功能性子宮出血

最近遇到這么幾個(gè)“出血”的患者（病例ABCD）：病例A近一年有一兩次月經(jīng)中間出血，量不多，2-3天自己就好了，也沒(méi)什么特別的不舒服，就沒(méi)當(dāng)回事兒，孕前檢查，今年準(zhǔn)備結(jié)婚啦，想來(lái)醫(yī)院做個(gè)孕前檢查，做B超發(fā)現(xiàn)“宮腔高回聲直徑約1.61.20.8cm”。怎么辦？先試孕還是先治療？要不要手術(shù)？做什么樣的手術(shù)？病例B近兩個(gè)月做完瑜伽后總是少量陰道出血，咖啡色，非常少，短褲上點(diǎn)點(diǎn)滴滴的，小腹有一點(diǎn)點(diǎn)微微隱隱不舒服，就像來(lái)月經(jīng)的感覺(jué)，月經(jīng)干凈后來(lái)醫(yī)院檢查，做B超“內(nèi)膜0.39cm，未見(jiàn)異常”。內(nèi)膜不厚呀，B超沒(méi)發(fā)現(xiàn)異常，可我為什么一運(yùn)動(dòng)就會(huì)出血？病例C自從月經(jīng)初潮以來(lái)，月經(jīng)就不規(guī)律，經(jīng)常兩個(gè)月左右來(lái)一次，上了大學(xué)就更嚴(yán)重了，大姨媽越來(lái)越少走親戚了，3個(gè)月到半年才來(lái)一次，體重也越來(lái)越重，逐漸頭禿油頭黑面，月經(jīng)量通常很大，多的時(shí)候1-2小時(shí)濕透一片衛(wèi)生巾，有時(shí)還滴滴答答半個(gè)月還不干凈。這不，大學(xué)畢業(yè)了、找了工作、找對(duì)象、結(jié)婚，準(zhǔn)備要孩子了，準(zhǔn)備了大半年沒(méi)要上，到醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚、有息肉，做了宮腔鏡摘除了息肉，發(fā)現(xiàn)息肉局部癌變。天哪！我要生孩子！這下，我的子宮能保住嗎？我還能懷上寶寶、把孩子生下來(lái)嗎？病例D絕經(jīng)一年多了，有一兩次出血，量不多，也沒(méi)有其他不舒服，過(guò)幾天自己也會(huì)干凈。每年檢查宮頸TCT、HPV都是正常的。于是去醫(yī)院檢查，B超發(fā)現(xiàn)“內(nèi)膜4mm，回聲不均勻，卵巢有小卵泡”。我為什么會(huì)出血？再出血怎么辦？我會(huì)生癌嗎？要是一直出血我該怎么辦？臨床診斷思維以上病例，都有著一個(gè)共同的名字——異常子宮出血。哎呀，出血啦！怎么辦？！找大夫----醫(yī)患互動(dòng)問(wèn)答-----邏輯推理----分析判斷----確定方向----明確診斷----精準(zhǔn)治療出血是不是月經(jīng)？一般情況能分清出血與月經(jīng)的不同。但總有例外：比如萬(wàn)一這一次月經(jīng)是延期了的呢？比如還處在月經(jīng)容易不規(guī)律的哺乳期；比如剛剛用過(guò)緊急避孕藥；比如頻繁出差，出血亂到分不清啥啥……出血來(lái)自：子宮腔？宮頸？尿道？腸道、痔瘡？通常，經(jīng)過(guò)婦科檢查，就能分辨出血來(lái)自宮腔與否。比如遇到“今早還有鮮血”，來(lái)做婦科檢查，陰道內(nèi)的分泌物一點(diǎn)血跡也沒(méi)有，別說(shuō)新鮮血，就是咖啡色的陳舊血也沒(méi)看見(jiàn)，這通常不是來(lái)自宮腔。?跟懷孕有關(guān)還是無(wú)關(guān)？這個(gè)問(wèn)題跟關(guān)鍵，因?yàn)檫@是兩種診斷思路的分水嶺，一定要先排除跟懷孕有關(guān)的異常出血可能（自然流產(chǎn)、宮外孕、葡萄胎等滋養(yǎng)細(xì)胞疾病……）。除了詢問(wèn)病史外，簡(jiǎn)單有效的方法是：驗(yàn)血，查HCG。Ok，很快，跟妊娠（懷孕）有沒(méi)有關(guān)系的出血就得到了明確。?什么？宮腔出血啦？是長(zhǎng)東西了么？了解宮腔內(nèi)有無(wú)器質(zhì)性病變，除了婦科檢查外，最基礎(chǔ)的檢查就是咱們的B超啦。平時(shí)有沒(méi)有體檢？有沒(méi)有肌瘤？請(qǐng)注意的一點(diǎn)是，單位體檢時(shí)的B超因受軟、硬件的限制，通常不會(huì)標(biāo)注子宮內(nèi)膜的厚度、有沒(méi)有息肉啥的，因?yàn)檫@不是體檢B超的菜。也就是說(shuō)，有沒(méi)有子宮內(nèi)的器質(zhì)性病變，還是到醫(yī)院檢查、做B超，以免遺漏發(fā)現(xiàn)異常情況。專業(yè)的B超大夫會(huì)對(duì)子宮內(nèi)膜有詳細(xì)的描述：內(nèi)膜厚度、回聲是否均勻、有無(wú)異?；芈?？高回聲還是低回聲？有無(wú)血流信號(hào)？高回聲的，一般是內(nèi)膜息肉了，有的還可見(jiàn)囊腔……?發(fā)現(xiàn)病變，怎么治療？B超沒(méi)發(fā)現(xiàn)病變，一定沒(méi)有病變嗎？?請(qǐng)先跟我看一段宮腔鏡下發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜息肉的視頻（即前面提到的病歷B）（內(nèi)膜0.39mm）：?（視頻審核中）?宮腔鏡用最直觀的方式，明確了子宮內(nèi)膜息肉的診斷。由于患者的息肉位于宮頸內(nèi)口，這是個(gè)活動(dòng)相對(duì)活躍的部位（宮頸活動(dòng)度相對(duì)與宮體固定）。所以可以還原一下這樣的場(chǎng)景：患者做瑜伽時(shí)體位變化，子宮可能會(huì)有相應(yīng)的前傾、后傾的變化，宮頸內(nèi)口（可以想象這個(gè)部位類似“手腕部”）也隨之?dāng)[動(dòng)，于是此處內(nèi)膜的息肉不堪其擾，局部松動(dòng)，于是，出血了……視頻中，都是小的息肉，息肉的根部松軟，用活檢鉗鉗夾、扭轉(zhuǎn)后可以輕松取出。如果有大的息肉，可以用異物鉗鉗夾扭轉(zhuǎn)取出。再大超過(guò)2cm的，可以用電切絲切斷息肉的蒂部、分次取出。子宮內(nèi)膜息肉這是非常常見(jiàn)的疾病?；疾÷?.8-34.9%。即便是絕經(jīng)后出血，內(nèi)膜息肉仍是最常見(jiàn)的原因之一。我們常常在備孕、體檢的人群中發(fā)現(xiàn)它。小的內(nèi)膜息肉常常沒(méi)有癥狀，隨著時(shí)間的積攢，息肉也常是月經(jīng)間期出血、排卵期出血、運(yùn)動(dòng)后出血的原因。常伴隨其他疾病：有子宮肌瘤者、有痛經(jīng)月經(jīng)多者、檢查常發(fā)現(xiàn)宮頸管息肉者……內(nèi)膜息肉需要治療嗎？會(huì)影響什么？引起出血。在絕經(jīng)前出血的患者中10-40%是內(nèi)膜息肉引起的。導(dǎo)致不孕。美國(guó)AAGL《子宮內(nèi)膜息肉的診斷和治療實(shí)踐指南》中提出內(nèi)膜息肉宮腔鏡手術(shù)后可以提高生育力。這在我的日常工作中可見(jiàn)一斑：2019年我的幾個(gè)宮腔鏡內(nèi)膜息肉術(shù)后的患者，現(xiàn)在已經(jīng)懷孕4、5個(gè)月了，雙方都感到了美好。惡變。惡變率因人群不同而差異很大，大約0-12.9%。也就是說(shuō)，有些人，子宮內(nèi)膜開(kāi)始時(shí)表現(xiàn)為息肉，隨著年齡的增長(zhǎng)，再加上腫瘤的易感性，有部分患者會(huì)發(fā)展成為子宮內(nèi)膜不典型增生，甚至內(nèi)膜癌。與惡變有關(guān)的因素有：息肉大?。ǎ?cm）、有無(wú)其他高危因素，比如肥胖、糖尿病、代謝疾病、乳腺癌患者長(zhǎng)期服用他莫昔芬，如果有這些情況，一定要到醫(yī)院定期檢查，及早發(fā)現(xiàn)小問(wèn)題，早治療，一定是性價(jià)比最高的。診斷治療，用診刮or宮腔鏡，這還是個(gè)問(wèn)題嗎？是不是一旦發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜息肉，就要手術(shù)呢？并不是。25%的息肉是可以自行消退的。尤其是＜1cm的息肉。?息肉有藥物可以治療嗎？或者，我先吃點(diǎn)中藥？目前臨床中使用的GnRH（諾雷德、達(dá)菲林、抑那通等）、曼月樂(lè)等均處于研究觀察階段，尚未有明確統(tǒng)計(jì)結(jié)論。美國(guó)AAGL告訴您：不推薦藥物治療內(nèi)膜息肉（B類循征依據(jù)）。不太確定中藥是不是有用。中藥方劑發(fā)明的時(shí)候應(yīng)該還沒(méi)有“子宮內(nèi)膜息肉”這個(gè)診斷，現(xiàn)代中醫(yī)有沒(méi)有對(duì)應(yīng)的中醫(yī)診斷？現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)子宮內(nèi)膜息肉的病因、辯證有沒(méi)有令人信服的學(xué)說(shuō)？有些中藥模擬了達(dá)芙通、黃體酮等藥物剝脫內(nèi)膜的方法倒是聽(tīng)說(shuō)過(guò)。可以嘗試，療效說(shuō)明一切。?如果隨訪一段時(shí)間（一般是1年）后不消退，或者有提上議題的備孕計(jì)劃，首選宮腔鏡檢查+息肉摘除手術(shù)。以往，對(duì)待“B超發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜增厚、懷疑內(nèi)膜息肉”的患者，通常采用“分段診刮”的方式，這種古老的方式逐漸被宮腔鏡所替代，尤其是隨著宮腔鏡技術(shù)被越來(lái)越多的大夫使用的今天。這是因?yàn)樵\刮的敏感性低，約8％-46％，陰性預(yù)測(cè)值為7％-58％。這個(gè)數(shù)字的意思是，做了診刮的患者中僅8-46%能確診實(shí)際存在的疾病，還有7-58%的患者有內(nèi)膜疾病而診刮出來(lái)的卻是正常的病理結(jié)果。選擇診刮or宮腔鏡，從發(fā)現(xiàn)、認(rèn)識(shí)內(nèi)膜疾病、確診率的角度，宮腔鏡的優(yōu)勢(shì)顯而易見(jiàn)。只是宮腔鏡所需的設(shè)備、技術(shù)、麻醉等比診刮要求要高許多。這種情景跟“胃鏡”被接受的過(guò)程何其相似——直觀的診斷治療準(zhǔn)確性是最高的。工欲善其事必先利其器，相信未來(lái)通過(guò)宮腔鏡檢查的常態(tài)化，我們對(duì)人類的子宮內(nèi)膜有更深入的了解。我在手術(shù)中有意思的發(fā)現(xiàn)：每個(gè)人的宮頸管都是不一樣的，有的像崎嶇山路十八彎，有的像田壟千溝萬(wàn)壑，有hpv感染的還有乳頭狀突起……手術(shù)后的定期檢查同樣重要內(nèi)膜息肉非常容易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率大約2.5％-3.7％。原因很簡(jiǎn)單：息肉發(fā)生的原因并沒(méi)有明了，更沒(méi)有去除。所以，為了避免息肉復(fù)發(fā)，盡量做到發(fā)現(xiàn)原因、去除原因、定期復(fù)查。但有些原因不是那么容易被發(fā)現(xiàn)，更不容易去除的。比如可能是由于患者在胚胎時(shí)期發(fā)生了某些異常；比如有些患者是“息肉易感體質(zhì)”，有的有細(xì)胞遺傳學(xué)重排；Lynch綜合征和Cowden綜合征女性發(fā)生內(nèi)膜息肉的可能增加、且有關(guān)癌變的風(fēng)險(xiǎn)增加。這些都不是能去除的病因。所以，咱們能做的是定期檢查，有異常的子宮出血（陰道出血）及時(shí)就醫(yī)，早點(diǎn)診斷、早治療。后記人體，真是千奇百怪、無(wú)限神奇。做大夫，讓我更接近生命、更愛(ài)生命。愿每一位患者遇到善于發(fā)現(xiàn)、樂(lè)于思考的好大夫們。?

”黃體酮怎么吃的？” “醫(yī)生讓我吃幾粒，我就吃幾粒，具體我也記不得了” “那你從哪天開(kāi)始吃的黃體酮呢？” “喔，我從看醫(yī)生的第三天開(kāi)始吃的” “ 那你哪天看的醫(yī)生呢？ “我月經(jīng)來(lái)了，黃體酮可以停藥嗎？” “為什么都是月經(jīng)不調(diào)，我吃避孕藥，我媽吃黃體酮？” 以上，是不是已經(jīng)頭暈了，是的，女人的大姨媽的表現(xiàn)各種各樣，有一個(gè)月來(lái)一次、也有半年、一年報(bào)到一次的；有滴答滴答，拖泥帶水的、也有爽爽氣氣3～5天就走的；當(dāng)然也有不走常規(guī)路的，冷不防來(lái)一下血崩，讓你從馬桶上起不了身。大姨媽眾生相，那隨之而來(lái)的治療也從來(lái)都不是相通的。今天我們就來(lái)聊一聊不同人群的月經(jīng)紊亂---排卵障礙性異常子宮出血（AUB-O）的治療。 一.青春期AUB-O 出血期止血 （1）孕激素：也稱內(nèi)膜脫落法：適合少量淋漓出血，血色素＞8g/L，可選擇黃體酮膠囊200mg/d或地屈孕酮10-20mg/d，服用10天停藥。因子宮內(nèi)膜惡變風(fēng)險(xiǎn)不高，不推薦刮宮或?qū)m腔鏡檢查，如藥物效果不佳，懷疑子宮器質(zhì)性病變或內(nèi)膜惡變時(shí)手術(shù)。 （2）短效避孕藥：止血效果好，止血速度快，可選擇優(yōu)思明、優(yōu)思悅或達(dá)英-35。少量出血用法：1片，一天一次口服，21天后停藥；大出血用法：1片，一天2-3次口服，大多數(shù)出血在用藥后1-3天停止，維持原劑量治療3天無(wú)出血，可減量，每3天減1片，減至1片/天，維持治療至血止住21天停藥。 調(diào)整月經(jīng)周期 根據(jù)止血周期撤退性出血的量，決定月經(jīng)周期的治療藥物。 （1）孕激素：首選天然孕激素，不會(huì)抑制性腺軸。藥物：地屈孕酮、黃體酮，選擇后半周期治療（經(jīng)量不多），撤退性出血的第14～16天口服，持續(xù)10天后停藥；選擇全周期治療（經(jīng)量多），撤退性出血的第5天服用，持續(xù)20天停藥。優(yōu)點(diǎn)：不會(huì)抑制性腺軸，用藥期間可以監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫，如果雙相，證明排卵功能恢復(fù)。 （2）短效避孕藥：月經(jīng)來(lái)潮1年以上，反復(fù)的異常子宮出血，撤退性出血量多，同時(shí)伴有多囊卵巢綜合癥或高雄激素的表現(xiàn)（痤瘡、多毛），推薦使用。藥物：優(yōu)思悅、優(yōu)思明、達(dá)因-35，連續(xù)使用3-6個(gè)月為一療程。 二、生育期AUB-O 出血期止血 可選擇孕激素內(nèi)膜脫落法、短效避孕藥，高效孕激素萎縮法。如出血量少，選擇第一種，如出血量多，選擇后兩種。有內(nèi)膜增生/癌變的高危因素建議首選手術(shù)（診刮）止血，并行內(nèi)膜病理檢查排除惡變 調(diào)整月經(jīng)周期 （1）有妊娠需求，推薦使用不抑制性腺軸的天然孕激素或地屈孕酮；或者雌孕激素人工周期治療。 （2）無(wú)妊娠需求：可選擇短效避孕藥，既可以避孕，又可以調(diào)整月經(jīng)周期，還有意想不到的好處（治療痤瘡、多毛，減少月經(jīng)量、緩解痛經(jīng)，長(zhǎng)期服用還可減少子宮內(nèi)膜癌及卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)） （3）LNG-IUS（宮內(nèi)左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)）：曼月樂(lè)環(huán) 促排卵 可以選用克羅米芬、來(lái)曲唑促排卵；或者輔助生殖科HMG治療。 三、絕經(jīng)過(guò)渡期AUB-O 出血期止血 可選擇孕激素內(nèi)膜脫落法、高效孕激素萎縮法；不推薦短效避孕藥，因增加血栓風(fēng)險(xiǎn)；推薦刮宮或?qū)m腔鏡檢查止血，治療的同時(shí)明確子宮內(nèi)膜是否存在病變。 調(diào)整月經(jīng)周期 孕激素后半周期療法或全周期治療（缺孕激素時(shí)），雌孕激素序貫治療（缺雌激素時(shí)，如芬嗎通）。 防止子宮內(nèi)膜病變 月經(jīng)稀發(fā)的絕經(jīng)過(guò)渡期晚期患者，定期復(fù)查子宮內(nèi)膜，一旦增厚，即用孕激素撤退子宮內(nèi)膜，以防內(nèi)膜癌變。 四、兩類特殊的出血 排卵期出血 主要是卵泡發(fā)育不良，子宮內(nèi)膜修復(fù)不良導(dǎo)致，可在月經(jīng)的第7天起口服雌二醇1-2mg/d連續(xù)7天；或者在月經(jīng)的第5天服用短效避孕藥，1片/d，21天后停藥。 黃體期出血 黃體功能不全，參考我們既往的文章哦。 文 | 郜振彥 審核 | 方旭紅 方旭紅主任 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 特需門診：周一下午 專家門診：周三全天

很多女性都會(huì)被這樣的問(wèn)題困擾過(guò)：為什么月經(jīng)明明過(guò)了又流血？為什么月經(jīng)淋漓不盡老是回不去？這些我們稱之為異常的子宮出血，因?yàn)楹驼５囊?guī)律的子宮出血（就是月經(jīng)周期）相比，它往往提示著一些不良的信號(hào)。 拋開(kāi)偶然發(fā)生的一次兩次的異常子宮出血，如果您最近經(jīng)常出現(xiàn)這種癥狀，甚至導(dǎo)致了貧血。那么，不要大意。要警惕這些可能： 子宮內(nèi)膜息肉 一種常見(jiàn)的良性病。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是子宮內(nèi)膜上長(zhǎng)出了光滑的息肉樣的腫物?？梢詥伟l(fā)，多發(fā)。有時(shí)候會(huì)隨著一次周期脫落消失。可用宮腔鏡切除。但它有一個(gè)特點(diǎn)是特別容易復(fù)發(fā)。 子宮腺肌癥 它是子宮內(nèi)膜異位癥的一種。指的是子宮內(nèi)膜異位到了子宮的肌層。痛經(jīng)或者經(jīng)量增多的癥狀會(huì)非常明顯，越來(lái)越重，影響懷孕。臨床上常用gnrha，曼月樂(lè)等治療，無(wú)生育要求的女性經(jīng)常因?yàn)闊o(wú)法忍受劇烈痛經(jīng)或者嚴(yán)重貧血要求切除子宮。 子宮肌瘤 俗話說(shuō)十女九瘤，太常見(jiàn)了，尤其是生育期的女性。子宮肌瘤分粘膜下、漿膜下、肌壁間三類。導(dǎo)致出血的基本屬于粘膜下肌瘤，有時(shí)候會(huì)帶著蒂脫出來(lái)被病號(hào)自己發(fā)現(xiàn)。容易出現(xiàn)貧血。常用宮腔鏡切除。 子宮內(nèi)膜癌變和增生 尤其是絕經(jīng)之后出現(xiàn)的子宮出血，一定要排除惡性可能。當(dāng)然，近年來(lái)子宮內(nèi)膜癌也有年輕化的趨勢(shì)。凡事防患于未然。子宮內(nèi)膜癌也不是一下子就蹦出來(lái)的，細(xì)胞的惡變都有一個(gè)過(guò)程。診斷性刮宮和宮腔鏡檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)。 血液系統(tǒng)疾?。? 如果造血功能出了問(wèn)題，凝血機(jī)制不能完善，子宮出血就會(huì)是全身各個(gè)系統(tǒng)出血的一個(gè)局部表現(xiàn)，也可能是最明顯的表現(xiàn)。包括各類白血病，再生障礙性貧血等，需要血液科專業(yè)就診咨詢。 內(nèi)分泌失衡 這個(gè)就非常復(fù)雜，人體本身有個(gè)HPO軸調(diào)節(jié)激素平衡，這個(gè)軸失衡了就會(huì)出現(xiàn)排卵障礙、黃體功能不足能問(wèn)題，月經(jīng)隨之不調(diào)，影響懷孕。常用雌孕激素藥物治療。 醫(yī)源性的 刮宮、人流、取環(huán)或者放環(huán)后出現(xiàn)一段時(shí)間的子宮流血，原則上是正常的愈合過(guò)程。不過(guò)如果流血過(guò)多，伴隨腹痛發(fā)熱等，要及時(shí)就診，排除其它可能。還有一些更加少見(jiàn)，無(wú)法分類的原因，暫時(shí)不談。 總之，異常的子宮出血不是去吃點(diǎn)止血藥就萬(wàn)事大吉的小事。健康問(wèn)題當(dāng)謹(jǐn)慎。定期查體是王道。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，異常子宮出血女性大約占育齡期女性的11 % ~ 13 %，在36 ~ 40歲女性中患病率達(dá)24 %。所以，它是非常影響女性健康及生活質(zhì)量的一類疾病。 “醫(yī)生，我月經(jīng)剛結(jié)束沒(méi)幾天，怎么又出血了？” “醫(yī)生，我每次月經(jīng)總是一來(lái)來(lái)好多天，有時(shí)候?yàn)r瀝拉拉能來(lái)個(gè)十幾天，怎么辦??？” “醫(yī)生，我每次姨媽血特別多，有時(shí)候還頭暈，現(xiàn)在都怕來(lái)姨媽了...” “醫(yī)生，我每個(gè)月都來(lái)兩次月經(jīng)怎么回事??？” “醫(yī)生，我才30幾歲，但姨媽總不來(lái)，一來(lái)只有一點(diǎn)點(diǎn)，我不會(huì)這么早就要絕經(jīng)了“醫(yī)生，我才30幾歲，但姨媽總不來(lái)，一來(lái)只有一點(diǎn)點(diǎn)，我不會(huì)這么早就要絕經(jīng)了吧？” “醫(yī)生，我每?jī)纱卧陆?jīng)中間都要出血，怎么辦啊” 醫(yī)生......醫(yī)生......醫(yī)生...... 正常生理周期的女性每個(gè)月都會(huì)有那么幾天“不自在”，而有異常子宮出血嚴(yán)重的女性甚至每個(gè)月“自在”的日子都沒(méi)有幾天。并且，這類疾病在人群中的患病率也并不低。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約占育齡期女性的11%~13%，在36~40歲時(shí)間段內(nèi)，更是高達(dá)24%。而因?yàn)槠洚惓３鲅姆绞接泻芏喾N，且涉及的疾病可能也有十幾種，十分復(fù)雜，所以，異常子宮出血是非常影響女性健康及生活質(zhì)量的一類疾病。 希望通過(guò)今天的科普，有異常子宮出血的女性可以根據(jù)自己的情況對(duì)號(hào)入座，更加合理正確的管理自己的健康問(wèn)題，也能在就診時(shí)做出客觀的狀況描述。 什么是異常子宮出血？異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）：是婦科常見(jiàn)的癥狀和體征，是指正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長(zhǎng)度、經(jīng)期出血量任何一項(xiàng)不符的、源自子宮腔的異常出血。AUB限定于育齡期非妊娠婦女，因此，需排除妊娠和產(chǎn)褥期相關(guān)的出血，也不包含青春發(fā)育前和絕經(jīng)后出血。異常子宮出血具體情況可見(jiàn)下表。 只要符合上述癥狀者都屬于異常子宮出血（AUB）。但AUB病因復(fù)雜，不能一概而論，2011年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）提出了正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語(yǔ)并制定了AUB病因新分類系統(tǒng)（PALM-COEIN系統(tǒng)），具體AUB病因疾病如下： 但是，這些疾病不都是單獨(dú)存在的，有些患者可能同時(shí)幾種疾病共存，共同引起AUB。下面我們?cè)敿?xì)了解。 子宮內(nèi)膜息肉它占整個(gè)AUB原因中21%-39%。子宮內(nèi)膜息肉是常見(jiàn)的子宮內(nèi)膜良性病變之一，是子宮內(nèi)膜基底層的局限性增生，形成蒂突向?qū)m腔引起， 屬于慢性子宮內(nèi)膜炎范疇，且易復(fù)發(fā)。 癥狀有癥狀者（70%-90%）主要以不規(guī)則陰道出血（月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)間期出血、絕經(jīng)后陰道出血）和不孕為主要表現(xiàn)。少部分以白帶增多、 血性白帶為主要表現(xiàn)。仍有約30%的患者無(wú)明顯臨床癥狀。 好發(fā)人群大于35歲的女性，以及合并下列疾病者：子宮腺肌癥、宮頸息肉、糖尿病、肥胖、高血壓、子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、以及使用他莫昔芬的婦女等 診斷通?？山?jīng)盆腔超聲檢查發(fā)現(xiàn)，最佳檢查時(shí)間為月經(jīng)周期的第10天之前，確診需在宮腔鏡下摘除行病理檢查。 治療對(duì)于直徑＜1cm的功能性子宮內(nèi)膜息肉，若無(wú)癥狀，1年內(nèi)自然消失率約27%，惡變率低，可觀察隨訪。對(duì)于＞1cm，有癥狀的子宮內(nèi)膜息肉建議治療，治療方式很多，但宮腔鏡被認(rèn)為是診斷及治療子宮內(nèi)膜息肉的最佳選擇。尤其適用于未妊娠或仍有妊娠要求者，以及老年有多種內(nèi)科合并癥者；子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)約3.7%-10.0%，宮腔鏡切除息肉后聯(lián)合藥物治療是預(yù)防其復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。 子宮腺肌病子宮腺肌癥是子宮內(nèi)膜腺體或間質(zhì)異位于子宮肌層，同時(shí)還伴有周圍肌層細(xì)胞的增生與肥大，形成彌漫性或局限性病變。子宮腺肌癥國(guó)內(nèi)報(bào)告發(fā)病率為13.4%，國(guó)外報(bào)告為5%~70%不等，且有不斷上升趨勢(shì)，現(xiàn)已成為婦科常見(jiàn)病。多發(fā)生于30-50歲經(jīng)產(chǎn)婦，而近年來(lái)，子宮腺肌癥出現(xiàn)了明顯的發(fā)病率上升、發(fā)病年齡年輕化的趨勢(shì)。約15%同時(shí)合并子宮內(nèi)膜異位癥，約50%合并子宮肌瘤。 癥狀痛經(jīng)（15%~77.8%）、月經(jīng)量過(guò)多和子宮不規(guī)律出血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)繼發(fā)性貧血。月經(jīng)過(guò)多一般表現(xiàn)為連續(xù)數(shù)個(gè)月經(jīng)周期出血量大，一般超過(guò)80ml。而壓迫癥狀、流產(chǎn)和不育的發(fā)生率較低。還有近30% 的子宮腺肌癥患者無(wú)明顯癥狀，只是在健康查體或因其他疾病進(jìn)行影像學(xué)檢查時(shí)，被偶然發(fā)現(xiàn)。 診斷確診需病理檢查，臨床上可根據(jù)典型癥狀及體征、血CA125水平增高做出初步診斷，盆腔超聲輔助診斷，有條件者可行MRI。 治療子宮腺肌癥的治療方法很多，藥物治療：放置曼月樂(lè)環(huán)（LNG-IUS）、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）、口服短效避孕藥、米非司酮、丹那唑等（適用于癥狀較輕、不愿手術(shù)者）；手術(shù)治療：經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡子宮腺肌瘤切除術(shù)（適用于年輕，有生育要求的，有局限性肌腺瘤的患者）、全子宮切除術(shù)（無(wú)生育要求、癥狀重、年齡大或藥物治療無(wú)效者）；介入以及高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）。但這么多治療方法，卻很難有個(gè)方法即不損傷子宮，又明顯有效且不復(fù)發(fā)的。每種治療手段都有著一定的利弊。 子宮平滑肌瘤約20%的成年女性在一生中會(huì)出現(xiàn)不同類型的子宮肌瘤，根據(jù)生長(zhǎng)部位，子宮平滑肌瘤可分為影響宮腔形態(tài)的黏膜下肌瘤與其他肌瘤，前者最可能引起AUB。 癥狀經(jīng)量增加、經(jīng)期延長(zhǎng)，嚴(yán)重者可繼發(fā)貧血，出現(xiàn)乏力、心悸等癥狀。當(dāng)粘膜下肌瘤伴有壞死感染時(shí)，可有不規(guī)則陰道流血或血樣膿性排液，而肌瘤變性（玻璃樣變、囊性變、紅色樣變、肉瘤樣變、鈣化）則可能出現(xiàn)疼痛等其他癥狀，另外，還可致不孕、流產(chǎn)等。 診斷通?？山?jīng)盆腔B超、宮腔鏡、腹腔鏡、MRI等檢查發(fā)現(xiàn)，確診可通過(guò)術(shù)后病理檢查。 治療保守治療適用于無(wú)明顯癥狀者，特別是近絕經(jīng)期女性，可每3-6個(gè)月隨訪一次。藥物治療適用于癥狀輕、近絕經(jīng)年齡或全身情況不宜手術(shù)者。手術(shù)治療適用于月經(jīng)過(guò)多致繼發(fā)貧血，藥物治療無(wú)效者；嚴(yán)重腹痛；體積大或影響膀胱、直腸等壓迫癥狀；疑有惡變者；能確定粘膜下肌瘤是不孕或流產(chǎn)的唯一原因者。宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)（TCRM）被認(rèn)為是治療子宮粘膜下肌瘤的首選模式。宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)適用于月經(jīng)量多、沒(méi)有生育要求但希望保留子宮或不能耐受子宮切除的患者。如于妊娠后發(fā)現(xiàn)肌瘤，則趨向保守處理，一般不主張手術(shù)治療。 子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生子宮內(nèi)膜不典型增生和惡變是AUB少見(jiàn)而重要的原因。子宮內(nèi)膜不典型增生是癌前病變，隨訪13.4年癌變率為8%～29%。常見(jiàn)于多囊卵巢綜合征（PCOS）、肥胖、使用他莫昔芬的患者，偶見(jiàn)于有排卵而黃體功能不足者。 癥狀不規(guī)則子宮出血，可與月經(jīng)稀發(fā)交替發(fā)生。少數(shù)表現(xiàn)為經(jīng)間期出血，患者常有不孕。 診斷確診需行子宮內(nèi)膜活檢病理檢查。對(duì)于年齡≥45歲、長(zhǎng)期不規(guī)則子宮出血、有子宮內(nèi)膜癌高危因素（如高血壓、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宮內(nèi)膜過(guò)度增厚回聲不均勻、藥物治療效果不顯著者應(yīng)行診刮并行病理檢查，有條件者首選宮腔鏡直視下活檢。 治療子宮內(nèi)膜不典型增生的處理需根據(jù)內(nèi)膜病變輕重、患者年齡及有無(wú)生育要求選擇不同的治療方案。年齡>40歲、無(wú)生育要求的患者建議行子宮切除術(shù)。對(duì)年輕、有生育要求的患者，經(jīng)全面評(píng)估和充分咨詢后可采用全周期連續(xù)高效合成孕激素行子宮內(nèi)膜萎縮治療，如甲羥孕酮、甲地孕酮等，3～6個(gè)月后行診刮加吸宮（以達(dá)到全面取材的目的）。如內(nèi)膜病變未逆轉(zhuǎn)應(yīng)繼續(xù)增加劑量，3～6個(gè)月后再?gòu)?fù)查。如果子宮內(nèi)膜不典型增生消失則停用孕激素后積極給予輔助生殖技術(shù)治療。在使用孕激素的同時(shí)，應(yīng)對(duì)子宮內(nèi)膜增生的高危因素，如肥胖、胰島素抵抗同時(shí)治療。子宮內(nèi)膜惡性腫瘤診治參照相關(guān)的臨床指南。 全身凝血相關(guān)疾病包括再生障礙性貧血、各類型白血病、各種凝血因子異常、各種原因造成的血小板減少等全身性凝血機(jī)制異常。有報(bào)道，月經(jīng)過(guò)多的婦女中約13%有全身性凝血異常。 癥狀月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)間期出血或經(jīng)期延長(zhǎng)等表現(xiàn)。還有其他部位出血傾向（皮膚、粘膜、關(guān)節(jié)、肌肉等），嚴(yán)重者可以出現(xiàn)貧血、發(fā)熱等癥狀。 診斷以下3項(xiàng)中任何1項(xiàng)陽(yáng)性的患者提示可能存在凝血異常，應(yīng)咨詢血液病專家，包括： （1）初潮起月經(jīng)過(guò)多； （2）具備下述病史中的1條：既往有產(chǎn)后、外科手術(shù)后、或牙科操作相關(guān)的出血； （3）下述癥狀中具備兩條或以上：每月1～2次瘀傷、每月1～2次鼻出血、經(jīng)常牙齦出血、有出血傾向家族史。 治療應(yīng)與血液科和其他相關(guān)科室共同協(xié)商，原則上應(yīng)以血液科治療措施為主，婦科協(xié)助控制月經(jīng)出血。婦科首選藥物治療，主要措施為大劑量高效合成孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療，有時(shí)加用丙酸睪酮減輕盆腔器官充血。氨甲環(huán)酸、短效口服避孕藥也可能有幫助。藥物治療失敗或原發(fā)病無(wú)治愈可能時(shí)，可考慮在血液科控制病情、改善全身狀況后行手術(shù)治療。手術(shù)治療包括子宮內(nèi)膜切除術(shù)和子宮全切除術(shù)。 排卵障礙排卵障礙包括稀發(fā)排卵、無(wú)排卵及黃體功能不足，主要由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常引起，常見(jiàn)于青春期、絕經(jīng)過(guò)渡期，生育期也可因PCOS、肥胖、高催乳素血癥、甲狀腺疾病等引起。 癥狀常表現(xiàn)為不規(guī)律的月經(jīng)，經(jīng)量、經(jīng)期長(zhǎng)度、周期頻率、規(guī)律性均可異常，有時(shí)會(huì)引起大出血和重度貧血。 診斷無(wú)排卵最常用的手段是基礎(chǔ)體溫測(cè)定（BBT）、黃體中期血孕酮水平測(cè)定。超聲監(jiān)測(cè)等 治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā)，有生育要求者促排卵治療。 止血的方法包括孕激素子宮內(nèi)膜脫落法、大劑量雌激素內(nèi)膜修復(fù)法、短效口服避孕藥或高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法和診刮。 調(diào)整周期的方法主要是后半期孕激素治療，青春期及生育年齡患者宜選用天然或接近天然的孕激素（如地屈孕酮），有利于卵巢軸功能的建立或恢復(fù)。 短效口服避孕藥主要適合于有避孕要求的婦女。對(duì)已完成生育或近1年無(wú)生育計(jì)劃者可放置LNG-IUS，可減少無(wú)排卵患者的出血量，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生。已完成生育、藥物治療無(wú)效或有禁忌證的患者可考慮子宮內(nèi)膜切除術(shù)或切除子宮。促排卵治療適用于無(wú)排卵有生育要求的患者，可同時(shí)糾正AUB，具體方法取決于無(wú)排卵的病因。 子宮內(nèi)膜局部異常當(dāng)AUB發(fā)生在有規(guī)律且有排卵的周期，特別是經(jīng)排查未發(fā)現(xiàn)其他原因可解釋時(shí)，可能是原發(fā)于子宮內(nèi)膜局部異常所致。 癥狀月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)間期出血或經(jīng)期延長(zhǎng) 診斷目前尚無(wú)特異方法診斷子宮內(nèi)膜局部異常，主要基于在有排卵月經(jīng)的基礎(chǔ)上排除其他明確異常后而確定 治療對(duì)此類非器質(zhì)性疾病引起的月經(jīng)過(guò)多，建議先行藥物治療，推薦的藥物治療順序?yàn)椋? （1）LNGIUS，適合于近1年以上無(wú)生育要求者； （2）氨甲環(huán)酸抗纖溶治療或非甾體類抗炎藥（NSAID），可用于不愿或不能使用性激素治療或想盡快妊娠者； （3）短效口服避孕藥； （4）孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療，如炔諾酮5mg每日3次，從周期第5天開(kāi)始，連續(xù)服用21d。刮宮術(shù)僅用于緊急止血及病理檢查。對(duì)于無(wú)生育要求者，可以考慮保守性手術(shù)，如子宮內(nèi)膜切除術(shù)。 醫(yī)源性AUB指使用性激素、放置宮內(nèi)節(jié)育器或可能含雌激素的中藥保健品等因素而引起的AUB。避孕藥的漏服引起的撤退性出血，如果量少，可觀察繼續(xù)服用，必要時(shí)可加小劑量雌激素，如量多，則停藥，視為本次月經(jīng)；放置宮內(nèi)節(jié)育器引起經(jīng)期延長(zhǎng)可能與局部前列腺素生成過(guò)多或纖溶亢進(jìn)有關(guān)，治療首選抗纖溶藥物；放置LNG-IUS或皮埋的婦女6個(gè)月內(nèi)也常會(huì)出現(xiàn)，治療上可對(duì)癥處理或短期觀察，部分可同時(shí)予短效避孕藥同服。 未分類的AUBAUB的個(gè)別患者可能與其他罕見(jiàn)的因素有關(guān)，如動(dòng)靜脈畸形、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損、子宮肌層肥大等，但目前尚缺乏完善的檢查手段作為診斷依據(jù)，將這些因素歸于“未分類（ AUB-N ）。 動(dòng)靜脈畸形所致AUB的原因有先天性或獲得性（子宮創(chuàng)傷、剖宮產(chǎn)術(shù)后等），多表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的大量子宮出血，診斷首選經(jīng)陰道超聲檢查，其他檢查方法還有子宮血管造影、盆腔CT及MRI檢查，治療上，有生育要求者，出血量不多時(shí)可采用口服避孕藥或期待治療，出血嚴(yán)重者，維持生命體征平穩(wěn)，盡早采用選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，但術(shù)后妊娠率較低，無(wú)生育要求者除行子宮血管栓塞外，可采用子宮切除術(shù)。 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損所致AUB，常表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)，診斷方法為經(jīng)陰道超聲檢查，最佳為宮腔鏡檢查?？蛇x用口服避孕藥縮短出血時(shí)間，藥物治療效果不佳者，可考慮手術(shù)治療，包括宮腔鏡下子宮切口憩室切除術(shù)、開(kāi)腹或經(jīng)腹腔鏡下子宮切口周圍瘢痕組織切除或修補(bǔ)術(shù)。