睪丸癌

睪丸癌治療后隨訪期間需要做的項(xiàng)目有體格檢查、血清腫瘤標(biāo)志物檢查、胸部X線或CT，腹部和盆腔的CT或B超。其中睪丸癌的密切監(jiān)測(cè)方案方案為治療后第1年每3個(gè)月進(jìn)行體格檢查、腫瘤標(biāo)記物檢查和胸部X-ray檢查，每6個(gè)月進(jìn)行腹部和盆部的CT檢查；術(shù)后第2年每3個(gè)月進(jìn)行一次體格檢查、瘤標(biāo)和胸部X-ray檢查，6-12個(gè)月進(jìn)行一次腹部和盆部的CT檢查；術(shù)后3-5年每3-6個(gè)月進(jìn)行一次體格檢查、瘤標(biāo)和胸部X-ray檢查，6-12個(gè)月進(jìn)行一次腹部和盆部的CT檢查.

睪丸腫瘤是腫瘤綜合治療的典范之一，經(jīng)過(guò)規(guī)范化的治療，許多患者可以獲得治愈。無(wú)論哪一種類(lèi)型的睪丸腫瘤都應(yīng)先行經(jīng)腹股溝手術(shù)，以避免精索殘端切除不全、局部復(fù)發(fā)、切口種植及引起淋巴轉(zhuǎn)移途徑發(fā)生改變給放療設(shè)野帶來(lái)困難。根治性睪丸切除術(shù)后再根據(jù)臨床/病理分期、病理類(lèi)型及AFP、β-HCG決定是否進(jìn)一步治療。Ⅰ期睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的治療Ⅰ期精原細(xì)胞瘤的治療嚴(yán)密監(jiān)測(cè)術(shù)后定期進(jìn)行體格檢查、腫瘤標(biāo)記物檢查、胸部X-ray檢查、腹部和盆部的CT檢查，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)可以使部分患者避免接受過(guò)度治療所帶來(lái)的副作用，但對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)能力和依從性要求高。輔助放療標(biāo)準(zhǔn)化放療后復(fù)發(fā)率為3%~4%。輔助化療治療效果肯定。單周期卡鉑輔助化療與輔助放療相比較，腫瘤治療療效相當(dāng)。Ⅰ期非精原細(xì)胞瘤的治療密切監(jiān)測(cè)睪丸腫瘤病理如果無(wú)血管和淋巴管浸潤(rùn)，密切隨訪監(jiān)測(cè)期間復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)為15%~20%；如果有血管和淋巴管浸潤(rùn)，密切隨訪期監(jiān)測(cè)間復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)為50%。隨訪方案為術(shù)后第1年每3個(gè)月進(jìn)行體格檢查、腫瘤標(biāo)記物檢查和胸部X-ray檢查，每6個(gè)月進(jìn)行腹部和盆部的CT檢查；術(shù)后第2年每3個(gè)月進(jìn)行一次體格檢查、瘤標(biāo)和胸部X-ray檢查，6~12個(gè)月進(jìn)行一次腹部和盆部的CT檢查，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)可以使部分患者避免接受治療的副作用，但對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)能力和依從性要求高，并伴隨這一定的心理壓力。輔助化療采用順鉑為主的多藥聯(lián)合化療方案，包括PVB方案（順鉑(cisplatin，P)、長(zhǎng)春花堿(vinblastine，V)、博來(lái)霉素(bleomycin，B)）、BEP方案（博來(lái)霉素(bleomycin，B)、鬼臼乙叉甙(etoposide，E或VP—16)、順鉑(cisplatin，P)）和EP方案（鬼臼乙叉甙(etoposide，E或VP—16)、順鉑(cisplatin，P)）。少數(shù)患者出現(xiàn)遠(yuǎn)期毒性反應(yīng)。腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)（Retroperitoneal lymph node dissection，RPLND）對(duì)于臨床Ⅰ期非精原細(xì)胞瘤（nonseminomatous germ cell tumors，NSGCT）而言，具有診斷和治療的雙重作用。RPLND能夠明確病理分期，如果術(shù)后證實(shí)沒(méi)有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則為病理Ⅰ期，一般不需要進(jìn)一步治療；如果有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，ⅡA期患者腹膜后清掃術(shù)后一般不需要立刻后續(xù)治療，ⅡB期的患者明確了診斷，同時(shí)有依據(jù)進(jìn)行輔助化療。Ⅱ期睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的治療Ⅱ期精原細(xì)胞瘤的治療ⅡA/ⅡB期精原細(xì)胞瘤的治療標(biāo)準(zhǔn)治療為放療，ⅡB期患者可實(shí)施3個(gè)療程的BEP方案化療或4個(gè)療程的EP方案化療，以替代放療。ⅡC期精原細(xì)胞瘤的治療化療是標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。屬于IGCCCC分類(lèi)中預(yù)后良好的患者，采用3個(gè)療程的BEP或4個(gè)療程的EP化療；屬于IGCCCC分類(lèi)中預(yù)后中等及預(yù)后差的患者，采用BEP化療。ⅡA/ⅡB期非精原細(xì)胞瘤的治療腫瘤標(biāo)志物不升高的ⅡA期患者可選擇腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)或3個(gè)療程的BEP化療或4個(gè)療程的EP化療；腫瘤標(biāo)志物持續(xù)升高的ⅡA期患者選擇3個(gè)療程的BEP化療或4個(gè)療程的EP化療，之后再接受密切隨訪、保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)、殘留病灶清除術(shù)。腫瘤標(biāo)志物不升高的ⅡB期患者可選擇腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)或3個(gè)療程的BEP化療或4個(gè)療程的EP化療；腫瘤標(biāo)志物持續(xù)升高的ⅡB期患者選擇3個(gè)療程的BEP化療或4個(gè)療程的EP化療，之后再接受密切隨訪、保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)、殘留病灶清除術(shù)。ⅡC期非精原細(xì)胞瘤的治療化療是標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。采用3個(gè)療程的BEP或4個(gè)療程的EP化療，之后再接受密切隨訪、保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)或殘留病灶清除術(shù)。Ⅲ期睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的治療以聯(lián)合化療為主，Ⅲ期精原細(xì)胞瘤屬于IGCCCC分類(lèi)中預(yù)后良好的患者，采用3個(gè)療程的BEP或4個(gè)療程的EP化療；屬于IGCCCC分類(lèi)中預(yù)后中等及預(yù)后差的患者，采用BEP化療。之后再接受密切隨訪、保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)、殘留病灶清除術(shù)。ⅢA期非精原細(xì)胞瘤屬于IGCCCC分類(lèi)中預(yù)后良好的患者，采用3個(gè)療程的BEP或4個(gè)療程的EP化療；屬于IGCCCC分類(lèi)中預(yù)后中等及預(yù)后差的患者，采用BEP化療。之后再接受密切隨訪、保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)、殘留病灶清除術(shù)。ⅢB期/ⅢC期患者接受4個(gè)療程的BEP化療。之后再接受密切隨訪、保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)、殘留病灶清除術(shù)?；熀笕杂猩贁?shù)病人腫瘤復(fù)發(fā)或腫瘤殘留，應(yīng)選用解救性化療，常用的解救方案有VIP(鬼臼乙叉甙、異環(huán)磷酰胺、順鉑)、TIP（紫杉醇、異環(huán)磷酰胺、順鉑)和VeIP（長(zhǎng)春花堿、異環(huán)磷酰胺、順鉑)，4個(gè)療程后再評(píng)價(jià)。再?gòu)?fù)發(fā)的患者接受奧沙利鉑(oxaliplatin)+紫杉醇+吉西他濱(gemcitabine)治療；或用大劑量化療(high-dose chemotherapy，HDCT) +自體干細(xì)胞移植(autologous stem cell transplantation，ASCT)。

根治性睪丸切除術(shù)是睪丸腫瘤的重要治療方案之一，能夠切除原發(fā)病灶，明確病理性質(zhì)，確定后續(xù)治療方案。腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)是睪丸腫瘤、泌尿男生殖系腫瘤和婦科腫瘤的重要治療方式。睪丸腫瘤的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)無(wú)論從手術(shù)觀念或是手術(shù)方法而言，都是較廣泛的研究典型。睪丸生殖細(xì)胞腫瘤是青年男性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，也是采用綜合治療模式取得成功的典范。除了絨癌的轉(zhuǎn)移方式主要是血行播散以外，其余的睪丸腫瘤首先經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移，第一站通常是腹膜后淋巴組織，跳躍轉(zhuǎn)移的病例罕見(jiàn)，因此腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)已經(jīng)成為治療睪丸腫瘤的重要手段。傳統(tǒng)手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥較高，隨著對(duì)睪丸腫瘤腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律和神經(jīng)解剖學(xué)深入研究，手術(shù)并發(fā)癥大幅度減少。近年來(lái)國(guó)際上腹腔鏡腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)也獲得了許多發(fā)展。腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)的應(yīng)用主要依照患者腫瘤的分期、局部晚期患者是否接受過(guò)化療等，右側(cè)睪丸腫瘤腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的順序依次為下腔靜脈與腹主動(dòng)脈間、下腔靜脈旁和下腔靜脈前方；左側(cè)睪丸睪丸腫瘤腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的順序依次為腹主動(dòng)脈前、腹主動(dòng)脈左側(cè)和腹主動(dòng)脈與下腔靜脈間。相對(duì)于左側(cè)睪丸腫瘤而言，右側(cè)腫瘤更常見(jiàn)轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)。因此對(duì)于早期腹膜后少量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者或是臨床不確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者而言，施行改良腹膜后淋巴結(jié)能夠有效降低術(shù)后射精功能并發(fā)癥。腹腔鏡改良腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)能夠有效地治療早期睪丸非精原細(xì)胞瘤，同時(shí)具有并發(fā)癥少、切口美觀、創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。既往的標(biāo)準(zhǔn)化腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)患者的腹部手術(shù)切口為20-30cm長(zhǎng)，腹腔鏡手術(shù)則只需要4-5個(gè)微創(chuàng)手術(shù)通道完成，每個(gè)手術(shù)通道不超過(guò)1cm。

患者：患者男.26歲2012年3月份手術(shù)行左睪丸高位切除。術(shù)后10天進(jìn)行17次放療。5月底右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2012年3月份手術(shù)行左睪丸高位切除。術(shù)后10天進(jìn)行17次放療。5月底右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)在用的化療方案是順鉑、足葉乙甙、博來(lái)霉素。這個(gè)方案可以嗎？華東醫(yī)院泌尿外科孫忠全：BEP方案是預(yù)后良好的轉(zhuǎn)移性精原細(xì)胞瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但有2點(diǎn)需注意（1）用3個(gè)周期就可以了，（2）在每個(gè)周期中藥物劑量應(yīng)用足。

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 2010年3月，睪丸惡性腫瘤癌，重慶西南醫(yī)院 已經(jīng)切除，做過(guò)淋巴清掃 還有沒(méi)有救！以后要怎么做廣東省中醫(yī)院泌尿外科朱首倫：1.首先貼上你睪丸腫瘤的化驗(yàn)病理是什么？因?yàn)椴煌牟±矸中退念A(yù)后和術(shù)后進(jìn)一步的治療是不一樣的，有些病理術(shù)后放療可以鞏固療效的；2.睪丸腫瘤預(yù)后一般較好，但是記住術(shù)后要定期復(fù)查MR或者增強(qiáng)CT，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，或者盡早發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)。3.如有疑問(wèn)可繼續(xù)提問(wèn)。

手術(shù)過(guò)程:患者取平臥位，常規(guī)碘伏消毒，范圍為睪丸、陰莖及周?chē)?厘米內(nèi)。無(wú)菌紗布擦凈，左手中指和無(wú)名指固定右側(cè)睪丸，使睪丸皮膚有一定的緊張度，右手持5ml注射器（已抽2%利多卡因3ml）選取左側(cè)睪丸某一點(diǎn)（避開(kāi)淺表毛發(fā)及血管）局部浸潤(rùn)麻醉，達(dá)滿意后。右手持20ml注射器順原針孔穿刺進(jìn)入左睪丸（經(jīng)過(guò)白膜時(shí)有突破感），在右手抽吸的同時(shí)左手拇指擠壓睪丸，緩慢退出睪丸，將生精小管組織放入固定液中送病理，針眼處貼敷貼。

尊敬的周芳堅(jiān)教授:您好!我是您之前的來(lái)自江門(mén)的一病患者.現(xiàn)在我可以再次活躍在籃球場(chǎng)上,全賴(lài)有您周教授的卓著醫(yī)術(shù),使我擺脫了可怕的癌癥病魔,重新掀開(kāi)我生命的篇章.在抹去之前陰霾的回憶后,寫(xiě)下通往光明生活的詩(shī)篇.記得當(dāng)時(shí)我年僅23歲,正直芳華,和許多花樣的青少年一樣,喜歡在籃球場(chǎng)揮灑青春的汗水,但是突有一天,我的身體感覺(jué)到不適,經(jīng)醫(yī)院檢查證實(shí)在我腹腔出現(xiàn)了一個(gè)腫瘤.這事對(duì)于我來(lái)說(shuō)是那么的晴天霹靂.我的心一下子墜入低谷.”病向淺中醫(yī)”,在家人支持下,我在江門(mén)某醫(yī)院接受初步治療.但是由我選擇非專(zhuān)科醫(yī)院開(kāi)始,就決定了我求醫(yī)的道路十分坎坷.在該醫(yī)院是日復(fù)一日的化療,除了身體上的負(fù)擔(dān),精神上更一天比一天麻木.在經(jīng)過(guò)了近6個(gè)月的化療,當(dāng)照x光后,竟發(fā)現(xiàn)腫瘤有增無(wú)減,成為原來(lái)的近2倍大.由于腫瘤過(guò)于大,并且離大動(dòng)脈非常近,在江門(mén),根本沒(méi)有醫(yī)院和醫(yī)生敢?guī)臀覄?dòng)手術(shù)切除.這樣不僅是我,甚至家人和朋友都一下子都倒下了,都在心里冒出了絕望的情緒.前方是絕路,希望在轉(zhuǎn)角.就在這個(gè)群醫(yī)束手無(wú)策,我和家人都痛心絕望的時(shí)候,周芳堅(jiān)教授剛好來(lái)到江門(mén)為另一名患者做手術(shù),被我們碰見(jiàn)了.經(jīng)院方介紹得知,周教授是腫瘤專(zhuān)科,擁有多例完成難度超高手術(shù)的記錄,來(lái)自中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院.這邊的醫(yī)生都建議我可以找周教授.當(dāng)時(shí)的我本來(lái)就已經(jīng)處于絕望的邊緣,所以對(duì)這建議也不敢抱有很大的祈望.周醫(yī)生在得知我的病情之后,相當(dāng)著緊,在認(rèn)真分析了我的病情后,很快就制訂了治療方案.我現(xiàn)在還記得周教授當(dāng)時(shí)說(shuō)過(guò)有說(shuō)服力的一句話”腫瘤并不可怕,只有人有意志,所有病魔都只是幻覺(jué).相信你的醫(yī)生,相信自己一定會(huì)好起來(lái),要有信心,才能把病魔打倒!”在周教授因癥而施的治療下,藥物已經(jīng)穩(wěn)定了病情.周教授不僅治療的是身體,還從心靈上使我對(duì)前路給予憧憬,趕走了我由患病帶來(lái)的幽暗,我的心靈也被治愈了.這樣好的前提下,一個(gè)成功的腫瘤切除手術(shù),被周教授完成了...自從我痊愈后,都會(huì)想起在周教授悉心治療的日子.沒(méi)有您的高超醫(yī)術(shù),我真不敢想象自己還能站在籃球場(chǎng)上.我更敬重的還有你那醫(yī)者仁心,使我清楚心里的光明必能驅(qū)散黑暗.是您令我明白,在治療的一開(kāi)始所走的冤枉路多不值得,只有選對(duì)專(zhuān)科,才能更好的快速的解決問(wèn)題.我慶幸遇到你----周芳堅(jiān)教授,遇見(jiàn)你是我的福氣.對(duì)于周教授的仁心仁術(shù),我確實(shí)難以用言語(yǔ)表達(dá)我對(duì)您的感激.我也清楚這不是一句”謝謝”就可以表達(dá)到,但我衷心地說(shuō)一句:周教授,您是我的再生父母,您給予了我第二次生命,真的非常感謝你!這是我2011年2月15日在郵箱中收到的沒(méi)有署名和日期的感謝信。兔年剛上班就收到這個(gè)2年前醫(yī)治過(guò)而現(xiàn)在康復(fù)很好的睪丸癌病人的表?yè)P(yáng)信，很讓我感動(dòng)。我記得，他因“左側(cè)陰囊腫大半年” 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為睪丸癌，當(dāng)時(shí)CT檢查發(fā)現(xiàn)腹膜后有一個(gè)巨大腫瘤，考慮為睪丸癌轉(zhuǎn)移到腹膜后淋巴結(jié)所致。他接受了左睪丸根治切除手術(shù)。術(shù)后病理檢查為左睪丸癌，其中含有大量未成熟畸胎瘤成分。術(shù)后他接受了BEP方案全身化療5個(gè)療程?；熯^(guò)程中復(fù)查腹部CT，發(fā)現(xiàn)腹膜后轉(zhuǎn)移腫瘤不但沒(méi)有縮小，反而進(jìn)行性增大。到我院就診的時(shí)候，腫瘤已經(jīng)16×15cm大小了，比一個(gè)前個(gè)月增大了很多（當(dāng)時(shí)是15.9×12.8 cm大?。ET-CT檢查發(fā)現(xiàn)，腹膜后的轉(zhuǎn)移腫瘤很大，幸好身體其它部位沒(méi)有腫瘤轉(zhuǎn)移。經(jīng)過(guò)艱難的腹膜后淋巴結(jié)清掃手術(shù)，現(xiàn)隨訪已近3年，沒(méi)有腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的跡象，基本上算治愈了。手術(shù)后腹膜后轉(zhuǎn)移瘤證實(shí)為未成熟畸胎瘤。睪丸癌對(duì)化療和放療都很敏感，為什么這個(gè)病人化療5個(gè)療程一點(diǎn)作用都沒(méi)有？原來(lái)睪丸癌分好幾個(gè)病例類(lèi)型，例如精原細(xì)胞瘤、胚胎性癌、絨毛膜上皮癌、畸胎瘤、畸胎癌、卵黃囊瘤、以及含有多種成分的混合腫瘤，其中畸胎瘤（癌）對(duì)化療不敏感，因此對(duì)于有這兩種成分的睪丸癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)盡量及早手術(shù)切除，術(shù)后再輔助化療，而不是先化療而后手術(shù)。這個(gè)病人在明確了睪丸癌含有很多畸胎瘤成分和腹膜后巨大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況后，仍然連續(xù)化療5個(gè)療程，歷時(shí)7個(gè)多月，腫瘤進(jìn)行性增大，差點(diǎn)失去了根治的機(jī)會(huì)。

一、 臨床表現(xiàn)無(wú)痛性睪丸腫物是睪丸癌的典型病癥。此外，患者出現(xiàn)睪丸不適或腫脹懷疑附睪炎或睪丸炎時(shí)，可給予試驗(yàn)性抗生素治療，持續(xù)的觸痛、腫脹或可觸及的異常均提示應(yīng)行睪丸超聲進(jìn)一步檢查。大多數(shù)情況下需行睪丸超聲以確定病灶，但當(dāng)物理檢查即可明確時(shí)則將超聲作為備選手段(TEST-1)。如果確定睪丸內(nèi)腫塊，進(jìn)一步的檢查包括血清甲胎蛋白(AFP)、乳酸脫氫酶(LDH)和β-人類(lèi)絨毛膜促性腺激素(β-HCG)檢測(cè)和胸片。β-HCG, LDH,或AFP升高，應(yīng)重復(fù)檢查以精確分期。經(jīng)腹股溝睪丸切除術(shù)是大多數(shù)懷疑睪丸腫塊的患者的最根本的治療。如發(fā)現(xiàn)為GCT，則需行腹盆腔計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)。精原細(xì)胞瘤患者血清HCG和LDH可升高，而AFP的升高則提示為非精原細(xì)胞瘤，應(yīng)相應(yīng)地進(jìn)行處理。如果腹盆腔CT示腹膜后腺病或胸片示異常結(jié)果應(yīng)行胸部CT檢查。對(duì)側(cè)睪丸的經(jīng)腹股溝開(kāi)放性活檢并非常規(guī)進(jìn)行，除非存在隱睪或顯著性萎縮。當(dāng)存在可疑的睪丸內(nèi)異常，如經(jīng)超聲確認(rèn)低回聲腫塊或巨大鈣化時(shí)則應(yīng)行活檢。相反，如除微小鈣化之外未見(jiàn)其它異常則不必行睪丸活檢。這些檢查，以及其它有臨床指征的檢查可確定臨床分期并指導(dǎo)進(jìn)一步處理。如果出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的臨床征象，還應(yīng)行腦核磁共振(MRI)和骨掃描。進(jìn)一步治療根據(jù)組織學(xué)，診斷為精原細(xì)胞瘤或非精原細(xì)胞瘤，以及分期共同決定?；颊咴谶M(jìn)行任何可能影響生育能力的治療性干預(yù)之前應(yīng)考慮保存精子，如放療，手術(shù)以及化療。二、治療精原細(xì)胞瘤IA和IB期 IA和IB期的患者接受膈下區(qū)域的放療(20-30Gy)，包括主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)±同側(cè)回腸－腹股溝區(qū)淋巴結(jié)放療。不推薦預(yù)防性縱隔區(qū)放療，因?yàn)榇藚^(qū)域極少出現(xiàn)復(fù)發(fā)。現(xiàn)有研究將卡鉑單次給藥作為放療的替代治療。Oliver等5報(bào)道了一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)的結(jié)果，1477名1期睪丸癌患者接受了放療或卡鉑單次注射。研究中卡鉑的給藥劑量為AUC=7，中位隨訪時(shí)間4年，兩組的無(wú)復(fù)發(fā)生存期相似。因?yàn)橥砥趶?fù)發(fā)或繼發(fā)性生殖細(xì)胞腫瘤可能發(fā)生在5年或10年后，作者對(duì)這些患者繼續(xù)進(jìn)行了隨訪。2008年的ASCO年會(huì)上報(bào)道了這1,148名患者的更新的隨訪結(jié)果。一項(xiàng)意向性治療分析中，5年的無(wú)復(fù)發(fā)生存率在卡鉑組中為94.7%，而放療組中為96%(風(fēng)險(xiǎn)比,1.25; P = .37)。新發(fā)生殖細(xì)胞腫瘤的發(fā)生率在兩組中有顯著性差異(卡鉑組的2 vs 放療組的15)，其風(fēng)險(xiǎn)比為(HR) 0.22 (95% CI 0.05, 0.95 p=0.03)。作者總結(jié)到在睪丸切除術(shù)后I期精原細(xì)胞瘤患者中，單次劑量卡鉑的在預(yù)防疾病復(fù)發(fā)方面其療效與輔助放療相當(dāng)，且毒性更小，因此現(xiàn)在NCCN專(zhuān)家組建議在IA和IB期患者中可將單次劑量的卡鉑(1類(lèi))作為放療的替代。如果睪丸切除術(shù)后未行輔助放療，約有15%-20%的精原細(xì)胞瘤患者會(huì)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)的中位時(shí)間約為12個(gè)月，但在睪丸切除術(shù)后5年仍有可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)。因?yàn)榉暖熀突熅赡軐?dǎo)致晚期復(fù)發(fā)，對(duì)于I期的精原細(xì)胞瘤患者監(jiān)督也是處理的選擇之一(1類(lèi))。尤其是對(duì)某些特定的患者應(yīng)密切觀察，如T1或T2的患者(2B類(lèi))需進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪(TEST-3)。觀察期后出現(xiàn)的復(fù)發(fā)實(shí)際上表明治療領(lǐng)先時(shí)間的延長(zhǎng)。因此，這些患者因按照復(fù)發(fā)時(shí)的分期進(jìn)行治療。未進(jìn)行放療的患者包括那些放療后致病風(fēng)險(xiǎn)高的患者，即指IA和IB期的患者伴發(fā)馬蹄腎或骨盆異位腎，炎癥性腸病以及既往有放療史的患者。隨訪包括病史采集和體檢，以及血清腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)，第一年每3-4個(gè)月一次，第2年每6個(gè)月一次，之后每年一次。對(duì)于未行放療的患者建議進(jìn)行更加密集的隨訪-前3年應(yīng)每3-4個(gè)月進(jìn)行病史采集和體檢，以及血清腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)，接下來(lái)的3年每6個(gè)月一次，之后每年一次。對(duì)于接受主動(dòng)脈旁放療的患者建議前3年每年行盆腔CT檢查，而對(duì)于進(jìn)行單次劑量的卡鉑治療或監(jiān)督期內(nèi)的患者，建議每次隨訪時(shí)行腹/盆腔CT并間斷行胸片檢查直至滿十年。IS期IS期的患者應(yīng)行膈下區(qū)放療(25-30 Gy)，包括腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)±同側(cè)回腸－腹股溝區(qū)淋巴結(jié)。4隨訪的建議與1A和1B期患者相似。如果懷疑為晚期播散的病變，則應(yīng)根據(jù)高危GCT的指南進(jìn)行全程。IIA和IIB期IIA期定義為CT掃描上直徑小于2cm的病變，而IIB期則為最大徑2-5cm間的病變。對(duì)于IIA和IIB期的患者，應(yīng)給予35-40 Gy膈下區(qū)放療，包括腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)±同側(cè)回腸－腹股溝區(qū)淋巴結(jié)。與I期病變的處理相同，不推薦預(yù)防性縱隔區(qū)放療。對(duì)于放療相對(duì)禁忌的IIA和IIB期患者，不能單純進(jìn)行監(jiān)督。而建議行4周期的依托泊苷和順鉑(EP)治療。IIA和IIB期患者隨訪包括病史采集，和體檢以及血清腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)，前3年應(yīng)每3-4個(gè)月一次，第4年每6個(gè)月一次，之后每年一次。第一年的4個(gè)月后建議行腹部CT。IIC或III期IIC或III期的患者被定義為高?；蛑形?。除III期伴肺以外的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移之外，所有的IIC或III期病變均定義為中危。兩組患者均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的化療，但對(duì)于高?；颊?，建議行4周期的EP或3周期的博來(lái)霉素、依托泊苷和順鉑(BEP)治療，而中危的患者則建議行4周期的BEP。這些建議均為1類(lèi)證據(jù)。開(kāi)始化療后，應(yīng)用血清腫瘤標(biāo)志物和胸腹盆CT掃描對(duì)IIC或III期的患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)是否存在殘留腫塊和血清腫瘤標(biāo)志物的狀態(tài)對(duì)患者進(jìn)行分類(lèi)。如無(wú)殘余病灶且腫瘤標(biāo)志物正常則無(wú)需進(jìn)一步治療而進(jìn)行監(jiān)督。對(duì)于存在殘余病灶但腫瘤標(biāo)志物正常的患者，建議行正電子發(fā)射斷層掃描(PET)以評(píng)價(jià)殘余病灶的腫瘤活性。為減低假陽(yáng)性結(jié)果的發(fā)生率，PET掃描應(yīng)在化療結(jié)束后6周內(nèi)進(jìn)行。值得注意的是，肉芽腫病，如結(jié)節(jié)病常是導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果的原因。如果PET掃描為陰性，則無(wú)需進(jìn)一步治療，但該患者應(yīng)密切觀察有無(wú)復(fù)發(fā)。如果結(jié)果為陽(yáng)性，則應(yīng)考慮行手術(shù)切除活檢(2B類(lèi))，或解救治療。也可考慮行放療(2B類(lèi))。對(duì)于不能行PET掃描的患者，化療后的處理則根據(jù)CT掃描結(jié)果進(jìn)行。當(dāng)殘余病灶大于3cm時(shí)，關(guān)于最佳的處理尚存在爭(zhēng)議，因?yàn)檫@些患者中約25％存在可生育的精原細(xì)胞瘤或既往未確定的非精原細(xì)胞瘤。處理的選擇包括手術(shù)(2B類(lèi))，放療(2B類(lèi))以及觀察。如果選擇手術(shù)，則需行殘余病灶的切除或多點(diǎn)活檢。不進(jìn)行完全的雙側(cè)或改良的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)(RPLND)，一方面由于在精原細(xì)胞瘤患者中技術(shù)上的困難，另一方面廣泛的纖維化可能導(dǎo)致致病率的增加。如果殘余病灶≤3cm，則對(duì)患者進(jìn)行觀察。復(fù)發(fā)病變根據(jù)復(fù)發(fā)時(shí)的分期開(kāi)始治療。建議對(duì)腫瘤標(biāo)志物升高或CT掃描提示腫塊增大的患者進(jìn)行解救治療。精原細(xì)胞瘤和非精原細(xì)胞瘤的解救治療相似，將在非精原細(xì)胞瘤部分進(jìn)一步探討。精原細(xì)胞瘤發(fā)生于生殖腺外部位的患者，如縱隔，則根據(jù)危險(xiǎn)分層進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案治療。約90％的晚期精原細(xì)胞瘤患者通過(guò)含鉑方案化療可治愈。非精原細(xì)胞瘤經(jīng)腹股溝睪丸切除術(shù)后按照分期進(jìn)行的治療選擇包括觀察，化療以及RPLND。盡管RPLND的時(shí)機(jī)不同，但大多數(shù)非精原細(xì)胞瘤患者會(huì)在治療過(guò)程中的某個(gè)時(shí)期因?yàn)樵\斷或治療的原因進(jìn)行RPLND。雙側(cè)切除的主要后遺癥為逆行射精，從而導(dǎo)致不育。神經(jīng)分割技術(shù)可保存90％的患者的射精功能。模版切除可避開(kāi)對(duì)側(cè)的交感神經(jīng)干，節(jié)后交感纖維以及下腹神經(jīng)叢，從而保存80％的患者的射精功能?？傊?，建議行開(kāi)放性保留神經(jīng)的RPLND而非腹腔鏡下RPLND治療。取樣不完全導(dǎo)致假陰性結(jié)果尚存在擔(dān)憂，而且還沒(méi)有關(guān)于腹腔鏡下切除的療效的報(bào)道。由于推薦的化療周期數(shù)是根據(jù)陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)來(lái)確定的，因此取樣不完全可能導(dǎo)致治療不足。IA期對(duì)于睪丸切除術(shù)后IA期的患者有兩種處理的選擇：(1)監(jiān)督(對(duì)依從性好的患者)或(2)開(kāi)放性保留神經(jīng)的RPLND。每種方法的治愈率均超過(guò)95%。然而，選擇監(jiān)督的患者，高治愈率依賴(lài)于患者對(duì)定期隨訪檢查的遵循，以及20%-30%的患者在復(fù)發(fā)后的后續(xù)化療。監(jiān)督的隨訪檢查包括腹盆CT掃描，第一年每2-3個(gè)月一次，第2年每3-4個(gè)月一次。腫瘤標(biāo)志物檢查和胸片在第一年因每1-2個(gè)月一次而第2年每?jī)蓚€(gè)月一次。不能配合的患者則選用RPLND治療。開(kāi)放性保留神經(jīng)的RPLND常在CT掃描后4周內(nèi)以及重復(fù)的血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)后7-10天內(nèi)進(jìn)行以確保精確的術(shù)前分期。如果切除的淋巴結(jié)中未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移(pN0)，則RPLND術(shù)后不需行輔助化療。然而，如果切除的淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)腫瘤，是否行輔助化療則取決于淋巴結(jié)侵犯的分級(jí)和患者對(duì)監(jiān)督的順應(yīng)性。對(duì)于pN2或pN3的患者化療優(yōu)于監(jiān)督。推薦的方案包括EP或BEP；pN1或pN2的患者建議行其中一種方案治療兩個(gè)周期，而pN3的患者則應(yīng)行4周期EP和3周期BEP(更優(yōu))方案治療。IB期開(kāi)放性保留神經(jīng)的RPLND是IB期患者的治療選擇之一而后續(xù)的輔助治療與IA患者相似。另一種選擇為兩個(gè)周期的BEP方案治療后(2B類(lèi))行開(kāi)放性保留神經(jīng)的RPLND或監(jiān)督(TEST-8)。最終，對(duì)于依從性好的T2患者可以?xún)H行監(jiān)督(2B類(lèi))。在睪丸切除術(shù)后單純進(jìn)行監(jiān)督的患者中，血管侵犯是復(fù)發(fā)的重要預(yù)后因素。對(duì)T2伴血管侵犯的患者一般不建議監(jiān)督，因?yàn)?0％的患者會(huì)復(fù)發(fā)?？筛鶕?jù)個(gè)體情況對(duì)依從性好的患者可例外。當(dāng)T2病變的患者選擇監(jiān)督時(shí)，患者和醫(yī)生均應(yīng)遵循隨訪的建議。IS期IS期的患者表現(xiàn)為標(biāo)志物的持續(xù)性升高但無(wú)病灶的影像學(xué)證據(jù)。這些患者應(yīng)行4周期EP或3周期BEP的標(biāo)準(zhǔn)化療(TEST-6)。任一方案均優(yōu)于初期的開(kāi)放性保留神經(jīng)的RPLND，因?yàn)檫@些患者幾乎均有播散的病變。IIA和IIB期IIA期非精原細(xì)胞瘤患者的治療取決于血清腫瘤標(biāo)志物的水平。當(dāng)腫瘤標(biāo)志物的水平持續(xù)升高時(shí)，應(yīng)行4周期EP或3周期BEP的化療，之后行開(kāi)放性保留神經(jīng)的RPLND或監(jiān)督。腫瘤標(biāo)志物為陰性時(shí)，有兩種治療的選擇。患者可先行4周期EP或3周期BEP的化療(2B類(lèi))，之后行開(kāi)放性保留神經(jīng)的RPLND或監(jiān)督(TEST-7)。當(dāng)患者存在多個(gè)病灶時(shí)，這種治療最為適宜。此外，患者還可行開(kāi)放性保留神經(jīng)的RPLND之后行輔助化療或監(jiān)督，取決于確定的陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)及患者的依從性。例如依從性良好的pN1患者中首選監(jiān)督，而pN2的患者中首選化療，pN3的患者則不推薦監(jiān)督。推薦的化療包括兩周期的BEP或EP，無(wú)復(fù)發(fā)生存率將近100%。II期患者的治療取決于腫瘤標(biāo)志物水平和影像學(xué)結(jié)果。當(dāng)腫瘤標(biāo)志物為陰性時(shí)，則由CT結(jié)果決定治療的時(shí)程。如果異常的影像學(xué)結(jié)果僅限于淋巴系引流區(qū)，有兩種治療的選擇。其中一種為開(kāi)放性保留神經(jīng)的RPLND，而II A期患者應(yīng)行輔助化療(TEST-9)。第二種選擇為先行4周期EP或3周期BEP的化療，之后行開(kāi)放性保留神經(jīng)的RPLND或監(jiān)督(TEST-8)。如果轉(zhuǎn)移病灶非局限于淋巴引流區(qū)(如，淋巴引流區(qū)外的多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)，建議先行類(lèi)似的化療而不推薦開(kāi)放性RPLND。IIC期和III期IIC期和III期患者根據(jù)危險(xiǎn)分層進(jìn)行化療。同樣，原發(fā)部位位于生殖腺外的患者，無(wú)論是腹膜后還是縱隔，均行初期化療。危險(xiǎn)分層源于對(duì)化療的研究，目的在于在保持最多療效的情況下降低毒性。70年代研究的早期化療聯(lián)合包含順鉑、長(zhǎng)春堿以及博來(lái)霉素，在70%-80%的轉(zhuǎn)移性GCT患者中達(dá)完全緩解。這些方案的不良反應(yīng)嚴(yán)重，包括神經(jīng)肌肉毒性，骨髓抑制或博來(lái)霉素相關(guān)肺纖維化導(dǎo)致的死亡，以及雷諾現(xiàn)象。順鉑、長(zhǎng)春堿及博來(lái)霉素方案的高治愈率和毒性使得人們根據(jù)危險(xiǎn)度對(duì)患者進(jìn)行分層。疾病程度和血清腫瘤標(biāo)志物水平被確定為重要的預(yù)后因素，并確立了將患者分為低危和高危兩類(lèi)的模型。低危(IIC和IIIA期)非精原細(xì)胞瘤低危GCT的治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)在保證最大療效的情況下以降低毒性為主。隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示即達(dá)要到此目的，可以用長(zhǎng)春堿替代依托泊苷，24,25或者將博來(lái)霉素減量或不用。25,26目前在美國(guó)，對(duì)于低危GCT患者有兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)治療方案：4周期EP或3周期BEP(TEST-B)。這兩個(gè)方案的耐受性良好且對(duì)低?；颊咧斡始s90％。中危(IIIB期)和高危(IIIC期)非精原細(xì)胞瘤有20％-30%的轉(zhuǎn)移性GCT患者經(jīng)傳統(tǒng)的鉑類(lèi)治療不能治愈。對(duì)于這些患者，診斷時(shí)的不良預(yù)后因素包括肺外內(nèi)臟轉(zhuǎn)移和高濃度血清腫瘤標(biāo)志物或非精原細(xì)胞瘤原發(fā)于縱隔。28對(duì)存在這些危險(xiǎn)因素的患者，臨床試驗(yàn)的目的在于提高療效。對(duì)于中危的患者，4周期BEP的標(biāo)準(zhǔn)治療的治愈率約為70％。而在高危的患者中(IIIC期)，4周期BEP治療僅能使不到50％的患者獲得持續(xù)性的完全緩解，因此治療首選臨床試驗(yàn)。專(zhuān)家組建議對(duì)不能耐受博來(lái)霉素的患者行4周期依托泊苷，異環(huán)磷酰胺和順鉑(VIP方案)的治療。對(duì)于檢測(cè)到腦轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)行初步化療聯(lián)合放療。任何具備臨床指征也可行手術(shù)。IIC期和IIIA–IIIC期 非精原細(xì)胞瘤的化療后處理在誘導(dǎo)化療結(jié)束后應(yīng)行腹腔和盆腔的CT掃描及血清腫瘤標(biāo)志物分析。對(duì)殘余病灶的PET掃描有一定的預(yù)測(cè)性?xún)r(jià)值。如果獲得完全緩解且腫瘤標(biāo)志物為陰性，則有兩種處理選擇：監(jiān)督(2B類(lèi))或開(kāi)放性保留神經(jīng)的RPLND(2B類(lèi))。如果仍有殘余病灶但血清腫瘤標(biāo)志物正常，應(yīng)切除所有的殘余病灶。如果僅發(fā)現(xiàn)壞死性碎屑或成熟畸胎瘤，則無(wú)需進(jìn)一步治療，而應(yīng)開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn)的觀察。還有15％的患者仍存在可發(fā)育的殘余腫瘤，則還需行兩周期化療(EP, VelP[紫杉醇/異磷酰胺/順鉑]，或TIP [長(zhǎng)春堿/異磷酰胺/順鉑])。當(dāng)患者進(jìn)入無(wú)病生存后，即開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn)的觀察。對(duì)于一線治療不完全緩解和存在不能切除的病變的患者，應(yīng)行解救治療。解救治療一線治療未獲得完全緩解的患者被分為預(yù)后良好和預(yù)后不良兩組。良好的預(yù)后因素包括腫瘤原發(fā)于睪丸，一線治療獲得完全緩解，血清標(biāo)志物的水平低以及病灶的體積小。對(duì)具有以上特征的患者其標(biāo)準(zhǔn)治療為4周期的順鉑和異磷酰胺聯(lián)合長(zhǎng)春堿或紫杉醇(TEST-C)。結(jié)束長(zhǎng)春堿治療的患者中有50％獲得完全緩解，25％獲得持續(xù)性完全緩解。如果患者仍為不完全緩解或在解救治療后復(fù)發(fā)首選自體干細(xì)胞支持下大劑量化療。如果存在可切除的單部位轉(zhuǎn)移可考慮外科解救。其它的選擇包括參加臨床試驗(yàn)或最佳支持治療。對(duì)于應(yīng)用傳統(tǒng)劑量解救治療預(yù)后不良的患者(如，一線治療不完全緩解)以及需要三線解救治療的患者可考慮行自體干細(xì)胞支持下大劑量化療(2B類(lèi))，參加臨床試驗(yàn)，或最佳支持治療。三線治療為兩周期的大劑量順鉑加依托泊苷，±環(huán)磷酰胺(或異環(huán)磷酰胺)，可使15-20％的患者獲得完全緩解。對(duì)于考慮行大劑量治療方案的患者，應(yīng)用預(yù)后因素來(lái)確定治療。原發(fā)部位為睪丸且一線治療期間標(biāo)志物升高的患者建議二線治療采用大劑量方案。含鉑方案大劑量化療的預(yù)后不良因素包括血清HCG濃度升高，原發(fā)于縱隔，以及缺乏對(duì)順鉑的敏感性(絕對(duì)難治性疾病)。具有這些特征的患者往往對(duì)該治療無(wú)效，應(yīng)考慮行研究性治療或手術(shù)切除——尤其是那些原發(fā)于縱隔或存在單部位轉(zhuǎn)移灶的患者。對(duì)于大劑量治療仍未獲得完全緩解的患者，該疾病幾乎是不可治愈的；僅有的例外是極少見(jiàn)的血清腫瘤標(biāo)志物升高且有實(shí)質(zhì)性部位轉(zhuǎn)移(常為腹膜后)的患者接受了手術(shù)切除。35其它所有患者應(yīng)考慮行姑息性門(mén)診化療或放療。對(duì)于既往曾行密集治療，鉑類(lèi)抵抗并復(fù)發(fā)的生殖細(xì)胞腫瘤，推薦的一種姑息性二線解救方案為吉西他濱聯(lián)合奧沙利鉑(2A類(lèi))。這一建議來(lái)源于II期試驗(yàn)的數(shù)據(jù)。這些試驗(yàn)研究了在復(fù)發(fā)的或鉑類(lèi)抵抗的GCT患者中吉西他濱加奧沙利鉑(GEMOX)的療效和毒性。發(fā)現(xiàn)的毒性為血液學(xué)毒性并且是可控制的。這些結(jié)果顯示吉西他濱聯(lián)合奧沙利鉑對(duì)鉑類(lèi)抵抗的睪丸GCT患者是安全的，并為其提供了獲得長(zhǎng)期生存的機(jī)會(huì)。

成年男子在洗澡時(shí)，不妨用手摸摸陰囊，檢查一下睪丸，這對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)睪丸腫瘤有很重要的意義。 睪丸腫瘤引起睪丸腫大時(shí)，一般不會(huì)感到太疼痛，有時(shí)僅有墜脹感。腫大的睪丸經(jīng)過(guò)一段時(shí)間就變得堅(jiān)實(shí)，失去彈性。早期睪丸表面光滑，晚期則結(jié)節(jié)不平，并出現(xiàn)壞死而軟化、潰爛，進(jìn)而與陰囊皮膚相連，使陰囊表面呈暗紅色，并伴有血管扭曲和擴(kuò)張。 由于睪丸腫瘤惡性程度高，病情發(fā)展隱蔽，又容易轉(zhuǎn)移、因此早期發(fā)現(xiàn)是關(guān)鍵。當(dāng)用手觸摸發(fā)現(xiàn)睪丸腫大時(shí)，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診，查明原因，不可大意。但有時(shí)用手檢查睪丸時(shí)，會(huì)在陰囊里發(fā)現(xiàn)一個(gè)表面十分光滑、界限清楚的小腫物，模上去有充滿液體的囊樣感覺(jué)。有的很小，直徑只有幾毫米；有的較大，酷似多長(zhǎng)了一個(gè)睪丸。這通常不是腫瘤，而是精液囊腫。如果把腫物里的液體抽出來(lái)在顯微鏡下面看一看，可以發(fā)現(xiàn)大量的精子。精液囊腫的發(fā)病原因目前尚不清楚，可發(fā)生于青春發(fā)育期后至老年的任何年齡的男性。大多沒(méi)有任何癥狀。也不影響性生活和生育．因此無(wú)需治療。 如果囊腫較大，或者局部有墜脹不適的感覺(jué)，可以手術(shù)切除，效果良好。

按照最新的睪丸腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)，仍有約15～20％的Ⅰ期精原細(xì)胞瘤病人存在腹膜后亞臨床轉(zhuǎn)移性病灶，行根治性睪丸切除術(shù)后腫瘤仍有可能復(fù)發(fā)[1]。復(fù)發(fā)中位數(shù)約12個(gè)月，復(fù)發(fā)可發(fā)生在術(shù)后5年后[2]。因此對(duì)多數(shù)Ⅰ期精原細(xì)胞瘤患者在根治性睪丸切除術(shù)后應(yīng)采取相應(yīng)干預(yù)措施以降低復(fù)發(fā)率。觀察隨訪 雖然對(duì)Ⅰ期精原細(xì)胞瘤患者在行根治性睪丸切除術(shù)后進(jìn)行觀察隨訪是合理的，但要求患者有一定的經(jīng)濟(jì)能力和較好的長(zhǎng)期隨訪依從性，特別是5以?xún)?nèi)需嚴(yán)密隨訪。隨訪方案參見(jiàn)（隨訪部分），隨訪的患者總生存率可達(dá)97％～100％[3,4]。隨訪中復(fù)發(fā)的精原細(xì)胞瘤，由于70％腫瘤病灶較小，可采用單獨(dú)放療的方法。其中20％的放療患者再次復(fù)發(fā)，此類(lèi)患者需要行補(bǔ)救性化療。輔助性放療 由于精原細(xì)胞瘤對(duì)放射線高度敏感，臨床上絕大多數(shù)中心推薦把低劑量主動(dòng)脈旁輔助性放療作為Ⅰ期精原細(xì)胞瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[5,6]。針對(duì)主動(dòng)脈旁區(qū)域或主動(dòng)脈旁聯(lián)合同側(cè)髂腹股溝區(qū)域的中等劑量（20～24Gy）照射，即可把腫瘤復(fù)發(fā)率降至1～3%[7,8,9,10]。經(jīng)過(guò)照射后，幾乎所有的復(fù)發(fā)病灶首現(xiàn)發(fā)生在照射野之外（膈上淋巴結(jié)或是肺內(nèi)）。不推薦預(yù)防性縱隔照射[7,8,9,10]。 大量的臨床數(shù)據(jù)表明，主動(dòng)脈旁劑量20Gy與30Gy放射治療對(duì)Ⅰ期精原細(xì)胞瘤的復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差別[8,11,12,13]。英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(MRC)的研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于聯(lián)合同側(cè)髂腹股溝區(qū)域的放療，僅行主動(dòng)脈旁區(qū)域的輔助放療可產(chǎn)生最小毒性和理想的無(wú)瘤生存率，特別是在前18個(gè)月里的精子計(jì)數(shù)明顯高于聯(lián)合區(qū)域放療[8]。 術(shù)后一個(gè)月內(nèi)早期進(jìn)行放療[12]。每次放療劑量及總放療時(shí)間主要取決于患者的耐受情況。主動(dòng)脈旁照射野為：上起T11上緣，下至L5下緣，野寬9～10 cm。右側(cè)睪丸腫瘤的照射野參照人體中線，左右對(duì)稱(chēng)。左側(cè)睪丸腫瘤的照射野向左移1 cm。髂腹股溝區(qū)照射野為：上緣與腹部野下緣間隔2 cm，下緣平陰莖根部上緣，野寬10 cm，內(nèi)側(cè)過(guò)中線2 cm。主動(dòng)脈旁照射野以中平面計(jì)算深度量，髂腹股溝區(qū)照射野以前后徑1/3計(jì)算深度量，每次組織量可在1.8 Gy左右，在3～4周內(nèi)完成全部劑量[6]。 放療常見(jiàn)的副作用有：消化不良，消化性潰瘍，腸炎，慢性胃炎，生精抑制及不育，心血管毒性，放射野內(nèi)繼發(fā)惡性腫瘤（白血病和肺、膀胱、胃腸道等腫瘤）。以上副作用和放療的劑量有關(guān)，照射量低于25 Gy時(shí)的副作用發(fā)生率明顯減小 [7,14,15,16]。放療時(shí)進(jìn)行陰囊保護(hù)具有積極意義，可防止對(duì)側(cè)睪丸的毒性損害[12,17]。輔助化療 近年來(lái)化療在睪丸腫瘤治療中的地位得到廣泛肯定。研究發(fā)現(xiàn)單周期卡鉑輔助化療（濃度-時(shí)間曲線下面積，AUC＝7）與輔助性放療相比，其腫瘤復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)時(shí)間及平均隨訪4年后的生存率未見(jiàn)明顯差異[18]。因此對(duì)于1期精原細(xì)胞瘤，相比監(jiān)測(cè)與放療，單周期卡鉑輔助化療也是一種選擇[3,4,18]。單劑量卡鉑劑量=7×(腎小球率過(guò)濾[GFR，ml/min]+25)mg。兩周期卡鉑輔助化療可以進(jìn)一步將復(fù)發(fā)率將至1－3％[19,20]，但需要更的臨床資料來(lái)證實(shí)。臨床上對(duì)精原細(xì)胞瘤是否存在非精原細(xì)胞瘤成分需做出充分的評(píng)估。血清標(biāo)記物水平明顯提高時(shí)應(yīng)懷疑含有非精原細(xì)胞瘤成分。有人認(rèn)為對(duì)于分期為ⅠS的精原細(xì)胞瘤更適合輔助化療[21]。 聯(lián)合放療和化療 多數(shù)研究認(rèn)為，聯(lián)合放療和化療僅能提高晚期病例的生存率[12]。因此對(duì)于Ⅰ期精原細(xì)胞瘤在根治性睪丸切除術(shù)后一般不推薦立即進(jìn)行聯(lián)合放療和化療。 腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)(RPLND) 在一項(xiàng)對(duì)精原細(xì)胞瘤Ⅰ期行放療和RPLND進(jìn)行對(duì)比的前瞻性的，非隨機(jī)研究中，RPLND作為初次治療的腹膜后腫瘤復(fù)發(fā)率（9.5）更高一些。因此這種治療不被推薦[22]。 據(jù)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的個(gè)體化治療 根據(jù)腫瘤體積是否大于4cm、是否侵及睪丸網(wǎng)，Ⅰ期精原細(xì)胞瘤患者又可分為腫瘤轉(zhuǎn)移高危組和低危組，兩者腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)分別為32％和12％[23]。有學(xué)者建議對(duì)高危組Ⅰ期精原細(xì)胞瘤輔助單劑量卡鉑化療，可將復(fù)發(fā)率降至3.3％[24]。 Ⅰ期精原細(xì)胞瘤治療的推薦建議：對(duì)于隨訪依從性好、有相應(yīng)經(jīng)濟(jì)能力的Ⅰ期精原細(xì)胞瘤患者，如果患者同意且具備完善的醫(yī)療條件，在行根治性睪丸切除術(shù)后可予觀察隨訪。推薦對(duì)Ⅰ期精原細(xì)胞瘤在行根治性睪丸切除術(shù)后進(jìn)行主動(dòng)脈旁區(qū)域或主動(dòng)脈旁聯(lián)合同側(cè)髂腹股溝區(qū)域的中等劑量（20－24Gy）輔助放療。單周期卡鉑輔助化療（AUC =7）方案可推薦為放療和觀察隨訪的替代方案。本文系燕翔醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載參考文獻(xiàn)：[1] Sternberg CN. The management of stage I testis cancer. Urol Clin North Am 1998 Aug;25(3):435-49.EBM IIb.[2] Alomary I, Samant R, Gallant V.Treatment of stage I seminoma: a 15-year review.Urol Oncol. 2006 May-Jun;24(3):180-3.[3] Warde P, Jewett MAS. Surveillance for stage I testicular seminoma. Is it a good option? Urol Clin North Am 1998;25(3):425-433.[4] Aparicio J, Garcia del Muro X, Maroto P, Paz-Ares L, Alba E, Saenz A, Terrasa J, Barnadas A, Almenar D, Arranz JA, Sanchez M, Fernandez A, Sastre J, Carles J, Dorca J, Guma J, Yuste AL, Germa JR;Spanish Germ Cell Cancer Cooperative Group (GG). Multicenter study evaluating a dual policy of postorchidectomy surveillance and selective adjuvant single-agent carboplatin for patients with clinical stage I seminoma. Ann Oncol 2003;14(6):867-872.[5]吳階平主編. 泌尿外科學(xué). 濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社,1993：506[6]湯釗猷主編. 現(xiàn)代腫瘤學(xué). 上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1993：924[7] Fossa SD, Horwich A, Russell JM, Roberts JT, Cullen MH, Hodson NJ, Jones WG, Yosef H, Duchesne GM, Owen JR, Grosch EJ, Chetiyawardana AD, Reed NS, Widmer B, Stenning SP. Optimal planning target volume for stage I testicular seminoma: a Medical Research Council randomized trial. J Clin Oncol 1999;17(4):1146. EBM Ib.[8] Jones WG, Fossa SD, Mead GM, Roberts JT, Sokal M, Naylor S, Tenning SP. A randomized trial of two radiotherapy schedules in the adjuvant treatment of stage I seminoma (MRC TE 18). Eur J Cancer 2001;37(Suppl 6):S157, abstract 572. EBM Ib.[9] Melchior D, Hammer P, Fimmers R, Schuller H, Albers P. Long term results and morbidity of paraaortic compared with paraaortic and iliac adjuvant radiation in clinical stage I seminoma. Anticancer Res 2001;21(4B):2989-2993. EBM III.[10] Livsey JE, Taylor B, Mobarek N, Cooper RA, Carrington B, Logue PJ. Patterns of relapse following radiotherapy for stage I seminoma of the testis: implications for followup. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2001;13 (4):296-300. EBM III.[11] 錢(qián)圖南, 李曄雄, 余子豪等. Ⅰ期睪丸精原細(xì)胞瘤放射治療結(jié)果和遠(yuǎn)期并發(fā)癥. 中華放射腫瘤學(xué)雜志, 1995,4(2): 91-93.[12] 程志斌, 張九成, 李長(zhǎng)青. 睪丸精原細(xì)胞瘤預(yù)后因素分析. 中華放射腫瘤學(xué)雜志, 1996,5(1): 29-31.[13] 崔念基, 周蘭蓀, 胡偉漢. 睪丸精原細(xì)胞瘤治療的臨床療效分析. 癌癥, 1997, 16(4): 277-279.[14] Van Leeuwen FE, Stiggelbout AM, van den Belt-Dusebout AW, Noyon R, Eliel MR, van Kerkhoff EH, Delemarre JF, Somers R. Second cancer risk following testicular cancer: a follow-up study of 1909 patients. Clin Oncol 1993;11(3):415-424.[15] Travis LB, Curtis RE, Storm H, Hall P, Holowaty E, Van Leeuwen FE, Kohler BA, Pukkala E, Lynch CF, Andersson M, Bergfeldt K, Clarke EA, Wiklund T, Stoter G, Gospodarowicz M, Sturgeon J, Fraumeni JF Jr, Boice JD Jr. Risk of second malignant neoplasms among long-term survivors of testicular cancer. J Natl Cancer Inst 1997;89(19):1429-1439. EBM III. [16] Horwich A, Bell J. Mortality and cancer incidence following treatment for seminoma of the testis. Radiother Oncol 1994;30(3):193-198. EBM III.[17] Bieri S, Rouzaud M, Miralbell R. Seminoma of the testis: is scrotal shielding necessary when radiotherapy is limited to the para-aortic nodes? Radiother Oncol 1999;50(3):349-353. EBM IIb.[18] Oliver RT, Mason MD, Mead GM, von der Maase H, Rustin GJ, Joffe JK, de Wit R, Aass N, Graham JD, Coleman R, Kirk SJ, Stenning SP; MRC TE19 collaborators and the EORTC 30982 collaborators. Radiotherapy versus single-dose carboplatin in adjuvant treatment of stage I seminoma: a randomized trial. Lancet 2005;23-29;366(9482):293-300.[19] Aparicio J, Germà JR, García del Muro X, Maroto P, Arranz JA, Sáenz A, Barnadas A, Dorca J, Gumà J, Olmos D, Bastús R, Carles J, Almenar D, Sánchez M, Paz-Ares L, Satrústegui JJ, Mellado B, Balil A, López-Brea M, Sánchez A; The Second Spanish Germ Cell Cancer Cooperative Group. Risk-adapted management for patients with clinical stage I seminoma: the Second Spanish Germ Cell Cancer Cooperative Group study. J Clin Oncol 2005;23(34):8717-8723. EBM IIa.[20] Schoffski P, Hhn N, Kowalski R, Classen J, Meisner C, Fechner G, Dieckmann K, Winkler C, Bamberg M. Health-related quality of life (QoL) in patients with seminoma stage I treated with either adjuvant radiotherapy (RT) or two cycles of carboplatinum chemotherapy (CT): Results of a randomized phase III trial of the German Interdisciplinary Working Party on Testicular Cancer. ASCO Annual Meeting Proceedings. Part 1. J Clin Oncol 2007;25(Suppl 18S):5050.[21] 孫則禹, 孫光, 孫穎浩主編. 睪丸腫瘤外科及手術(shù)學(xué). 上海第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2006：506[22] Warszawski N, Schmucking M. Relapses in early-stage testicular seminoma: radiation therapy versus retroperitoneal lymphadenectomy. Scan J Urol Nephrol 1997;31(4):335-339. EBM III.[23] Warde P, Specht L, Horwich A, Oliver T, Panzarella T, Gospodarowicz M, von der Maase H. Prognostic factors for relapse in stage I seminoma managed by surveillance: a pooled analysis. J Clin Oncol 2002;20(22):4448-4452. EBM IIa.[24] Heidenreich A, Albers P, Hartmann M, Kliesch S, Kohrmann KU, Krege S, Lossin P, Weissbach L; German Testicular Cancer Study Group. Complications of primary nerve sparing retroperitoneal lymph node dissection for clinical stage I nonseminomatous germ cell tumours of the testis: experience of the German Testicular Cancer Study Group. J Urol 2003;169(5):1710-1714. EBM III.