跟腱斷裂

手術(shù)步聚:麻醉成功后，俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，上止血帶300mmHg，維持時(shí)間詳見麻醉單。跟腱斷裂處內(nèi)側(cè)行?5cm縱切口，逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜，直至顯露跟腱斷端，見跟腱于跟骨結(jié)節(jié)上約4cm處呈馬尾狀撕裂，跖肌腱正常,清理血塊，梳理斷端.2-0可吸收線重疊縫合跟腱斷端，間斷縫合，并在肌腱中部貫穿縫合數(shù)針。檢查跟骨結(jié)節(jié)與對(duì)側(cè)等高，松止血帶，沖洗傷口，松止血帶充分止血，逐層緊密縫合各層，無(wú)菌敷料乃棉花腿加壓包扎，短腿石膏后托固定足輕度跖屈位，術(shù)畢，患者安返病房。

總體而言，止點(diǎn)性跟腱病保守治療的失敗率較高，既往研究報(bào)道的保守治療失敗相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括疼痛評(píng)分（VAS）高、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、既往注射皮質(zhì)類固醇激素、跟腱止點(diǎn)鈣化等。盡管如此，多數(shù)足踝醫(yī)生普遍認(rèn)為，在選擇手術(shù)治療之前，止點(diǎn)性跟腱病患者應(yīng)至少接受3-6個(gè)月的非手術(shù)治療。今天，繼續(xù)“止點(diǎn)性跟腱病”專題，聊一聊止點(diǎn)性跟腱病的保守治療方法。止點(diǎn)性跟腱病的非手術(shù)治療方法包括：改善鞋具以減少對(duì)腳后跟的機(jī)械刺激；穿有坡度的鞋子使足跟抬起以減少跟腱附著點(diǎn)部位的張力；離心訓(xùn)練；體外沖擊波治療（ESWT）；富血小板血漿（PRP）注射治療等。離心訓(xùn)練：經(jīng)常用于治療全身多種肌腱疾病。對(duì)于止點(diǎn)性跟腱病，既往研究報(bào)道的治療有效率為28%-83%。一般多采用Alfredson于2008年提出的離心訓(xùn)練方案，每次15組，每天2次，持續(xù)12周。體外沖擊波治療：體外沖擊波治療是一種將體外壓力波傳遞到受損組織以減輕疼痛和促進(jìn)愈合的一種治療方式。一項(xiàng)Meta分析報(bào)道，體外沖擊波治療止點(diǎn)性跟腱病的滿意率為73.7%。然而，對(duì)于合并Haglund畸形的患者，體外沖擊波的治療效果并不理想。注射治療：由于存在肌腱斷裂和進(jìn)一步退變的風(fēng)險(xiǎn)，骨科醫(yī)生并不建議在跟腱附著點(diǎn)周圍注射皮質(zhì)類固醇。既往研究報(bào)道局部注射富血小板血漿（PRP）治療止點(diǎn)性跟腱病的滿意率超過70%，即與體外沖擊波的治療滿意率相當(dāng)，但目前仍缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)支持。

陳舊跟腱斷裂往往是急性跟腱斷裂后保守治療失敗，或醫(yī)生誤診，或處理不當(dāng)造成的。其中又以誤診所致的陳舊跟腱斷裂最多。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的誤診率為20%～30%。國(guó)內(nèi)對(duì)陳舊跟腱斷裂的報(bào)道中，誤診率最高達(dá)66.7%。文獻(xiàn)回顧一般以4周作為分界線，一般認(rèn)為斷裂時(shí)間超過4周斷端回縮較明顯，此時(shí)采取端端縫合的手術(shù)方式往往有困難?；颊弑憩F(xiàn)為提踵無(wú)力及跛行，上下樓及上下坡時(shí)更明顯。查體患者有跟腱延長(zhǎng)、俯臥位時(shí)患側(cè)踝關(guān)節(jié)休息位跖屈角度減小，跟腱斷端間可及凹陷，或?yàn)樵龃职l(fā)硬的瘢痕連接，患肢提踵無(wú)力、跖屈抗阻無(wú)力。Thompson試驗(yàn)(捏小腿三頭肌)多為陽(yáng)性，但部分病人該試驗(yàn)可疑或?yàn)殛幮浴Ｒ曨l中患者是一名老年男性，既往糖尿病、職業(yè)司機(jī)、右足跟腱末端病一年前行微創(chuàng)跟腱滑囊炎清理跟腱止點(diǎn)鉚釘固定修復(fù)術(shù)，還在恢復(fù)期所以在Thompsontest操作時(shí)足的屈伸不明顯，但仍然能看出來(lái)，左側(cè)跟腱斷裂已經(jīng)是36天，是這次手術(shù)治療的目標(biāo)。最重要的檢查方法是捏小腿三頭肌試驗(yàn)(Thompsontest)。做法是令病人俯臥，兩足置床沿外，然后用手捏小腿三頭肌肌腹，健側(cè)踝于捏肌肉時(shí)立即跖屈，而跟腱完全斷裂時(shí)，捏肌腹時(shí)踝不動(dòng)。這個(gè)試驗(yàn)不僅有診斷意義，術(shù)中對(duì)檢驗(yàn)斷端縫合的松緊度也很有使用價(jià)值。陳舊跟腱斷裂需手術(shù)治療。手術(shù)治療的方法很多，有V-Y短縮術(shù)、腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)加固縫合術(shù)、跖肌腱加固術(shù)、腓骨短肌腱加固術(shù)、屈趾長(zhǎng)肌腱加固術(shù)、闊筋膜加固術(shù)、腓腸肌的肌腱聯(lián)合瓣加固術(shù)、滌綸片加固術(shù)、碳纖維條加固術(shù)、蛋白多糖線加固術(shù)、聚乙烯網(wǎng)加固術(shù)等。

（根據(jù)手術(shù)醫(yī)生意見調(diào)整康復(fù)方案）第一階段：術(shù)后1-4周（去除石膏前患肢絕對(duì)禁止負(fù)重！）1，嚴(yán)格短腿石膏固定，麻藥消退后，開始進(jìn)行石膏外足趾的反復(fù)活動(dòng)，將患肢抬高，以促進(jìn)血液循環(huán)，消除腫脹。2，術(shù)后第2天抬腿練習(xí)，膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，可扶雙拐下床，但避免長(zhǎng)時(shí)間垂腿，以控制腫脹和疼痛（禁止患肢負(fù)重），下地回到床上抬高患肢。第二階段：術(shù)后4周-8周（避免被動(dòng)牽拉跟腱，避免摔倒?。?，?術(shù)后4周去除石膏，穿戴跟腱靴保護(hù)。2，?術(shù)后4周膝關(guān)節(jié)屈曲90°位主動(dòng)勾腳，繃腳，內(nèi)外翻練習(xí)，練習(xí)后冰敷20分鐘。3，術(shù)后6周開始進(jìn)行滾筒練習(xí)，選一實(shí)心圓筒（礦泉水瓶，飲料瓶均可），坐位屈膝，患腳踏在圓筒上來(lái)回滾動(dòng)，逐漸增大活動(dòng)角度及力量。20分鐘/日，練后冰敷（冰水混合物）跟腱區(qū)域20分鐘，平時(shí)如感到腫脹，痛，發(fā)熱明顯亦可冰敷2-3次，練習(xí)完畢后穿上跟腱靴。4、經(jīng)手術(shù)醫(yī)生允許后穿跟腱靴，持拐逐漸負(fù)重行走。第三階段：術(shù)后2個(gè)月-3個(gè)月（避免跟腱高負(fù)荷）1，伸膝位勾繃腳練習(xí)，瘢痕按摩，跟腱靴保護(hù)下可耐受負(fù)重到完全負(fù)重練習(xí)步態(tài)，無(wú)痛時(shí)則可棄拐行走。2，可逐步去除跟腱靴。2，術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)度，被動(dòng)牽伸。第四階段：術(shù)后3個(gè)月-1年（在肌力和柔韌性恢復(fù)正常前不進(jìn)行高強(qiáng)度體育鍛煉）1，術(shù)后3個(gè)月開始平衡練習(xí)，柔韌性練習(xí)，下樓梯練習(xí)，功率自行車練習(xí)。2，術(shù)后4個(gè)月提踵練習(xí)（進(jìn)度：平面上雙腳提踵→斜坡上雙腳提踵→平面上單腳提踵→斜坡上單???????????????????????????????腳提踵），保護(hù)下全蹲，輕度的功能往復(fù)運(yùn)動(dòng)（慢跑，雙腳跳躍）。3，術(shù)后5-6個(gè)月無(wú)恐懼完成日常生活。4，術(shù)后8個(gè)月無(wú)痛跑步（低速→中速→快速）。5，術(shù)后10個(gè)月無(wú)痛垂直跳躍。（雙腿→單腿）。6，術(shù)后1年無(wú)恐懼體育鍛煉。?術(shù)后3-4周武漢市第四醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科門診復(fù)查（周一、周四下午湯明主治醫(yī)師?？崎T診）

急性跟腱斷裂是最常見的肌肉骨骼損傷，有可能導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾。跟腱斷裂的治療方式有非手術(shù)治療、切開手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。迄今比較非手術(shù)治療、切開手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量差強(qiáng)人意，樣本量也有限。因此，其最佳治療方式仍無(wú)定論。2022年4月14日，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）發(fā)表挪威研究者在4個(gè)研究中心開展的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果。該試驗(yàn)納入526例患者，比較了跟腱斷裂的非手術(shù)治療、切開手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。結(jié)果表明在跟腱完全斷裂評(píng)分（ATRS）平均改善幅度方面，手術(shù)治療并未優(yōu)于非手術(shù)治療，但非手術(shù)組的跟腱再斷率高于兩個(gè)手術(shù)組，而兩個(gè)手術(shù)組的神經(jīng)損傷發(fā)生率略高于非手術(shù)組。