宮腔粘連

最近老爸離世，讓我悲痛不已，每次出門到機場的時候總想給他打個電話，拿起手機才發(fā)現(xiàn)老爸不在了。生活總要繼續(xù)，工作總要繼續(xù)，做好手邊的事情，照顧好我的家人照顧好我的患者，人生之使命。飛機因為廣州的龍舟水延誤了，用這點時間寫一些科普。今天講講近期咨詢中的一些問題。講到哪里是哪里。很多時候患者有月經(jīng)減少或者超聲提示宮腔粘連的時候經(jīng)常問，能不能先試孕，不處理粘連。首先說，粘連是一個很復雜的問題，除了結構縮窄了影響內(nèi)膜生長，內(nèi)膜受損影響著床，還有可能引起胚胎不夠空間生長導致胎停。因為無法給粘連患者試孕以評估粘連對懷孕的影響比例有多么嚴重，因為這種臨床試驗不符合倫理，所以是無法取得具體數(shù)據(jù)的，但是粘連一定是增加了不孕，胎停和流產(chǎn)的風險。一旦懷疑有粘連，還是建議先手術恢復宮腔容積再試孕。粘連術后的平均妊娠率是35-45%。和正常人群的80%有明顯差異，這樣也就可以得出如果不處理粘連，連35%的機會可能都沒有。所以結論是有粘連還是要孕前處理。不要拿子宮的生育力作為賭注去試錯，一旦孕運氣不好，會是更大的損傷。可以打一個比方，粘連后的宮腔好比一個毛坯房，有各種各樣的問題，可能有些墻是要打拆的。那么在裝修的時候，我們要先打拆，規(guī)劃好房間的容積和面積，最后才是木工，泥工，油漆工，軟裝。那么恢復結構就是粘連手術，雌激素和其他辦法養(yǎng)內(nèi)膜就是軟裝。一定是硬裝搞好了軟裝才有價值和意義。如果是輕度粘連，復粘幾率很低，什么時候處理都差別不大。如果是中重度粘連，術后有較高的復粘幾率，建議術后盡快試孕。中重度粘連特別是月經(jīng)很少的粘連，拖的時間越久，粘連帶的結構越致密越堅固，曠日持久的粘連最后會出現(xiàn)子宮萎縮，永久喪失懷孕的機會?？傊?最好是沒有粘連最好是輕度粘連，早點處理了啥都不耽誤。最好是中重度粘連及時處理了術后又馬上懷上了，最后修成正果。如果是中重度粘連，處理的不及時，手術效果不好，術后又不能馬上試孕，那么必然面對反復手術。是否能每一次都做出最好的選擇，有時候需要及時，需要信任，需要堅定的信心，還需要緣分和運氣。是的，粘連術后總體復粘率，文獻報道是20%-60%，其中包括各種級別的粘連和各種手術處理手段。中重度的會總體偏高。中重度粘連術后到復粘的時間跨度可以是3個月，可以是6個月，嚴重的甚至更短。如何修成正果成功上岸。就是要利用術后相對好的那段窗口期盡快試孕，排除萬難與復粘賽跑。術后盡快（通常是復查通過后第二個月）試孕是提高成功率的非常重要的一個環(huán)節(jié)。宮腔粘連是內(nèi)膜受損，幾乎是宮腔全部區(qū)域的內(nèi)膜受損，嚴重的區(qū)域內(nèi)膜缺失了，就會產(chǎn)生粘連，沒有粘連的區(qū)域內(nèi)膜有是有受損的。術后打開粘連的區(qū)域，這部分區(qū)域就是沒有內(nèi)膜的裸露區(qū)域，術后需要由周邊的內(nèi)膜爬行過去來修復，所以術后經(jīng)常會有超聲下顯示的內(nèi)膜不均。這個么辦法，事實就是這樣的。怎么才能讓內(nèi)膜長的好一點呢，只能說沒有絕對有效的辦法，各種治療措施效果都不絕對可靠。目前公認的是在創(chuàng)面處理得當?shù)幕A上，小劑量雌激素有效，血管擴張，營養(yǎng)支持，中藥，生物電，灌注，都是輔助辦法，效果見仁見智。希望未來粘連的發(fā)生機制，內(nèi)膜的修復機制研究清楚了可以有更有效的藥物和措施，目前沒有一種是特別有效的。胚物殘留實際是影響內(nèi)膜修復的重要不利因素，如果一次手術過程中處理了胚物，又處理粘連，那么很可能粘連的創(chuàng)面因為內(nèi)膜修復不佳還會復粘。增加二次手術機會或者家中粘連的程度。故此，目前認為先處理胚物，待月經(jīng)恢復，內(nèi)膜進入周期性生長的時候，再處理粘連會有更好的結局。懷孕是大自然賦予的人類和各種生物的功能，很多懷孕的規(guī)律還不能用數(shù)據(jù)和指標解釋，雖然很多生殖有關的文獻指出內(nèi)膜大于8mm容易懷孕，但是這些數(shù)據(jù)不是全部，太多內(nèi)膜只有3-4mm的患者可以自然受孕。不要因為內(nèi)膜查了1mm而去干擾試孕的決心。要相信大自然的奇跡。每個人的情況和體質(zhì)是不一樣的，不能用一個指標卡死所有機會。好吧，要登機了，今天寫到這里。

戴支架的時間有長有短，如第一次做粘連手術的，不是特別嚴重內(nèi)膜缺失的，一般1-2個月就可以。比如以上3圖：一般粘連、子宮縱隔、弓形子宮等，2個月一般可以恢復好。但對反復手術，內(nèi)膜疤痕的，2個月不能恢復，修養(yǎng)的時間會長。一般我們用藥治療2個完整的周期，后面會看下自然周期經(jīng)量如何，停藥恢復一下對激素敏感性，還有個人備孕的時間預期，酌情延長，以利創(chuàng)面充分修復。粘連組織容易漲內(nèi)膜，疤痕下漲內(nèi)膜很困難，要靜待花開。以上2圖是外院多次手術放棄治療的，這樣的宮腔修復不是一蹴而就的。所以我們帶支架時間根據(jù)自身情況來決定，不能千篇一律，而要因人而異。我這里有不少是外院放棄治療的，所以難度比較大，相應內(nèi)膜損傷極嚴重，很多是死??當活??醫(yī)，相應帶支架的時間會延長。上面2個圖片的案例即是。宮腔治療三個重點：1、手術徹底，術后防粘連措施得當；2、藥物治療；3、充分時間修復。對嚴重的宮腔來說缺一不可。

看情況決定是否需要進行手術。如果有生育要求，就建議積極手術。如果輕度周邊型粘連，有時這種粘連并不影響懷孕。如果已經(jīng)完成生育計劃，沒有要孩子計劃，那就看粘連是否引起身體不適，如果有引起月經(jīng)瘀堵不通暢，那也建議手術，解除粘連，使月經(jīng)通暢。如果發(fā)現(xiàn)可疑粘連，身體沒有任何感染，也沒有生育計劃，不是必須進行手術。?手術分離宮腔粘連不是重點，重點是預防對子宮內(nèi)膜的破壞和促進子宮內(nèi)膜的修復。

人工流產(chǎn)后，特別是稽留流產(chǎn)或者多次人工流產(chǎn)后，醫(yī)生會常規(guī)給于人工周期藥以修復內(nèi)膜，以減少宮腔粘連。如果在人工周期的藥口服完畢后，一般會來月經(jīng)，第一個月的月經(jīng)量少一些。如果停藥后一個月月經(jīng)都沒有來潮或者陰道沒有出血，一定要及時的到醫(yī)院就診，做陰道B超，以初步判斷有無宮腔粘連，如果有宮腔粘連，及時做手術，宮腔粘連時間越久粘連越嚴重，宮腔粘連早期可能是膜狀粘連，時間太久會變成肌性粘連，手術風險大，手術時間長，可能需要做2-3次。所以，清宮術后（手術當天算起）2個月沒有月經(jīng)一定要到醫(yī)院就診！