宮外孕

宮角妊娠指胚胎種植在接近子宮與輸卵管開(kāi)口交界處的宮角部的子宮腔內(nèi)妊娠，是子宮特殊部位妊娠，因?qū)m角妊娠可導(dǎo)致子宮破裂、孕婦大出血等不良結(jié)局，故需引起重視。研究報(bào)道宮角妊娠占所有妊娠的1/76000，在輔助生殖技術(shù)后發(fā)生宮角妊娠的概率約為1/3600。宮角妊娠根據(jù)孕囊生長(zhǎng)趨勢(shì)I型：孕囊絕大部分在宮腔內(nèi)生長(zhǎng)，宮角部外凸不明顯，子宮角部肌層破裂風(fēng)險(xiǎn)低，妊娠或可至中晚期II型：孕囊主要向?qū)m角外生長(zhǎng)，宮角部明顯外凸，子宮角部肌層破裂和大出血風(fēng)險(xiǎn)高

異位妊娠其實(shí)就是受精卵種植在除了子宮體腔里的其它部位。受精卵形成后6-7天要著床，當(dāng)受精卵游回子宮腔的路途卡殼了，或者子宮底部的子宮內(nèi)膜不符合受精卵種植的要求，那么受精卵就迷路了，往上可跑到宮角、輸卵管、卵巢、腹腔等等，往下可到宮頸，如果遇到子宮疤痕這道溝跨不過(guò)去就會(huì)一頭栽進(jìn)去，形成疤痕妊娠等。臨床上超過(guò)90%以上為輸卵管妊娠?！皩m外孕”的高危人群？1、合并有輸卵管炎癥的女性，輸卵管管腔狹窄，輸卵管粘連扭曲，纖毛功能受損，蠕動(dòng)減弱，影響受精卵游行回宮腔；2、既往有輸卵管妊娠或手術(shù)史的女性，此類(lèi)女性異位妊娠的發(fā)生率高達(dá)10%-20%；3、合并輸卵管發(fā)育不良或功能不良的女性，輸卵管過(guò)長(zhǎng)，肌層發(fā)育差、黏膜纖毛缺乏、雙輸卵管、輸卵管憩室、輸卵管副傘及輸卵管功能不良可引起輸卵管痙攣和蠕動(dòng)異常，影響輸卵管運(yùn)送；4、子宮內(nèi)膜容受性差的女性，如宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉等等；5、接受輔助生殖技術(shù)受孕、帶環(huán)或口服避孕藥失敗的女性發(fā)生異位妊娠的可能性較大；6、導(dǎo)致受精卵的通暢性的其它疾病如子宮肌瘤、卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥；7、吸煙、喝酒嗜好、高齡的女性?！皩m外孕”為什么可怕？“宮外孕”的可怕之處之一在于它是一顆定時(shí)炸彈。最常見(jiàn)的輸卵管妊娠，輸卵管壁薄，不比子宮基層，一般長(zhǎng)到6-7周就會(huì)穿透壁，有時(shí)突然咳嗽、外力碰撞一下，都有可能破裂出血。破口大小不一，出血速度不同。特別是宮角妊娠，一旦破裂，出血厲害的話，病人很快就休克，就算送到醫(yī)院手術(shù)也不一定能搶救回來(lái)。另外，病人癥狀存在一定的異質(zhì)性。少數(shù)病人有“宮外孕”而不知，等到暈厥或休克后送來(lái)醫(yī)院才發(fā)現(xiàn)。病人因腹痛來(lái)就診，并不全是異位妊娠。其它疾病如流產(chǎn)、急性盆腔炎、闌尾炎、黃體破裂、及卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)這些都可引起腹痛，需加以鑒別。最后，宮外孕目前并不能預(yù)防，只能早發(fā)現(xiàn)。怎么提早發(fā)現(xiàn)“宮外孕”？“宮外孕”三聯(lián)征——腹痛、停經(jīng)、陰道流血。一旦發(fā)現(xiàn)有腹痛，特別是上述高危病人，應(yīng)重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)有無(wú)停經(jīng)史和陰道流血，確定有無(wú)懷孕，應(yīng)高度警惕是否有異位妊娠，盡早去醫(yī)院就診，盡早發(fā)現(xiàn)，盡早治療，把即將引爆的炸彈鏟掉。懷孕后定期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血HCG和孕酮水平的變化，正常HCG每2天翻倍，若HCG＞7天才翻倍、孕酮水平低則異位妊娠可能性大；陰道超聲診斷準(zhǔn)確性更高，典型表現(xiàn)是宮內(nèi)未見(jiàn)孕囊，一側(cè)附件區(qū)見(jiàn)包塊，包塊內(nèi)可見(jiàn)孕囊和或胎心搏動(dòng)。有時(shí)上述檢查并不能診斷異位妊娠，需輔以陰道后穹隆穿刺，若抽出不凝血，則診斷腹腔內(nèi)出血，需急診手術(shù)。另外，診斷性刮宮、腹腔鏡檢查術(shù)也可鑒別宮內(nèi)妊娠和輸卵管妊娠。懷疑得了“宮外孕”，怎么辦？當(dāng)孕媽媽被懷疑是否有“宮外孕”，首先不要太緊張，不要著急做手術(shù)或者傷心。診斷“宮外孕”都需要一段觀察期，動(dòng)態(tài)復(fù)查HCG水平和B超檢查，一般需要5-7天。除非B超明確提示宮內(nèi)未見(jiàn)孕囊，一側(cè)附件明確看到有胎心搏動(dòng)的包塊更重要的是，不要抱著僥幸的心理而延誤治療時(shí)機(jī)。要相信醫(yī)生，聽(tīng)從醫(yī)生安排，若確診“宮外孕，主要有三把斧——觀察、藥物、手術(shù)。每種治療方式有不同的適應(yīng)癥和風(fēng)險(xiǎn)。觀察，僅適用于病情穩(wěn)定、血HCG低于1500U/L且呈下降趨勢(shì)的女性，但是期待觀察的期間也有可能發(fā)生異位妊娠包塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)；藥物治療，適用于病情穩(wěn)定、手術(shù)后HCG下降不理想的女性。主要是肌注甲氨蝶呤和或口服米非司酮，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，使絨毛組織缺血壞死脫落，用藥后續(xù)嚴(yán)密超聲和血HCG監(jiān)護(hù)，并注意藥物治療后有無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。若HCG水平下降不理想、包塊增大、破裂等，有急癥手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)；手術(shù)治療，分為保守手術(shù)和根治手術(shù)。前者保留患側(cè)輸卵管，適用于有生育要求，一側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變的患者，但有手術(shù)后妊娠組織殘留造成持續(xù)異位妊娠、需再次手術(shù)的可能。后者不保留患側(cè)輸卵管，一般適用于無(wú)生育要求、異位妊娠包塊已破裂、內(nèi)出血并發(fā)休克的患者。對(duì)于異位妊娠，我們能做的就是早發(fā)現(xiàn)，早診斷、早治療。每位病人都是獨(dú)特的，專(zhuān)業(yè)醫(yī)生會(huì)根據(jù)每個(gè)病人的個(gè)體情況制定最適合病人的治療方式。所以，當(dāng)懷疑或發(fā)現(xiàn)“宮外孕”，積極就醫(yī)、配合治療，不要無(wú)視即將引爆的炸彈。

月經(jīng)推遲，一側(cè)下腹痛，HCG升高，彩超提示一側(cè)附件區(qū)有包塊還有很多液區(qū)，這樣一看這不是宮外孕的表現(xiàn)嘛！患者要求先用藥擔(dān)心數(shù)值再高宮外孕就得手術(shù)了，失去保守治療機(jī)會(huì)。我在手術(shù)室趁著手術(shù)間歇擠出時(shí)間苦口婆心勸病人，你月經(jīng)近期不規(guī)律，根據(jù)同房時(shí)間，根據(jù)血值，根據(jù)近兩個(gè)月月經(jīng)情況，推算月經(jīng)應(yīng)該晚十天，讓她夫妻倆再有些耐心等待，萬(wàn)一是宮內(nèi)孕呢？算好日子，我說(shuō)到幾號(hào)宮內(nèi)孕宮外孕就確診了，等啊等啊等，終于復(fù)查的結(jié)果出來(lái)了沒(méi)錯(cuò)！是宮內(nèi)孕，險(xiǎn)些用上MTX，小兩口高興極了，目前根據(jù)血值指導(dǎo)用藥進(jìn)一步復(fù)查中?？茖W(xué)推算，臨床經(jīng)驗(yàn)非常重要，醫(yī)生不可能說(shuō)百分百一定怎樣，心里隱約斷定早孕是有希望的，但在這煎熬的五天里卻拯救了一條小生命啊！

流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，宮外孕發(fā)病率在1.5%左右，但臨床上呈上升趨勢(shì)，是婦產(chǎn)科常見(jiàn)急腹癥之一。宮外孕最常見(jiàn)的是輸卵管妊娠，除此之外，還有宮頸妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、腸管妊娠，甚至脾臟、肝臟妊娠。???發(fā)生宮外孕的原因主要是輸卵管因素：最常見(jiàn)的是輸卵管炎癥、輸卵管手術(shù)史、輸卵管先天發(fā)育不良、功能異常等。其他原因還有：受精卵的游走，避孕失?。òㄉ檄h(huán)失效、試管嬰兒）和其他因素（精神緊張導(dǎo)致一過(guò)性輸卵管痙攣）。值得一提的是，即使是上環(huán)，或者是試管嬰兒也無(wú)法避免宮外孕，所以月經(jīng)正常的姑娘一旦月經(jīng)延遲，必須要警惕是否懷孕，切不可掉以輕心！為什么宮外孕很危險(xiǎn)呢？拿輸卵管妊娠舉例。正常輸卵管直徑只有平均1cm，最細(xì)的部位甚至只有2-3mm，不適合受精卵種植，空間不夠，且輸卵管血供豐富，一旦破裂就會(huì)導(dǎo)致大出血！對(duì)醫(yī)生而言，診斷主要依據(jù)是B超和血HCG值的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。所謂動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)就是說(shuō)宮外孕的診斷有時(shí)不是一蹴而就的，對(duì)于不典型宮外孕，有時(shí)需要一個(gè)漫長(zhǎng)的診斷過(guò)程。治療：分保守藥物治療和手術(shù)治療。因素決定于患者血HCG值，B超提示宮外孕包塊的大小，患者本身生命體征情況，自我意愿等等。手術(shù)分為保留輸卵管的開(kāi)窗取胚術(shù)和根治性的輸卵管切除術(shù)。手術(shù)方式視具體情況而定。

這周想聊的是間質(zhì)部妊娠的患者～手術(shù)比較簡(jiǎn)單，沿著原手術(shù)疤痕，微創(chuàng)切除間質(zhì)部～宮腔粘連帶切除，“水簾洞”粘連，操作相對(duì)簡(jiǎn)單～如何掌握度，切除干凈病灶同時(shí)，盡量少的宮角組織切除，盡量少的損傷～對(duì)于宮角妊娠來(lái)說(shuō)，考慮早一些在宮腔鏡下切除病灶，相對(duì)損傷小很多～這個(gè)患者，讓我感慨最大的就是，我們超聲做的真準(zhǔn)[強(qiáng)][強(qiáng)][強(qiáng)]超聲老師溝通，說(shuō)宮角處病灶，2/3凸出宮體之外～間質(zhì)部妊娠，宮腔高回聲，粘連～腹腔鏡，宮腔鏡進(jìn)去，跟描述一模一樣[強(qiáng)][強(qiáng)][強(qiáng)]影像是我們的眼，帶我們?nèi)ゾ珳?zhǔn)的判斷[得意][玫瑰][玫瑰][玫瑰]