睪丸癌

小王，18歲，知名大學(xué)的大一新生，天之驕子，本來是人生最好的年華。但是在一次洗澡時發(fā)現(xiàn)自己的睪丸有質(zhì)硬腫塊。小王也沒有太在意，以為是碰傷或者磕傷。2周后，又一次在洗澡時碰到了睪丸腫塊，比之前有了明顯增大。小王有點慌了，但由于腫塊長在自己隱私部位，不好意思去醫(yī)院就診，但是腫塊越來越大。沒有辦法的小王，趕緊去校醫(yī)院就診，校醫(yī)院醫(yī)生摸了下睪丸腫瘤，發(fā)現(xiàn)不對勁，懷疑睪丸腫瘤，建議小王抓緊時間去大醫(yī)院就診。著急的小王，聯(lián)系上父母，查閱資料后來門診就診。通過觸診，高度懷疑小王為睪丸惡性腫瘤，B超以及MR提示患者睪丸癌可能性大，腫瘤指標b-HCG以及AFP均未見明顯升高。圖1影像學(xué)檢查結(jié)果根據(jù)小王體格檢查以及影像學(xué)檢查報告，計劃行睪丸高位切除術(shù)。給予小王全麻后，取右腹股溝上兩橫指切口，切開皮膚、脂肪、腹外斜肌緊密，將精索予以游離后，阻斷血供，將右睪丸及鞘膜擠出，分別將右輸精管、精索血管切斷、牢固結(jié)扎后，手術(shù)結(jié)束。（圖1為病變睪丸大體觀，圖2為睪丸剖面，睪丸癌呈現(xiàn)魚肉狀改變）。術(shù)后1天，患者拔出導(dǎo)尿管，引流管。術(shù)后第二天，患者出院。傷口未見滲出。術(shù)后一周，病理報告示右側(cè)睪丸精原細胞瘤伴壞死。同患者及家屬溝通后，患者采取密切隨訪策略，未進行放化療。小王又重新回到了校園，開始象牙塔生活。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科每年診治睪丸癌患者上百例，根據(jù)患者疾病狀況不同給予包括手術(shù)、化療、放療在內(nèi)的綜合治療方案，患者均取得較好的治療效果，十年總生存率均在90%以上。睪丸癌患者可至宿恒川教授門診（浦東院區(qū)，周二上午，D209診室；徐匯院區(qū)，周五上午，D404診室）咨詢，或好大夫留言。

睪丸腫瘤是2歲以前兒童和中青年最常見的實體瘤，但發(fā)病率并不是很高（0.1-1/10萬）。因其少見，很多醫(yī)療中心的認識還不全面，診治常規(guī)也不統(tǒng)一，同時存在不規(guī)范的風險，譬如：睪丸癌的誤診（當做睪丸附睪炎抗感染治療）、經(jīng)陰囊切除、活檢、穿刺（導(dǎo)致后續(xù)治療效果變差），以及后續(xù)的輔助治療后隨訪追蹤。一、診斷兒童和中青年是睪丸腫瘤的高發(fā)人群，兒童尚在父母的悉心照顧下，出現(xiàn)睪丸腫大，大多能及時就醫(yī)，發(fā)現(xiàn)時大多是早期，腫瘤也還比較小，有不少是良性腫瘤；青少年因為害羞，不少是腫瘤異常腫大，被家人發(fā)現(xiàn)后才來就醫(yī)的---有的甚至是出現(xiàn)轉(zhuǎn)移癥狀咯血、腹痛才來就醫(yī)；當然也有一些被當做睪丸附睪炎治療，推遲手術(shù)時間1-2周，這個對治療效果一般影響不大。所以，一旦出現(xiàn)睪丸腫物，做個簡單的陰囊彩超是必須的，能夠有效的鑒別腫瘤和炎癥，確定腫瘤的位置和大小，對良惡性的判斷也十分重要。另外，睪丸癌相關(guān)的腫瘤標志物也是必須檢查，有助于腫瘤的診斷和追蹤隨訪；一旦確定是惡性腫瘤，胸腹部CT或MR可以進一步評估是否存在轉(zhuǎn)移的病灶。二、治療根據(jù)術(shù)前檢查的評估，大致分為良性腫瘤，可疑良性腫瘤，惡性腫瘤。良性腫瘤：經(jīng)腹股溝切口，睪丸腫瘤剜除術(shù)，保留正常睪丸，術(shù)中快速冰凍病理檢查再次確認，結(jié)束手術(shù)，待術(shù)后石蠟病理切片最終確認。可疑良性腫瘤：經(jīng)腹股溝切口，睪丸腫瘤切除術(shù)（周圍有正常睪丸組織包裹），保留正常睪丸，術(shù)中快速冰凍病理檢查再次確認（良性則保留睪丸；可疑惡性則切除睪丸，行根治術(shù)），結(jié)束手術(shù)，待術(shù)后石蠟病理切片最終確認。惡性腫瘤：經(jīng)腹股溝的睪丸癌根治術(shù)，鞘膜外完整切除睪丸及精索，直達內(nèi)環(huán)口。根據(jù)術(shù)后石蠟病理結(jié)果和影像學(xué)檢查（CT/MR），確定分類、分期、分級以及其他危險因素，制定進一步治療方案（腹膜后淋巴結(jié)清掃、放療、化療、觀察）。三、隨訪良性腫瘤：主要隨訪是否存在術(shù)后睪丸萎縮的問題，良性腫瘤復(fù)發(fā)的機會極少。睪丸癌：根據(jù)病理類型、分期等不同，治療不一樣，但均需長期隨訪，可以盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。值得一提的是：睪丸癌即使復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，綜合治療的效果依然非常好，90%可以治愈，希望大家（尤其是患兒家屬）不要輕易放棄，化療的副作用遠沒有大家想象的那么恐怖。橫紋肌肉瘤：比較常見的間葉來源的惡性睪丸腫瘤，發(fā)病率更低，惡性度較高，需要比較復(fù)雜的綜合治療，密切隨訪。

睪丸腫瘤較少見，占男性腫瘤的1%-1.5%，發(fā)病率在不同地區(qū)具有明顯的差異，其中亞洲和非洲發(fā)病率最低(1.0%)，在我國，睪丸腫瘤占泌尿系惡性腫瘤的3%-9%，多為單側(cè)發(fā)病。引起睪丸腫瘤的病因目前尚不清楚，危險因素包括：隱睪、家族遺傳因素、對側(cè)睪丸腫瘤、不孕不育等均是其高危因素。睪丸腫瘤分為很多類型，最主要的可以歸納為兩類，一類是生殖細胞腫瘤，另一類是非生殖細胞腫瘤。其中以生殖細胞瘤最為多見，生殖細胞瘤又包括：精原細胞瘤、非精原細胞瘤，非精原細胞瘤有包括：胚胎癌、畸胎瘤、絨毛膜癌等，非生殖細胞瘤包括：支持細胞瘤、間質(zhì)細胞瘤等。睪丸腫瘤根據(jù)病理性質(zhì)的不同治療方案也不相同。此外，同一種病理類型根據(jù)腫瘤臨床分期不同治療方法也不盡相同。若懷疑“蛋蛋”長了腫瘤，該做什么檢查？若在日常生活中出現(xiàn)無明顯誘因的睪丸腫大，在排除了附睪炎、睪丸鞘膜積液等良性病變后，應(yīng)高度懷疑是否為睪丸腫瘤。常規(guī)需做的檢查包括陰囊超聲、腹盆增強CT、腫瘤標志物的檢查（包括HCG、AFP、LDH），用于判斷是否為睪丸腫瘤及轉(zhuǎn)移情況。確診了睪丸腫瘤該怎么辦？睪丸腫瘤根據(jù)病理性質(zhì)的不同，治療方案也不相同。01 早期睪丸腫瘤此類患者全身無明顯轉(zhuǎn)移病灶，需行睪丸根治性切除術(shù)，在下腹部平行于腹股溝韌帶取斜切口，切除包括患側(cè)睪丸、精索在內(nèi)的組織，精索向上一直切到內(nèi)環(huán)口附近。術(shù)后根據(jù)腫瘤侵犯周圍組織的情況來決定是否做進一步的化療或放療。02 出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移若通過增強CT或PET-CT發(fā)現(xiàn)患者已存在腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，此類患者首先進行睪丸根治性切除術(shù)，病理確診為睪丸惡性腫瘤后，需進一步行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，或先行化療或放療后根據(jù)腹膜后腫瘤縮小的情況決定是否再行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。03 出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移若患者存在全身其他臟器或組織的轉(zhuǎn)移，此類患者在睪丸根治手術(shù)后，通過病理確診，需進行全身系統(tǒng)性的化療。排隊治療中ing睪丸腫瘤有哪些類型？睪丸腫瘤占泌尿系惡性腫瘤的3%-9%，多為單側(cè)發(fā)病，基本類型主要可以歸納為兩類：一類是生殖細胞腫瘤，最為多見；生殖細胞瘤主要包括：精原細胞瘤、非精原細胞瘤，非精原細胞瘤又包括：胚胎癌、畸胎瘤、絨毛膜癌等。非生殖細胞瘤此類細胞瘤主要包括：支持細胞瘤、間質(zhì)細胞瘤等。其中睪丸精原細胞腫瘤預(yù)后較好，存在肺外其他臟器轉(zhuǎn)移的非精原生殖細胞腫瘤預(yù)后較差，而非生殖細胞腫瘤若存在全身轉(zhuǎn)移的情況，由于其有效的治療手段不多（對化療和放療敏感性較低），通?；颊哳A(yù)后也較差。睪丸腫瘤有辦法預(yù)防嗎？引起睪丸腫瘤的病因目前尚不清楚，但危險因素比較明確，包括：隱睪、家族遺傳因素、對側(cè)睪丸腫瘤、不孕不育等。先天隱睪的患者，如果2歲以內(nèi)能做隱睪下降固定術(shù)，一般可以避免睪丸萎縮并減少發(fā)生睪丸癌的風險。

本篇醞釀行文之際，欣見中國泌尿外科和男科疾病診療指南2019版發(fā)布，時隔6年，繼2014版之后我們自己的指南終于進行了再次更新。因此，在今后的一段時間終于可以不再依賴歐美指南，而是以這本更為貼近中國國情的指南為藍本，結(jié)合最新的歐美指南對泌尿系統(tǒng)的相關(guān)疾病進行一些通俗化的解讀了。 盡管被興奮劑丑聞黯淡了光彩，出生于1971年的阿姆斯特朗始終是自行車運動史上難以抹去的一段傳奇。而這段傳奇中最為濃墨重彩的一段，無疑是他在現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的幫助下戰(zhàn)勝了致命的轉(zhuǎn)移性睪丸癌，重返賽場并勇奪自行車運動巔峰賽事環(huán)法七冠王的故事。阿姆斯特朗在1996年10月參加世界頂級公路賽時被診斷出患了睪丸癌，并且癌細胞已擴散到了肺部和大腦，甚至連醫(yī)生也對其病情不甚樂觀。但在切除病變一側(cè)的睪丸后，經(jīng)過十二個星期的化療和一年多的停賽休養(yǎng)，阿姆斯特朗于1998年2月重返賽場，并在1999年到2005年間創(chuàng)造了七連冠的“環(huán)法瘋狂”。并且還在1998年喜結(jié)良緣，與當時的妻子克里斯汀使用治療前冷凍的精子，通過人工授精先后孕育了3個子女。由于隱私保護，我們對于這位自行車之神的診療細節(jié)難知其詳，但借著這個醫(yī)療奇跡，我們不妨來了解一下睪丸腫瘤診療的來龍去脈。 睪丸腫瘤總體少見，僅占全部男性實體腫瘤的近1%，但是它又是20-34歲男性最常見的實體腫瘤。絕大多數(shù)睪丸腫瘤都是原發(fā)的，罕見的繼發(fā)性腫瘤多來源于白血病、淋巴瘤等系統(tǒng)性腫瘤，主要需行內(nèi)科綜合治療。原發(fā)睪丸腫瘤多為單側(cè)惡性病變，其中生殖細胞腫瘤約占95%，其余為非生殖細胞瘤，包括了間質(zhì)細胞瘤及支持細胞瘤等。生殖細胞腫瘤中近半為精原細胞瘤；非精原細胞瘤比較少見，但惡性程度相對也更高，其主要類型包括胚胎性癌（20%～30%）、畸胎瘤（10%）及絨毛膜癌、卵黃囊瘤等更為少見的類型，其中卵黃囊瘤多見于嬰幼兒期。 睪丸腫瘤的發(fā)病原因迄今不明，外部高危因素中以隱睪最為明確，隱睪可導(dǎo)致腫瘤發(fā)生機會比正常人大10倍以上，隱睪的位置越高、治療越晚，其致癌風險也越高，因此盡早發(fā)現(xiàn)并治療隱睪是預(yù)防睪丸癌的重要舉措。一些研究顯示睪丸下降固定術(shù)可能并不降低已經(jīng)升高的惡變風險，但可以使相應(yīng)風險不再累積升高并使腫瘤更易被發(fā)現(xiàn)。因此，對于隱睪患兒，出生后6-12個月為治療的最佳時間，而最晚則不應(yīng)超過18個月，并且在手術(shù)歸位后也應(yīng)該定期進行睪丸的自查，如有異常及時就醫(yī)。 無痛性的質(zhì)硬睪丸腫物是睪丸腫瘤的典型癥狀。與“疝氣“及鞘膜積液等常見的陰囊良性病變不同，體格檢查時實性的睪丸腫瘤在擠壓后不會縮小，在光源的抵近照射下也不易透光，結(jié)合超聲檢查，絕大多數(shù)典型睪丸腫瘤的初步診斷并不困難。此外，為準確分期，臨床上還推薦以下檢查：1）腹部、盆腔和胸部CT評估是否有區(qū)域內(nèi)外淋巴結(jié)及肺部、肝臟等遠隔器官轉(zhuǎn)移；2）睪丸切除前后甲胎蛋白（AFP）、人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）及乳酸脫氫酶（LDH）等血清腫瘤標志物水平；3）當有骨痛癥狀時，需行骨掃描等檢查排除骨轉(zhuǎn)移；4）當存在可疑的腦轉(zhuǎn)移癥狀，或高β-HCG及多發(fā)肺轉(zhuǎn)移等高危因素時，需行顱腦CT或MR檢查。血清腫瘤標志物對睪丸腫瘤的診療及預(yù)后判斷有重要的參考價值?？傮w而言。只有約30%的精原細胞瘤有腫瘤標志物升高，而高達90%的非精原細胞瘤可出現(xiàn)瘤標升高，其中AFP升高約占50%-70%，而β-HCG升高約占40%-60%。LDH則與腫瘤類型關(guān)聯(lián)較小，但LDH升高往往提示腫瘤負荷高，可發(fā)生于約80%的進展期睪丸腫瘤。 一旦臨床確診為睪丸癌，首先應(yīng)切除病變睪丸，之后根據(jù)病理TNM分期和瘤標水平（S）將睪丸癌分為三期以指導(dǎo)進一步治療。1期是指沒有區(qū)域淋巴（N0）及遠處轉(zhuǎn)移(M0)的局部病變，其中又把病變局限于睪丸和附睪者（T1）定為1A期，病變浸潤血管/淋巴管、突破睪丸鞘膜，甚至侵犯精索或陰囊(T2-4)的定為1B期，而睪丸切除后仍有不同程度血清瘤標升高（S1-3）的則定為1S期。2期是指沒有遠處轉(zhuǎn)移（M0）但有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1-3）的患者，瘤標可正常（S0）或輕度升高（S1），其中把淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不超過5個，最大者小于2cm（N1）的定為2A，把淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超過5個，大小介于2-5cm之間（N2）及最大淋巴結(jié)大于5cm（N3）的定為2B。而出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移(M1)的即進入3期，其中3A指患者有區(qū)域外淋巴轉(zhuǎn)移（M1a）且瘤標正?；蜉p度升高（S0-1），3B指出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移（N1-3或M1a）并有瘤標中度升高（S2），而只要出現(xiàn)遠隔器官轉(zhuǎn)移（M1b）或淋巴轉(zhuǎn)移（N1-3或M1a）并有瘤標嚴重升高（S3）的則歸入3C期。 精原細胞瘤對放化療均高度敏感。1期患者，對于切除標本病理顯示病變局限的（T1-2）可以僅進行密切監(jiān)測，其他患者則推薦單周期卡鉑化療。2期精原細胞瘤患者需綜合考慮放療和/或多個周期聯(lián)合化療，對于2A期相對傾向于放療，而2B期則優(yōu)先考慮聯(lián)合化療。 非精原細胞瘤對化療也較為敏感。對于1A期的低?；颊?，可僅進行密切監(jiān)測或進行單周期聯(lián)合化療，而1B期者則主張進行單周期聯(lián)合化療，部分抗拒化療者也可考慮嚴密監(jiān)測。部分對于化療及監(jiān)測均不能配合的患者，則可進行保留神經(jīng)的腹膜后淋巴清掃術(shù)，在經(jīng)驗豐富的醫(yī)療中心，目前這一手術(shù)多可通過傳統(tǒng)腹腔鏡或機器人輔助腹腔鏡微創(chuàng)進行。對于2A及2B期非精原細胞瘤，3-4個周期的聯(lián)合化療及保留神經(jīng)的腹膜后淋巴清掃在治愈率上均在98%左右，但其并發(fā)癥和副反應(yīng)有所不同。一般對于睪丸切除后瘤標正常的患者首選淋巴清掃術(shù)，而對于瘤標升高者則推薦首先化療，其后進行療效評估，約30%的患者不能完全緩解需考慮殘存腫瘤切除。 無論是精原還是非精原細胞瘤，進展至2C及3期的中晚期患者都應(yīng)先行3-4周期的聯(lián)合化療，隨后后進行影像學(xué)及腫瘤標志物的評估，如仍有腫瘤殘留則需考慮進一步的補救性放、化療或手術(shù)。需要注意的是，在睪丸切除后仍有不同程度血清瘤標升高的1S期患者，也應(yīng)視為腫瘤持續(xù)存在或進展，其基本治療原則和前述晚期睪丸癌患者類似。 睪丸癌在接受綜合性治療的同時需堅持規(guī)范的隨訪，根據(jù)病變的不同類型及分級分期，一般在前兩年需進行每2-6個月的規(guī)律隨訪，第3-4年的隨訪間期一般可延長至4-6個月，而5年以后多數(shù)患者保持每年1次的隨訪即可。經(jīng)過規(guī)范的診療及隨訪，睪丸癌因極高的臨床治愈率而堪稱實體腫瘤綜合治療模式的典范。對于精原細胞瘤，哪怕包含晚期腫瘤在內(nèi)，其治愈率也超過90%。而對于早期的精原細胞瘤及非精原細胞瘤，其治愈率更是近乎100%。并且，通過治療前的精子凍存，有需要的患者還可以保留未來生育的希望。相信隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，阿姆斯特朗的奇跡終將在越來越多的普通患者身上不斷重現(xiàn)。 （杜躍軍）

　　腫瘤，是人類健康的天敵，是奪去無數(shù)生命的惡魔。精子，是孕育子代的火種，是延續(xù)生命的希望。睪丸是精子發(fā)生的舞臺，當這里出現(xiàn)了腫瘤，變成了生與死之間的糾結(jié)和交織。 　　睪丸腫瘤在一般人群中的發(fā)病率為5/100000，是20-35歲育齡男性最?；嫉哪[瘤之一，這個年齡段的男性可能正準備或者還沒孕育子代，睪丸腫瘤的出現(xiàn)，對于他們無疑是一個巨大的打擊。對于不育和精液異常的男性人群，睪丸腫瘤發(fā)生風險高于一般人，這無疑是雪上加霜。 　　對于睪丸腫瘤，一般采用經(jīng)腹股溝的根治性切除術(shù)。然而，睪丸有著分泌雄激素等功能，并且在生育上面起著舉足輕重的作用，有時候單純的根治手術(shù)并不一定能夠滿足睪丸腫瘤患者的需求。因此，對于睪丸良性腫瘤，或是孤立性睪丸的惡性腫瘤，或是對側(cè)睪丸無功能的睪丸惡性腫瘤，在嚴格把握適應(yīng)征、充分征得患者知情同意的前提下，可以考慮采取睪丸的部分切除術(shù)。 　　對于泌尿外科醫(yī)生而言，部分切除術(shù)這個詞其實并不陌生，目前有不少腎癌患者都接受了腎部分切除術(shù)來治療腎癌，保留部分腎臟的功能，而睪丸腫瘤的部分切除術(shù)也是與之類似。但是，腫瘤的治療前提畢竟還是完整切除腫瘤，那么切多少、切哪里和怎么切就成了一大難題。另外，睪丸血供豐富，如果止血不夠徹底則容易出現(xiàn)血腫，過度止血又會過度損傷剩余組織，影響后續(xù)的內(nèi)分泌和外分泌功能；部分睪丸惡性腫瘤患者同時患有無精子癥，他們的精液中很可能自始至終都不會出現(xiàn)精子，而后續(xù)的放化療可能會對他們的生精功能造成進一步的影響，精子獲取困難重重；通過顯微取精術(shù)獲取的精子，可能數(shù)量很少，形態(tài)和活力不夠理想，它們的凍存也是一個難題?！?　　作為男科醫(yī)生的向?qū)В曇恢痹谀锌圃\療中起著舉足輕重的作用，而當一位男科醫(yī)生掌握了超聲技術(shù)，無疑就是為自己開了第一只“天眼”，在術(shù)前精確評估，術(shù)中精確切除。而顯微鏡，則是男科醫(yī)生的第二只天眼，它能讓男科醫(yī)生仔細觀察手術(shù)區(qū)域和器官，做到精準切除、精細止血，將損傷最小化。通過術(shù)前的超聲，我們可以仔細評估腫瘤的大小和位置，一來是判斷是否適合部分切除，二來則可以對睪丸腫瘤大致定位，再在充分暴露睪丸后，結(jié)合術(shù)中超聲在白膜標記出切口位置。而在顯微鏡的指引下，我們可以很清晰的看清楚睪丸，從而讓腫瘤能夠附帶周圍少量正常組織被完整切除，在避免腫瘤殘留的情況下保留部分正常睪丸組織，之后若是術(shù)中冰凍正面切緣確實沒有腫瘤殘留，就可以在顯微鏡下精細止血，最大限度的保護剩下的睪丸組織，保留睪丸功能?！?　　若是合并無精子癥，則在切除睪丸腫瘤的同時，還可以用顯微鏡去觀察睪丸里面的生精小管，將較飽滿的生精小管取出、剪碎，將里面的精子或生精細胞進行觀察和培養(yǎng)，并且利用生育力保存技術(shù)進行凍存，作為患者的一道保險，保證后續(xù)的輔助生殖。 　　上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院泌尿中心男科團隊在李錚教授的帶領(lǐng)下，長期奮斗于顯微男科、微創(chuàng)男科、整形男科和康復(fù)男科四大領(lǐng)域，熟練掌握顯微外科、男科超聲和生育力保存的技術(shù)，并將各項技術(shù)相結(jié)合，用于保障和提高男性健康。對于睪丸腫瘤的患者，上海市一男科團隊在充分考慮其腫瘤根治、生育需求和心理健康之后，征得患者充分的知情同意，已經(jīng)完成數(shù)例睪丸腫瘤精準切除術(shù)。 睪丸腫瘤剜除術(shù)，旨在盡可能保留睪丸的內(nèi)分泌和外分泌功能，盡可能提高患者的生育力、性功能等各方面的功能，提高其生活治療，但是也要面臨腫瘤殘余、進一步發(fā)展或遠處轉(zhuǎn)移等風險，需要嚴格把握手術(shù)指征，并且手術(shù)的進行有賴于手術(shù)顯微鏡、雙極電凝等先進的設(shè)備和熟練的顯微外科技術(shù)，獲取精子后又必須進行生育力保存或輔助生殖技術(shù)，需要實驗室有成熟的精子冷凍技術(shù)。只有完成術(shù)前的全面評估和知情同意、術(shù)中的精細操作，術(shù)后的精心護理，才能讓患者術(shù)后得到了良好的恢復(fù)，并且盡可能地改善了他們的生育結(jié)局。 　　作者簡介：黃煜華，浙江溫州人，博士，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院醫(yī)師，畢業(yè)于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，主要研究方向為無精子癥規(guī)范化診療和男性不育顯微外科，參與《無精子癥規(guī)范化診療專家共識》、《勃起功能障礙專家共識》等論著的編寫。 泌尿男科專病門診時間：周三全天 門診地址：上海市虹口區(qū)武進路86號

在我數(shù)十年的泌尿外科醫(yī)師執(zhí)業(yè)生涯中，接觸到的有關(guān)睪丸癌的故事數(shù)不勝數(shù)。最近遇到的患者是一位將近退休的人，因為腰背部疼痛前來就診。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院泌尿外科杜鵬患者經(jīng)歷這位患者在三十多年前曾有右側(cè)睪丸癌切除及化療史。他當時因幼年雙側(cè)隱睪，成年后做了雙側(cè)隱睪睪丸下降固定術(shù)（即把縮到肚子里的睪丸拉出來固定在陰囊內(nèi)），右側(cè)睪丸又在年輕時惡變?yōu)椴G丸癌，便做了手術(shù)化療，終于治愈，此后還結(jié)婚生了女兒。這次腰背部疼痛的原因，最終證實為左側(cè)睪丸癌伴腹膜后廣泛轉(zhuǎn)移。還好是化療有明顯療效的睪丸胚胎癌，又經(jīng)過左側(cè)睪丸切除（術(shù)后補充雄激素維持，因為兩個睪丸都被切除）及6個周期的化療，轉(zhuǎn)移病灶完全消失，連續(xù)三年P(guān)ET/CT檢查未見腫瘤殘余。還好該患者有個孝順女兒，跑來跑去辦各種出入院手續(xù)和陪床并極其盡力。我也開玩笑說，你爸也不容易，在兩次睪丸癌期間把你生出來，還養(yǎng)大成人，這在睪丸癌患者中也算是絕無僅有的了（睪丸癌患者都面臨無法生育的風險）。說了半天，大家可能猜到，睪丸萎縮是睪丸癌的主要致病因素之一，而先天隱睪的患者，如果2歲以內(nèi)能做隱睪下降固定術(shù)，一般可以避免睪丸萎縮并減少睪丸癌的風險。遺憾的是很多家長并不在意隱睪的問題，尤其在上世紀50-60年代，那時候大多數(shù)人也不是很清楚隱睪及睪丸萎縮與睪丸癌的關(guān)系。其實，隱睪的位置越高，睪丸癌的風險越大，因為高位隱睪多位于腹膜后，睪丸所在的體溫環(huán)境對睪丸算是高溫，會嚴重影響睪丸的生育功能及增加惡變風險?，F(xiàn)在明白了為什么睪丸要在陰囊里了吧，陰囊皮膚的伸縮能有效調(diào)節(jié)陰囊內(nèi)的溫度，你看澡堂子里的人陰囊都是耷拉著，那是溫度過高陰囊在調(diào)節(jié)溫度呢！據(jù)研究，6歲以后再行隱睪下降固定術(shù)就難以避免睪丸癌的發(fā)生了，睪丸癌的風險仍高于正常人群的4-6倍。6歲以上再行隱睪下降固定術(shù)，“蛋”留不留得住就要看情況了：1單側(cè)隱睪患兒醫(yī)生通常會建議直接行隱睪切除，以防后患。但家長們一般不會同意，希望留住蛋蛋，怕對孩子將來產(chǎn)生影響。從生理角度來說，一個蛋蛋不會產(chǎn)生任何影響，但以后男孩找女朋友，人家女孩要介意此事，那就是另一回事了（不過睪丸切除了可以在陰囊內(nèi)放個假蛋蛋來暫時騙騙人）。2雙側(cè)隱睪患兒對于雙側(cè)隱睪，要是6歲以上再同意手術(shù)，問題就要復(fù)雜的多。這種情況不能從小就把兩個蛋蛋都切除了，如果這么做孩子一輩子也就毀了，比較折中的辦法就是雙側(cè)隱睪均保留固定于陰囊內(nèi)，但要注意密切觀察，每年做陰囊超聲檢查，或自我體檢。一旦發(fā)生任何惡變，希望能早期發(fā)現(xiàn)，治療也會變的簡單一些，起碼不需要化療。3隱睪隱到了腹腔內(nèi)這種情況影像學(xué)檢查還不一定能找到睪丸，手術(shù)也不一定能把它降至陰囊內(nèi)，那就要折中處理。首先一定要找到隱到腹腔內(nèi)的睪丸（比如腹腔鏡探查多能找到，先天缺失的極少能探查到），如果無法將睪丸移到陰囊，移到腹股溝也行（強行拉到陰囊也會導(dǎo)致睪丸萎縮），起碼腹股溝內(nèi)的睪丸發(fā)生惡變也能早期發(fā)現(xiàn)了。最最最重要的就是要2歲以內(nèi) 解決隱睪問題，以上的麻煩就都有可能避免當然睪丸癌的風險因素還包括睪丸發(fā)育不全綜合征（其實就是各種原因引起的睪丸萎縮）、有睪丸癌家族史、對側(cè)曾有睪丸癌等。當然睪丸腫瘤也不一定就是癌，也有皮樣囊腫等良性腫瘤，這類患者要是術(shù)中冰凍快速病理能確診，在腫瘤不大的情況下也可行保留睪丸的腫瘤切除術(shù)。我們的“蛋蛋”得癌幾率并不算高，現(xiàn)在有新生兒體檢，均能早期發(fā)現(xiàn)隱睪。記得我兒子出生時，北大醫(yī)院婦產(chǎn)科的醫(yī)生把孩子抱出來給我看時，第一句話就是兩個蛋蛋都在陰囊正常位置！看了此文，有事沒事，尤其是洗澡的時候自己摸摸，發(fā)現(xiàn)任何有疑慮的問題，找泌尿外科醫(yī)生做個陰囊超聲就能弄清楚，早期發(fā)現(xiàn)治療簡單，發(fā)現(xiàn)的晚了所有的麻煩都會接踵而至。

典型病例 19歲的小王，正在讀大一，是人生中最好的光景。但是一次洗澡時發(fā)現(xiàn)了問題，小王摸到自己右側(cè)睪丸較左側(cè)增大，質(zhì)地僵硬，小王沒有在意，但是幾天后右側(cè)睪丸越來越大，有明顯的墜脹感。小王去了校醫(yī)院，校醫(yī)院醫(yī)生感覺情況不對，馬上建議小王至大醫(yī)院就診。小王焦急萬分，來到了葉定偉教授門診。葉教授對小王進行了體格檢查，高度懷疑為睪丸癌，遂進行相關(guān)檢查，PET檢查提示睪丸癌可能性大，腹膜后轉(zhuǎn)移可能，腫瘤指標AFP及HCG均明顯升高。小王來院接受了睪丸高位切除術(shù)，術(shù)后病理證實為混合細胞腫瘤，有畸胎瘤成分。術(shù)后瘤標較前下降，仍維持在較高水平。葉教授建議小王至復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿腫瘤多學(xué)科門診就診，根據(jù)小王情況，多學(xué)科專家建議小王先行3療程BEP方案化療，根據(jù)腫瘤縮小情況再行后續(xù)方案?；熀笮⊥趿鰳司陆抵琳Ｋ?，腹膜后腫塊較前縮小，但仍大于1cm。根據(jù)患者情況，葉教授為患者進行了腹腔鏡下腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后復(fù)查各項指標均在正常范圍，小王重新恢復(fù)至正常生活中。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科宿恒川睪丸癌的高發(fā)人群 睪丸癌是泌尿外科中常見的惡性腫瘤之一，占泌尿系統(tǒng)腫瘤的5%，發(fā)病年齡一般在15歲-34歲，其中生殖細胞腫瘤為主，占90%～95%。因為睪丸癌于15-34歲、特別是25歲左右的男性最易發(fā)病，家族有病史、患隱睪癥及艾滋病者更是高發(fā)人群。隱睪引起睪丸癌的機率是正常人的40倍，睪丸未降的位置影響著睪丸發(fā)生腫瘤的相對危險度，位置越高，惡性變的風險越大。和睪丸發(fā)紅、疼痛等有明顯癥狀的睪丸炎不同，睪丸癌早期癥狀不明顯，再加上部位隱私，最容易被人忽視。有些青少年睪丸中出現(xiàn)疾患，會羞于見醫(yī)，甚至將睪丸腫塊誤以為是性病的案例不在少數(shù)，導(dǎo)致疾病不能早期發(fā)現(xiàn)并治療，而早期的治療能夠避免后續(xù)無必要的放化療。因此有必要進行睪丸癌相關(guān)知識的科普教育，尤其是對于隱睪的早期宣傳干預(yù)，有助于部分患者及早了解發(fā)現(xiàn)自己的腫瘤風險，及時治療，并提高青少年對該疾病相關(guān)癥狀、病因的認識，普及睪丸癌篩早期自查自檢理念，有效避免發(fā)現(xiàn)癌癥后的恐慌及不安情緒，減少“談癌色變”、“諱疾忌醫(yī)”等現(xiàn)象。睪丸癌的臨床表現(xiàn)及治療 臨床表現(xiàn)上，睪丸癌患者最常見癥狀為睪丸漸進性、無痛性增大，并有沉重感。部分患者會因睪丸內(nèi)出血或梗死而感覺疼痛，10%的患者可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移癥狀。體檢可觸及患側(cè)睪丸腫大，質(zhì)韌，有沉重感，透光試驗陰性。睪丸腫瘤標記物人絨毛膜促性腺激素（HCG）、甲胎蛋白（AFP）及乳酸脫氫酶濃度可能會增高。B超顯示睪丸均勻性增大。CT檢查可清楚顯示腫瘤與周圍組織的關(guān)系，確定有無腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。 一旦確定為睪丸腫瘤，應(yīng)先行根治性睪丸切除術(shù)，之后根據(jù)病理檢查結(jié)果決定進一步治療方案。睪丸癌對放化療較為敏感，最有效的三聯(lián)藥物是順鉑、博來霉素和依托泊甙（BEP化療），緩解率約90%，但對畸胎瘤效果較差，目前病理若診斷為畸胎瘤，建議手術(shù)治療。對于睪丸根治切除術(shù)后，若為非精原細胞瘤，若患者瘤標升高，建議行BEP化療。若殘留病灶小于1cm，建議隨訪觀察。若殘留病灶>1cm，建議行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，單側(cè)或雙側(cè)清掃，需結(jié)合患者淋巴結(jié)殘留體積大小。接受化療不會明顯增加腹膜后淋巴結(jié)清掃手術(shù)并發(fā)癥，手術(shù)安全有效。睪丸癌的治療認知 認清睪丸腫瘤家族的秉性，掌握它們的惡習，控制它們的危害性，現(xiàn)已成為可能。早期發(fā)現(xiàn)、早期手術(shù)，仍是征服這個破壞分子家族的法寶。 一旦發(fā)現(xiàn)睪丸局部結(jié)塊、腫脹或疼痛等異樣，應(yīng)及時去醫(yī)院，因為這些癥狀很可能指向睪丸腫瘤；若長時間不救治，睪丸腫瘤將變睪丸癌，嚴重的話癌細胞還會擴散至身體其他部位。讓人稍感寬慰的是，睪丸癌是所有癌癥中治愈率最高的一種。數(shù)據(jù)顯示，超過90%的睪丸癌患者都能治愈，若及早治療，基本上可達100%。自行車比賽選手中有一位傳奇人物：蘭斯阿姆斯特朗，被診斷出患有睪丸癌，腫瘤已經(jīng)擴散到了他的腹部、肺部、淋巴結(jié)以及腦部。阿姆斯特朗最終選擇集中精力對抗癌癥，經(jīng)過睪丸切除、化療、開顱手術(shù)等治療之后，重新走上賽場，并且創(chuàng)造了7連冠的記錄。面對癌癥，很多人都會非常害怕，但阿姆斯特朗和其他實例都告訴人們，很多癌癥其實是有可能治愈的，比如睪丸癌。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院睪丸癌MDT多學(xué)科團隊 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科每年診治睪丸癌患者上百例，根據(jù)患者疾病狀況分別給與手術(shù)，化療，放療在內(nèi)的綜合治療，患者均取得較好的治療效果，十年生存率在90%以上。對于睪丸癌的MDT綜合治療已經(jīng)成為復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科葉定偉教授的優(yōu)勢及特色治療技術(shù)

睪丸癌的預(yù)防方法：隱睪及時治療6-12個月是最佳治療時機，最晚不超過18個月，注意重視嬰幼兒到小兒外科健康查體，父母注意樹立對男孩的健康意識，避免隱睪的漏診；保持睪丸衛(wèi)生、防止睪丸外傷，家族有睪丸癌的要注意男性成員的睪丸健康查體。