跟骨骨折

治療前小王是個(gè)搬運(yùn)工，一次工作中不小心被重物砸傷腳踝，拍片的CT提示踝關(guān)節(jié)和跟骨骨折，拿到片子我們也很無力，骨折粉碎的太厲害了，這就考驗(yàn)醫(yī)生接骨的能力了，幸好在大家的努力下，花了一個(gè)多小時(shí)把兩個(gè)骨頭拼接完畢，恢復(fù)了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和平衡。治療后治療后30天

治療前小余是專門從廣西過來處理跟骨骨折畸形愈合的，當(dāng)初高處跌落后沒有接受手術(shù)治療，下地后逐漸開始出現(xiàn)疼痛，而且步態(tài)明顯異常，走起路來一頓一頓的，我們經(jīng)過詳細(xì)術(shù)前計(jì)劃后采用腓骨下切口進(jìn)行了畸形愈合截骨重建手術(shù)，保留了關(guān)節(jié)，恢復(fù)了跟骨的形態(tài)。跟骨骨折建議早期有移位的情況下盡量選擇手術(shù)處理比較好，不會(huì)遺留很明顯的后遺癥。治療后治療后7天

跟骨是足骨中最大的附骨，跟骨骨折為跗骨骨折中最常見者，約占全部跗骨骨折的60％。多由高處跌下，足部著地，足跟遭受垂直撞擊所致。其中大部分骨折涉及距下關(guān)節(jié)面，預(yù)后較差，致殘率高。??【治療】???1.非手術(shù)治療適應(yīng)證：移位不明顯的跟骨骨折，骨折移位<2mm；后關(guān)節(jié)面仍然相連于粗隆骨折塊上的骨折；骨折時(shí)間在損傷后5天內(nèi)；嚴(yán)重的開放性骨折。???(1)用彈力繃帶包扎傷足，抬高患肢。鼓勵(lì)早期開始患肢功能運(yùn)動(dòng)及架拐負(fù)重。???(2)骨牽引治療跟骨結(jié)節(jié)持續(xù)牽引下，按早期活動(dòng)原則進(jìn)行治療。???(3)手法復(fù)位，足跖屈使斷面對(duì)位，用石膏靴固定于輕度跖屈位4～6周。???2.撬撥復(fù)位方法適應(yīng)證：骨折塊與載距突分離的骨折；骨折線沒有跨越或壓縮后關(guān)節(jié)面；跟骨后結(jié)節(jié)撕脫性骨折。???3.切開復(fù)住內(nèi)固定(1)適應(yīng)證：關(guān)節(jié)面不平整，臺(tái)階＞1mm；跟骨長度短縮明顯；跟骨寬度增加＞lcm；跟骨高度降低超過1．5cm；Bohler角<15°。???(2)主要手術(shù)方法：鋼板螺絲釘內(nèi)固定、距下關(guān)節(jié)融合術(shù)、植骨術(shù)等。???【康復(fù)技巧】???1.術(shù)后第l天?患者術(shù)后不給予石膏外固定，抬高患肢，行腓腸肌、脛骨前肌等長收縮練習(xí)。???2.術(shù)后第2天?進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，每天活動(dòng)80～100次，共分2階段完成，上、下午各訓(xùn)練一階段。踝關(guān)節(jié)屈伸以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔。鍛煉時(shí)勿用力過大，以防發(fā)生運(yùn)動(dòng)損傷。由于術(shù)后早期(術(shù)后24小時(shí)至傷口拆線)為傷口局部炎性反應(yīng)最明顯時(shí)期，為減輕傷口紅腫、滲出，可同時(shí)給予局部傷口紫外線照射治療，使用一級(jí)紅斑量(2～3MED)照射，治療頻率為隔日1次，照射前解開包扎紗布顯露傷l2，照射完畢后常規(guī)消毒換藥。???3．術(shù)后第3天?開始在CPM機(jī)上進(jìn)行踝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)屈伸功能訓(xùn)練。首先從無痛或微痛角度開始，運(yùn)動(dòng)范圍根據(jù)患者對(duì)疼痛耐受程度而定，一般活動(dòng)范圍在一25°～0°(0°為中立位，背伸為正值，跖屈為負(fù)值)之間。整個(gè)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)過程緩慢進(jìn)行，每天訓(xùn)練l次，每次訓(xùn)練l小時(shí)；當(dāng)CPM訓(xùn)練結(jié)束后，囑患者將患肢平放于床上，將患足稍墊高，并即刻冰敷踝關(guān)節(jié)20～30分鐘。上述CPM治療共持續(xù)3～4天。???4．術(shù)后第5～6天起?患者CPM活動(dòng)范圍每天增加l°，每天活動(dòng)2次，每次l小時(shí)，共持續(xù)3周；術(shù)后2周患者拆線時(shí)，其踩關(guān)節(jié)屈曲范圍一般能達(dá)到一35°～5°。在患肢無明顯腫脹情況下，對(duì)患者施行輕柔、緩慢踝部按摩，防止躁關(guān)節(jié)軟組織粘連，同時(shí)進(jìn)行足部抗阻力訓(xùn)練以增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)各肌群肌力。???5．術(shù)后1周開始?患者拄雙拐進(jìn)行部分負(fù)重下地行走訓(xùn)練，每天2～3次，每次30分鐘。???6．術(shù)后6周?棄拐，患者在姿勢鏡前進(jìn)行平衡功能訓(xùn)練，待患者能自行保持平衡后鼓勵(lì)其正常行走?；颊咴谛凶哂?xùn)練過程中，嚴(yán)格遵循無負(fù)荷主動(dòng)運(yùn)動(dòng)——部分抗阻力練習(xí)——完全負(fù)重主動(dòng)活動(dòng)練習(xí)過渡原則，同時(shí)還穿插進(jìn)行屈髖、屈膝、踢腿、上下樓梯等訓(xùn)練。

王某，今年45歲，2年前因跟骨骨折在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)治療，術(shù)后臥床休養(yǎng)了3個(gè)月開始下地走路，可是走路時(shí)，王某發(fā)現(xiàn)自己的腳踝一直往內(nèi)側(cè)崴，剛開始他也沒有當(dāng)回事，以為再康復(fù)一段時(shí)間就好了，可是隨著時(shí)間過去，不僅沒有好轉(zhuǎn)，王某的的腳踝越來越歪了，而且出現(xiàn)了疼痛，這時(shí)王某感到很擔(dān)心，去過多家醫(yī)院，大夫都說當(dāng)時(shí)的骨折太嚴(yán)重了，這是術(shù)后并發(fā)癥，沒有辦法治療。每每聽到這樣的回答時(shí)，王某都感到很絕望，因?yàn)樗羌依锏捻斄褐嫌欣?，下有小，如果這樣下去，什么工作都干不了，一大家還指望著他生活呢。這是跟骨骨折復(fù)位不佳導(dǎo)致跟骨內(nèi)翻位畸形愈合，隨著時(shí)間延長，踝關(guān)節(jié)也出現(xiàn)了內(nèi)翻畸形，王某腳踝之所以出現(xiàn)疼痛，就是踝關(guān)節(jié)受力不均勻，內(nèi)側(cè)過度受力產(chǎn)生疼痛所致。針對(duì)這種情況，可以選擇手術(shù)治療，糾正力線，因?yàn)轷钻P(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)磨損還不算嚴(yán)重，只要下肢力線恢復(fù)，應(yīng)該會(huì)解決癥狀，走路也不會(huì)再歪了。跟骨骨折的手術(shù)治療，重點(diǎn)關(guān)注以下幾個(gè)方面：跟骨的力線、高度、寬度、關(guān)節(jié)面平整等，其中力線的恢復(fù)是重中之重。如果關(guān)節(jié)面復(fù)位不佳嗎，最多是距下關(guān)節(jié)形成關(guān)節(jié)炎，涉及一個(gè)關(guān)節(jié)。如果力線復(fù)位不佳，不僅影響到一個(gè)關(guān)節(jié)，而是會(huì)影響到多個(gè)關(guān)節(jié)，整個(gè)下肢力線，甚至骨盆和脊柱，此病例就是跟骨內(nèi)翻，進(jìn)一步導(dǎo)致踝內(nèi)翻。由于跟骨骨折后多是出現(xiàn)內(nèi)翻，因此術(shù)中重點(diǎn)就是糾正內(nèi)翻。只有正確認(rèn)識(shí)跟骨骨折的手術(shù)要點(diǎn)，才能真正做好手術(shù)，切記不能盲目下刀。??

跟骨是人足部骨（跗骨）中體積最大的一塊骨，位于人的足后跟部，它具有支撐人體重量、站立、行走跑跳等功能。絕大多數(shù)的跟骨骨折是由于意外從高處墜落足跟著地造成的，人體的重量以及下落的沖擊力與地面的反作用力超過了跟骨的承受能力從而發(fā)生骨折。 確診跟骨骨折的人群往往會(huì)伴有下述情況： ①有明確的高處墜落史，骨質(zhì)疏松的老年人有在臺(tái)階或溝渠踩空的情況； ②受傷的足跟部較劇烈的腫脹、疼痛，不能站立負(fù)重及行走； ③足跟部可能比健側(cè)跟骨增寬，外側(cè)凸起明顯； ④跟骨壓痛、叩痛劇烈。 一旦有以上情況就可能發(fā)生了跟骨骨折，個(gè)別人雙側(cè)跟部都有腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，則可能是雙側(cè)跟骨骨折。應(yīng)該盡快到醫(yī)院檢查。醫(yī)生會(huì)根據(jù)查體情況開X片或CT檢查明確是否有跟骨骨折。

早期康復(fù)訓(xùn)練原則∶ 無痛、冷敷、動(dòng)作緩慢 術(shù)后0-4周內(nèi)： 1、0-6周定制支具固定不負(fù)重。圖一 圖一 2、冰敷，每隔 2-3 小時(shí)一次，約 5~6 次/天，晚上睡覺不用冷敷。 3、休息時(shí)抬高患肢，可在足下墊枕頭。 4、增強(qiáng)下肢肌力訓(xùn)練 ①股四頭肌等長練習(xí)——患腿用力下壓所墊枕頭，使大腿肌肉繃緊，維持10秒，放松5秒。20次/組，2—4組/日。圖二 圖二 ② 開始嘗試直抬腿——伸膝后直腿抬高至足跟離床45度處，維持10秒，放松5秒。20次/組，2—4組/日。（練習(xí)時(shí)避免明顯的疼痛）。圖三 圖三 ③ 開始側(cè)抬腿練習(xí)，側(cè)躺直腿抬高至足跟離床45度處，維持10秒，放松5秒。20次/組，2—4組/日。圖四 圖四 5、術(shù)后兩周復(fù)查，拆線。 術(shù)后4-6周： 1、繼續(xù)低溫支具固定到6周 2、4周后開始做踝泵運(yùn)動(dòng)：向上勾腳維持5秒，向下踩維持5秒，5分鐘/次，每天4次。圖五。 圖五 3、繼續(xù)上面圖二至圖四的肌力訓(xùn)練 術(shù)后6-8周 去掉低溫支具，開始佩戴護(hù)踝，繼續(xù)固定4周。圖六 圖六 2、6周開始踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻活動(dòng)度練習(xí)： 緩慢、用力、內(nèi)外翻踝關(guān)節(jié)。必須在無或微痛范圍內(nèi)，并逐漸增加角度和活動(dòng)力度！因組織愈合尚不夠堅(jiān)固，過度牽拉可能造成不良后果。20次/組，2—4 組/日。圖七 3、繼續(xù)圖一至圖七的訓(xùn)練 術(shù)后8-10周 8周后做加強(qiáng)的抗阻小腿肌群訓(xùn)練 抗阻背屈肌力訓(xùn)練：抗彈力帶阻力完成“勾腳（腳尖向上勾的動(dòng)作）”動(dòng)作，20次/組，組間休息30秒，4組／日。圖八 圖八 ②抗阻跖屈肌力訓(xùn)練：抗彈力帶阻力完成“繃腳（腳尖向下踩的動(dòng)作）”動(dòng)作，20次/組，組間休息30秒，4組／日。圖九 圖九 ③抗阻外翻肌力訓(xùn)練：足部做往外往上翻轉(zhuǎn)動(dòng)作，慢慢放松回來，再下一次動(dòng)作，20次/組，組間休息30秒，4組／日。圖十 圖十 ④抗阻內(nèi)翻肌力訓(xùn)練：足部做往里往下翻轉(zhuǎn)動(dòng)作，慢慢放松回來，再下一次動(dòng)作，20次/組，組間休息30秒，4組／日。圖十一 　　　 　 圖十一 術(shù)后八到十周： 術(shù)后10-12+周 10周開始做本體感覺和平衡感的訓(xùn)練 本體感覺訓(xùn)練 ①扶拐輔助做患肢踝關(guān)節(jié)及下肢部負(fù)重練習(xí)：如前跨步、后跨步、側(cè)跨步等。要求動(dòng)作緩慢、有控制，身體不晃動(dòng)。20次/組，組間休息，30秒，2~4組/次，2~3次/天。 ③畫“米”字練習(xí)：患足單腿站立，以患足為中心，健足在身體前后左右及身體對(duì)角線的方向畫“米”字，健足的運(yùn)動(dòng)幅度由小變大，逐步增加訓(xùn)練難度，訓(xùn)練中不可產(chǎn)生疼痛。圖十二 圖十二 2、循序漸進(jìn)平衡訓(xùn)練 ①平地上患肢單腳站立，如果能堅(jiān)持1分鐘，進(jìn)行下一步。圖十三 ②平地上患肢單腳閉眼站立，如果能堅(jiān)持1分鐘，進(jìn)行下一步。圖十三 圖十三 ③開始單膝蹲起練習(xí)：要求動(dòng)作緩慢、有控制、上體不晃動(dòng)。必要時(shí)可雙手提重物 以增加練習(xí)難度。15次/組，4次/組。圖十四 圖十四