共同性內斜視

斜視是指一眼注視時，另眼偏離視軸。常見的斜視有外斜視和內斜視。內斜視是視軸的異常內聚。2017年由美國AAO編寫的內斜視和外斜視PPP中基于發(fā)病年齡或者發(fā)病原因將內斜視進行以下分類：一、嬰幼兒型內斜視：3～6個月齡之間發(fā)病。二、獲得型內斜視：出生后6個月以后發(fā)病，根據病因分類如下：1.?調節(jié)性內斜視①　屈光調節(jié)性內斜視②　屈光調節(jié)性內斜視合并高AC/A③　非屈光調節(jié)性內斜視合并高AC/A比值2.?部分調節(jié)性內斜視3.?非調節(jié)性內斜視三、其他類型內斜視：包括外展神經麻痹性內斜視、Duane眼球后退綜合征I型、知覺性內斜視、限制性內斜視、連續(xù)性內斜視和眼球震顫阻滯性內斜視。內斜視將會導致幼兒雙眼視覺的快速破壞。持續(xù)4個月以上的恒定性內斜視是損害立體視覺最強的因素。屈光調節(jié)性內斜視患兒，盡快（發(fā)病4個月之內）給予戴鏡矯正眼位仍有可能維持雙眼注視功能，不易導致弱視和內斜視的加重。內斜視加重主要發(fā)生于內斜視發(fā)病年齡小于或等于24個月，以及延遲戴鏡矯正的患兒。因此早期診斷和治療對保留內斜視患兒的雙眼視功能及維持眼位至關重要。一、嬰幼兒型內斜視發(fā)病年齡：是在出生后6個月內發(fā)病，但是很少有出生即是內斜視的嬰兒。嬰幼兒出生后眼球運動不穩(wěn)定，適當的眼位評定需要在出生后3個月斜視角度趨于穩(wěn)定后進行。而如果患兒就診時已經過了6月齡，發(fā)病時間往往靠家長回憶，但并不一定可靠，需要眼科醫(yī)生綜合判斷，這對于手術時機的選擇和預后的判斷至關重要。其病因為非調節(jié)性或部分調節(jié)性。一般認為，嬰幼兒型內斜視屬于非調節(jié)性內斜視。嬰幼兒型內斜視患兒與同齡正常兒童的睫狀肌麻痹后屈光度相似，斜視度與屈光之間沒有關系。與調節(jié)性內斜視患兒的遠視度數差異明顯，改變屈光狀態(tài)對于內斜視的矯正效果極小。但也有伴有高度遠視的嬰幼兒型內斜視隨著時間推移斜視度減少，即有部分調節(jié)性因素的存在，也有高AC/A的因素，因此睫狀肌麻痹下屈光狀態(tài)的檢查時必要的。通常2歲及以下的內斜視兒童≥+2.00D給予配鏡，2歲以上內斜視兒童≥+1.50D給予配鏡。但國內專家普遍建議，對于內斜視兒童，即使更低度數的遠視（<+1.50D），也應該根據睫狀肌麻痹后的屈光不正結果給予全矯處方。同時配鏡也可以幫助鑒別內斜視的調節(jié)成分。先天性內斜視往往內斜度較大，可交替性注視，伴異常雙眼視覺功能，檢查眼球運動時注意有無外展受限，可能合并下斜肌功能亢進、垂直分離性斜視、眼球震顫。先天性內斜視往往需要手術治療，如果術前發(fā)現有遠視，應先矯正屈光不正，待雙眼視力平衡（可交替注視）再進行手術矯正。術后如果有殘余性內斜視，也可以通過足矯遠視的辦法治療，繼續(xù)觀察，必要時再考慮再次手術。二、獲得性內斜視1.?調節(jié)性內斜視①　屈光調節(jié)性內斜視：為后天發(fā)病，典型病例發(fā)生在1歲至8歲之間，平均發(fā)病年齡約為2歲。其特征包括常有與遠視相關聯(lián)的調節(jié)成分。屈光度在+3.00D～+10.0D，平均屈光度為+4.75D。首次驗光必須阿托品睫狀肌麻痹驗光，初次配戴全屈光處方眼鏡矯正，并且可以在瞳孔尚未縮小時早期佩戴，兒童更易接受。此類型斜視不適于手術矯正，一般每年重新驗光一次，根據屈光度變化決定是否調換眼鏡，需要時也可以提前驗光。如戴鏡后有輕度外斜，則應減小球鏡，以戴鏡后正位或內隱斜為好。調節(jié)性內斜視的特征還包括在斜視發(fā)生時雙眼視功能可以是正常的，其斜視度不穩(wěn)定，可表現為間歇性，矯正遠視屈光不正后，1～3個月逐漸恢復正常眼位。但也有部分患者多年后從屈光調節(jié)性內斜視變?yōu)椴糠终{節(jié)性內斜視，稱為完全調節(jié)性內斜視失代償，發(fā)生率在10%～17%。②　屈光調節(jié)性內斜視合并高AC/A：矯正遠視，視遠眼位正位，視近仍有持續(xù)的內斜視。③　非屈光調節(jié)性內斜視合并高AC/A：這種情況不太常見，沒有明顯的遠視兒童視遠時正位，但視近時發(fā)生連續(xù)性或間歇性內斜視。后兩種發(fā)病機制：AC/A過高，等量的調節(jié)引起過度的集合，導致了內斜視。此類病人調節(jié)近點正常，調節(jié)功能正常，也沒有動用過度的調節(jié)，主要的病因是調節(jié)與調節(jié)集合之間的比例失調。簡單的說就是等量的調節(jié)誘發(fā)出更多量的調節(jié)性集合。治療方法：I.?雙焦點眼鏡II.?縮瞳劑III.?手術治療：對于看近斜視度大于20PD的患者，保守治療往往不能矯正，需要通過手術矯正高AC/A，一般行雙眼內直肌減弱術，兩外為減少對看遠時眼位的影響，可行雙眼內直肌后固定手術。2.?部分調節(jié)性內斜視：內斜視的發(fā)生一部分由調節(jié)因素造成，另一部分是由非調節(jié)因素造成。其中有兩種類型，第一種是遠視性屈光不正完全矯正后，內斜視度減小，當視力達到理想程度后，內斜視仍然明顯存在；第二種是完全屈光調節(jié)性內斜視發(fā)生了失代償，轉變?yōu)椴糠终{節(jié)性內斜視。臨床特征：發(fā)病年齡比完全屈光調節(jié)性內斜視稍早，一般1～3歲，中度遠視，在矯正遠視之前，斜視度可以很大，但散瞳或戴鏡后斜視度明顯減少，但不能完全矯正。有些患者在最初戴鏡后內斜視可消失，但是非調節(jié)部分內斜視會逐漸變的明顯。部分調節(jié)性內斜視常伴有屈光參差，或垂直斜視，單眼或雙眼下斜肌功能亢進。內斜視往往不是交替性的，因此弱視概率較大，需盡早治療。治療方法：I.?屈光矯正：遠視足矯眼鏡，合并弱視者治療弱視。戴鏡3～6個月后眼位不能完全矯正者，應手術矯正非調節(jié)部分斜視，斜視調節(jié)部分繼續(xù)戴鏡矯正。II.?手術治療：術后如出現輕度過矯，可以降低配鏡的遠視度數，但有研究報道這種方法只對小于+2.50D的患者有效，對于遠視更高的患者，即使術后降低遠視度數，也很難扭轉手術的過矯。3.非調節(jié)性內斜視：常在6個月之后出現。沒有明顯的調節(jié)因素，沒有明顯的屈光不正或矯正屈光不正對斜視沒有明顯影響，看近看遠的斜視度基本相同，發(fā)病時斜視度較小，之后逐漸增大，可達30～70PD。診斷時需先排除中樞神經系統(tǒng)損害，檢查眼底有無視神經水腫及萎縮。神經內科會診排除顱內疾病。單眼斜視者可合并弱視，有弱視者先治療弱視，雙眼視力平衡后及時手術矯正眼位。

臨床上的觀察和應用雙胞胎的遺傳研究告訴我們答案是肯定的——斜視確實具有一定的遺傳性。斜視里面占絕大多數的一種類型我們叫共同性斜視，這個類型的斜視常具有家族聚集傾向。有研究表明，共同性外斜視具有多因子遺傳的特征，遺傳率在70%以上。臨床上發(fā)現小部分斜視患者存在家族聚集傾向，多數為散發(fā)病例。

門診工作中經常遇到眼睛近期突然出現內斜，伴或者不伴有復視（重影）就診，多數是出現了急性共同性內斜視，以前急性共同性內斜視以幼年兒童多見，但近些年越來越多的大齡兒童及成年人出現此病。 一、什么原因會引起急性共同性內斜視？ 1.融合范圍較小：突然的外來因素干擾后，融合被打破，出現斜視。比如孩子原來沒有斜視，在突然受到驚嚇或家里有變故，或者發(fā)燒等刺激因素后出現內斜視，大齡兒童會跟父母講有復視的癥狀，一個物體會變成兩個，對于幼年兒童由于適應性很強會很快出現單眼抑制而不會有重影癥狀。 2.長時間近距離用眼：多數大齡兒童及成年人出現的內斜視多數是由于長時間用手機或其他電子產品有關，有的孩子在10幾個小時打游戲之后出現復視、內斜，有的成年人長期熬夜使用手機電腦后出現復視、內斜。3.顱內病變：腦部創(chuàng)傷或者腫瘤引起，此病因較少見，需行頭顱的影像學檢查排除。 二、急性共同性內斜視要怎么治療？需要手術嗎？ 1.首先要排除顱內病變，行頭顱影像學檢查，如果沒有發(fā)現顱腦病變，可佩帶三棱鏡消除重影，觀察3-6個月，如果還是有復視、重影，行手術治療。 2.如果病程超過半年，排除顱內病變，可擇期手術矯正眼位。 總結：兒童青少年盡量避免過度使用電子產品，過度使用電子產品不僅會加速近視進展，而且有引起斜視的風險；當出現復視、內斜視要及時到正規(guī)醫(yī)院兒童眼科就診。

現在電子產品成為我們生活中不可或缺的部分，讓我們生活豐富多彩，學習工作效率提高，交流聯(lián)絡也更加方便。孩子們需要通過PAD完成日常的學習內容，青年們需要通過電腦進行大量工作，老年們需要通過手機獲得一些娛樂和放松。 一切看上去非常美好，社會的進步、科技的發(fā)展也隨之帶來了一定的負面效果。長時間近距離地使用電子產品，使得人眼的調節(jié)功能受到了影響。調節(jié)功能指的是眼睛既能看近又能看遠的能力，長時間只看近不看遠，造成需要看遠的時候看不清了。所以，我們需要像調望遠鏡那樣，看會兒近，看會兒遠，這樣才能很好地放松眼睛，比起閉眼休息效果要好。 更可怕的是，有一種疾病叫做“急性獲得型共同性內斜視”，這個病的表現形式是看東西看不清，一個東西看成兩個（復視），任意閉上一個眼就好了，兩個眼睛同時看就不舒服；看遠復視會更明顯，看近處會好些；有近視眼鏡的患者，戴了眼鏡復視更明顯，不戴眼鏡看會好些；疲勞以后復視會明顯，好好休息后會好些。 如果上述癥狀都符合，您得警惕這個疾病了。這個病對生活最大的影響就是出行。騎車、開助動車、開汽車都會有危險性，對生活造成很大的困擾。但是這個病不容易檢查出來，不是斜弱視專業(yè)的醫(yī)生可能會診斷為視疲勞、干眼、屈光不正未矯正等，而斜視的檢查需要經過嚴格的訓練，才能準確診斷，所以復視一直是眼科醫(yī)師的一個難題。因此，有了這些癥狀需要去專業(yè)對口的醫(yī)院進行針對性的檢查，這樣不會走冤枉路。 這個病的治療方法包括保守治療和手術治療兩方面。保守治療主要是配戴三棱鏡，三棱鏡是兩邊厚薄不一樣的眼鏡，通過戴這個眼鏡看出來的東西自動分開了，緩解癥狀。缺點是朝前看效果好，側視效果差些；另外脫了眼鏡會比原來沒戴眼鏡的時候復視更明顯，因為戴眼鏡看著輕松，脫了后不具備原來的能力了。因此，保守治療不是根治性的。手術治療是根治性的，但是要斜視度達到一定程度，一般是以15棱鏡度以上為標準，15棱鏡度以內的暫不考慮手術。另外發(fā)病最好是觀察半年以上再考慮手術，這時候斜視度更加穩(wěn)定些。 所以我們最好是從源頭上減少這個病的發(fā)生，放下手機，多去陽臺上看看遠處，多去綠地遛遛彎，多做一點體育鍛煉，還自己一個健康明亮的雙眸。這里我也特別要對老年朋友們呼吁一下，看手機要適度，尤其是晚上燈光昏暗的時候，刺眼的手機燈光還會對黃斑造成病變，長時間近距離看手機又可能造成內斜視，因此百害而無一利，一定要注意。對于年輕的朋友，也要注意減少手機電腦時間，尤其是熬夜通宵看，特別容易引發(fā)眼部疾病，盡量避免。 朱文卿 2021/2/17

對于遠視眼來講，外界的物體聚焦成像在視網膜后，為了要看清楚必須要調節(jié)，以獲得更清晰的視力，而調節(jié)總伴隨著輻湊，病人使用了過多的調節(jié)必然有發(fā)過多的輻湊使眼睛向內聚，從而引起內斜視，我們稱之為調節(jié)性內斜視。 特別是在中高度遠視眼中，這種類型十分常見，這些病人如果將遠視矯正，使其調節(jié)減少，輻湊也相應減弱，內斜視也能矯正，和遠視眼相反對于近視眼來講外界的物體聚焦在視網膜前，為了看清楚，必須少用調節(jié)或者不用調節(jié)相應也減少輻湊，使兩眼內聚的力量減弱，眼睛就向外偏斜形成外斜視。 還有一種情況如果一眼近視度數較高，而另一眼視力好，雙眼看到的物像不一樣產生融合矛盾，大腦就會抑制視力較差的一眼，久而久之視力較差的一眼，由于長期廢用而發(fā)生外斜視。

不想去醫(yī)院，在家鑒定寶寶“有沒有內斜視？ 「內斜視」這個名字說出來一般人都一臉問號? 蛤？啥玩意？ 它還有一個走南闖北的通用名字，那就是 ——“斗雞眼” 這個江湖諢號一出來，大家都恍然大悟 嗨，您今天要說的是“斗雞眼” ——內斜視！ 漢堡在兒童眼科門診工作，基本上每天都有家長抱著寶寶來診，說我們家寶寶是不是“斗雞眼”了？ 這其中很大一部分是「假性內斜視」。一般是由于內眥贅皮導致的內斜視錯覺。 內眥贅皮又稱為蒙古褶，常見于東亞和東南亞民族。研究表明這和我們的祖先抵御寒冷的進化有關。 內眥贅皮 內眥贅皮表現為內眼角多了一塊垂直走形的褶皺皮膚，遮住了部分內側的鞏膜（眼白），顯得黑眼珠靠內，給人“斗雞眼”的錯覺。 內眥贅皮 我國的嬰幼兒大部分存在內眥贅皮，一般隨著年齡增加，鼻梁發(fā)育挺立，內眥贅皮逐漸減輕。但是在出生后早期階段，這樣外觀會帶給家長寶寶是內斜視的感覺。 家長在家可以利用手電筒進行簡單檢查（簡化版角膜映光法）初步判斷寶寶是否有斜視—— 把手電筒的光照在寶寶兩眼之間，讓寶寶注視光源。 角膜映光檢查 這位受檢者映光位于瞳孔中心，未觀察到斜視 正常情況下，兩個眼睛的光點都在瞳孔中間。如果一只眼的光點在瞳孔中間，另一只不在中間，可以初步認為寶寶患有斜視，根據光點的位置可以診斷不同類型斜視。 這個寶寶是內斜視?： 右眼光點在瞳孔中央，左眼光點偏外側，寶寶有內斜 值得注意的是，在出生后4月齡以內的嬰兒中，斜視有自愈傾向，此期內家長不必太擔心眼位的問題。 外斜視的寶寶是相反的： 左眼光點在瞳孔中央，右眼光點偏內側，為外斜視 那內斜視有什么危害呢？ 當寶寶患有斜視時，常常是一只眼睛在看目標，另一只眼睛處于“抑制”狀態(tài)，長期抑制會影響斜視眼的視覺發(fā)育，很可能導致弱視。 所以如果懷疑寶寶斜視，一定要「及時就診，定期復查」。