骨樣骨瘤

骨樣骨瘤是由骨母細(xì)胞及其所產(chǎn)生的骨樣組織形成的良性腫瘤，約占良性骨腫瘤的1.66%~10%。目前普遍認(rèn)為CT引導(dǎo)下微創(chuàng)切除術(shù)和經(jīng)皮射頻消融術(shù)基本可以完全治愈骨樣骨瘤，且中期隨訪顯示結(jié)果良好。最新研究證實(shí)CT引導(dǎo)下手術(shù)切除術(shù)和射頻消融術(shù)均有較高的成功率，但射頻消融術(shù)可更快恢復(fù)日?；顒?，而無需活動限制或支具保護(hù)。最新研究者同樣評估了CT引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融術(shù)（PRFA）治療兒童關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤的安全性和有效性。研究發(fā)現(xiàn)整個隨訪期間100%患者癥狀緩解、臨床治療成功，且隨訪期間未發(fā)生疼痛持續(xù)、復(fù)發(fā)以及不良反應(yīng)。我中心采用最新一代美敦力S8導(dǎo)航技術(shù)，配合全球唯一一種針對于骨的專業(yè)osteocool射頻消融治療兒童骨樣骨瘤，安全高效，只需要兩個不足5毫米的穿刺口，一次性解決頑疾，目前有效率為100%，未見腫瘤復(fù)發(fā)、軟組織熱損傷及骨骼發(fā)育受損等并發(fā)癥情況。

在機(jī)器人進(jìn)入我院之前，我們也進(jìn)行了多例的CT引導(dǎo)下的骨樣骨瘤微創(chuàng)消融手術(shù)。自從引入骨科機(jī)器人之后，我們又開展了數(shù)十例的機(jī)器人輔助下的骨樣骨瘤微創(chuàng)消融術(shù)，目前已經(jīng)取代了CT引導(dǎo)下消融手術(shù)。骨科機(jī)器人的優(yōu)勢有哪些呢？首先，病人術(shù)中疼痛減輕了。CT機(jī)通常是放在放射科，那里的麻醉設(shè)施并不完善，我們前期的有些病例是在局麻的條件下進(jìn)行的，這種局麻條件可以麻醉穿刺要求，但在射頻消融的過程中就會產(chǎn)生劇烈的疼痛，類似于刮骨療毒，病人比較辛苦。而骨科機(jī)器人是放在手術(shù)室中，所有病人都可以在全麻的條件下，病人可以在無痛的條件下完成手術(shù)。手術(shù)后術(shù)前骨樣骨瘤導(dǎo)致的疼痛也一并消失，同時由于是微創(chuàng)手術(shù)，病人術(shù)后即可處于無痛狀態(tài)，可以正常活動了，就醫(yī)體驗(yàn)非常好。其次，減少了CT掃描的次數(shù)和射線暴露時間。CT引導(dǎo)下的手術(shù)可以確定腫瘤的具體位置，但無法控制進(jìn)針的角度。骨樣骨瘤多數(shù)直徑不超過1cm，從皮膚到病灶的距離多數(shù)超過5cm。因此進(jìn)針點(diǎn)和角度的微小偏差都可能導(dǎo)致最終穿刺針偏離病灶，多數(shù)需要2-4次的CT掃描調(diào)整進(jìn)針點(diǎn)。機(jī)器人輔助下的手術(shù)，僅需要一次掃描，然后通過電腦進(jìn)行規(guī)劃穿刺點(diǎn)和角度，即可精準(zhǔn)的到達(dá)病灶，病灶越小，優(yōu)勢越明顯。最后，腫瘤消融效果更好。機(jī)器人可以精準(zhǔn)的規(guī)劃進(jìn)針角度和路徑，從而實(shí)現(xiàn)消融路徑與腫瘤的長徑的重合，如果腫瘤稍大也可以設(shè)計(jì)兩條穿刺路徑，從而最大程度覆蓋并滅活腫瘤。這些在CT輔助下是很難實(shí)現(xiàn)的。

骨樣骨瘤是一種良性的成骨性腫瘤，其典型的特點(diǎn)是單發(fā)的、小于2厘米的小的呈放射線透亮的瘤巢表現(xiàn)，該瘤巢部位常產(chǎn)生高水平的前列腺素和骨鈣素。骨母細(xì)胞瘤在形態(tài)學(xué)和遺傳學(xué)上與骨樣骨瘤相似，主要區(qū)別在于病變的大小（大于2厘米）、涉及的區(qū)域、患者表現(xiàn)和治療。骨樣骨瘤和骨母細(xì)胞瘤分別占所有良性骨腫瘤的約10%和3%，在脊柱中，原發(fā)性骨母細(xì)胞瘤占所有骨性脊柱腫瘤的10%。臨床表現(xiàn)：骨樣骨瘤通常好發(fā)于10-20歲人群，但也可發(fā)生于兒童患者。最常見的癥狀是逐漸加重的鈍痛和隱痛，特別在夜間加劇，可能與活動有關(guān)或無關(guān)（第11章和第41章）。典型特點(diǎn)是，疼痛在使用非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）后得以緩解。骨樣骨瘤最常見于下肢（50%）、脊柱（15%）、手部（10%）或足部（5%）。患者可表現(xiàn)為跛行、肌肉萎縮、腿長差異，并在病變部位出現(xiàn)點(diǎn)壓痛。骨母細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)可能類似于骨樣骨瘤，但對NSAIDs的反應(yīng)明顯較差。與骨樣骨瘤患者相比，骨母細(xì)胞瘤患者更常見脊柱孤立受累，其中40%的患者具有孤立性脊柱病變。癥狀可能涉及脊柱的任何部分，約三分之一的患者伴有神經(jīng)癥狀，如截癱或截癱。大約50%的患者出現(xiàn)由于軟組織受累和腫塊效應(yīng)引起的神經(jīng)根癥狀。脊旁肌肉痙攣和脊柱活動范圍受限也可能存在。影像學(xué)：在常規(guī)X線片上，骨樣骨瘤呈現(xiàn)為一個＜2厘米的放射線透亮的瘤巢區(qū)域，周圍是反應(yīng)性骨硬化。骨母細(xì)胞瘤與骨樣骨瘤非常相似，但是病變較大（＞2厘米）。由于位于脊柱或核心周圍皮質(zhì)增厚，病變在X線片上可能顯示不清。因此，局部的三維CT掃描是首選的病變檢查方法，以確定病變的大小和位置。磁共振成像（MRI）通常不推薦作為首選檢查，因?yàn)闀霈F(xiàn)閃爍現(xiàn)象，指的是病變旁邊的軟組織腫脹和水腫，可能會錯誤地暗示更惡性或感染性病因。如果進(jìn)行MRI成像，病變在T2序列上呈現(xiàn)高信號強(qiáng)度，原因是病變的鈣化和血管性。治療選擇：對于骨樣骨瘤，首選治療是臨床觀察和非甾體類抗炎藥（NSAID）治療。約50%的這些病例可以單獨(dú)使用NSAID進(jìn)行管理。對于對NSAID無效的疼痛患者，必須考慮鑒別骨母細(xì)胞瘤并建議手術(shù)治療。手術(shù)治療：CT引導(dǎo)下的射頻消融術(shù)（RFA）是治療的金標(biāo)準(zhǔn)。對于失敗的藥物治療且有關(guān)節(jié)周圍病變的患者，RFA是首選治療方法。極少數(shù)患者需要開放手術(shù)切除。潛在并發(fā)癥：使用射頻消融術(shù)（RFA）治療的患者中，約有10%至15%可能出現(xiàn)病變的復(fù)發(fā)。在接受局部刮除手術(shù)的患者中，復(fù)發(fā)率通常為10%至20%。手術(shù)治療的成功與否取決于完全切除病灶核心，不留任何殘余。上海市第一人民醫(yī)院骨腫瘤科蔡鄭東教授最早在國內(nèi)開展了CT引導(dǎo)下的骨樣骨瘤的微創(chuàng)消融治療，取得了較好的臨床療效，將這種傳統(tǒng)的開放手術(shù)為主的手術(shù)方式變?yōu)槲?chuàng)治療。2008年團(tuán)隊(duì)在中華骨科雜志上報道了這一技術(shù)，43例患者總體治療有效率達(dá)93%。團(tuán)隊(duì)致力于更加微創(chuàng)和精細(xì)化治療骨樣骨瘤，每年診治骨樣骨瘤患者超過30例，治愈率超過95%，先后采用了CT引導(dǎo)微波、磁共振引導(dǎo)超聲聚焦等多種方法，一直發(fā)展到現(xiàn)在O臂引導(dǎo)下的精準(zhǔn)定位OsteoCool射頻消融，而對于股骨近端、骨盆、骶骨等結(jié)構(gòu)更為復(fù)雜的區(qū)域，可以在導(dǎo)航引導(dǎo)下穿刺，一次穿刺到位，最大限度減少創(chuàng)傷。

骨樣骨瘤是一種良性骨腫瘤，多發(fā)于兒童與青少年，股骨是最好發(fā)部位，臨床的主要表現(xiàn)為發(fā)病部位的酸痛不適，由于感覺區(qū)域的重疊，股骨上段或股骨頸的病變可以表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)周圍的疼痛。X線檢查可以看到大量的反應(yīng)增生骨質(zhì)，部分病例仔細(xì)觀察可以看到瘤巢，CT檢查看到明確的瘤巢，可以確診。MR也可以診斷，但瘤巢不明顯時容易漏診或誤診。骨樣骨瘤對非甾體抗炎藥治療非常敏感，服用后疼痛明顯緩解。治療主要依靠手術(shù)治療。傳統(tǒng)治療方法是開放手術(shù)治療，尋找到并刮除病灶，病灶刮除后疼痛立即緩解。傳統(tǒng)手術(shù)存在的主要問題是1.由于瘤巢通常較小，并且隱藏于增生骨質(zhì)或髓腔內(nèi)，對骨腫瘤科醫(yī)生的定位要求非常高，對于非骨腫瘤科醫(yī)生或經(jīng)驗(yàn)不夠豐富的醫(yī)生，尋找瘤巢可能存在困難，手術(shù)中可能找不到病灶的情況。2.手術(shù)創(chuàng)傷相對較大。隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，CT或?qū)Ш揭龑?dǎo)下的病灶穿刺消融手術(shù)逐漸取代開放手術(shù)。目前骨科手術(shù)機(jī)器人的引入，手術(shù)方式進(jìn)一步簡化。OB掃描后利用專用軟件進(jìn)行穿刺點(diǎn)的規(guī)劃，不僅可以準(zhǔn)確快速確定進(jìn)針點(diǎn)的位置，避免多次掃描，而且可以精準(zhǔn)設(shè)計(jì)消融針消融走行方向，盡可能通過病灶的最長徑，以最短的消融時間，達(dá)到最大的消融的效果。目前我們已經(jīng)完成多例機(jī)器人輔助下骨樣骨瘤消融手術(shù)，取得了非常好的效果，術(shù)后第二天疼痛完全緩解，可以下地行走并出院。