骨軟骨瘤

骨軟骨瘤病與內(nèi)生軟骨瘤病簡介臨床上，在所有的良性軟骨系統(tǒng)腫瘤中，以骨軟骨瘤和內(nèi)生軟骨瘤最為常見。骨軟骨瘤和內(nèi)生軟骨瘤多為單發(fā)，一旦發(fā)病部位達(dá)到兩處及以上，即可相應(yīng)診斷為骨軟骨瘤病和內(nèi)生軟骨瘤病。這是兩種罕見但重要的骨骼疾病，對病人的生活質(zhì)量和健康狀態(tài)有著顯著的影響，往往在兒童及青少年時期由于骨骼畸形及生長障礙就醫(yī)而被診斷。成年后，由于關(guān)節(jié)對位不良，常常導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛和退行性變。更為重要的是，盡管兩者為良性病變，但均具有惡變?yōu)檐浌侨饬龅娘L(fēng)險。因此，本文將重點(diǎn)介紹這兩類疾病的病因、癥狀、主要治療方法，以及預(yù)防疾病惡變需要注意些什么，供大家學(xué)習(xí)交流。一、骨軟骨瘤病骨軟骨瘤?。ǘ喟l(fā)骨軟骨瘤），又被稱為遺傳性多發(fā)性外生骨疣（MultipleHereditaryExostoses,MHE），是一種常染色體顯性遺傳病。它主要表現(xiàn)為多個外生骨疣（即骨軟骨瘤）在骨骼表面背向關(guān)節(jié)生長，這些外生骨疣可以在全身各處出現(xiàn)，但尤其常見于長骨的干骺端，如股骨、脛骨和肱骨，也常見于中軸骨，如骨盆、肩胛骨和脊柱。1.遺傳特點(diǎn)骨軟骨瘤病的發(fā)生與EXT1或EXT2基因的突變有關(guān)，約70-94%的多發(fā)骨軟骨瘤病患者存在EXT1/2胚系突變。EXT1基因在染色體8q24區(qū)域，EXT2基因位點(diǎn)在11p11-13，骨軟骨瘤病以EXT1突變更為常見。EXT基因編碼的蛋白質(zhì)Exostosin參與了細(xì)胞表面的分子信號傳導(dǎo)，包括對多種生長因子的組織分布及生物有效性的調(diào)節(jié)。當(dāng)EXT1或EXT2基因突變時，會影響軟骨細(xì)胞的信號傳導(dǎo)，導(dǎo)致軟骨細(xì)胞過度增殖和骨骼發(fā)育異常。骨軟骨瘤病作為顯性遺傳病，意味著只要父母中有一方攜帶這種突變基因，子女就有同等幾率患病。兩個顯著的特點(diǎn)為，（一）、男性患者由于青春期長，生長板閉合較晚，因此一般男性畸形程度較女性重。（二）、EXT1基因突變的患者表型特征更突出，無論男女，身體骨軟骨瘤的數(shù)量、肢體的短縮程度、身材矮小程度和中軸骨受累的幾率都比EXT2基因突變更為明顯（p<0.0005）（JBoneJointSurgAm,2011;ClinOrthopRelatedRes,2015）。2.臨床表現(xiàn)骨軟骨瘤病通常在兒童時期發(fā)病，隨著骨骼的生長，外生骨疣的數(shù)量和大小會逐漸增加?；颊咧饕Y狀包括：1）骨骼畸形和身材矮?。汗擒浌橇鰰?dǎo)致骨骼生長異常和畸形，從而影響身高。2）疼痛和功能障礙：骨軟骨瘤可能會壓迫周圍的肌肉、肌腱、神經(jīng)和血管，導(dǎo)致疼痛和功能障礙。3）關(guān)節(jié)活動受限：骨軟骨瘤會影響關(guān)節(jié)活動，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動受限。4）惡變風(fēng)險：雖然骨軟骨瘤病是良性疾病，但仍有惡變?yōu)檐浌侨饬龅娘L(fēng)險，這種惡變通常發(fā)生在成年患者身上，惡變率為5%左右。意大利Rizzoli研究中心研究了多發(fā)性骨軟骨瘤的基因型-表型的相關(guān)性，調(diào)查了529名患者，將患者分為輕、中和重三型（如下表），26例惡變患者多發(fā)骨軟骨瘤的診斷年齡平均為7.6歲，惡變診斷年齡平均為28.6歲。惡變?yōu)檐浌侨饬龅牟课蛔疃嘁娪诠桥韬图珉喂?，但未發(fā)現(xiàn)惡變的風(fēng)險與性別、畸形程度、骨軟骨瘤的數(shù)量以及EXT1/2突變顯著相關(guān)（JBoneJointSurgAm,2011）。3、臨床分型臨床上按照患者表型特征分為輕（I型），中（II型）和重（III型）三型。529患者中1/4為重型，其他3/4為輕中型（輕/中型約1:1）。（來自JBoneJointSurgAm,2011）典型病例男性，29歲，自幼診斷為多發(fā)骨軟骨瘤，因骨盆部位包塊入院，術(shù)前檢查懷疑骨盆骨軟骨瘤惡變，手術(shù)行腫瘤切除，保留髖關(guān)節(jié)后柱，股骨頭髖臼重建，假體置換，術(shù)后病理確診軟骨肉瘤I級，現(xiàn)為術(shù)后10年，腫瘤未復(fù)發(fā)，功能良好。隨訪10年行走視頻二、內(nèi)生軟骨瘤病內(nèi)生軟骨瘤病（多發(fā)內(nèi)生軟骨瘤，Enchondromatosis）是一種非遺傳性基因突變導(dǎo)致的疾病，主要特征為骨內(nèi)多處出現(xiàn)內(nèi)生軟骨瘤。這些軟骨瘤通常是良性的，但在某些情況下可以惡變?yōu)檐浌侨饬?。Ollier病和Maffucci綜合征是內(nèi)生軟骨瘤病最常見的兩種類型。Ollier?。阂远喟l(fā)性內(nèi)生軟骨瘤為特征，通常累及長骨和扁平骨，如股骨、脛骨、骨盆等。患者可能在兒童時期就表現(xiàn)出癥狀，隨著骨骼成熟，軟骨瘤的數(shù)量和大小可能會增加。Ollier病患者除了骨骼畸形外，還可能面臨骨折和疼痛的風(fēng)險。Maffucci綜合征：即軟骨營養(yǎng)障礙-血管瘤綜合征，是一種更為罕見的內(nèi)生軟骨瘤病，其特點(diǎn)是多發(fā)性內(nèi)生軟骨瘤與多發(fā)性軟組織血管瘤同時存在。血管瘤通常位于上肢，如手部和前臂，但也可能出現(xiàn)在下肢和軀干。Maffucci綜合征患者除了骨骼畸形外，還可能面臨血管瘤破裂出血和內(nèi)生軟骨瘤惡變?yōu)檐浌侨饬龅娘L(fēng)險。女性，63歲，Maffucci綜合征，骨盆及股骨近遠(yuǎn)端受累，股骨畸形。左側(cè)骨盆內(nèi)生軟骨瘤惡變?yōu)檐浌侨饬觥?.遺傳特點(diǎn)內(nèi)生軟骨瘤病的病因尚未完全明確，但研究表明，非遺傳性基因突變起著重要作用。IDH1基因位于染色體2q33.3，IDH2基因在15q26.1，IDH基因編碼一種酶稱為異檸檬酸脫氫酶，這種酶在細(xì)胞內(nèi)催化異檸檬酸轉(zhuǎn)化為α-酮戊二酸。IDH1/2突變見于81%Ollier病和77%Maffucci綜合征患者。IDH1突變常見的類型是在IDH1基因的第132位氨基酸發(fā)生突變，替換了精氨酸（arginine，R）為組氨酸（histidine，H），因此被稱為R132H突變。IDH2基因突變發(fā)生在第四外顯子的R140和R172。IDH1/2突變導(dǎo)致酶活性的異常改變，使其催化產(chǎn)物從α-酮戊二酸轉(zhuǎn)變?yōu)?-羥戊二酸（2-hydroxyglutarate，2-HG），細(xì)胞內(nèi)促癌代謝產(chǎn)物2-HG異常積累，影響骨骼發(fā)育，導(dǎo)致內(nèi)生軟骨瘤的形成。需要強(qiáng)調(diào)的是，內(nèi)生軟骨瘤病并非遺傳性疾病，因此患者的家族成員通常不會患病。2.臨床表現(xiàn)內(nèi)生軟骨瘤病早期通常不伴明顯癥狀，隨著骨骼的生長，內(nèi)生軟骨瘤的數(shù)量和大小也會逐漸增加。患者可能出現(xiàn)骨骼畸形、關(guān)節(jié)活動受限等癥狀。在嚴(yán)重病例中，軟骨瘤可能累及整個骨骼系統(tǒng)，導(dǎo)致嚴(yán)重的殘疾。此外，與骨軟骨瘤病類似，內(nèi)生軟骨瘤病也存在惡變?yōu)檐浌侨饬龅娘L(fēng)險。惡變率因病情嚴(yán)重程度而異，但總體上高于骨軟骨瘤病，其中在Maffucci綜合征患者中，惡變率甚至高達(dá)50%以上。因此，內(nèi)生軟骨瘤病患者同樣需要定期復(fù)查。三、治療方法與管理策略目前，對于骨軟骨瘤病和內(nèi)生軟骨瘤病尚無有效的藥物治療方法。對于無癥狀或癥狀輕微的患者，通常無需治療，只需定期隨訪觀察。然而，當(dāng)骨疣或內(nèi)生軟骨瘤壓迫周圍組織、引起疼痛或關(guān)節(jié)活動受限時，手術(shù)治療是可供選擇的手段，手術(shù)方法包括切除骨疣、矯正畸形等。對于成年患者和惡變風(fēng)險較高的患者，定期復(fù)查尤為重要。通過X線、CT和MRI等影像學(xué)檢查手段，可以及時發(fā)現(xiàn)并處理惡變病灶。四、骨軟骨瘤病和內(nèi)生軟骨瘤病的異同五、總結(jié)與展望因此回到本文的標(biāo)題上，骨軟骨瘤病是遺傳性疾病，而內(nèi)生軟骨瘤病是非遺傳性疾病。二者均是罕見的骨骼疾病，雖然它們是良性的，但仍有惡變?yōu)檐浌侨饬龅娘L(fēng)險。定期隨訪和及時治療可以幫助預(yù)防惡性變，改善患者的預(yù)后。

骨軟骨瘤是好發(fā)于長管狀骨近關(guān)節(jié)部位的良性腫瘤?？蓡伟l(fā)或多發(fā)，單發(fā)者稱外生骨疣，無遺傳性，惡變比例為1%；多發(fā)者有家族遺傳傾向，稱為遺傳性多發(fā)性骨軟骨瘤病，惡變比例高，為5%～25%。常引起骨骼發(fā)育異常，導(dǎo)致肢體畸形。脊椎骨軟骨瘤占原發(fā)性脊椎腫瘤的4%，是最常見的脊椎良性腫瘤。單發(fā)性的多見于20～30歲，多發(fā)性的多見于10~20歲。雖然所有的脊椎都可發(fā)病，但頸椎、特別是C2多見。大部分是脊椎后部結(jié)構(gòu)發(fā)生病變，也有椎體本身發(fā)病的。關(guān)于發(fā)病原因有幾種假說，如胚胎時期軟骨細(xì)胞錯置于骨表面所致，或起源于肌腱附著處的軟骨纖維組織。骨軟骨瘤由三部分組成：頂端薄層纖維組織，即軟骨膜；膜下為透明軟骨形成數(shù)毫米厚的軟骨帽蓋；帽蓋下為正常骨皮質(zhì)和骨松質(zhì)延續(xù)形成的瘤蒂。脊椎骨軟骨瘤多位于椎弓，呈球狀，表面光滑。巨大者可呈分葉狀、菜花狀。軟骨膜大部分是膠原纖維，軟骨帽則由軟骨細(xì)胞與基質(zhì)構(gòu)成，通過軟骨內(nèi)成骨成骨。骨性基底成分與所在部位骨質(zhì)構(gòu)造相同。一般骨骼發(fā)育成熟后的成年人軟骨帽變薄或大部消失，腫瘤即停止生長。若繼續(xù)增長應(yīng)疑為骨軟骨瘤惡變，形成繼發(fā)性軟骨肉瘤。本病多數(shù)無臨床癥狀。出現(xiàn)癥狀的病人多不足20歲，男多于女。引起癥狀均由腫瘤增長導(dǎo)致，有時表現(xiàn)為局部腫塊，約0.5％～1％的病變可突人椎管內(nèi)壓迫脊髓引起神經(jīng)癥狀，也可壓迫血管。另外，外傷也是誘發(fā)癥狀的原因。繼發(fā)性脊柱側(cè)彎較常見。骨軟骨瘤靠近脊椎小關(guān)節(jié)者可導(dǎo)致活動障礙，在腫瘤基底部的病理骨折偶可引起劇烈疼痛。X線片上腫瘤呈球狀或菜花狀，可與椎體重疊，呈周邊不整的團(tuán)塊狀致密影，內(nèi)有不規(guī)則的斑點(diǎn)狀鈣化或骨化影。累及鄰近椎體時，可見相應(yīng)的壓跡。CT軸位圖像可清楚顯示病變部位、界限及形態(tài)，表現(xiàn)為皮質(zhì)骨和骨松質(zhì)均與母骨相連續(xù)的骨性突起，表面有軟骨帽覆蓋，其內(nèi)可有點(diǎn)、環(huán)狀密集鈣化。增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化。脊椎骨軟骨瘤多起自椎弓骨皮質(zhì),以寬基底依附于母骨，向椎管內(nèi)或椎管外突出；基底部骨小梁亦與母骨骨小梁相連，具有特征性。頂端軟骨帽常見鈣化斑點(diǎn)。MRI顯示腫瘤的中心區(qū)域T1加權(quán)像呈高信號，T2加權(quán)像呈等信號的正常骨髓，在腫瘤的邊緣，兩者均可見低信號的骨皮質(zhì)。軟骨帽通常很薄，T1加權(quán)像呈低信號，T2加權(quán)像呈高信號則表示腫瘤生長或透明軟骨殘存，高信號消失代表腫瘤停止生長。軟骨帽厚度如厚于10mm則疑有惡變的可能。增強(qiáng)掃描腫瘤常無明顯強(qiáng)化。病人如在30歲以上且有疼痛癥狀，ECT顯示“熱”性核素濃集的病變可能為骨軟骨瘤惡變或軟骨肉瘤。診斷為良性骨軟骨瘤的要點(diǎn)是邊界清楚、分葉狀的松質(zhì)骨與骨皮質(zhì)相連，不伴有相鄰骨質(zhì)的破壞，軟骨帽的厚度在10mm以下。骨軟骨瘤的手術(shù)適應(yīng)癥包括：①壓迫脊髓引起神經(jīng)癥狀；②出現(xiàn)疼痛或脊柱側(cè)彎；③惡變?yōu)檐浌侨饬隹赡堋?/p>

骨軟骨瘤：一種常見的良性骨病變骨軟骨瘤，是青少年時期骨骼發(fā)育過程中形成的一種良性腫瘤，在人群中并不少見。通常是孤立生長的腫物，不伴有疼痛（圖1）。在部分病例中，可見多發(fā)性骨軟骨瘤（圖2），這可能與某些基因突變相關(guān)，具有家族遺傳特征。（一）骨軟骨瘤會變成惡性腫瘤嗎？存在惡變的風(fēng)險，但是風(fēng)險極低。惡變風(fēng)險：孤立生長骨軟骨瘤（＜1%）小于多發(fā)性骨軟骨瘤（1%-5%）。絕大部分的骨軟骨瘤隨著青春發(fā)育期結(jié)束保持穩(wěn)定，不再生長。骨軟骨瘤需要定期拍片子評估是否生長，監(jiān)測骨軟骨瘤的大小和形態(tài)是否發(fā)生改變。（二）骨軟骨瘤的臨床表現(xiàn)大部分沒有特殊不適，通常是檢查意外發(fā)現(xiàn)無痛骨性包塊腫物表面的滑囊發(fā)炎或者刺激周圍的韌帶，可以出現(xiàn)疼痛壓迫癥狀：神經(jīng)受壓，出現(xiàn)疼痛、麻木；血管受壓，出現(xiàn)肢體缺血表現(xiàn)嚴(yán)重病例中，多發(fā)性骨軟骨瘤可導(dǎo)致兒童骨骼畸形（三）骨軟骨瘤的治療對于絕大部分孤立性骨軟骨瘤，沒有癥狀，不需要特殊治療；但是需要定期復(fù)查X線，觀察大小和形態(tài)改變?nèi)绻鹛弁?、壓迫癥狀等，或者復(fù)查X線發(fā)現(xiàn)腫物大小、形態(tài)有改變（發(fā)生惡變的征兆），可以選擇手術(shù)切除，術(shù)后存在一定復(fù)發(fā)風(fēng)險對于多發(fā)性骨軟骨瘤，建議手術(shù)切除

什么是小兒骨軟骨瘤？如何治療?。抗擒浌橇鲇址Q外生骨疣，是兒童期最常見的良性骨腫瘤。該腫瘤通常位于干骺端的一側(cè)骨皮質(zhì)，向骨表面生長。可分為單發(fā)和多發(fā)性骨軟骨瘤。后者有遺傳傾向，并影響骨骺發(fā)育或產(chǎn)生肢體畸形，稱為多發(fā)性遺傳性骨軟骨瘤病，或骨干續(xù)連癥。本病嚴(yán)格講來不屬于腫瘤，而是生長方面的異常，或稱錯構(gòu)瘤。瘤體有軟骨帽和一個從骨側(cè)面突出的骨組織。本癥又稱骨疣，其成因可能是從靠近骨膜的小軟骨島長出，或來自骺板軟骨。?凡軟骨化骨的部位均可發(fā)生，但下肢長管狀骨占1/2，股骨下端和脛骨上端最多。其次為肱骨上端，橈骨和脛骨下端以及腓骨的兩端。病變位于干骺端，隨生長發(fā)育逐漸遠(yuǎn)離骺板。骨疣內(nèi)的骨髓中脂肪組織豐富。骨疣的增長是靠軟骨帽深層的軟骨化骨作用。病兒發(fā)育成熟后，骨疣即停止生長。成年后，軟骨帽逐漸退化以至消失，偶持久存在并可繼發(fā)為軟骨肉瘤?？紤]到該腫瘤將隨著骺板閉合會停止生長，而且惡變率極低(單發(fā)性在0.5%～1%，多發(fā)性為2%左右)，當(dāng)出現(xiàn)局部疼痛、妨礙關(guān)節(jié)活動或壓迫血管、神經(jīng)和臟器時，可以接受手術(shù)治療。

1、骨軟骨瘤會惡變嗎？骨軟骨瘤也叫骨刺，輕微的骨刺一般是不會引起惡變的。但有些部位的小骨刺，最主要的問題是會引起活動后的疼痛，有的小朋友是摸起來不痛，一動起來或者活動多了就會痛，有的小朋友會痛得很厲害。骨軟骨瘤是一種良性骨腫瘤，發(fā)生惡性改變的機(jī)會非常小，反復(fù)手術(shù)后復(fù)發(fā)、或者反復(fù)損傷導(dǎo)致周圍血腫疼痛等情況，需要小心。2、骨軟骨瘤會自己消失嗎？骨軟骨瘤不會自己消失，想要解決這個問題，只能做手術(shù)，但并不是一發(fā)現(xiàn)就要立即手術(shù)，因?yàn)檫@不是一個危及生命的疾病。但手術(shù)早點(diǎn)做好還是晚點(diǎn)做好，相對來說還是早一點(diǎn)做比較安全，也能省掉后續(xù)很多麻煩。3、骨軟骨瘤不手術(shù)會怎么樣？骨軟骨瘤如果不手術(shù)，就是選擇帶瘤生存，也就是說這個腫瘤是永遠(yuǎn)留在身體里的，不手術(shù)瘤體是不會消失的。比如膝關(guān)節(jié)處的骨軟骨瘤，有可能影響膝關(guān)節(jié)的活動，比如孩子的膝關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)到某個位置或方向的時候會引起疼痛。4、骨軟骨瘤只是偶爾疼，但是能跑能跳不影響生活，需要手術(shù)嗎？上述這樣的情況，可以選擇先觀察，定期到醫(yī)生門診隨訪，如果拍片子或者影像學(xué)檢查腫瘤也一直是安全和靜止的，就可以繼續(xù)觀察。如果腫瘤部位感覺有變化，或者影像學(xué)檢查提示腫瘤開始變化了，就需要考慮手術(shù)了。5、骨軟骨瘤如果不手術(shù)會繼續(xù)長大嗎？骨軟骨瘤隨著孩子的生長，可能會發(fā)生一些變化，比如越長越大，導(dǎo)致疼痛加重，或者引起其他不適。6、骨軟骨瘤會影響發(fā)育嗎？影響長高嗎？理論上，骨軟骨瘤是一種局部生長的腫瘤，對兒童的身高長高是非常有限的，幾乎忽略不計。7、骨軟骨瘤手術(shù)切除以后會復(fù)發(fā)嗎？手術(shù)切除以后有一定的復(fù)發(fā)概率，因?yàn)槟壳肮擒浌橇霭l(fā)生的原因并不清楚，手術(shù)只是把長出來的瘤切掉了。導(dǎo)致發(fā)生這個腫瘤的真正原因并沒有被發(fā)現(xiàn)也沒有被解決，因此，存在一定的復(fù)發(fā)比例。經(jīng)驗(yàn)相對豐富的醫(yī)生，有一些手術(shù)的技巧來幫助降低復(fù)發(fā)率的發(fā)生。8、骨軟骨瘤手術(shù)需要植骨嗎？骨軟骨瘤的手術(shù)要根據(jù)腫瘤的具體情況來決定手術(shù)的方式和方法，以及是否需要植骨，是否采用人工骨植骨等，通常情況下大多數(shù)患者不需要植骨。9、骨軟骨瘤是單發(fā)還是多發(fā)有什么影響？骨軟骨瘤有單發(fā)和多發(fā)等不同的分類和情況，單發(fā)的情況多見。也有孩子會出現(xiàn)多部位的多發(fā)骨軟骨瘤，有的情況下，多的不計其數(shù)，這種情況往往會診斷為多發(fā)性骨軟骨瘤病，這種情況除了腫瘤本身的問題以外，還會導(dǎo)致上肢或者下肢出現(xiàn)一系列繼發(fā)性的關(guān)節(jié)畸形，所以通常單發(fā)的骨軟骨瘤患者的臨床治療結(jié)果要遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于多發(fā)性骨軟骨瘤病的患者。

手術(shù)切除以后有一定的復(fù)發(fā)概率，因?yàn)槟壳肮擒浌橇霭l(fā)生的原因并不清楚，手術(shù)只是把長出來的瘤切掉了。導(dǎo)致發(fā)生這個腫瘤的真正原因并沒有被發(fā)現(xiàn)，也沒有被解決，因此，存在一定的復(fù)發(fā)比例。經(jīng)驗(yàn)相對豐富的醫(yī)生，有一些手術(shù)的技巧來幫助降低復(fù)發(fā)率的發(fā)生。

骨軟骨瘤也叫骨刺，輕微的骨刺一般是不會引起惡變的。但有些部位的小骨刺，最主要的問題是會引起活動后的疼痛，有的小朋友是摸起來不痛，一動起來或者活動多了就會痛，有的小朋友會痛得很厲害。骨軟骨瘤是一種良性骨腫瘤，發(fā)生惡性改變的機(jī)會非常小，反復(fù)手術(shù)后復(fù)發(fā)、或者反復(fù)損傷導(dǎo)致周圍血腫疼痛等情況，需要小心。