輸卵管堵塞

如果有不孕姐妹前來就診我時(shí)，我都會(huì)建議她把原始的輸卵管造影片子帶過來，因?yàn)槲乙欢ㄒ垡姙閷?shí)。很多姐妹既不帶報(bào)告，也不帶原始造影的片子，僅憑記憶、口頭描述，說遇到了輸卵管不通、輸卵管通而欠暢等病癥?？墒钱?dāng)我一拿出片子來，往往結(jié)果都會(huì)讓我大跌眼鏡，因?yàn)橛袝r(shí)輸卵管造影的報(bào)告和臨床醫(yī)生的判斷會(huì)有些許出入，部分報(bào)告會(huì)提示通而不暢、通而欠暢。這些倒沒什么需要注意的地方，但是有些報(bào)告提示輸卵管不通，這就需要當(dāng)心了。因此，如何去辨別造影結(jié)果的“真?zhèn)巍闭娴暮苤匾?，本期我將?huì)通過3則案例與大家一同深入探討輸卵管造影結(jié)果與臨床診療方向的問題，拋磚引玉，希望與大家一起共同學(xué)習(xí)交流。案例一：不孕3年這位姐妹自然試孕近3年未孕，主訴輸卵管造影結(jié)果是雙側(cè)輸卵管不通，于是就開始準(zhǔn)備試管助孕。試管前她自己要求全面篩查病因，經(jīng)過詢問病史，我得知她月經(jīng)周期規(guī)律，但是經(jīng)常發(fā)生排卵期出血，讓她苦惱不已。恰巧她的輸卵管造影是在我們醫(yī)院進(jìn)行，我打開放射科后臺(tái)的原始片子一看——雙側(cè)宮角顯影失去正常形態(tài)、雙側(cè)輸卵管間質(zhì)部不通，同時(shí)宮腔顯影密度不均。于是，我強(qiáng)烈建議她可以先考慮宮腔鏡手術(shù)，看看宮腔環(huán)境，排除一下是否是宮腔息肉導(dǎo)致輸卵管開口被堵，說不定手術(shù)后第二個(gè)月就能自然懷孕呢？我這番話剛好就正中了她的下懷，因?yàn)樗?dāng)時(shí)也不太想試管，所以很欣然地接受了我的建議，果不其然，她手術(shù)的結(jié)果正是我所預(yù)料的那樣，而且術(shù)后她第二個(gè)月就自然懷孕了。案例二：反復(fù)移植失敗5次這位姐妹多年未孕，因?yàn)檩斅压懿煌ǎ赃x擇試管，但是試管之路并不理想——反復(fù)移植失敗5次，浪費(fèi)了很多胚胎。就診我的目的是想知道她反復(fù)移植失敗的原因，好在她帶來了造影片。我不看不知道一看可嚇一跳！她的雙側(cè)輸卵管就像香腸一樣，的確是不通，但是里面有很多的積液！這真的讓我有點(diǎn)哭笑不得，所以我讓她趕緊處理輸卵管后再移植。她百思不得其解，輸卵管積液怎么會(huì)影響胚胎著床呢？最后，她切除了雙側(cè)輸卵管，第六次移植順利懷孕雙胎，彌補(bǔ)了多年失敗帶來的遺憾。案例三：反復(fù)生化妊娠這位姐妹在當(dāng)?shù)胤磸?fù)生化妊娠，即使她用了很多很多藥去治療，但還是生化妊娠。這次就診我時(shí)血β-hCG在700-800mIU/mL上下波動(dòng)，hCG似降非降，宮腔看不到孕囊，陰道少許淋漓不凈出血。她苦不堪言，難道又是生化妊娠？問題到底出在哪里呢？孕前做了宮腔鏡，醫(yī)生說沒有問題，做了手術(shù)后仍然生化妊娠。于是我問了一句，以前你有沒有做過造影？出乎意料的是，她竟然隨身攜帶著造影的片子。仔細(xì)一看，我高度懷疑這位姐妹的左側(cè)輸卵管傘端有炎癥，存在積水可能。于是我建議請(qǐng)超聲醫(yī)生行陰道超聲重點(diǎn)探測(cè)左側(cè)輸卵管和卵巢部位，排除左側(cè)宮外孕的風(fēng)險(xiǎn)。很快，超聲結(jié)果出來后顯示她真的是左側(cè)宮外孕，當(dāng)即我們立刻將姐妹收入病房并手術(shù)切除了左側(cè)輸卵管，現(xiàn)在回想起來覺得，這實(shí)在是不幸中的萬幸了。形形色色的輸卵管，往往混淆著我們的判斷，所以臨床醫(yī)生一定需要結(jié)合病史，通過臨床癥狀和親眼看過的輸卵管片子，來做正確的判斷和處理，才能給姐妹們提供正確的方向。甚至有的時(shí)候，在不確定的情況下，建議和腔鏡醫(yī)生、放射科醫(yī)生一起溝通討論，驗(yàn)證臨床診療方向的準(zhǔn)確性。

治療前運(yùn)動(dòng)后反復(fù)腹痛，CT檢查發(fā)現(xiàn)盆腔囊腫，大小約9×8×7cm治療中完善檢查后行腹腔鏡探查，采用兩部位方法，術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊腫為右側(cè)輸卵管系膜來源，大小約9×8×8cm，內(nèi)含透明液體，遠(yuǎn)端緊貼卵巢，術(shù)中予以完整剝離，創(chuàng)面予以倒刺線縫合關(guān)閉。治療后治療后即刻術(shù)中完整剝離囊腫，腹壁傷口美觀，創(chuàng)口小。

1.這是檢查“輸卵管是否通暢”的一種檢查。2.對(duì)輕度的輸卵管不通，有一定的疏通作用。3.能看到宮腔和盆腔的一些問題。比如宮腔息肉，盆腔黏連等。4.如果檢查后，發(fā)現(xiàn)輸卵管“通而不暢”“不通”等情況，下一步治療方案(選哪種治療方案，要根據(jù)具體情況而定):a.保守治療:微波理療，中藥保留灌腸等。b.手術(shù)治療:宮腹腔鏡手術(shù)。c.試管。

今天上午在廣州市大醫(yī)匯，給一位來自江西省南昌市的一位不孕者做子宮輸卵管造影。發(fā)現(xiàn)她雙側(cè)輸卵管堵塞，立即給她做介入再通術(shù)。因?yàn)樗訉m重度后位，不好將微導(dǎo)管和導(dǎo)絲插入到輸卵管間質(zhì)部。費(fèi)了好大勁終于把雙側(cè)輸卵管都疏通成功。不過右側(cè)輸卵管還是不好，近段是峽部結(jié)節(jié)性輸卵管炎。其實(shí)，如果當(dāng)初腹腔鏡手術(shù)也利用導(dǎo)絲疏通，也可以疏通雙側(cè)輸卵管。

輸卵管通而不暢的原因主要有3類（1）、輸卵管本身病變：各種輸卵管炎癥，尤其是慢性輸卵管炎；（2）、輸卵管管腔內(nèi)部改變：管腔內(nèi)粘液和各種碎屑等異物引起不全性阻塞；（3）、輸卵管外部病變：盆腔內(nèi)輸卵管周圍器官病變影響到輸卵管或輸卵管受到推移和牽拉等。輸卵管通而不暢：可分輕度（Ⅰ級(jí)）、中度（Ⅱ級(jí)）和重度（Ⅲ級(jí)）三度在子宮輸卵管造影的影像診斷中輸卵管通而不暢是難點(diǎn)，輸卵管通暢功能初步評(píng)估是重點(diǎn)。輸卵管通而不暢部位除了峽部結(jié)節(jié)性輸卵管炎病變?cè)趰{部外，其它絕大部分是在輸卵管壺腹部和傘部。1、輕度（Ⅰ級(jí)）輸卵管通而不暢：影像僅表現(xiàn)彌散相輸卵管行程內(nèi)少量造影劑殘留，其它都正常；可能是輸卵管內(nèi)膜受損，粘膜和或纖毛功能暫時(shí)減低造影劑排出延遲，導(dǎo)致彌散相片輸卵管內(nèi)有造影劑殘留影。治療方法：一般可以不用治療，也可以進(jìn)行中醫(yī)調(diào)理。2、中度（Ⅱ級(jí)）輸卵管通而不暢：主要包括三類：（1）輸卵管外部病變引起輸卵管推移和牽拉；（2）輸卵管遠(yuǎn)段（壺腹部和傘部）微小病變等；（3）很少見的輸卵管內(nèi)部粘液和各種碎屑等內(nèi)部異物引起不全性阻塞。治療方法：輸卵管外部病變引起輸卵管推移和牽拉及輸卵管微小病變等可腹腔鏡手術(shù)處理；很少部分輸卵管內(nèi)部粘液栓和各種碎屑等內(nèi)部異物引起不全性阻塞可通過介入疏通。3、重度（Ⅲ級(jí)）輸卵管通而不暢：主要包括兩類：（1）、峽部結(jié)節(jié)性輸卵管炎和輸卵管結(jié)核；輸卵管內(nèi)膜、肌層和漿膜三層都有損傷的嚴(yán)重輸卵管病變，輸卵管功能嚴(yán)重減低或喪失。（2）、輸卵管2段病變：比如近段憩室并遠(yuǎn)端粘連等。治療方法：輸卵管功能嚴(yán)重?fù)p傷或功能喪失，失去了運(yùn)送精子、受精卵及早期胚胎和受精的生殖功能，應(yīng)該直接試管嬰兒。?其實(shí)，大部分輸卵管通而不暢是輕度輸卵管通而不暢，不需要治療。中度輸卵管通而不暢可以腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后嘗試自然懷孕。重度輸卵管通而不暢輸卵管生殖功能喪失，應(yīng)該直接試管嬰兒。目前，放射科對(duì)輸卵管通而不暢的診斷有點(diǎn)濫，其目的就是想自己做介入再通術(shù)。因此，對(duì)診斷輸卵管通而不暢者，多找?guī)孜缓玫姆派淇漆t(yī)生看看，避免被過度治療。

輸卵管的主要功能是生殖功能，就是輸卵管能在一定的時(shí)間內(nèi)將精子和卵子分別從相反的方向輸送至壺腹部，并創(chuàng)造適宜的環(huán)境，使兩者結(jié)合成孕卵。以及孕卵的輸送及早期胚胎發(fā)育。輸卵管的功能是通過輸卵管的蠕動(dòng)、纖毛活動(dòng)及上皮細(xì)胞分泌來完成的。2018年輸卵管性不孕診治的中國(guó)專家共識(shí)提出輸卵管積水病損嚴(yán)重程度分級(jí)主要評(píng)定包括輸卵管擴(kuò)張程度、管壁厚度、傘端皺襞存在比例、周圍粘連范圍及致密程度。輸卵管整形預(yù)后良好的特征為:周圍沒有致密范圍大的粘連、管腔黏膜豐富、管腔擴(kuò)張小于3cm以及完好保留的豐富的輸卵管系膜。???子宮輸卵管造影可以顯示輸卵管功能最重要的管腔黏膜，還可以明確顯示管腔擴(kuò)張大小，周圍粘連范圍和管壁厚度偶爾可以顯示，可以對(duì)輸卵管功能進(jìn)行初步評(píng)估。對(duì)制定腹腔鏡是做積水遠(yuǎn)端造口術(shù)，恢復(fù)傘端的拾卵功能，術(shù)后嘗試自然懷孕；還是做近段輸卵管結(jié)扎，遠(yuǎn)端造口，術(shù)后進(jìn)行試管嬰兒的手術(shù)方案有很大的參考價(jià)值。初步評(píng)估輸卵管走行柔軟、自然，黏膜豐富且清晰，管腔擴(kuò)張小于3cm者等輸卵管功能良好，就行遠(yuǎn)端造口術(shù)，術(shù)后嘗試自然懷孕。反之，就做輸卵管近段結(jié)扎，然后做試管嬰兒。?