腘窩囊腫

【前言】部分中老年人甚至年輕患者，生活中膝關節(jié)伸直時出現(xiàn)脹痛或者活動受限，隨著病變程度的加深，腿部伸直時的酸痛感會越來越明顯，走路也逐漸困難。此時到骨科門診就診檢查往往會報告有“腘窩囊腫”的字眼，那什么是腘窩囊腫呢？腘窩囊腫（poplitealcyst）為膝關節(jié)周圍最常見的囊性病變，是由于原發(fā)或繼發(fā)性因素，使關節(jié)腔內壓力增高，關節(jié)內的液體經膝關節(jié)囊后方的薄弱區(qū)膨出，形成囊腫，囊液多為淡黃色粘稠液。1840年Adams首先對其進行描述，但Baker最早報道腘窩囊腫，故又稱Baker's囊腫。大部分囊腫在膝關節(jié)后內側，很少在外側，呈圓形，光滑，波動感，擴張時可能緊張。膝關節(jié)伸直時，囊腫變硬，屈曲時軟化，稱為Foucher征。?【病因】多繼發(fā)于膝關節(jié)滑膜炎、半月板損傷、軟骨損傷等疾病?！景l(fā)病機制】腓腸肌-半膜肌滑囊位于腓腸肌、半膜肌肌腱之間，滑囊通過一橫孔與膝關節(jié)囊腔相通，橫孔位于股骨內側髁水平處的關節(jié)囊后部，且腓腸肌肌腱與膝關節(jié)囊在股骨內側髁處相連。Baker's囊腫通常由腘窩內側的腓腸肌—半膜肌滑囊膨脹而成，在有些互通缺口中發(fā)現(xiàn)類瓣膜機制，只允許關節(jié)液單方向流向滑囊。??【診斷】MRI是檢查診斷腘窩囊腫的金標準，另外彩超也較為常用。??【治療】腘窩囊腫多為慢性病程，由于單向閥門機制，很少可自行吸收，少數(shù)患者的腘窩囊腫會破裂進入軟組織，典型表現(xiàn)小腿突然的疼痛，有時伴小腿腫脹。在小腿、內踝或足背出現(xiàn)變色或是瘀斑。囊腫小、無癥狀者可以不治療；囊腫大、癥狀明顯者如果需要根治則只能選擇手術治療。【開放手術】優(yōu)點：常規(guī)手術，廣泛開展；缺點：手術瘢痕較大，影響美觀。?【微創(chuàng)手術】即關節(jié)鏡手術治療微創(chuàng)手術的最大優(yōu)點是切口極小，美觀、康復快。手術原理為消除單向流通的“閥門機制”，使囊腫消失，從而達到治療的目的。??（部分圖片為網絡圖片，侵刪）????????

骨科門診時?？梢杂龅竭@樣的患者，發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)后方出現(xiàn)腫物，它叫“腘窩囊腫”，也叫“Baker囊腫”。其在發(fā)病初期，對膝關節(jié)功能影響不大，僅在腘窩部出現(xiàn)不適或行走后引發(fā)脹感，有些患者會出現(xiàn)下肢乏力感。當囊腫增大到一定程度則可影響膝關節(jié)的活動，并產生臨近區(qū)域的壓迫癥狀。腘窩囊腫的發(fā)病機制目前仍存在爭議，可能與關節(jié)內的病變有關，比如半月板損傷、骨關節(jié)炎等。由于損傷或炎癥，關節(jié)內會產生更多的積液，隨著積液增多，壓力增高，積液會經過關節(jié)囊后方的薄弱區(qū)進入腓腸肌內側頭與半膜肌肌腱之間的間隙，從而慢慢形成囊腫。遇到腘窩囊腫的患者，醫(yī)生一般都會以患者的癥狀作為治療依據(jù)，無癥狀的可不做處理，若腘窩囊腫比較大，產生明顯的不適感，或引起周圍神經血管的壓迫癥狀，則可以考慮手術治療。當然，也有部分患者在得了腘窩囊腫后，雖然沒有明顯癥狀，但確實有很大心理負擔，甚至寢食難安。這類患者如果心理疏導無效，也可以考慮手術治療。傳統(tǒng)的消滅腘窩囊腫的手術方法是在膝關節(jié)后側切一個S型大切口，將腘窩囊腫切除。但這種方法傷口大，恢復慢，還影響皮膚美觀?，F(xiàn)在，我們能通過關節(jié)鏡下進行微創(chuàng)手術，僅需幾個小切口，便可將腘窩囊腫完美切除。手術出血少，恢復快，切口相比以前的開放手術也要美觀得多。所以，當你發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)后方腫物時，請盡早來醫(yī)院就診，聽從關節(jié)外科醫(yī)生的專業(yè)意見。

膝關節(jié)養(yǎng)護科普系列-腘窩囊腫及其處理，“市六-臨港”緊密型健康聯(lián)合體支持，項目編號JKLHT002。袁鋒主任門診時間：六院臨港院區(qū):周二下午特需門診2樓8號間周三上午專家門診2樓9號間六院徐匯院區(qū):國家骨科醫(yī)學中心8號樓周三下午特需門診3樓3號間周五全天專家門診2樓13號間首選公眾號預約:上海市第六人民醫(yī)院互聯(lián)網醫(yī)院上海市第六人民醫(yī)院東院微官網備注：如遇滿號可在門診日上午8點或下午1點診室門口排隊找助理加號（號源有限請盡早）徐匯院區(qū)：宜山路600號臨港院區(qū)：環(huán)湖西三路222號溫馨提示：就診請?zhí)崆瓣P注公眾號出診時間

腘窩囊腫是膝后部一個充滿液體的生長物。它會引起腫脹和緊繃感，有時會引起疼痛，進行活動或完全伸直或彎曲膝蓋時，疼痛會加劇。?Baker醫(yī)生在1877年詳細描述了這一疾病，因此，通常也將腘窩囊腫稱為Baker’s囊腫。既往治療方式▌保守治療腘窩囊腫通?？刹扇”Ｊ鼗虼┐坛槲委?；對于癥狀明顯、長期保守無效的囊腫則可采取手術干預。▌手術治療1.?開放手術：傳統(tǒng)手術通常會采取仰臥位后路切開切除囊腫，然而這個術式存在一些缺陷。首先，殘留瘢痕較大會直接影響術后美觀；其次，腘窩部血管神經豐富，易損傷出現(xiàn)不良并發(fā)癥；最后也是最重要的一點，術后囊腫再次復發(fā)率極高，有報道稱切開手術術后復發(fā)率可以達到42%~63%。2.?關節(jié)鏡手術：通過關節(jié)鏡切除，但仍然存在相關手術的并發(fā)癥。?并發(fā)癥1.?術區(qū)血腫；2.?術區(qū)感染或切口延遲愈合；3.?下肢淋巴水腫；4.?下肢深靜脈血栓；5.?腘窩血管和神經損傷；6.?腘窩囊腫復發(fā)。來血管外科就診的患者多數(shù)因為囊腫引起下肢腫脹，水腫癥狀。我們主要采取微創(chuàng)的方式，將囊壁破壞達到治療的目的，局麻可以進行，僅需要兩個針眼大小的穿刺點，做完即可出院。缺點：需要再放射線下進行操作，需要數(shù)次治療。這是一例腘窩囊腫患者，女性43歲，下肢腫脹入院。既往外院住院時準備關節(jié)鏡下治療，前一位患者因為術后出現(xiàn)血腫，腘動脈損傷引起假性動脈瘤，介入治療后腘動脈再次損傷，后又在全麻下行腘動脈自體大隱靜脈重建。擔心類似事件在自己身上發(fā)生，來我院尋求微創(chuàng)治療。超聲引導下穿刺置入2根鞘，抽完囊液造影證實囊腔與關節(jié)腔不溝通注入特定濃度的酒精、抗腫瘤藥物后沖洗干凈最后注入硬化劑留置在囊腔內，復查囊腔無殘留術后加壓包扎后即可出院

前言：臨床上，有患者以“膝關節(jié)后方疼痛伴腫脹”為主訴就診，患者訴站立時膝關節(jié)后方“鼓包”，仔細詢問病史和查體后，患者可能是“腘窩囊腫”，今天，我們來具體學習下。一、腘窩囊腫定義腘窩滑膜囊腫也稱Baker囊腫，在成人和兒童中常見。表現(xiàn)為腓腸肌-半膜肌滑囊增大造成的腘窩腫脹，該滑囊位于膝關節(jié)后面中央皺褶稍遠端的腘窩內側腓腸肌和半膜肌之間。腘窩位置二、病理生理基礎腘窩囊腫的發(fā)生與關節(jié)內疾病關系密切，尤其是半月板損傷和關節(jié)軟骨退變。對于引起關節(jié)液增多，關節(jié)腔壓力升高的原因，包括：內側半月板損傷，關節(jié)退行性變，滑膜炎及滑膜增生，髕骨軟化癥，滑膜皺襞綜合征，關節(jié)游離體等。股四頭肌內側頭與半膜肌滑囊與關節(jié)腔之間存在著一個長4～24mm的水平裂隙樣結構，隨著年齡增加，裂隙逐漸增長。當關節(jié)腔內的壓力異常增高時，關節(jié)液會自此裂隙流出，使滑囊大。這種裂隙存在著一種類似于單向流通的機制，保證了關節(jié)液進入囊內的單向流通，而難以由囊內反流入關節(jié)腔。正是這種機制存在，使得腘窩囊腫隨疾病進展不斷增大，而很少會自然消失。尤其是對于成年人繼發(fā)性腘窩囊腫。三、臨床表現(xiàn)無癥狀性腘窩囊腫：多數(shù)囊腫較小、無癥狀、體格檢查時不明顯，在因其他關節(jié)癥狀行影像學檢查時發(fā)現(xiàn)有癥狀性腘窩囊腫：腘窩囊腫可引起后膝疼痛、膝關節(jié)僵硬、膝后腫脹或腫塊(尤其是在伸膝時)?；颊呖稍V久站后和膝關節(jié)過屈時感到不適，活動可能加重癥狀和腫脹。查體：可以觸診到內側腘窩腫塊，且在患者站立狀態(tài)下膝關節(jié)完全伸直時最突出而膝關節(jié)屈曲45°時變軟(即Foucher征)四、輔助檢查超聲：超聲很容易識別出囊腫，其表現(xiàn)一般為無回聲團塊，內部可能含有強回聲碎片或分隔超聲：腘窩囊腫MRI：是目前公認的診斷膝關節(jié)腫物，評估膝關節(jié)病變的金標準。MRI的軟組織對比和多平面成像能力優(yōu)于其他檢查，因此如果需要進一步檢查以證實病變?yōu)槟倚浴⒃u估腫塊與關節(jié)和周圍組織的解剖關系，以及識別相關的關節(jié)內病變，應首選MRIMRI：腘窩囊腫四、并發(fā)癥假性血栓性靜脈炎：腘窩囊腫可能向后外側延伸(即穿掘)壓迫腘窩神經血管束。腘靜脈受壓可導致靜脈阻塞，引起發(fā)紅、遠端水腫和霍曼氏征陽性，即假性血栓性靜脈炎，其與下肢深靜脈血栓形成(DVT)的表現(xiàn)相似。如果在下肢水腫之前就有囊腫，則更可能診斷為假性血栓性靜脈炎而不是DVT。假性血栓性靜脈炎的表現(xiàn)為：膝關節(jié)疼痛和腫脹；炎性關節(jié)疾病或其他膝關節(jié)病變；膝關節(jié)積液；查體時無條索狀硬塊或深靜脈觸痛2.腘窩囊腫破裂：囊腫破裂引起的嚴重疼痛可能類似血栓形成或肌肉斷裂，并伴有小腿皮溫升高、壓痛和發(fā)紅。炎性病變性囊腫破裂的發(fā)病率高于退行性病變。囊腫破裂還可能導致瘀斑，可能累及小腿后側腘窩至踝關節(jié)段，內踝以下出現(xiàn)的瘀斑區(qū)域，稱為“新月征”有些囊腫破裂后可能向上蔓延至大腿前部或向下蔓延至小腿外側囊腫破裂后向前或后外側蔓延可壓迫腘窩神經血管束的一條或多條神經血管3.囊腫穿掘或破裂可能引起的罕見并發(fā)癥包括脛后神經卡壓：可導致后方的小腿疼痛和足底麻木前部骨筋膜室綜合征：可導致足下垂和小腿前外側腫脹后部骨筋膜室綜合征：可導致小腿腫脹，伴被動伸足趾時疼痛加劇，足底感覺異常伴足趾無力腘動脈閉塞：可導致腿部缺血五、鑒別診斷深靜脈血栓形成：完善下肢靜脈超聲可輔助診斷其他囊性腫塊：其他囊性腫塊也可像腘窩囊腫一樣位于膝關節(jié)周圍并向后擴展，包括腱鞘囊腫、半月板囊腫、鵝足滑囊炎、脛側副韌帶滑囊炎和膝交叉韌帶囊腫。這些囊腫不會延伸到腓腸肌肌腱與半腱肌肌腱之間，憑超聲可以與腘窩囊腫鑒別。如果超聲發(fā)現(xiàn)腘窩腫塊內有實性成分，MRI增強掃描可鑒別腫瘤與含碎片的腘窩囊腫腫瘤：腘窩內散在實性腫塊(如脂肪瘤、脂肪肉瘤或其他實性腫瘤)很少見，通?？蓱{借超聲或其他影像學技術與腘窩囊腫鑒別。超聲發(fā)現(xiàn)實性成分后，如果需要進一步明確腫塊性質，可行MRI增強掃描，該檢查也可區(qū)分實性腫瘤與含碎片的腘窩囊腫。膝關節(jié)屈曲時囊腫變軟符合腘窩囊腫的特征，但此表現(xiàn)無特異性。腘動脈瘤：腘動脈瘤可能表現(xiàn)為腘窩腫塊，但體格檢查中往往具有搏動性，超聲或其他影像學檢查可發(fā)現(xiàn)血管結構六、治療無癥狀的囊腫：無癥狀的囊腫不需要治療，也不需要預防進展。囊腫將來可能破裂但風險很小。出現(xiàn)相關癥狀時應復診，如果有假性血栓性靜脈炎綜合征的癥狀和體征需要盡快進一步診治。有癥狀的囊腫：原則：一般對于6周以內的有癥狀的腘窩囊腫應首選非手術治療，除非出現(xiàn)血管或神經壓迫癥狀。早期的康復治療應著重保持膝關節(jié)的靈活性，避免關節(jié)僵硬而產生活動受限使得疼痛加重。具體包括如下：治療基礎關節(jié)疾病：應治療所有基礎關節(jié)疾病，如骨關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎或半月板損傷，這些疾病會引起滑液增多和囊腫增大。關節(jié)內注射：對于大多數(shù)有癥狀的成人囊腫患者，我們建議進行膝關節(jié)穿刺和單次關節(jié)內注射糖皮質激素。研究表明，注射糖皮質激素控制炎癥可降低關節(jié)腔與囊腫之間的壓力差，從而改善癥狀、降低復發(fā)風險局部理療：理療可以改善膝關節(jié)部位血液循環(huán)，促進囊腫部位以及膝關節(jié)內部炎性水腫吸收、消退。同時，理療也可以減輕膝關節(jié)內部壓力，緩解膝蓋疼痛癥狀。手術：少數(shù)情況下，如果治療基礎疾病并進行關節(jié)內糖皮質激素注射后囊腫仍有癥狀，導致疼痛和/或活動受限，可能需要手術切除。手術切除一般應僅用于保守治療失敗、囊腫導致明顯功能損害的情況。并發(fā)癥處理假性血栓性靜脈炎或囊腫破裂：囊腫穿掘或破裂引起假性血栓性靜脈炎表現(xiàn)時，應囑患者休息、抬高患肢、使用鎮(zhèn)痛藥。還可行膝關節(jié)穿刺和關節(jié)內注射糖皮質激素神經卡壓：囊腫增大或破裂導致神經卡壓時，關節(jié)內注射糖皮質激素可能有效。條件允許時可考慮在超聲引導下直接行囊腫穿刺和注射。難治性病例可能需要手術小結：本文章總結了腘窩囊腫相關問題，因腘窩囊腫發(fā)生的病理生理特殊，腘窩囊腫自行消失困難，需及時就診，在骨科、超聲科、康復科、影像科等協(xié)助下，得到及時治療，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。參考文獻：[1]王晉豫,王康,袁濤,等.腘窩囊腫的診斷及治療進展[J].中國骨傷,2019(2):5.DOI:10.3969/j.issn.1003-0034.2019.02.018.[2]王增平,薛文,劉林.腘窩囊腫的研究進展[J].中國骨與關節(jié)雜志,2015(10):4.DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2015.10.018.[3]腘窩囊腫(Baker囊腫)-UpToDate[4]成人關節(jié)穿刺注射的技術和指征-UpToDate[5]腘繩肌及肌腱損傷-UpToDate[6]膝關節(jié)的肌肉骨骼超聲-UpToDate

這是一個典型的巨大腘窩囊腫非常非常大，核磁共振上顯示各個層面都有，臨床癥狀也非常明顯，后側有明顯的脹痛，對于這種情況，可以考慮手術治療。對于腘窩囊腫，傳統(tǒng)的手術是在后側做一個比較大的十幾公分的切口，然后把腘窩囊腫切除，但是這種切開手術切口大，出血多，恢復慢，還影響美觀。我們采用關節(jié)鏡下腘窩囊腫切除手術，只需后內側開一個6毫米左右的小口子，就能把腘窩囊腫完美切除，創(chuàng)傷小，出血少，恢復快，也不影響美觀。

門診工作中我經常會碰到患者朋友無意中發(fā)現(xiàn)自己的腿彎處鼓起一個腫塊，感覺有點脹脹的，心里十分害怕，以為長了什么腫瘤。懷著緊張的心情，患者來到醫(yī)院就診，醫(yī)生告知是得了“腘窩囊腫”，需要做手術。那么，腘窩囊腫是怎么回事呢？今天讓我來回答大家比較關心的幾個關于腘窩囊腫的問題。腘窩囊腫是怎么形成的？腘窩囊腫常見于35-75歲人群，表現(xiàn)為膝關節(jié)后方腫物，可出現(xiàn)關節(jié)疼痛和活動受阻，易反復發(fā)作。隨著病變程度的加深，患者腿部伸直時的酸痛感會越來越明顯，走路也會越來越困難。但由于對此病的不了解，往往出現(xiàn)延誤治療。由于膝關節(jié)損傷、感染性因素或退行性變等，使關節(jié)腔內壓力異常增高，關節(jié)液經后關節(jié)囊的薄弱區(qū)——腓腸肌內側頭與半膜肌肌腱滑囊膨出，這種滑囊存在“單向閥門”的流通機制，關節(jié)液進入滑囊內卻難以由囊內返流入關節(jié)腔，最終形成囊腫不斷增大。做什么檢查確診腘窩囊腫？膝關節(jié)核磁共振是診斷腘窩囊腫的金標準，不僅能準確顯示囊腫，了解囊腫開口與關節(jié)腔及周圍結構的關系，還能觀察到關節(jié)內并存的病變。超聲檢查也可以作為腘窩囊腫的輔助檢查手段，對診斷關節(jié)內病變的作用有限，單純超聲可能遺漏對關節(jié)內病變的診斷，從而影響治療效果。腘窩囊腫會發(fā)生癌變嗎？雖然都是腫塊，但囊腫與腫瘤兩者之間天壤之別，腘窩囊腫是不會發(fā)展為腫瘤的，也不會產生癌變。穿刺抽液能治愈腘窩囊腫嗎？穿刺抽液肯定不能治愈腘窩囊腫，抽液后囊腫可能會變小，但是囊腫依然存在并且會再次逐漸長大。穿刺存在感染的風險，也存在損傷腘窩血管神經的風險。?腘窩囊腫會自然消失嗎？由于“單向閥門”的流通機制長期存在，腘窩囊腫肯定不會自然消失，并且會逐漸長大。確診了腘窩囊腫應該怎么辦？當被確診為腘窩囊腫時，患者朋友不用太恐慌。對于無癥狀或癥狀不明顯的囊腫可予以保守治療。而當腘窩囊腫較大或有明顯的合并癥時，為了避免疾病進一步發(fā)展，需要行手術治療來去除腘窩囊腫。腘窩囊腫如何手術治療？以往對于腘窩囊腫的手術治療為傳統(tǒng)的開放手術，但傳統(tǒng)手術的切口較大，遺留較大瘢痕影響美觀，術中損傷血管神經的風險較大，容易發(fā)生關節(jié)粘連，術后恢復慢，術后復發(fā)率高。西安交通大學第二附屬醫(yī)院骨關節(jié)外科采用微創(chuàng)內鏡技術進行囊腫切除，采用3-4個不到一公分的小切口即可完成，通過“內引流”方式使單向流通變成雙向流通，大大降低囊腫的復發(fā)率。更重要的是，關節(jié)鏡微創(chuàng)技術能同時處理膝關節(jié)腔內的病變，有效保護膝關節(jié)，從而延長膝關節(jié)的使用壽命。