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2023年08月04日
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 治療股骨干骨折是危及生命及肢體的嚴(yán)重?fù)p傷，因此，在治療股骨干骨折時(shí)，首先要處理危及生命的嚴(yán)重?fù)p傷，然后再考慮肢體的損傷。應(yīng)根據(jù)病人的年齡、全身健康狀況、骨折的類型、醫(yī)院的設(shè)備、醫(yī)師的技術(shù)水平等綜合因素做出適當(dāng)?shù)倪x擇，治療方法有牽引、外固定及內(nèi)固定3種方法。1.牽引是一種傳統(tǒng)的治療方法，可分為皮牽引和骨牽引，配合使用各種支架。牽引可將下肢在大體上恢復(fù)肢體軸線，但不能有效的控制旋轉(zhuǎn)及成角畸形，另外需要長時(shí)間臥床，并可由其帶來多種并發(fā)癥。目前，除兒童及部分患者的全身情況不允許手術(shù)治療外，較少采用牽引治療，牽引僅作為手術(shù)前的準(zhǔn)備。(1)懸吊皮牽引：一般3～4歲以下兒童采用，將雙下肢用皮膚牽引，雙腿同時(shí)向上通過滑輪進(jìn)行牽引，調(diào)節(jié)牽引重量至臀部稍稍離開床面，以身體重量作為對抗?fàn)恳?～4周時(shí)X線檢查見有骨痂生長后，可去除牽引。由于兒童骨骼的愈合及塑形能力強(qiáng)，牽引維持股骨干的骨折對線即可，即使有1～2cm的重疊和輕度的與股骨于弧度一致的向前向外成角畸形，在生長過程中也可糾正，但要嚴(yán)格的控制旋轉(zhuǎn)畸形。(2)骨牽引：目前主要應(yīng)用于骨折固定手術(shù)前的臨時(shí)制動，也適用于身體虛弱不能耐受手術(shù)的患者。牽引的目的是恢復(fù)股骨長度，限制旋轉(zhuǎn)和成角。牽引部位可通過股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)，股骨髁上牽引容易造成膝關(guān)節(jié)僵硬，膝關(guān)節(jié)韌帶損傷則不能行脛骨結(jié)節(jié)牽引。文獻(xiàn)報(bào)道骨牽引的骨折愈合率可達(dá)97%～100%，但可引發(fā)膝關(guān)節(jié)僵硬、肢體短縮、住院時(shí)間長呼吸系統(tǒng)及皮膚疾患，還會發(fā)生畸形愈合。2.外固定股骨干骨折應(yīng)用外固定器治療的適應(yīng)證有廣泛污染的嚴(yán)重開放骨折、感染后骨不連、部分合并有血管損傷的骨折及在患者全身情況不允許固定時(shí)，對骨折進(jìn)行臨時(shí)固定。安裝時(shí)固定針盡可能接近骨折端，連接桿盡可能接近股骨，根據(jù)骨折類型固定桿可安裝在外側(cè)或前側(cè)。使用外固定架治療股骨干骨折最主要的并發(fā)癥是固定不堅(jiān)強(qiáng)及出現(xiàn)與針道有關(guān)的并發(fā)癥。因此外固定器不作為常規(guī)使用。3.內(nèi)固定(1)髓內(nèi)針固定：最理想的治療方法是閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定。內(nèi)置物位于股骨中央，承受的張力和剪力??；手術(shù)創(chuàng)傷小，感染率低，股四頭肌瘢痕少，患者可早期活動，骨折愈合快，再骨折發(fā)生率低。擴(kuò)髓的交鎖髓內(nèi)針固定是目前最好的方法，愈合率達(dá)98%，感染率低于1%。股骨干骨折合并肺損傷時(shí)使用擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)針固定還存在爭論，理論上擴(kuò)髓可造成脂肪栓塞。非擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)針可用于Ⅰ度Ⅱ度ⅢA開放性骨折。交鎖螺釘?shù)膹?qiáng)度不足以承受全部體重，因此完全負(fù)重要等到骨折端至少3面骨皮質(zhì)出現(xiàn)連續(xù)骨痂。常用于股骨干骨折的交鎖髓內(nèi)針為順行交鎖髓內(nèi)針，進(jìn)針點(diǎn)為梨狀肌窩或大粗隆尖部，適用于成年人小轉(zhuǎn)子下方到膝關(guān)節(jié)面上方6~8cm的股骨干骨折；對于肥胖病人順行進(jìn)針較困難時(shí)可選用逆行交鎖髓內(nèi)針。盡管髓內(nèi)釘固定可廣泛的用于絕大部分股骨干骨折，但是對于特殊的、粉碎的特別是波及遠(yuǎn)近側(cè)干骺端骨折及嚴(yán)重污染的開放性骨折建議采用其他方法。(2)鋼板內(nèi)固定：與髓內(nèi)釘固定相比，鋼板在治療股骨干骨折時(shí)有明顯的缺點(diǎn)：鋼板為偏心固定，與負(fù)重軸之間距離比髓內(nèi)釘固定要長1～2cm，在負(fù)重時(shí)，鋼板要承受比髓內(nèi)釘更大的彎曲負(fù)荷。因此鋼板固定骨折，不能早期負(fù)重。在負(fù)重時(shí)，骨骼的近端負(fù)荷通過近段螺釘?shù)戒摪澹俳?jīng)遠(yuǎn)段螺釘?shù)竭h(yuǎn)段骨骼，形成了鋼板固定下骨折部的應(yīng)力遮擋。采用鋼板固定骨折時(shí)，需要切開復(fù)位，這樣會剝離骨膜，同時(shí)也要清理骨折端的血腫，骨膜的剝離及血腫清理均會使骨折延遲愈合。在應(yīng)用動力加壓鋼板固定時(shí)，應(yīng)遵循AO技術(shù)原則，盡量減少剝離骨膜，將骨折解剖復(fù)位。對于大的蝶形骨塊，以拉力螺釘進(jìn)行固定，將鋼板置于張力側(cè)，即股骨干的后外側(cè)。骨折的兩側(cè)應(yīng)以8～10層骨皮質(zhì)被螺釘貫穿(即骨折遠(yuǎn)近端各有4～5枚螺釘)，以達(dá)到足夠的穩(wěn)定。在鋼板對側(cè)有骨缺損時(shí)，必須植骨。鋼板內(nèi)固定適應(yīng)證：①生長發(fā)育中兒童股骨干骨折，鋼板內(nèi)固定不通過骨骺線，不會影響骨的生長發(fā)育。②合并有血管損傷需要修復(fù)的骨折，在局部骨折采用鋼板固定后，進(jìn)行血管的修復(fù)。③多發(fā)骨折，尤其是合并有頭顱和胸部損傷病人，病人體位難以進(jìn)行髓內(nèi)釘固定。④髓腔過度狹窄及骨干發(fā)育畸形不適合髓內(nèi)釘固定。2022年10月23日244
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陳亦軒主治醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科 術(shù)后一個(gè)月內(nèi)：1、原則上，粗隆間骨折術(shù)后第一天即可搖床坐起，不必強(qiáng)求立即坐直，搖高即可。2、回家后，家屬堅(jiān)持拍背排痰，勤翻身，可側(cè)臥，注意不要壓住傷口側(cè)。3、飲食方面：注意增強(qiáng)營養(yǎng)，魚肉、雞蛋等含蛋白質(zhì)比較多的食物可以吃，促進(jìn)骨折的愈合。4、功能鍛煉：在床上也不要荒廢了時(shí)間！多做踝泵運(yùn)動和股四頭肌的收縮運(yùn)動，非常有利于骨折的康復(fù)和避免血栓等并發(fā)癥！術(shù)后一個(gè)月后：1、對于穩(wěn)定型骨折，術(shù)后一月左右即可在助行器保護(hù)下下地，但注意患肢不能碰地用力。2、不穩(wěn)定型骨折，下地時(shí)間推后。常見問題：1、醫(yī)生，我手術(shù)以后三天了，體溫38度怎么辦？一般來說，粗隆間骨折術(shù)后由于出血的吸收，2-4天內(nèi)體溫會有所升高，但一般不會超過38.5度，而且會逐步好轉(zhuǎn)。多飲水，加強(qiáng)營養(yǎng)即可。當(dāng)然如果體溫長時(shí)間超過了39度，甚至伴有傷口的紅腫，觸痛，就一定要及時(shí)看醫(yī)生。2、手術(shù)后變腿上有淤血怎么辦？粗隆間骨折的出血可能順著肌肉的間隙沉積在臀部、腘窩部位，會隨時(shí)間吸收。3、我的鋼釘要不要拆？對于老年人來說（>60y）,粗隆間骨折髓內(nèi)釘原則上不拆，同時(shí)也不會對生活造成影響。2022年07月19日1712
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李陽主任醫(yī)師 安徽省兒童醫(yī)院 兒童骨科 近日，寒假期間，小區(qū)里的“熊孩子們”開始了新一輪的放飛自我，我科又收治一名7歲的股骨干骨折，這個(gè)孩子在小區(qū)內(nèi)玩耍時(shí)不慎被石墩砸傷大腿，出現(xiàn)右大腿腫痛，畸形，活動受限。入院時(shí)攝片如下: 入院后，完善檢查，我科采用了經(jīng)典的牽引閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，取的良好的復(fù)位效果。 閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童股骨干骨折具有很多優(yōu)點(diǎn)，尤其是手術(shù)微創(chuàng)，不需要切開復(fù)位，不只減少孩子的手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛，而且具有微創(chuàng)，切口小，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，取釘便捷等諸多優(yōu)點(diǎn)。 對比傳統(tǒng)切開復(fù)位，優(yōu)勢不言而喻。 下面一例是外院采用切開復(fù)位治療的2歲6月的股骨干骨折 長的鋼板螺釘固定意味著更長的切口，更大的創(chuàng)傷，更丑的疤痕，更多的遺憾。 而且需要二次手術(shù)更大的切口取出鋼板，取出鋼板后骨骼會殘留有很多的螺釘釘眼 此時(shí)如有不慎外傷非常容易再次骨折，出現(xiàn)下面的情況 對比這兩例病例，聰明的你不難做出更明智的選擇。 孩子是我們的未來，未來不希望留有遺憾，so,兒童創(chuàng)傷需要更專業(yè)的微創(chuàng)治療，作為兒童骨科醫(yī)生，我們義不容辭，也責(zé)無旁貸。2021年02月03日1859
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上官磊副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 骨一科（關(guān)節(jié)外科/運(yùn)動損傷科） 拐杖是下肢受傷或手術(shù)后恢復(fù)到獨(dú)立步行前常用的工具，使用拐杖講究方法，錯(cuò)誤的使用方法不僅會造成額外的傷害，還會增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。一般來說，拄雙拐時(shí)拐杖腋托應(yīng)距腋窩下2個(gè)手指距離，握柄高度為雙臂自然下垂時(shí)的手腕橫紋水平。使用過矮的拐杖需要彎腰，使上身前傾重心變低，不能按正常步態(tài)行走。如果過高，患者就會通過腋窩壓在拐上支撐體重，容易造成腋部神經(jīng)、血管的壓迫和損傷。準(zhǔn)備邁步時(shí)，好腿支撐大部分體重，同時(shí)向前移動雙拐，拐杖末端之間的距離稍比肩寬，然后跨出患側(cè)腿（也可拐杖與患腿同時(shí)向前）。穩(wěn)定后，手臂支撐體重，身體慢慢向前擺動，同時(shí)好腿向前一步越過拐杖。重復(fù)此過程。順序：雙拐→患側(cè)腿→好腿2020年07月31日7750
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鄔培慧副主任醫(yī)師 中山一院 關(guān)節(jié)外科 腋杖的使用指引拐杖是下肢損傷或下肢疾患的患者常用的輔助工具，它能輔助人體支撐體重、保持平衡和行走，適用于單側(cè)下肢無力而不能部分或完全負(fù)重的情況，如小兒麻痹后遺癥、下肢骨折術(shù)后，或因髖關(guān)節(jié)置換、韌帶重建術(shù)后等。常見的拐杖有手杖、前臂支撐拐、肘杖、腋杖等，然而通過臨床上的觀察卻發(fā)現(xiàn)多數(shù)人都不懂得正確地使用拐杖。在下肢骨折病人術(shù)后的康復(fù)過程中，需要使用到一些拐杖，以上拐杖中，最常用到的是腋杖?？墒且刚鹊氖褂?，并不像你想當(dāng)然的那樣，跟平常走路一樣。腋杖應(yīng)該怎么選擇？拄在哪側(cè)？行走時(shí)先邁哪條腿？如何用力？怎么上下樓？有哪些注意事項(xiàng)？首先是關(guān)于腋杖的選擇：最簡單的方法是用身長減去41cm現(xiàn)今的腋杖基本都是可調(diào)式的，那么如何調(diào)至合適的高度呢？1，合適的拐杖高度調(diào)節(jié)才能保證正確的用力方式，一般來說拐杖腋托應(yīng)距腋窩下2 - 3個(gè)手指寬度，握柄高度為接近股骨大轉(zhuǎn)子的位置。2，其次，要養(yǎng)成正確的拄拐姿勢。身體直立，將拐置于小腳趾前外側(cè)約12-20cm處。將拐的腋墊貼于腋下兩側(cè)的胸壁肋骨處，肘關(guān)節(jié)適當(dāng)彎曲，雙手腕關(guān)節(jié)中立位，用手臂的力量而不是用腋窩支撐身體，完成移動。使用方法的分類：根據(jù)患者損傷形式、程度不同,拐杖的使用方法主要分為以下幾種:1.單拐: 如果患者一側(cè)下肢損傷, 部分限制負(fù)重,采用單拐,連同健患雙肢,共“三點(diǎn)”支撐體重,完成步行過程。如果患者一側(cè)下肢損傷, 完全限制負(fù)重, 采用雙拐, 同健側(cè)肢體, 共 “三點(diǎn)” 支撐體重, 患肢懸空, 完成步行過程.三點(diǎn)步：患腿和兩側(cè)拐杖同時(shí)伸出→健腿伸出。適合于一側(cè)下肢障礙，患腿只能部分負(fù)重或完全不能負(fù)重使用，步行速度快，穩(wěn)定性好。2.雙拐: 如果患者雙側(cè)下肢損傷, 均部分限制負(fù)重,采用雙拐, 連同雙側(cè)患肢, 共 “四點(diǎn)” 支撐體重,完成步行過程.四點(diǎn)步：適用于無法以任何一腳支撐身體全部重量者兩點(diǎn)步：適用于腿部無法支撐重量，但肌肉協(xié)調(diào)，平衡好，臂力強(qiáng)者一側(cè)拐杖→對側(cè)腿→另一側(cè)拐杖→另一側(cè)腿，此為四點(diǎn)步。步行速度稍慢，但穩(wěn)定性好，近似于自然步態(tài)，熟練后可以將一側(cè)拐杖與對側(cè)腿同時(shí)交替前行，此為兩點(diǎn)步。3.患腿負(fù)重程度分級：不負(fù)重：即患腿不受力，也就是保持你的患腿離開地面；輕負(fù)重：可以用腳趾點(diǎn)地來維持平衡；部分負(fù)重：可以將身體部分體重分擔(dān)到患腿上；可忍負(fù)重：將大部分體重甚至所有重量負(fù)擔(dān)到患腳，能忍耐即可；全負(fù)重：完全負(fù)重，且無痛。那么到底怎樣正確使用呢？從坐位到站起：1， 在準(zhǔn)備站立前，先確定椅子或床是否穩(wěn)定牢固；2， 健腿支撐在地面上，身體向前移動到椅子或床的邊緣；3， 將雙拐并攏合在一起，用患腿一側(cè)的手握住拐杖手柄，健側(cè)的手扶住椅子扶手或床緣；4， 兩手一起支撐用力，同時(shí)健腿發(fā)力站起，保持站穩(wěn)。注意：在開始行走之前，先確保已經(jīng)站穩(wěn)，然后再將拐杖分置身體兩側(cè)。拄拐行走：1、 將雙拐支撐在雙腳兩側(cè)的前方，保持身體平穩(wěn)；2、 兩個(gè)拐杖腋墊貼于腋下兩側(cè)的胸壁肋骨處，不要用腋窩直接頂在拐杖上，用雙手支撐體重；3、 雙拐同時(shí)向前移動；4、 向前移動患腿于雙拐之間同一平面；5、 再向前擺動健腿，放在雙拐的前方；6、 不斷地重復(fù)，你就可以向前行走了（雙拐→患腿→健腿）。注意：行走過程中不要依靠在雙拐腋墊上。坐下：1、 身體慢慢向后退，直到健側(cè)的腿碰到椅子或者床的邊緣；2、 保持體重在健腿上，將雙拐并攏合在一起；3、 用患腿一側(cè)的手握住拐杖手柄，健側(cè)的手放到椅子或床緣上，然后彎曲健側(cè)膝蓋，慢慢坐下；4、 坐下過程慢慢來，始終保持雙拐放在椅子旁邊。注意：除非醫(yī)生允許你的患腿部分負(fù)重，否則下坐過程仍需保持你的患腿離開地面不受力。上下樓梯或臺階：如果臺階或樓梯有扶手，盡量利用扶手。將兩個(gè)拐杖合在一起，用遠(yuǎn)離樓梯扶手一側(cè)的手握?。ㄈ鐖D所示）；另一手扶住樓梯扶手，身體盡量靠近扶手；上下沒有扶手的樓梯：根據(jù)指導(dǎo)方法，兩手各持一拐杖，如同行走時(shí)一樣。具體步驟：I a. 上樓梯（有扶手）：1、 準(zhǔn)備上樓時(shí)，移動身體靠近最底層的一格樓梯；2、 合并雙拐一手持握，另一側(cè)手扶住樓梯扶手，身體盡量靠近扶手；3、 兩手同時(shí)支撐，將健腿向前跨上一級樓梯；4、 體重保持支撐在健腿上；5、 再移動雙拐和患腿上到同一級樓梯；6、 不斷重復(fù)上樓。一格一格樓梯上，不要太急。I b. 上樓梯（無扶手）：1、 準(zhǔn)備上樓時(shí)，移動身體靠近最底層的一格樓梯；2、 兩手各持一拐杖，同時(shí)支撐，將健腿向前跨上一級樓梯；3、 體重保持支撐在健腿上；4、 再移動雙拐和患腿上到同一級樓梯；5、 不斷重復(fù)上樓。一格一格樓梯上，不要太急。注意：上樓時(shí)，如果有人協(xié)助，請他（她）站在身后保護(hù)。II a. 下樓梯（有扶手）：1、 移動身體靠近待下樓梯的邊緣；2、 合并雙拐一手持握，另一側(cè)手扶住樓梯扶手，身體盡量靠近扶手；3、 一手扶住扶手沿向下，另一手握住雙拐移至下一格樓梯上，同時(shí)移動患腿向下；4、 雙手支撐穩(wěn)定后，再移動健腿下一格樓梯；5、 不斷重復(fù)下樓。一格一格樓梯下，不要太急。II b. 下樓梯（無扶手）：1、 移動身體靠近待下樓梯的邊緣；2、 兩手各持一拐杖，將雙拐移至下一格樓梯上，同時(shí)患腿跟上；3、 雙手支撐穩(wěn)定后，重心下移，再移動健腿下一格樓梯；4、 不斷重復(fù)下樓。一格一格樓梯下，不要太急。注意：下樓時(shí)，如果有人協(xié)助，請他（她）站在你的前面保護(hù)你。切記：“好腿先上，壞腿先下。通過門口：請先確保大門有足夠的空間允許你的雙足和雙拐通過。打開門之后，先將靠近門一側(cè)的拐杖腳頂住大門，然后通過門口。安全提示:1.請正確使用拐杖, 確保不要將腋窩靠壓在拐杖頂部。 如果你感覺腋窩有麻木疼痛不適出現(xiàn),請立刻改正拄拐方法。如果使用方法正確,但仍發(fā)現(xiàn)腋窩有受壓,可能是你的拐杖過長, 需要調(diào)節(jié)縮短2.確定你的拐杖有橡皮腳墊、厚墊肩托以及手柄。保證這些部件牢固,沒有松動, 沒有嚴(yán)重破損, 必要時(shí)需要更換3.如果你的雙手容易發(fā)生疼痛或者疲勞,可以在拐杖手柄上加厚襯墊4.避免在濕滑的地面行走。如果萬不得己,請盡量放慢腳步5.平鋪在地板上的地毯或者墊子容易滑倒, 盡量移開, 不要在其上面活動。拄拐活動時(shí),請穿著有保護(hù)支持的鞋, 或者寧可赤腳也不要穿拖鞋6.建議使用腰包存放隨身物品, 方便拿取7.使用拐杖時(shí), 拐杖柄可能會擦傷你手臂和胸壁間的皮膚?？梢允褂脻櫮w水或者爽身粉防止皮膚磨損發(fā)炎8.沒有醫(yī)生或者治療師的允許下, 請不要用患腿站立支撐9.你的醫(yī)生或者治療師會告訴你什么時(shí)候可以負(fù)重,可以不用拐杖。2020年04月18日48318
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