仍然是放射治療。Ⅱa期和Ⅱb期的放射劑量分別是30Gy和36Gy。標(biāo)準(zhǔn)的放射野與I期相比，從主動(dòng)脈旁擴(kuò)展到同側(cè)的髂血管旁區(qū)域。Ⅱb期放射邊界應(yīng)包括轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)周圍1.0~1.5cm范圍。Ⅱa和Ⅱb期放療后6年無瘤生存率可以分別達(dá)到92%和90%。對(duì)Ⅱa期的患者，如果減少放射劑量至27Gy會(huì)增加11%的復(fù)發(fā)率。對(duì)于不愿意接受放療的Ⅱb期患者可以實(shí)施3個(gè)療程的BEP或4個(gè)療程的EP化療。2、Ⅱa/Ⅱb期非精原細(xì)胞瘤的治療腫瘤標(biāo)志物不升高的Ⅱa/Ⅱb期非精原細(xì)胞瘤可以選擇保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，但是腫瘤標(biāo)志物不升高的非精原細(xì)胞瘤非常稀少，包括已分化畸胎瘤或純胚胎癌。腫瘤標(biāo)志物升高的Ⅱa/Ⅱb期非精原細(xì)胞瘤應(yīng)在3-4個(gè)療程的BEP化療后實(shí)施殘留腫瘤切除，約30%的患者在化療后不能完全緩解，需要實(shí)施殘留腫瘤切除；不愿實(shí)施基礎(chǔ)化療的患者也可以選擇保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后實(shí)施2個(gè)療程的BEP輔助化療。盡管基礎(chǔ)化療和保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)的副作用和毒性反應(yīng)是有差別的，但治愈率都可以接近98%。

臨床I期非精原細(xì)胞瘤的治療主要指對(duì)原發(fā)腫瘤進(jìn)行根治性睪丸切除術(shù)后的輔助治療。約30%的臨床I期非精原細(xì)胞瘤患者有亞臨床轉(zhuǎn)移，可能在監(jiān)測期間復(fù)發(fā)。行輔助治療前應(yīng)和患者充分溝通，告知可能的獲益和損害，按照個(gè)體化原則治療。1、監(jiān)測隨著臨床分期和隨訪手段的改善、挽救性化療的良好療效和化療后手術(shù)的開展，臨床I期非精原細(xì)胞瘤睪丸切除術(shù)后采取監(jiān)測逐漸變得合理。目前最大規(guī)模的監(jiān)測研究報(bào)道累計(jì)復(fù)發(fā)率約為30%，其中約80%的復(fù)發(fā)出現(xiàn)在隨訪的第1年，12%出現(xiàn)在第2年，6%出現(xiàn)在第3年，第4年和第5年減少到1%，此后更少。約35%的復(fù)發(fā)患者在復(fù)發(fā)時(shí)的血清腫瘤標(biāo)志物處于正常水平，約60%的復(fù)發(fā)位于腹膜后盡管監(jiān)測期間隨訪頻繁，但仍有11%的復(fù)發(fā)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤體積較大。2、輔助化療臨床I期非精原細(xì)胞瘤患者行睪丸切除術(shù)2年后的復(fù)發(fā)率為14%~48%。1996年2個(gè)周期BEP方案輔助化療開始進(jìn)人臨床應(yīng)用。之后，輔助化療主要用于高?；颊?有淋巴血管侵犯)。一項(xiàng)納入200例患者的研究顯示中位隨訪7.9年后復(fù)發(fā)率約為2.7%，長期毒性較低。2個(gè)周期BEP方案輔助化療對(duì)于生育功能和性功能沒有顯著影響。但是輔助化療的遠(yuǎn)期(＞20年)副作用目前仍不清楚，特別是化療相關(guān)的心血管毒性反應(yīng)，在選擇治療方案時(shí)應(yīng)予以關(guān)注。2008年，一項(xiàng)比較保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃和單周期BEP化療作為輔助治療療效的隨機(jī)對(duì)照研究公布了結(jié)果。輔助化療組的2年無復(fù)發(fā)生存率為99.41%(C1：95.87%~99.92%)，而手術(shù)組為92.37%(CI：87.21%~95.5%)。差異為7.04%(CI：2.52%~11.56%)，達(dá)到了研究主要終點(diǎn)。手術(shù)組出現(xiàn)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)是化療組的7.937倍(CI：1.808~34.48)。43%的化療組患者具有危險(xiǎn)因素(＞pT1)。一項(xiàng)比較監(jiān)測和輔助化療的前瞻性研究結(jié)果顯示，對(duì)有淋巴血管侵犯的患者應(yīng)采取單周期BEP方案輔助化療。490例患者接受單周期BEP方案化療后，有淋巴血管侵犯者復(fù)發(fā)率為3.2%，無淋巴血管侵犯者復(fù)發(fā)率為1.6%。中位隨訪8.1年后整體、有淋巴血管侵犯者、無淋巴血管侵犯者的復(fù)發(fā)率分別為2.3%、3.4%和1.3%。這些結(jié)果顯示輔助化療可以預(yù)防90%以上的復(fù)發(fā)，重要的是隨訪3.3年后沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)。從2個(gè)周期減少到單周期的BEP方案化療進(jìn)一步提高了風(fēng)險(xiǎn)-獲益比。3、基于危險(xiǎn)因素評(píng)估的治療策略危險(xiǎn)因素主要指是否有淋巴血管侵犯，也有研究將精索侵犯或陰囊侵犯納入。數(shù)項(xiàng)研究結(jié)果顯示根據(jù)危險(xiǎn)因素分層后接受各種治療方法的患者生存率相近，最終治愈率均接近100%，因此將臨床I期非精原細(xì)胞瘤患者根據(jù)預(yù)測的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層治療是合理的?；陲L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的治療策略具體指對(duì)于有危險(xiǎn)因素的患者推薦輔助化療，對(duì)于沒有危險(xiǎn)因素的患者推薦監(jiān)測。過去推薦的輔助化療方案是2個(gè)周期BEP方案化療，但考慮到復(fù)發(fā)率較低(2%~3%)，挽救性治療與輔助治療的腫瘤特異性生存率相近，目前推薦對(duì)于有危險(xiǎn)因素的患者采用單周期BEP方案輔助化療。如果單周期BEP方案化療復(fù)發(fā)后，推薦3個(gè)周期BEP方案化療。但作為解救方案，證據(jù)等級(jí)較低。BEP方案：DDP20mg/m2第1~5天靜脈滴注，依托泊苷(VP-16)100mg/m2第1~5天靜脈滴注，BLM30mg第2、9、16天肌內(nèi)注射。每3周重復(fù)1次。4、腹膜后淋巴結(jié)清掃(Retroperitoneallymphnodedissection，RPLND)考慮到復(fù)發(fā)后挽救性治療的腫瘤特異性生存率仍然很高，以及輔助化療后復(fù)發(fā)率較低，腹膜后淋巴結(jié)清掃的地位有所下降。一項(xiàng)期隨機(jī)對(duì)照研究比較了腹膜后淋巴結(jié)清掃和單周期BEP方案化療作為輔助治療的療效，結(jié)果顯示化療組更有優(yōu)勢，復(fù)發(fā)率低于腹膜后淋巴結(jié)清掃組。兩組之間生活質(zhì)量評(píng)分沒有顯著差異。多中心研究顯示，腹膜后淋巴結(jié)清掃的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率較高。包括腎蒂出血、乳糜腹、肺不張、腸粘連、腸梗阻、腸瘺、胰腺炎、胰痿、應(yīng)激性潰瘍、切口感染等。因此，應(yīng)在專業(yè)醫(yī)院由有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師開展。18%~30%的患者經(jīng)過腹膜后淋巴結(jié)清掃后發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。如果腹膜后淋巴結(jié)清掃后未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，其中約10%會(huì)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。如證實(shí)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但未行輔助化療，31%的患者將出現(xiàn)復(fù)發(fā)。病理分期Ⅱ期未行輔助化療的患者如有血管侵犯、胚胎癌、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中大量出現(xiàn)結(jié)外侵犯等特征，其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。但這些特征的臨床價(jià)值有待進(jìn)一步驗(yàn)證，尚未廣泛用于臨床實(shí)踐。如果有指征行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者采用腹腔鏡或者機(jī)器人手術(shù)人路行保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。臨床I期非精原細(xì)胞瘤患者行睪丸切除術(shù)后應(yīng)告知其所有的輔助治療方案(監(jiān)測、輔助化療和腹膜后淋巴結(jié)清掃)，包括各種治療方案的復(fù)發(fā)率和近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。對(duì)于臨床I期非精原細(xì)胞瘤患者。應(yīng)根據(jù)有無危險(xiǎn)因素選擇治療策略。IA期(pT1，無危險(xiǎn)因素)：低危—如果患者愿意且依從性良好可選擇監(jiān)測。如患者不愿意接受監(jiān)測可采用單周期BEF方案作為輔助治療1B期(pT2-T4)：高?！o予單周期BEP方案輔助化療，不愿意接受輔助化療的患者可選擇監(jiān)測，僅對(duì)高度有選擇的患者行保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)(例如有化療禁忌證或不愿意接受監(jiān)測者)如果患者不愿意接受監(jiān)測，可選擇單周期BEP方案輔助化療在減少復(fù)發(fā)率方面優(yōu)于腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。如果患者在監(jiān)測期間出現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物異常和(或)病變進(jìn)展可采用3~4周期BEP方案化療的挽救性治療然后根據(jù),IGCCCG分類決定是否行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。