功能性子宮出血

很多進(jìn)入更年期的女性可能面臨這樣的煩惱：月經(jīng)過多。往往由于功能失調(diào)性子宮出血引起，即指下丘腦-垂體-卵巢軸的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)制失常所致的異常子宮出血,并排除全身及內(nèi)外生殖器的器質(zhì)性病變，以月經(jīng)失調(diào)為主要臨床表現(xiàn)。而功血40-50%表現(xiàn)為月經(jīng)過多，是指一個月經(jīng)周期出血量在80ml以上；（每天3-5片，每個周期3包）月經(jīng)過多是困擾女性朋友的常見疾病，會導(dǎo)致各種生活不便。長期的月經(jīng)過多還會導(dǎo)致貧血，出現(xiàn)乏力、頭暈等癥狀影響生活質(zhì)量。最近38歲的劉女士就遇到了這樣的問題，她是一名低能殘障人士，平時和母親一起生活，由母親照顧飲食起居。幾年前就因?yàn)樵陆?jīng)過多手術(shù)治療過，近1月來她再次出現(xiàn)了月經(jīng)淋漓不盡的癥狀，就診彩超提示子宮內(nèi)膜8.4mm，針對這樣的患者，我們采用了新一代智能熱球治療系統(tǒng)來治療她的月經(jīng)過多。熱球治療的適應(yīng)癥n無生育要求且保留子宮的n難治性子宮內(nèi)膜病變導(dǎo)致的子宮出血n無器質(zhì)性病變的月經(jīng)過多n絕經(jīng)后子宮出血n非粘膜下子宮肌瘤、子宮腺肌癥n粘膜下肌瘤電切術(shù)后n具有高危因素（合并內(nèi)科疾病）n不能忍受其他手術(shù)的月經(jīng)過多患者的治療熱球內(nèi)膜去除術(shù)相較其他手術(shù)方式有其獨(dú)特的優(yōu)勢：操作簡便、治療時間短、安全性高，有效性也有充分保證，但是需要在專業(yè)醫(yī)生的評估后進(jìn)行.

選自：中華婦產(chǎn)科雜志2022年7月第57卷第7期作者：中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會婦科內(nèi)分泌學(xué)組?通信作者：陳子江，山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院濟(jì)南250012，Email：chenzijiang@vip.163.com田秦杰，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科?北京100730，Email：qinjietn@sohu.com摘?要由中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會婦科內(nèi)分泌學(xué)組制定的中國《異常子宮出血診斷與治療指南》于2014年發(fā)布，對國內(nèi)異常子宮出血（AUB）的規(guī)范化診治起到了良好的指導(dǎo)作用。隨著新的研究進(jìn)展，國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟于2018年再次更新了育齡期AUB的定義與分類，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會婦科內(nèi)分泌學(xué)組也根據(jù)國內(nèi)外新的研究進(jìn)展和結(jié)果，結(jié)合國內(nèi)的臨床實(shí)踐以及其他學(xué)科和專業(yè)的發(fā)展和發(fā)現(xiàn)，針對AUB的定義、診治流程、病因治療進(jìn)行了更新、補(bǔ)充，形成了中國《異常子宮出血診斷與治療指南（2022更新版）》，以便與國際接軌，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐和研究。異常子宮出血（abnormaluterinebleeding，AUB）是婦科臨床常見的癥狀和疾病，指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量中任何一項(xiàng)不符合、源自子宮腔的異常出血［1］。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會婦科內(nèi)分泌學(xué)組于2014年發(fā)布了中國的《異常子宮出血診斷與治療指南》［2］，對國內(nèi)AUB的規(guī)范化診治起到了良好的指導(dǎo)作用。2018年，國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）再次更新了育齡期AUB的定義及分類，并對部分病因，如子宮平滑肌瘤所致AUB，進(jìn)行了再分類，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐和研究［3］。本次指南更新的重點(diǎn)為：（1）更新AUB相關(guān)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)；（2）更新AUB病因的診療方案。本指南限定于育齡期非妊娠婦女，因此還需排除妊娠和產(chǎn)褥期相關(guān)的出血，也不包含青春發(fā)育前和絕經(jīng)后出血。本指南中的AUB不包括其他生殖道部位以及泌尿道或消化道等非子宮來源的異常出血。01正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語和病因分類系統(tǒng)1.正常子宮出血（即月經(jīng)）和推薦的AUB術(shù)語：描述月經(jīng)的指標(biāo)至少包括周期的頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度和經(jīng)期出血量4個要素。我國推薦的標(biāo)準(zhǔn)見表1，其他還應(yīng)有經(jīng)期有無痛經(jīng)、腰酸、下墜等不適。?2.廢用的術(shù)語：廢用“功能性子宮出血（功血）”一詞表，原因是不同地區(qū)的定義和所用診斷檢查的資源不同，因此內(nèi)涵不一致。?3.AUB相關(guān)術(shù)語：（1）慢性AUB：指近6個月內(nèi)至少出現(xiàn)3次AUB，醫(yī)師認(rèn)為不需要緊急臨床處理，但需要進(jìn)行規(guī)范診療的AUB。（2）急性AUB：指發(fā)生了嚴(yán)重的大出血，醫(yī)師認(rèn)為需要緊急處理以防進(jìn)一步失血的AUB，可見于有或無慢性AUB病史的患者。（3）月經(jīng)過多（heavymenstrualbleeding，HMB）：推薦采用英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南的定義，指月經(jīng)期失血過多，影響女性的身體、社交、情緒和（或）日常生活質(zhì)量。無論是否存在貧血，只要影響患者的生命質(zhì)量，即應(yīng)診斷。（4）月經(jīng)過少（lightmenstrualbleeding）：女性自我感覺月經(jīng)量較以往明顯減少，表現(xiàn)為點(diǎn)滴出血、時間縮短，通常1次月經(jīng)總量不能浸透1張日用型衛(wèi)生巾。但是，是否需要治療應(yīng)該取決于癥狀是否可能影響患者的健康、生育，需要醫(yī)師評估，尋找病因，提供合適的咨詢和必要時的規(guī)范治療。（5）經(jīng)間期出血（intermenstrualbleeding，IMB）：指有規(guī)律的、在可預(yù)期的月經(jīng)之間發(fā)生的出血，包括隨機(jī)出現(xiàn)和每個周期固定時間發(fā)生的出血。（6）突破性出血（breakthroughbleeding，BTB）：指周期性使用雌激素和孕激素組合制劑時，計劃外的子宮內(nèi)膜出血。?4.FIGO的AUB病因新分類系統(tǒng)——PALM?COEIN系統(tǒng)［3?4］既往我國將AUB病因分為器質(zhì)性疾病、功能失調(diào)和醫(yī)源性病因三大類［5］。FIGO將AUB病因分為兩大類9個類型，按英語首字母縮寫為PALM?COEIN，見表2。“PALM”指子宮本身的結(jié)構(gòu)性改變，可采用影像學(xué)技術(shù)和（或）組織病理學(xué)方法明確診斷；而“COEIN”多無明顯的子宮結(jié)構(gòu)性改變（其他病因所致AUB除外）。?5.診斷格式：任一患者可有1個或多個引起AUB或與AUB有關(guān)的病因，診斷表達(dá)為：（1）單病因：例如：異常子宮出血?子宮肌瘤（黏膜下）（2）多病因：例如：異常子宮出血?子宮肌瘤，排卵障礙另一方面，已發(fā)現(xiàn)的疾病，如漿膜下子宮肌瘤不是目前AUB的原因，則需并列診斷，表達(dá)為：?異常子宮出血?排卵障礙子宮肌瘤（漿膜下）02AUB不同出血模式的診治流程對AUB患者，首先要通過詳細(xì)地詢問月經(jīng)變化的歷史，確認(rèn)其特異的出血模式，這是患者就診的主要問題（即主訴）。應(yīng)注意詢問性生活情況和避孕措施以除外妊娠或產(chǎn)褥期相關(guān)的出血（必要時測定血β?hCG水平），并以近1~3次出血的具體日期進(jìn)行核對，重點(diǎn)關(guān)注自然月經(jīng)而非藥物誘發(fā)的人工月經(jīng)。初診時全身檢查及婦科檢查不可或缺，可及時發(fā)現(xiàn)相關(guān)體征，如性征、身高、泌乳、體重、體毛、黑棘皮、腹部包塊等，有助于確定出血來源，排除子宮頸、陰道病變，發(fā)現(xiàn)子宮結(jié)構(gòu)的異常。結(jié)合必要的輔助檢查，明確AUB病因。?1.確定AUB的出血模式：流程見圖1。?2.月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、不規(guī)律月經(jīng)的診治：流程見圖2。?3.月經(jīng)過少：其病因可能由于卵巢雌激素分泌不足、無排卵或因手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥、粘連等因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜對正常水平的雌激素不反應(yīng)，診治流程見圖3。4.月經(jīng)稀發(fā)：診治流程見圖4。?5.經(jīng)間期出血：指有規(guī)律的、在可預(yù)期的月經(jīng)之間發(fā)生的出血，包括隨機(jī)出現(xiàn)和每個周期固定時間出現(xiàn)的出血。按出血時間可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血。其診治流程見圖5。03AUB9類病因的臨床表現(xiàn)、診斷與處理（一）AUB?子宮內(nèi)膜息肉（AUB?P）?子宮內(nèi)膜息肉患病率為7.8%~34.9%［7］，是AUB結(jié)構(gòu)性病因中最常見的類型［8］。息肉可單發(fā)或多發(fā)，大小不等。息肉可見于所有年齡女性，青春期少見。息肉的發(fā)生原因尚不明確，可能與多種因素有關(guān)，如遺傳、生化和激素變化等［7?8］；圍絕經(jīng)期、肥胖、高血壓、應(yīng)用他莫昔芬（其他名稱：三苯氧胺）的婦女更容易出現(xiàn)。臨床上約67%的息肉患者有AUB［7］，表現(xiàn)為經(jīng)期延長、經(jīng)間期出血、月經(jīng)過多、不規(guī)律出血、不孕。息肉的不典型增生或惡變的發(fā)病率為0.5%~3.0%［8］，惡變的危險因素包括AUB、年齡增大、雌激素水平升高、肥胖、糖尿病、高血壓、應(yīng)用他莫昔芬、Lynch綜合征（遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌綜合征）［7?8］。經(jīng)陰道超聲檢查是最常用的篩查方法，如果超聲評價子宮內(nèi)膜疾病不充分時可考慮應(yīng)用宮腔鏡或超聲下宮腔灌注造影檢查進(jìn)一步診斷［3］。確診需在宮腔鏡下摘除并行病理檢查。?直徑≤1cm的息肉若無癥狀，1年內(nèi)自然消失率約27%，惡變率低，可觀察隨診。對體積較大或有癥狀的息肉推薦宮腔鏡指引下息肉摘除，盲刮容易遺漏。息肉易復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)率2.5%~68.0%）［9］，尤其是多發(fā)息肉的復(fù)發(fā)率較高［10］，建議息肉手術(shù)后應(yīng)長期管理，應(yīng)用復(fù)方口服避孕藥（COC）、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG?IUS）或孕激素（如地屈孕酮）可減少復(fù)發(fā)風(fēng)險［11］；對無生育要求且伴有息肉不典型增生或惡變者可行子宮切除術(shù)。?（二）AUB?子宮腺肌病（AUB?A）?子宮腺肌病可分為彌漫性與局限性兩種，后者為子宮腺肌瘤。主要表現(xiàn)為月經(jīng)過多、經(jīng)期延長和痛經(jīng)，部分患者可有經(jīng)間期出血、慢性盆腔痛、不孕［12］。盆腔檢查發(fā)現(xiàn)子宮增大、質(zhì)韌或觸痛，確診需經(jīng)病理檢查，臨床上可根據(jù)典型癥狀及體征、血CA125水平增高做出初步診斷。隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，經(jīng)陰道超聲和磁共振成像（MRI）檢查已用于子宮腺肌病的臨床診斷［13］。?治療視患者年齡、癥狀和有無生育要求決定，分藥物治療和手術(shù)治療。一線治療方案包括口服孕激素、COC和LNG?IUS［14］。促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH?a）或促性腺激素釋放激素拮抗劑為二線治療藥物［14］。近期無生育要求、子宮大小小于孕8周者也可放置LNG?IUS。對子宮大小大于孕8周的子宮腺肌病患者可予GnRH?a使子宮縮小后放置LNG?IUS。痛經(jīng)嚴(yán)重者也可選擇陰道用達(dá)那唑栓，全身副作用小。年輕、有生育要求者可用GnRH?a治療3~6個月之后酌情行輔助生殖技術(shù)治療［15］。手術(shù)治療是藥物治療無效的三線方案。對于有生育要求的局限性子宮腺肌病患者，根據(jù)情況可選擇子宮腺肌病病灶切除術(shù)。對于無生育要求患者，可行子宮內(nèi)膜消融、高強(qiáng)度聚焦超聲消融和射頻消融術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)或子宮切除術(shù)［14］。?（三）AUB?子宮平滑肌瘤（AUB?L）?子宮平滑肌瘤是最常見的婦科良性腫瘤，育齡期婦女患病率可達(dá)25%。根據(jù)生長部位，子宮平滑肌瘤可分為影響宮腔形態(tài)的黏膜下肌瘤與其他部位肌瘤。2018年，F(xiàn)IGO子宮肌瘤亞分類系統(tǒng)的修訂版中，將子宮肌瘤分為9型［3］，見圖6、表3。子宮肌瘤的臨床癥狀與肌瘤的位置、大小、生長速度及肌瘤是否變性有密切關(guān)系。子宮肌瘤導(dǎo)致的AUB常表現(xiàn)為月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、經(jīng)間期出血等。最容易引起AUB的是黏膜下子宮肌瘤（0型~3型），通?？山?jīng)盆腔B超、宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)，通過術(shù)后病理可確診。圖6子宮肌瘤分類示意圖［3］?治療方案決定于患者年齡、癥狀嚴(yán)重程度、肌瘤大小、數(shù)目、位置和有無生育要求等。主要包括藥物治療和手術(shù)治療。對月經(jīng)過多、無生育需求的婦女，可選擇COC、止血藥、非甾體類抗炎藥（NSAID）、LNG?IUS緩解癥狀［16］。有生育要求者可采用GnRH?a、米非司酮治療3~6個月，待肌瘤縮小和出血癥狀改善后自然妊娠或輔助生殖技術(shù)治療［17］。對于月經(jīng)過多、有AUB引起貧血者、合并其他手術(shù)指征或懷疑肌瘤惡變者，通常建議手術(shù)治療［18］。有生育要求、期望保留子宮者，行肌瘤剔除術(shù)，但治療后肌瘤可能復(fù)發(fā)；完成生育后視癥狀、肌瘤大小、生長速度等因素酌情考慮其他治療方式。?（四）AUB?子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生（AUB?M）?子宮內(nèi)膜不典型增生和惡變是AUB少見而重要的病因。子宮內(nèi)膜不典型增生是癌前病變，隨訪13.4年癌變率為8%~29%。常見于PCOS、肥胖、使用他莫昔芬的患者，偶見于有排卵而黃體功能不足者，臨床主要表現(xiàn)為不規(guī)則子宮出血，可與月經(jīng)稀發(fā)交替發(fā)生，少數(shù)為經(jīng)間期出血，患者常有不孕。約5%的子宮內(nèi)膜癌患者是遺傳性子宮內(nèi)膜癌，如Lynch綜合征，有Lynch綜合征家族史者一生中患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險高達(dá)60%［3，19?20］。子宮內(nèi)膜病變的確診需行子宮內(nèi)膜活檢病理檢查。對年齡≥45歲、長期不規(guī)律子宮出血、有子宮內(nèi)膜癌高危因素（如高血壓、肥胖、糖尿病、Lynch綜合征家族史等）、B超提示子宮內(nèi)膜過度增厚且回聲不均勻、藥物治療效果不顯著者應(yīng)行診斷性刮宮并行病理檢查，有條件者首選宮腔鏡直視下定點(diǎn)活檢［3，19?21］。如疑有Lynch綜合征，必要時可進(jìn)行基因檢測和適宜的腫瘤篩查［19?21］。?子宮內(nèi)膜不典型增生的處理需根據(jù)內(nèi)膜病變輕重、患者年齡及有無生育要求選擇不同的治療方案。無生育要求的患者首選子宮切除術(shù)。對年輕、要求保留生育功能的患者，經(jīng)全面評估和充分咨詢后可采用全周期連續(xù)高效合成孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療，如甲羥孕酮、甲地孕酮等，也可應(yīng)用GnRH?a和LNG?IUS［22?25］。3~6個月后行診斷性刮宮或?qū)m腔鏡下定點(diǎn)活檢，行病理檢查。如內(nèi)膜病變未逆轉(zhuǎn)應(yīng)考慮增加劑量或更換藥物，繼續(xù)用藥3~6個月后再復(fù)查。如果內(nèi)膜不典型增生消失，建議繼續(xù)孕激素治療，3月后復(fù)查仍為陰性，則可停止大劑量孕激素治療。后續(xù)治療中，有生育要求者積極妊娠，必要時輔助生殖治療；期間月經(jīng)后半期使用生理劑量孕激素（如地屈孕酮20mg/d，12~14d）以達(dá)到保護(hù)子宮內(nèi)膜的作用，同時不影響排卵及妊娠［25?26］。暫時無生育要求者，需采用長效管理措施，預(yù)防子宮內(nèi)膜不典型增生復(fù)發(fā)，可考慮放置LNG?IUS，或定期使用孕激素保護(hù)子宮內(nèi)膜。在使用孕激素治療子宮內(nèi)膜不典型增生的同時，應(yīng)治療和管理內(nèi)膜增生的高危因素，如肥胖、胰島素抵抗等［23］。治療9~12個月后子宮內(nèi)膜不典型增生未逆轉(zhuǎn)或有進(jìn)展者，重新評估，必要時考慮子宮全切除術(shù)。推薦Lynch綜合征高危患者在35~45歲或完成生育后實(shí)施降風(fēng)險手術(shù)（子宮全切除+雙側(cè)輸卵管?卵巢切除術(shù)）或采取降風(fēng)險措施干預(yù)［19，21］。子宮內(nèi)膜惡性腫瘤診治見相關(guān)的臨床指南。?（五）AUB?全身凝血相關(guān)疾病（AUB?C）包括再生障礙性貧血、各類型白血病、各種凝血因子異常、血小板減少以及各種疾病原因造成的全身性凝血機(jī)制異常。月經(jīng)過多的婦女中約13%有全身性凝血功能異常［27］。凝血功能異常除表現(xiàn)為月經(jīng)過多外，也可有經(jīng)間期出血和經(jīng)期延長等表現(xiàn)。月經(jīng)過多患者須篩查潛在凝血功能異常的線索，詢問病史，以下3項(xiàng)中任何1項(xiàng)陽性的患者提示可能存在凝血功能異常，應(yīng)咨詢血液病專家［28］，包括：（1）初潮起月經(jīng)過多；（2）具備下述病史中的1條：既往有產(chǎn)后，或外科手術(shù)后，或牙科操作相關(guān)的出血；（3）下述癥狀中具備兩條或以上：每月1~2次瘀傷、每月1~2次鼻出血、經(jīng)常牙齦出血、有出血傾向家族史。?治療應(yīng)與血液科和其他相關(guān)科室共同協(xié)商，原則上應(yīng)以血液科治療措施為主，婦科協(xié)助控制月經(jīng)出血。婦科首選藥物治療，主要措施為大劑量高效合成孕激素子宮內(nèi)膜萎縮法，有時加用丙酸睪酮減輕盆腔器官充血。氨甲環(huán)酸、COC也可能有幫助，但需除外禁忌證。必要時可考慮GnRH?a治療［29］。藥物治療失敗或原發(fā)病無治愈可能時，可考慮在血液科控制病情、改善全身狀況后行手術(shù)治療。手術(shù)治療包括子宮內(nèi)膜切除術(shù)或子宮全切除術(shù)。?（六）AUB?排卵障礙（AUB?O）?排卵障礙包括稀發(fā)排卵、無排卵及黃體功能不足，主要由下丘腦?垂體?卵巢軸功能異常引起。常見于青春期、絕經(jīng)過渡期，生育期也可因多囊卵巢綜合征、肥胖、高催乳素血癥、甲狀腺疾病等引起。常表現(xiàn)為不規(guī)律的月經(jīng)，經(jīng)量、經(jīng)期長度、周期頻率及規(guī)律性均可異常，有時會引起大出血和重度貧血。診斷無排卵最常用的手段是基礎(chǔ)體溫測定（BBT）、估計下次月經(jīng)前5~9d（相當(dāng)于黃體中期）或停經(jīng)后血孕酮水平測定。同時應(yīng)在早卵泡期測定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睪酮（T）、促甲狀腺素（TSH）水平，以了解無排卵的病因。?治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā)，有生育要求者促排卵治療。止血的方法包括孕激素子宮內(nèi)膜脫落法、短效COC或高效合成孕激素子宮內(nèi)膜萎縮法、診斷性刮宮。輔助止血的藥物有氨甲環(huán)酸等（詳見2018年《排卵障礙性異常子宮出血診治指南》［30］?）。調(diào)整周期的方法包括后半周期孕激素治療，推薦使用天然孕激素或地屈孕酮，有利于卵巢軸功能的建立或恢復(fù)，不抑制排卵，安全。短效COC主要適合于有避孕要求、痛經(jīng)、月經(jīng)過多、有高雄激素癥狀的婦女。對已完成生育、或近1年無生育計劃者可放置LNG?IUS，可減少無排卵患者的出血量，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生。已完成生育、藥物治療無效或有禁忌證的患者可考慮子宮切除術(shù)。促排卵治療適用于無排卵要求生育的患者，可同時糾正AUB，具體方法決定于無排卵的病因。對圍絕經(jīng)期AUB?O患者，有適應(yīng)證、無禁忌證者可啟動絕經(jīng)期雌孕激素治療，調(diào)整月經(jīng)周期，同時防治雌激素缺乏的相關(guān)癥狀，推薦使用安全性更好的天然雌激素與天然孕激素或地屈孕酮組成的雌孕激素序貫方案。（七）AUB?子宮內(nèi)膜局部異常（AUB?E）?主要臨床癥狀是月經(jīng)過多，也可表現(xiàn)為經(jīng)間期出血或經(jīng)期延長，可能為調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜局部凝血與纖溶功能的機(jī)制異常［31］或子宮內(nèi)膜修復(fù)的分子機(jī)制異常所致。診斷尚無特異方法，主要基于有排卵月經(jīng)的基礎(chǔ)上排除其他明確異常后確定。常見原因包括子宮內(nèi)膜炎癥、感染、炎性反應(yīng)異常和子宮內(nèi)膜血管生成異常等［4，32］。慢性子宮內(nèi)膜炎可能導(dǎo)致局部的炎性反應(yīng)異?；騼?nèi)膜血管發(fā)生異常，引起AUB［4］，多見于既往放置宮內(nèi)節(jié)育器、黏膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、妊娠物殘留、多次宮腔操作史或存在其他潛在感染風(fēng)險的患者［33］。子宮內(nèi)膜菌群失調(diào)，也可出現(xiàn)炎性反應(yīng)，可結(jié)合宮腔鏡、常規(guī)病理檢查及免疫組化CD138檢測，提高子宮內(nèi)膜炎的診斷準(zhǔn)確性［33?36］。治療上臨床常用廣譜抗生素，如多西環(huán)素0.2g/d；如明確致病菌為革蘭陰性菌，常用環(huán)丙沙星或氧氟沙星0.5g/d；致病菌為革蘭陽性菌，常用阿莫西林克拉維酸鹽2g/d，合并厭氧菌可聯(lián)合甲硝唑或替硝唑0.5g/d，治療時長7~10d，必要時聯(lián)合應(yīng)用益生菌［37］。?對此類非器質(zhì)性疾病引起的月經(jīng)過多，建議先行藥物治療，推薦的藥物治療順序?yàn)椋海?）LNG?IUS，適合于近1年以上無生育要求者；（2）氨甲環(huán)酸抗纖溶治療或NSAID，可用于不愿或不能使用性激素治療或想盡快妊娠者；（3）短效COC；（4）孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療，如地屈孕酮20mg每天1~2次［38］，或炔諾酮5mg每天3次，從周期第5天開始，連續(xù)服用21d。刮宮術(shù)僅用于緊急止血及病理檢查。對于無生育要求者，可以考慮保守性手術(shù)，如子宮內(nèi)膜切除術(shù)。?（八）AUB?醫(yī)源性（AUB?I）?指所有與醫(yī)療操作、用藥相關(guān)的AUB，包括應(yīng)用性激素、GnRH?a、放置宮內(nèi)節(jié)育器或使用抗凝藥物等。以突破性出血較常見，原因可能與所用性激素的雌、孕激素比例不當(dāng)有關(guān)。臨床上常用的COC中雌激素劑量有所不同，目前建議應(yīng)用的較低劑量炔雌醇的COC，發(fā)生AUB的情況較多見，包括頻繁出血或點(diǎn)滴出血；此外，漏服避孕藥會引起撤退性出血。?放置宮內(nèi)節(jié)育器所引起的AUB?I通常表現(xiàn)為經(jīng)期延長，可能與局部前列腺素生成過多或纖溶亢進(jìn)有關(guān)；首次應(yīng)用LNG?IUS或皮下埋置劑的婦女6個月內(nèi)也常會發(fā)生突破性出血。此外，一些NSAID制劑、利福平、抗驚厥藥、抗生素、影響多巴胺代謝的藥物、吩噻嗪、三環(huán)類抗抑郁藥等，可能引起催乳素水平升高，導(dǎo)致排卵障礙引起AUB，也被歸入AUB?I［3］。部分育齡期婦女由于血栓性疾病、腎透析或放置心臟支架后必須終身抗凝治療（如華法林、維生素K的拮抗劑），因而可能導(dǎo)致月經(jīng)過多，現(xiàn)也同樣被歸入AUB?I［3］。?臨床AUB?I的診斷需要通過仔細(xì)詢問用藥史、分析服藥或治療操作與AUB的關(guān)系后確定。必要時應(yīng)用宮腔鏡檢查，排除其他病因。有關(guān)COC引起的出血，首先應(yīng)排除漏服，強(qiáng)調(diào)規(guī)律服用；若無漏服可通過增加炔雌醇劑量改善出血［39］。因放置宮內(nèi)節(jié)育器所致的AUB?I，治療首選抗纖溶藥物［40］。應(yīng)用LNG?IUS或皮下埋置劑引起的出血可對癥處理或期待治療，做好放置前咨詢。應(yīng)用抗抑郁藥或抗凝藥引起的出血可對癥處理，必要時咨詢專科醫(yī)師。（九）AUB?其他病因（AUB?N）?AUB的個別患者可能與其他罕見的因素有關(guān)，如動靜脈畸形、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損、子宮肌層肥大等，也可能存在某些尚未闡明的因素。在臨床上無法確定病因?qū)儆谝陨?個類型中的哪一類，而最終將其歸入一個獨(dú)特類型，稱為“其他病因（Nototherwiseclassified）”類。?動靜脈畸形所致AUB的病因有先天性或后天獲得性（子宮創(chuàng)傷，如剖宮產(chǎn)術(shù)后），多表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的大量子宮出血［41］。診斷首選經(jīng)陰道多普勒超聲檢查，子宮血管造影檢查可確診，其他輔助診斷方法有盆腔CT及MRI檢查。治療上，有生育要求者，出血量不多可采用COC或期待療法；對出血嚴(yán)重者，首先維持生命體征平穩(wěn)，盡早采用選擇性子宮動脈栓塞術(shù)，但術(shù)后易導(dǎo)致嚴(yán)重的宮腔粘連，妊娠率較低。無生育要求者，可采用子宮切除術(shù)。?剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損又稱剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室（CSD），是繼發(fā)于剖宮產(chǎn)術(shù)、由于各種原因所致的子宮切口愈合缺陷。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損所致AUB的高危因素包括剖宮產(chǎn)子宮切口位置不當(dāng)、子宮下段形成前行剖宮產(chǎn)手術(shù)等多種原因，常表現(xiàn)為正常月經(jīng)后的淋漓出血［42］。推薦的診斷方法為經(jīng)陰道超聲檢查、MRI或?qū)m腔鏡檢查。治療上，無生育要求者使用COC治療，可縮短出血時間，停藥后易復(fù)發(fā)；藥物治療效果不佳，可考慮宮腔鏡手術(shù)治療，使憩室內(nèi)的經(jīng)血流出更為通暢、縮短出血時間。對于有生育要求者，孕前應(yīng)充分告知有妊娠期子宮破裂風(fēng)險。手術(shù)治療包括宮腔鏡下、宮腹腔鏡聯(lián)合、開腹或經(jīng)陰道行子宮切口憩室及周圍瘢痕切除修補(bǔ)術(shù)或子宮瘢痕折疊加固縫合術(shù)。本指南編寫專家：張以文（北京協(xié)和醫(yī)院）、郁琦（北京協(xié)和醫(yī)院）、梁曉燕（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院）、劉嘉茵（江蘇省人民醫(yī)院）、楊冬梓（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）、石玉華（山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院）、曹云霞（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附院）、吳潔（江蘇省人民醫(yī)院）、阮祥燕（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、吳瑞芳（北京大學(xué)深圳醫(yī)院）、孫赟（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）、李蓉（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、喬杰（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、金麗（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、黃荷鳳（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、林金芳（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、徐素欣（河北醫(yī)科大第二醫(yī)院）、李力（重慶市大坪醫(yī)院）、李紅（蘇州市立醫(yī)院生殖與遺傳中心）、徐仙（寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、陳士嶺（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）?會審專家：徐苓（北京協(xié)和醫(yī)院）、徐克惠（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院）、呂淑蘭（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、任慕蘭（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院）、林元（福建省婦幼保健院）、楊欣（北京大學(xué)人民醫(yī)院）?利益沖突所有作者聲明無利益沖突參考文獻(xiàn)：略本文編輯：沈平虎