妊娠合并甲亢

妊娠期單純性低甲狀腺素血癥（單純低T4）怎么辦？甲狀腺激素對(duì)維持妊娠和胎兒發(fā)育至關(guān)重要，甲狀腺疾病是妊娠期常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，主要包括甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、甲狀腺炎等類型，其中妊娠期單純性低甲狀腺素血癥（IsolateMaternalHypothyroxinemia,IMH）是一種較為常見的妊娠婦女甲狀腺功能減退疾病。一、什么是妊娠期單純性低甲狀腺素血癥（IMH）？IMH是指妊娠婦女甲狀腺自身抗體陰性、促甲狀腺激素(TSH)正常，而游離甲狀腺素（FT4）水平低于特異性參考范圍下限的一種疾病。已知伴有TSH明確異常的甲減可損害母兒的健康，在某些研究中IMH也可增加孕婦糖脂代謝紊亂和后代神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，因此IMH在妊娠期保健中被不可忽視。二、為什么會(huì)發(fā)生IMH?IMH的原因有多種，積極查找原因有利于IMH的對(duì)因治療和預(yù)防。首先，碘攝入不足會(huì)使IMH的發(fā)病率有不同程度的增加，這可能和妊娠期婦女對(duì)碘元素需求和排泄增加，造成甲狀腺激素合成的原料不足，從而使FT4水平下降相關(guān)，然而也有研究顯示過量的碘也會(huì)增加IMH的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。第二，妊娠期鐵缺乏也是低FT4的危險(xiǎn)因素之一，主要通過降低鐵依賴性酶的活性來影響甲狀腺素的合成，使FT4降低。第三，環(huán)境污染因素也是導(dǎo)致IMH的重要因素，例如吸煙、農(nóng)藥接觸和大氣污染等。另外，有研究提示肥胖與IMH之間也存在相關(guān)性。三、IMH是否需要治療?IMH對(duì)母嬰的不良影響尚有爭(zhēng)議。近年來有研究顯示，IMH可使子代智商降低、語(yǔ)言遲緩、運(yùn)動(dòng)功能減退、孤獨(dú)癥、注意力缺陷多動(dòng)障礙等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)妊娠期婦女來說，低FT4還可能增加妊娠期糖尿病、巨大兒和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，亦與妊娠期高血壓疾病相關(guān)。是否應(yīng)用左甲狀腺素（LT4）治療治療IMH、治療劑量如何掌握尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前也沒有可證明應(yīng)用LT4干預(yù)可以改善不良妊娠結(jié)局和子代智力發(fā)育損害的研究。當(dāng)前，我國(guó)的指南既不推薦也不反對(duì)在妊娠早期接受LT4治療，可以根據(jù)患者的具體情況而定。如上所述，減少危險(xiǎn)因素的發(fā)生和接觸可以降低IMH的發(fā)生。針對(duì)碘、鐵缺乏或過量的情況，妊娠期婦女可以完善尿碘、尿肌酐和鐵蛋白等檢測(cè)，明確體內(nèi)碘、鐵元素的水平，通過均衡營(yíng)養(yǎng)飲食和藥物等方式調(diào)整攝入量。其次，孕婦應(yīng)避免接觸環(huán)境污染物、戒煙戒酒，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)血脂水平和體重的管理，尤其是BMI≥25kg/m2的育齡期婦女可以在懷孕前或備孕期間進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w重控制，建議整個(gè)孕期內(nèi)控制體重增加不超過15kg。綜上，建議在妊娠前常規(guī)進(jìn)行甲狀腺功能篩查，盡早發(fā)現(xiàn)甲狀腺相關(guān)疾病，糾正甲狀腺功能異常后再妊娠。在妊娠早期接受對(duì)甲狀腺功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的篩查，糾正不良生活習(xí)慣，從而預(yù)防孕期甲狀腺疾病、減少不良結(jié)局發(fā)生的可能性。參考文獻(xiàn)[1]?妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南[J]..中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012(05)來源吉林大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科

推薦1-1:診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立方法特異和妊娠期(早、中、晚期)特異的血清甲狀腺功能指標(biāo)(TSH、FT4、TT4)參考范圍。推薦1-2:采取NACB推薦的方法制定參考范圍。選擇碘適量地區(qū)、單胎、既往無甲狀腺疾病、甲狀腺自身抗體陰性、無甲狀腺腫大的妊娠婦女，參考范圍是第2.5~97.5百分位數(shù)。推薦2-1:妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是:血清TSH＞妊娠期特異性參考范圍上限，血清FT4＜妊娠期特異性參考范圍下限。推薦2-2:如果不能得到TSH妊娠期特異性參考范圍，妊娠早期TSH上限的切點(diǎn)值可以通過以下2個(gè)方法得到:普通人群TSH參考范圍上限下降22%得到的數(shù)值或者4.0mU/L。推薦2-3:妊娠期臨床甲減損害子代的神經(jīng)智力發(fā)育，增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、低出生體重兒、死胎和妊娠期高血壓疾病等風(fēng)險(xiǎn)，必須給予治療。推薦2-4:妊娠期臨床甲減的治療目標(biāo)是將TSH控制在妊娠期特異性參考范圍的下1/2。如無法獲得妊娠期特異性參考范圍，則可控制血清TSH在2.5mU/L以下。一旦確診妊娠期臨床甲減，應(yīng)立即開始治療，盡早達(dá)到上述治療目標(biāo)。推薦2-5:妊娠期臨床甲減選擇LT4治療。不用LT3或者干甲狀腺片治療。推薦2-6:臨床甲減婦女疑似或確診妊娠后，LT4替代劑量需要增加20%~30%。根據(jù)血清TSH治療目標(biāo)及時(shí)調(diào)整LT4劑量。推薦2-7:臨床甲減婦女妊娠前半期每2~4周檢測(cè)1次甲狀腺功能。血清TSH穩(wěn)定后可以每4~6周檢測(cè)1次。推薦2-8:患有臨床甲減的妊娠婦女產(chǎn)后LT4劑量應(yīng)調(diào)整至妊娠前水平，并需要在產(chǎn)后6周復(fù)查甲狀腺功能，指導(dǎo)調(diào)整LT4劑量。推薦2-9：已患臨床甲減的婦女需先調(diào)整LT4劑量，將血清TSH控制在正常參考范圍下限~2.5mU/L后再計(jì)劃妊娠。推薦3-1：妊娠期SCH（妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥）的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH＞妊娠期特異性參考范圍上限，血清FT4在妊娠期特異性參考范圍之內(nèi)。推薦3-2：妊娠期SCH根據(jù)血清TSH水平和TPOAb是否陽(yáng)性選擇妊娠期SCH的不同治療方案。推薦3-3：妊娠期SCH的治療藥物、治療目標(biāo)和監(jiān)測(cè)頻度與妊娠期臨床甲減相同。LT4的治療劑量可能低于妊娠期臨床甲減，可以根據(jù)TSH升高程度，給予不同劑量的LT4起始治療。推薦3-4：妊娠期診斷的SCH，產(chǎn)后可以考慮停用LT4，并在產(chǎn)后6周評(píng)估血清TSH水平。推薦4-1：血清FT4水平低于妊娠期特異性參考范圍下限且血清TSH正常，可診斷為低甲狀腺素血癥。推薦4-2：LT4干預(yù)單純低甲狀腺素血癥改善不良妊娠結(jié)局和子代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，本指南既不推薦也不反對(duì)在妊娠早期給予LT4治療。推薦4-3：建議查找低甲狀腺素血癥的原因，如鐵缺乏、碘缺乏或碘過量等，對(duì)因治療。推薦5-1：甲狀腺自身抗體陽(yáng)性是指TPOAb或TgAb的滴度超過試劑盒提供的參考范圍上限。單純甲狀腺自身抗體陽(yáng)性不伴有血清TSH異常，也稱為甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽(yáng)性。推薦5-2：妊娠前甲狀腺功能正常、TPOAb或TgAb陽(yáng)性的婦女明確妊娠后，應(yīng)在妊娠期監(jiān)測(cè)血清TSH，每4周檢測(cè)1次至妊娠中期末。推薦5-3：應(yīng)用LT4治療甲狀腺功能正常、TPOAb陽(yáng)性、有不明原因流產(chǎn)史的妊娠婦女，可能有益，而且風(fēng)險(xiǎn)小?？善鹗加?5-50ug/d的LT4治療。推薦5-4：妊娠期不推薦TPOAb陽(yáng)性的婦女補(bǔ)硒治療。推薦6-1:PPT（產(chǎn)后甲狀腺炎）在產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)病。典型病例臨床經(jīng)歷3期、即甲狀腺毒癥期、甲減期和恢復(fù)期。非典型病例可以僅表現(xiàn)為甲狀腺毒癥期或者甲減期。妊娠早期TPOAb陽(yáng)性婦女，發(fā)生PPT風(fēng)險(xiǎn)增加。推薦6-2:所有抑郁癥患者，包括產(chǎn)后抑郁癥患者，均應(yīng)篩查是否存在甲狀腺功能異常。推薦6-3:PPT甲狀腺毒癥期不給予ATD治療。B受體阻滯劑可以減輕癥狀，盡量使用最小劑量，盡量縮短療程。推薦6-4:甲狀腺毒癥期之后，每2個(gè)月復(fù)查1次血清TSH，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)甲減。推薦6-5:甲減期給予LT4治療，每4~8周復(fù)查1次血清TSH，直至甲狀腺功能恢復(fù)正常。推薦6-6:甲減期持續(xù)治療6~12個(gè)月后，LT4開始逐漸減量。如果此時(shí)患者正在哺乳，暫不減少LT4的劑量。推薦6-7:20%以上PPT患者發(fā)展為永久性甲減。需要在發(fā)病后每年檢測(cè)血清TSH，早期發(fā)現(xiàn)永久性甲減并給予治療。推薦7-1:妊娠早期血清TSH＜妊娠期特異性參考范圍下限(或0.1mU/L)，提示可能存在甲狀腺毒癥。應(yīng)當(dāng)詳細(xì)詢問病史、體格檢查，進(jìn)一步測(cè)定T4、T3、TRAb和TPOAb。禁忌131I攝取率和放射性核素掃描檢查。推薦7-2:血清TSH低于妊娠期特異性參考范圍下限(或0.1mU/L)，F(xiàn)T4＞妊娠期特異性參考范圍上限，排除甲亢后，可以診斷GTT。推薦7-3:GTT（妊娠期甲狀腺毒癥）與胎盤分泌高水平的hCG有關(guān)，治療以支持療法為主，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。不主張給予ATD治療。如病情需要，可以考慮應(yīng)用B受體阻滯劑。推薦7-4:已患Graves病甲亢的婦女最好在甲狀腺功能控制至正常并平穩(wěn)后妊娠，以減少妊娠不良結(jié)局。推薦7-5:除外單純胎兒甲亢這種少見情況，控制妊娠期甲亢，不推薦ATD與LT4聯(lián)合用藥。因?yàn)檫@樣會(huì)增加ATD的治療劑量，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)甲狀腺腫和甲減。推薦7-6:正在服用MMI或PTU的備孕婦女，如果妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，可暫停ATD并立即檢測(cè)甲狀腺功能和甲狀腺自身抗體。根據(jù)臨床表現(xiàn)和FT4水平?jīng)Q定是否用藥。推薦7-7:妊娠期監(jiān)測(cè)甲亢的控制指標(biāo)首選血清FT4/TT4。控制的目標(biāo)是應(yīng)用最小有效劑量的PTU或者M(jìn)MI，使血清FT4/TT4接近或者輕度高于參考范圍上限。推薦7-8:妊娠期應(yīng)用ATD治療的婦女，建議FT4或TT4、T3和TSH在妊娠早期每1~2周檢測(cè)1次，妊娠中、晚期每2~4周檢測(cè)1次，達(dá)到目標(biāo)值后每4~6周檢測(cè)1次。推薦7-9:妊娠期原則上不采取手術(shù)治療甲亢。如果確實(shí)需要，行甲狀腺切除術(shù)的最佳時(shí)機(jī)是妊娠中期。推薦7-10:既往應(yīng)用過放射性碘治療、或手術(shù)治療、或正在應(yīng)用ATD治療的Graves病妊娠婦女，在妊娠早期檢測(cè)血清TRAb。推薦7-11:對(duì)妊娠后半期母體甲亢不能控制或存在高滴度TRAb(高于參考范圍上限3倍)的妊娠婦女，需要從妊娠中期開始監(jiān)測(cè)胎兒心率，超聲檢查胎兒的甲狀腺體積、生長(zhǎng)發(fā)育情況、羊水量等。對(duì)具有甲亢高危因素的新生兒，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其甲狀腺功能。推薦7-12:正在哺乳的甲亢患者如需使用ATD，應(yīng)權(quán)衡用藥利弊。ATD應(yīng)當(dāng)在每次哺乳后服用。推薦8-1:評(píng)估妊娠婦女碘營(yíng)養(yǎng)時(shí)，單次UIC與尿肌酐的比值(ug/g)優(yōu)于單次UIC(ug/L)。推薦8-2:備孕、妊娠期和哺乳期婦女每天要保證攝碘至少250ug。推薦8-3:根據(jù)不同的地區(qū)制定不同的補(bǔ)碘策略。在碘缺乏地區(qū)，如果每天吃含碘鹽，妊娠期不用額外補(bǔ)充碘劑。如果不吃含碘鹽，妊娠期每天需要額外補(bǔ)碘150μg。補(bǔ)碘形式以碘化鉀為宜(或者含相同劑量碘化鉀的復(fù)合維生素)。開始補(bǔ)充的最佳時(shí)間是孕前至少3個(gè)月。推薦8-4:妊娠期和哺乳期每天攝碘＞500ug有導(dǎo)致胎兒甲減的風(fēng)險(xiǎn)。推薦9-1:妊娠期對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)患者要詳細(xì)詢問病史、完善體格檢查、測(cè)定血清TSH和做頸部超聲。推薦9-2:妊娠期間可以做FNA（結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺抽吸）。如果甲狀腺結(jié)節(jié)良性可能性大，F(xiàn)NA可以推遲至產(chǎn)后進(jìn)行。如果甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)胞學(xué)檢查為良性，妊娠期不需要特殊的監(jiān)測(cè)。推薦9-3:妊娠早期發(fā)現(xiàn)的乳頭狀甲狀腺癌應(yīng)該進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)，每3個(gè)月復(fù)查甲狀腺超聲，監(jiān)測(cè)腫瘤的增長(zhǎng)速度。如果妊娠中期結(jié)節(jié)仍然保持穩(wěn)定，或者是在妊娠后半期發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)，手術(shù)或許可以推遲到產(chǎn)后。推薦9-4:妊娠早期發(fā)現(xiàn)暫不手術(shù)的DTC（妊娠期分化型甲狀腺癌），每3個(gè)月復(fù)查甲狀腺超聲，監(jiān)測(cè)腫瘤的增長(zhǎng)速度。給予LT4治療，治療目標(biāo)是控制血清TSH在0.3~2.0mU/L。推薦9-5:如果DTC在妊娠24~26周前持續(xù)增大，或者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，推薦手術(shù)治療。推薦9-6:DTC的手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)選擇在妊娠中期的后期，此時(shí)手術(shù)母親和胎兒風(fēng)險(xiǎn)減小。推薦9-7:妊娠期新診斷的髓樣癌或未分化癌對(duì)妊娠的影響尚不清楚。然而治療延遲很有可能導(dǎo)致不良結(jié)局。因此在評(píng)估所有臨床因素后，應(yīng)該手術(shù)治療。推薦9-8:DTC患者妊娠后要維持既定的TSH抑制目標(biāo)。定期檢測(cè)血清TSH,每2~4周1次，直至妊娠20周。TSH穩(wěn)定后可每4~6周檢測(cè)1次。推薦9-9:有DTC治療史的婦女，如果妊娠前不存在疾病的結(jié)構(gòu)(超聲是否有可疑癌癥結(jié)節(jié))或生化(Tg水平是否升高)異常證據(jù)，妊娠期不需要進(jìn)行超聲和Tg監(jiān)測(cè)。若甲狀腺癌治療效果不佳，或已知存在復(fù)發(fā)或殘留病灶，應(yīng)在妊娠期進(jìn)行超聲和Tg監(jiān)測(cè)。推薦10-1:新生兒CH（先天性甲狀腺功能減退癥）篩查應(yīng)當(dāng)在生后72h~7d進(jìn)行。足跟血(濾紙干血斑標(biāo)本)TSH切點(diǎn)值是10~20mU/L。推薦10-2:篩查陽(yáng)性者立即復(fù)查血清TSH、FT4/TT4。診斷標(biāo)準(zhǔn)由各地實(shí)驗(yàn)室根據(jù)本實(shí)驗(yàn)室的參考范圍確定?？梢詤⒖佳錞SH＞9mU/L，F(xiàn)T4＜0.6ng/dl作為CH的診斷標(biāo)準(zhǔn)。尚需結(jié)合CH病因檢查的結(jié)果。推薦10-3:CH的治療應(yīng)當(dāng)在生后2個(gè)月之內(nèi)開始，開始越早預(yù)后越好。治療目標(biāo)是維持血清TSH＜5mU/L，F(xiàn)T4、TT4在參考范圍上1/2水平。推薦11-1:在高危妊娠人群中篩查,有30%~80%的甲亢、亞臨床甲亢或者甲減、SCH漏診。推薦11-2:成本效益分析顯示，篩查整個(gè)妊娠人群優(yōu)于不篩查。推薦11-3:根據(jù)我國(guó)國(guó)情，本指南支持國(guó)內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門對(duì)妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病篩查。篩查指標(biāo)選擇血清TSH、FT4、TPOAb。篩查時(shí)機(jī)選擇在妊娠8周以前。最好是在妊娠前篩查。推薦12-1:所有治療不孕的婦女應(yīng)監(jiān)測(cè)血清TSH水平。推薦12-2:對(duì)于甲狀腺自身抗體陰性的SCH不孕婦女(未接受輔助生殖),LT4治療提高受孕率的證據(jù)不足。但應(yīng)用LT4能夠防止妊娠后SCH向臨床甲減的發(fā)展，而且低劑量LT4治療風(fēng)險(xiǎn)較低，推薦對(duì)患有SCH的不孕癥的備孕婦女給予LT4治療，起始劑量25~50ug/d。推薦12-3:對(duì)接受輔助生殖的SCH婦女推薦應(yīng)用LT4治療。TSH治療目標(biāo)應(yīng)控制在2.5mU/L以下。推薦12-4:因?yàn)樵诳刂菩月殉泊碳て陂g得到的甲狀腺功能結(jié)果不能真實(shí)反映甲狀腺功能狀態(tài)，建議在可能的情況下，應(yīng)在進(jìn)行控制性超排卵前、后1~2周檢測(cè)甲狀腺功能。推薦12-5:對(duì)進(jìn)行控制性超排卵成功受孕的婦女，推薦對(duì)TSH升高者進(jìn)行治療。對(duì)進(jìn)行控制性超排卵后未受孕婦女，如果TSH輕度升高，應(yīng)該每2~4周監(jiān)測(cè)TSH，這部分婦女的甲狀腺功能可能恢復(fù)至正常水平。推薦12-6:對(duì)于甲狀腺功能正常、TPOAb陽(yáng)性進(jìn)行輔助生殖的不孕婦女，應(yīng)用LT4可改善輔助生殖結(jié)局的證據(jù)不足。但是，對(duì)既往有流產(chǎn)或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史進(jìn)行輔助生殖的不孕婦女，應(yīng)權(quán)衡利弊，選擇LT4治療。LT4起始劑量為25~50ug/d。

甲狀腺功能正常，備孕的時(shí)候也需要將TSH維持在＜2.5mIU/L嗎？?jī)?nèi)分泌科門診來一位正在備孕的年輕女性。甲狀腺功能各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)：促甲狀腺激素（TSH）3.225mIU/L，血清游離甲狀腺素（FT4）12.01pmol/L,血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）4.73pmol/L,血清總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）1.56nmol/L，血清總甲狀腺素（TT4）109.34nmol/L。患者說她目前正在備孕，婦科醫(yī)生讓她來內(nèi)分泌科門診就診，還特意在甲功檢驗(yàn)單上寫了TSH＜2.5mU/L。內(nèi)分泌科醫(yī)生都知道臨床甲減和亞臨床甲減的婦女在正常備孕和妊娠時(shí)的TSH都需要控制在2.5mU/L以下。那么甲狀腺功能正常，備孕的時(shí)候也需要將TSH維持在＜2.5mU/L嗎？普通人和非內(nèi)分泌科醫(yī)生可能還不清楚具體應(yīng)該怎么判斷，為此筆者進(jìn)行了總結(jié)。這需要結(jié)合甲狀腺自身抗體和TSH水平以及既往病史進(jìn)行綜合判斷。首先明確一個(gè)概念“甲狀腺自身抗體陽(yáng)性”。甲狀腺自身抗體陽(yáng)性指的是抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）或抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）水平超過檢測(cè)上限。甲狀腺自身抗體陽(yáng)性表明甲狀腺已受到自身免疫損傷。雖然TPOAb會(huì)通過胎盤。但是母體的TPOAb和TGAb陽(yáng)性與胎兒的甲狀腺功能障礙無關(guān)。TPOAb和TGAb陽(yáng)性大部分時(shí)候是重合的，但是少部分人會(huì)出現(xiàn)單純的TGAb陽(yáng)性。目前，絕大多數(shù)研究都是通過測(cè)定TPOAb的水平來評(píng)估甲狀腺自身免疫情況及臨床結(jié)局，指南中的推薦也是以TPOAb為主，所以僅用TPOAb反應(yīng)甲狀腺自身免疫情況可能會(huì)遺漏掉這少部分單純TGAb陽(yáng)性的人群。因此，推薦使用兩個(gè)抗體進(jìn)行綜合評(píng)估。在妊娠期甲狀腺激素需求增加的情況下，由于甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的這部分人群自身甲狀腺已經(jīng)受到免疫損傷，因此發(fā)生亞臨床甲狀腺功能減退和臨床甲狀腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。國(guó)內(nèi)研究表明，亞臨床甲減和臨床甲減均會(huì)增加包括早產(chǎn)、流產(chǎn)等妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。并且甲狀腺自身抗體陽(yáng)性也與流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)。因此，對(duì)于甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的這部分育齡期婦女來說，備孕時(shí)期及妊娠期間的甲狀腺功能都需要持續(xù)監(jiān)測(cè)。建議每4周監(jiān)測(cè)一次甲狀腺功能。根據(jù)甲狀腺自身抗體的水平，甲狀腺功能正常的備孕期婦女需要進(jìn)行不同的流程。1.甲狀腺自身抗體陰性這部分人群是最簡(jiǎn)單的，甲狀腺功能正常的話可以正常備孕。診療流程見圖1。圖1甲功正常合并自身抗體陰性的判斷流程注：TSH=促甲狀腺激素2.甲狀腺自身抗體陽(yáng)性既往研究已經(jīng)表明甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的患者發(fā)生自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。薈萃分析顯示甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的患者發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)是甲狀腺自身抗體陰性患者的2.6倍。LT4替代治療可以使流產(chǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低52%。此外，甲狀腺自身抗體陽(yáng)性還會(huì)增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。與甲狀腺自身抗體陰性的患者相比，TPOAb和/或TGAb陽(yáng)性的妊娠婦女在37周前早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加41%。LT4替代治療大概可以降低69%的早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。診療流程見圖2。圖2甲功正常合并自身抗體陽(yáng)性的判斷流程圖注：TSH=促甲狀腺激素，LT4=左甲狀腺素總結(jié)對(duì)于甲狀腺自身抗體陰性的育齡期婦女，監(jiān)測(cè)甲狀腺功能正常的情況下可以正常備孕。而對(duì)于甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的育齡期婦女，需要每4周監(jiān)測(cè)一次甲狀腺功能。如果參考值下限≤TSH＜2.5mU/L，可以進(jìn)行正常備孕。如果2.5mU/L≤TSH≤參考值上限，在排除反復(fù)流產(chǎn)史的情況下可以進(jìn)行備孕。如果存在流產(chǎn)史或者需要進(jìn)行輔助生殖可以采用小劑量左甲狀腺素替代治療，持續(xù)監(jiān)測(cè)甲功。特別注意：此意見僅針對(duì)正在備孕的育齡期女性，此時(shí)TSH的參考值上下限與普通人群一致。而一旦確診妊娠狀態(tài)后，不能再按照此TSH參考范圍進(jìn)行判斷甲狀腺功能是否異常，需至內(nèi)分泌科就診咨詢專科醫(yī)生意見。來源醫(yī)脈通婦產(chǎn)科

甲亢妊娠期和哺乳期用藥時(shí)應(yīng)注意哪些問題？與普通甲亢相比，妊娠期甲亢用藥有一定的特殊性。丙基硫氧嘧啶（PTU）不易通過胎盤，胎兒致畸風(fēng)險(xiǎn)較低，缺點(diǎn)是可引起嚴(yán)重肝損害；他巴唑（MMI）有一定的致畸性，但肝毒性相對(duì)較小。故美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）建議，妊娠早期（器官形成時(shí)期）首選丙基硫氧嘧啶（PTU），妊娠中、晚期換用他巴唑（MMI）治療。其次，妊娠期甲亢病人的用藥劑量不宜過大，應(yīng)當(dāng)用最小的有效劑量，使甲狀腺激素維持在正常偏高的水平，以免引起母嬰甲狀腺功能減退，影響胎兒的正常發(fā)育。關(guān)于甲亢患者的產(chǎn)后哺乳問題，以往認(rèn)為抗甲狀腺藥物可經(jīng)乳汁分泌而影響嬰兒甲狀腺功能，產(chǎn)后不宜哺乳。但近年的諸多臨床研究表明，甲亢母親服用中等劑量（PTU＜300mg/日或MMI＜20mg/日）的抗甲狀腺藥物（無論是PTU還是MMI）是安全的，不會(huì)影響嬰兒的甲狀腺功能，可以哺乳。但為安全起見，建議患者在哺乳后立即服藥，四個(gè)小時(shí)之后再喂第二次奶，使哺乳與上次服藥間隔至少3～4小時(shí)，此時(shí)乳汁中藥物濃度已很低，對(duì)嬰兒更加安全。