Graves病

Graves 病又稱毒性彌漫性甲狀腺腫，是一種自身免疫性甲狀腺疾病，是由于機體免疫系統(tǒng)紊亂，導(dǎo)致甲狀腺激素分泌過多而出現(xiàn)的臨床綜合征。Graves 病患者以女性多見，高發(fā)年齡為 20 - 50 歲。常見癥狀有高代謝癥候群、彌漫性甲狀腺腫、眼征、皮損和脛前黏液性水腫等。

目前認(rèn)為，Graves 病的發(fā)病與下列因素有關(guān)：

• 自身免疫因素：患者體內(nèi)出現(xiàn)了針對甲狀腺的特異抗體，進而導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞增生、甲狀腺素合成增加。
• 遺傳：本病有明顯的遺傳傾向。
• 環(huán)境因素：環(huán)境因素，如一些細(xì)菌感染，鋰劑，性激素，嚴(yán)重應(yīng)激，精神創(chuàng)傷也與本病發(fā)病有關(guān)。

典型的臨床表現(xiàn)主要包括甲亢高代謝癥群、甲狀腺腫大和眼病三個方面。但少數(shù)老年患者高代謝的表現(xiàn)不明顯，反而表現(xiàn)為乏力、心悸、厭食、抑郁、嗜睡等，稱之“淡漠型甲亢”。隨著診斷技術(shù)的提高，近年來輕癥和不典型病例逐漸增多。

典型癥狀

• 高代謝癥群：常有怕熱、多汗、皮膚潮濕。患者常有低熱，嚴(yán)重病例如發(fā)生甲亢危象時出現(xiàn)高熱。
• 甲狀腺腫：多數(shù)患者甲狀腺呈彌漫性腫大，多質(zhì)軟，由于甲狀腺的血流增多，在上下葉的外側(cè)可聞及血管雜音和捫及震顫。
• 眼征：眼球突出，上下眼瞼距離增寬（看上去炯炯有神），眼瞼活動不自如，閉眼甚至睜眼時露出“眼白”，眼球直向前看呈凝視狀態(tài)，看東西重影，自覺眼睛干澀、畏光、異物感、疼痛等。

其他癥狀

• 心血管系統(tǒng)：心慌、氣短，活動后明顯，常表現(xiàn)為竇性心動過速，部分患者可有心律不齊如早搏、房顫等。病程長、病情嚴(yán)重者還可能出現(xiàn)心衰、心臟擴大等。
• 消化系統(tǒng)：胃腸蠕動增加，食欲亢進，大便次數(shù)增加，但由于分解代謝增加，體重反而下降。甲狀腺激素對肝臟有直接毒性作用，部分患者可有肝臟腫大和轉(zhuǎn)氨酶升高等。
• 神經(jīng)系統(tǒng)：常有易激動，精神緊張、失眠，部分患者可有焦慮、多疑甚至幻覺等。手顫，腱反射活躍，反射時間縮短。
• 血液系統(tǒng)：外周血白細(xì)胞總數(shù)偏低，淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞比例和絕對值增加，偶有貧血。
• 黏液性水腫：是皮膚損害的一種特殊表現(xiàn)，初始呈暗紫紅色，而后粗糙、增厚，表面色素沉著呈樹皮樣，多位于小腿脛側(cè)前下 1/3 處，偶見于足背、膝部、上肢等。
• 運動系統(tǒng)：主要表現(xiàn)為肌肉無力，少數(shù)患者可發(fā)生甲亢性肌病。以肩胛帶和骨盆帶肌群受累為主。Graves 病有 1% 伴發(fā)重癥肌無力。
• 生殖系統(tǒng)：女性患者常有月經(jīng)稀少，周期延長，部分患者仍可妊娠、生育。男性主要表現(xiàn)為陽萎，偶有乳房發(fā)育。

本病尚無有效預(yù)防方法。

Graves 病的主要靠臨床表現(xiàn)、甲狀腺激素、甲狀腺自身抗體、甲狀腺超聲等進行診斷。相關(guān)檢查如下：

• 甲狀腺激素：血清游離甲狀腺素（FT4），血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3），血清總甲狀腺素（TT4），血清總?cè)饧紫僭彼幔═T3），促甲狀腺激素（TSH），其中 FT4 升高和 TSH 降低是診斷本病必須的檢查項目。
• 甲狀腺自身抗體：促甲狀腺激素受體抗體（TRAb），甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb），甲狀腺球蛋白抗體（TgAb），三者任何一項陽性均支持本病診斷。
• 影像學(xué)檢查：甲狀腺超聲，可發(fā)現(xiàn)異常彌漫性腫大的甲狀腺；CT 或 MRI，對評估突眼原因、突眼嚴(yán)重程度以及眼外肌受累有很大幫助。
• 碘 131 攝取率：是診斷甲亢的傳統(tǒng)方法，目前主要用于甲狀腺毒癥病因的鑒別，如：毒性彌漫性甲狀腺腫、自主高功能腺瘤等甲狀腺功能亢進類型患者 131I 攝取率升高，而甲狀腺炎性患者 131I 攝取率正常或降低。

本病治療目的主要為控制甲亢癥狀，治療方法主要有抗甲狀腺藥物治療、放射性核素碘治療和手術(shù)治療。三者中以抗甲狀腺藥物療法方便、安全，應(yīng)用廣。

藥物治療

抗甲狀腺藥物治療主要適用于輕、中度患者，高齡、孕婦或其他不能手術(shù)患者，后兩種治療方式的準(zhǔn)備階段，手術(shù)后復(fù)發(fā)者。服用抗甲狀腺藥物是治療本病的基礎(chǔ)，通常需要服用 18 個月左右可停藥。需注意白細(xì)胞減少、肝功能損傷、皮疹等不良反應(yīng)。常用藥物有甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶。

此外，β 受體阻滯劑可以緩解甲亢癥狀，可用于輔助治療和術(shù)前治療，常用藥物為普萘洛爾，有支氣管哮喘者禁用。

放射性核素碘治療（碘 131 治療）

適用于中度甲亢，藥物治療無效或藥物不耐受者，大部分患者可一次性治愈，未治愈者可在半年后進行第二次治療。此種方式可導(dǎo)致甲狀腺功能減退以及誘發(fā)甲狀腺功能危象。

手術(shù)治療

適用于中、重度甲亢，甲狀腺腫大、壓迫明顯，藥物無效者。手術(shù)有損傷周圍組織、喉返神經(jīng)的可能。

• 減少含碘食物如含碘鹽，海鮮、海帶、紫菜等海產(chǎn)品攝入。
• 多吃富含碳水、蛋白質(zhì)和維生素 B 的食物，補充營養(yǎng)和能量。

• 癥狀較重時，應(yīng)注意休息，避免劇烈運動；癥狀好轉(zhuǎn)后，可適當(dāng)運動，提高免疫力。
• 藥物治療患者需每 4 周監(jiān)測甲狀腺功能并根據(jù)結(jié)果及時調(diào)整劑量。另外仍需監(jiān)測血常規(guī)，肝腎功能等指標(biāo)，警惕藥物所致血白細(xì)胞減少以及肝功能異常等不良反應(yīng)。
• 本病有繼發(fā)甲狀腺危象的可能，應(yīng)注意避免感染、外傷、精神壓力過大等誘發(fā)因素，一旦懷疑應(yīng)及時入院就醫(yī)。

經(jīng)過準(zhǔn)確的診斷和正確的治療，本病預(yù)后良好，有徹底治愈可能，但也有一定的復(fù)發(fā)率。因此，即使停止治療后，也需要定期檢測甲狀腺功能。