骨樣骨瘤

骨樣骨瘤發(fā)病率位于良性原發(fā)骨腫瘤的第三位，大約占良性骨腫瘤的10~12%。兒童及青少年好發(fā)，大約80%的患者年齡位于5~24歲之間，男女比例約2~3:1。骨樣骨瘤最常見的發(fā)病部位為股骨近端及脛骨、腓骨。臨床癥狀往往為劇烈疼痛，夜晚加劇，服用非甾體抗炎藥后疼痛可緩解。目前臨床上傳統(tǒng)的治療方法是手術(shù)完全切除瘤巢，但是由于骨樣骨瘤造成的反應(yīng)性骨質(zhì)硬化增生，術(shù)中難以確定瘤巢位置，大范圍截骨常常造成患肢不能負(fù)重甚至合并骨折、影響骨發(fā)育等缺點(diǎn)，由于術(shù)后并發(fā)癥較多、住院時(shí)間較長影響患者學(xué)業(yè)，因此手術(shù)治療受到限制。近年來，影像學(xué)引導(dǎo)下微創(chuàng)介入治療由于其創(chuàng)傷小、安全性高、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，越來越廣泛的應(yīng)用于治療骨樣骨瘤。目前臨床多應(yīng)用射頻消融，但由于射頻治療在CT或MRI監(jiān)視下無法顯示治療范圍且治療過程中產(chǎn)生的高溫引起距離疼痛其治療收到限制。我們?cè)趪鴥?nèi)外率先采用CT/MRI引導(dǎo)下冷凍消融術(shù)治療骨樣骨瘤獲得較高療效?；痉椒ǎ?術(shù)前準(zhǔn)備：查血常規(guī)、凝血功能、血生化及血清四項(xiàng)（乙肝、丙肝、艾滋、梅毒），建立靜脈通道。準(zhǔn)備心電、心率及血氧飽和度監(jiān)護(hù)設(shè)備。16歲以下患者不能配合治療者給予靜脈麻醉。2 術(shù)中：引導(dǎo)設(shè)備使用使用大孔徑多層面螺旋CT或MRI引導(dǎo)對(duì)病灶進(jìn)行精確掃描（層厚2mm），確定進(jìn)針路線（避開重要神經(jīng)、血管），于表面皮膚消毒、鋪無菌單，局部注射2%利多卡因麻醉。使用8-G（外徑4.2mm）骨穿刺針進(jìn)行穿刺至病灶邊緣中央，將針芯拔出、將17G冷凍探針經(jīng)外套針置入，并將外套針后退達(dá)病灶邊緣使冷凍探針頭端位于通過穿刺針插入活檢針進(jìn)入瘤巢。穿刺過程中使用CT或MRI進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，證實(shí)冷凍針針尖位于瘤巢內(nèi)緣5mm。于穿刺點(diǎn)皮下注入少量過濾無菌空氣形成氣墊以防止皮膚凍傷。采用17G冷凍探針，采用2個(gè)冷凍-復(fù)溫模式循環(huán)（冷凍8分鐘，復(fù)溫5分鐘）。冷凍過程中，針尖溫度最低可達(dá)到-175℃，CT掃描可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)冰球形成及周圍軟組織情況。所形成冰球的形狀取決于冷凍針的直徑、裸露針尖的長度及冷凍時(shí)間的長短。冷凍過程中，將無菌熱水袋貼于穿刺點(diǎn)表面皮膚，并于患者體下鋪溫毯以維持患者體溫。兩個(gè)循環(huán)結(jié)束后，拔針。術(shù)后進(jìn)行CT掃描（層厚2mm），評(píng)估瘤巢是否完全消融及預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。3 術(shù)后護(hù)理：拔針后，穿刺點(diǎn)按壓5~15分鐘以防出血，觀察30分鐘，如無任何不適可返回病房，6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，口服抗生素3天（500毫克，一日2次），靜脈滴注立止血、堿化尿液及利尿劑2~3 天。冷凍消融較其他方法有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：1 在消融過程中，CT/MRI掃描能清楚顯示冰球的邊界，確定是否對(duì)腫瘤進(jìn)行完全消融，并最大限度的保護(hù)周圍重要組織（神經(jīng)、血管等），而射頻消融在CT圖像上無法顯示其消融范圍，因此，冷凍消融消融腫瘤更加徹底并且安全性更高。2 對(duì)于較大病灶冷凍消融能夠采用多針組合?？筛鶕?jù)病灶的大小及形狀選取多根冷凍針合理分布，對(duì)腫瘤進(jìn)行適形冷凍，達(dá)到更好的消融效果。3 冷凍消融較射頻消融能更加高效的對(duì)骨腫瘤進(jìn)行治療。4 較之其他治療冷凍消融痛苦小，患者耐受性更高，16歲以上患者全部采取局部麻醉，在意識(shí)清醒下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中患者疼痛無明顯加劇。而射頻消融術(shù)中患者往往劇烈疼痛，因此需要實(shí)施硬膜外麻醉或全身麻醉。因此，冷凍消融更適合治療兒童骨樣骨瘤。病例選擇注意事項(xiàng)：臨床癥狀符合骨樣骨瘤診斷–發(fā)病時(shí)間至少3個(gè)月，發(fā)病部位劇烈疼痛，夜間加重，口服非甾體抗炎藥后疼痛緩解，服用其它藥物或進(jìn)行其他治療無效。2、影像學(xué)表現(xiàn)符合骨樣骨瘤診斷：病灶周圍骨質(zhì)硬化、皮質(zhì)增厚、透亮的瘤巢。3、對(duì)于不典型病例或有疑問病例需要CT引導(dǎo)下穿刺活檢。論文發(fā)表及獲獎(jiǎng)：此技術(shù)在17屆世界冷凍治療大會(huì)發(fā)言獲獎(jiǎng)，論文發(fā)表：CT-guidedpercutaneous cryoablation of osteoid osteoma in children：an initial study. Skeletal Radiol ,2011 Feb 12，SCI。CT導(dǎo)向下冷凍消融術(shù)治療兒童骨樣骨瘤. 《中華放射學(xué)雜志》 2011年第11期.）

骨樣骨瘤（osteoid osteoma）是一種來源于骨母細(xì)胞的良性的成骨性腫瘤。1935年Jaffe首先使用骨樣骨瘤來命名這種腫瘤。骨樣骨瘤的特點(diǎn)是病變中心有一血管豐富的骨樣組織的核心，周圍為一硬化帶。骨樣骨瘤通常小于1.5cm，如果大于1.5cm，要考慮為骨母細(xì)胞瘤。 發(fā)病年齡 骨樣骨瘤可發(fā)生于任何年齡，但多發(fā)于4 ～ 25歲之間。男性發(fā)病多于女性，比例為3：1。 發(fā)病部位 骨樣骨瘤可發(fā)于任何部位，常見于長管狀骨，最常見于股骨和脛骨，尤其是股骨近端。國外一組661例骨樣骨瘤的發(fā)病部位分析顯示，腫瘤發(fā)生于長管骨者占總數(shù)的71%，手和足發(fā)病占總數(shù)20%，發(fā)生于脊柱者9%。長管骨發(fā)病最常見的部位是股骨，其次是脛骨，兩者發(fā)病約占總數(shù)的57%。在手部，骨樣骨瘤常見于近節(jié)指骨和掌骨；在腕骨中多見于舟狀骨；在足部多見于跟骨和距骨。在脊柱，骨樣骨瘤多見于脊柱的后部結(jié)構(gòu)，如橫突基底部、椎板和椎弓根，椎體很少累及。 臨床表現(xiàn) 骨樣骨瘤最顯著的臨床特點(diǎn)是疼痛，常為局部持續(xù)性的鈍痛，夜間明顯，經(jīng)休息不緩解，疼痛程度多為中度，少數(shù)疼痛劇烈。骨樣骨瘤引起的疼痛經(jīng)服用阿司匹林或非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物而很快緩解。病變部位可有軟組織腫脹和壓痛。在骨骼未發(fā)育成熟時(shí)，可出現(xiàn)肌肉萎縮、骨骼畸形。脊柱的骨樣骨瘤可導(dǎo)致斜頸和脊柱側(cè)彎。 影像學(xué)檢查 X線片 典型的X線片表現(xiàn)為病變中央有一直徑小于1cm的圓形或橢圓形透光區(qū)，稱為瘤巢，其內(nèi)可有鈣化斑點(diǎn)，周圍為硬化的反應(yīng)骨。由于發(fā)病部位不同，骨樣骨瘤的X線片表現(xiàn)不盡相同。發(fā)生于長管骨的骨樣骨瘤常位于骨干，在增厚的骨皮質(zhì)內(nèi)有一小的透光區(qū)，內(nèi)可有不同程度的鈣化，周圍硬化骨的厚度與發(fā)病部位及病程長短有關(guān)，部分腫瘤瘤巢很小，X線片顯示不是很清楚。發(fā)生于股骨頸的骨樣骨瘤常位于股骨頸的內(nèi)側(cè)面，瘤巢位于骨膜下或骨皮質(zhì)內(nèi)。發(fā)生于腕骨、足跗骨的骨樣骨瘤，長發(fā)生于松質(zhì)骨，X線表現(xiàn)為部分或完全鈣化的圓形病灶，周圍缺少反應(yīng)性硬化骨，這與發(fā)生于骨干上的表現(xiàn)完全不同，診斷上較為困難。發(fā)生于脊柱者，X線片診斷非常困難，大多數(shù)病人因?yàn)樘弁闯Ｒ鸺怪鶄?cè)彎，，病灶常位于脊柱側(cè)彎凹側(cè)面的頂點(diǎn)，可在椎弓根、椎板、關(guān)節(jié)突部位見到硬化骨。 CT檢查 大多數(shù)骨樣骨瘤憑借典型的臨床表現(xiàn)和典型的X線片可以做出明確的診斷。少數(shù)骨樣骨瘤，X線片表現(xiàn)不典型，有時(shí)瘤巢很小，X線片顯示不清，特別是在脊柱、骨盆、股骨頸等部位，需要進(jìn)行CT 檢查，明確診斷。CT可顯示病變的部位、瘤巢的大小，這對(duì)于醫(yī)生確定手術(shù)入路有重要作用。骨掃描 骨樣骨瘤骨掃描顯示病變部位雙密度征，即在瘤巢部位出現(xiàn)放射性核素濃集，在周圍硬化區(qū)放射性核素濃集很少。 鑒別診斷 骨樣骨瘤要與下列疾病或腫瘤鑒別：Brodie骨膿腫、應(yīng)力性骨折、嗜酸性肉芽腫、皮質(zhì)內(nèi)血管瘤、骨島、皮質(zhì)內(nèi)骨肉瘤和尤文肉瘤等。病理學(xué)檢查 顯微鏡下可見骨樣骨瘤由不成熟的骨和骨樣組織組成，有不同比例的骨樣組織和新生骨小梁，細(xì)胞較多，血管豐富。 治療 骨樣骨瘤有自愈的傾向，對(duì)于癥狀比較輕微者或能忍受疼痛者可行觀察，自愈時(shí)間可能需要幾年。對(duì)于癥狀嚴(yán)重者，或癥狀不重，但患者和家屬不愿忍受等待，可行手術(shù)治療。目前有兩種手術(shù)方式可供選擇，一種是手術(shù)切除瘤巢和部分反應(yīng)骨，手術(shù)治療的關(guān)鍵是徹底切除瘤巢，刮出術(shù)的復(fù)發(fā)率約5%～30%；另一種方法是近年來在國外采用的利用CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺瘤巢射頻消融技術(shù)，有效率可達(dá)90%。骨樣骨瘤至今未見發(fā)生惡變的報(bào)道。

· 骨腫瘤 ·CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺骨樣骨瘤射頻消融術(shù)鄭龍坡 【摘要】 目的 探討CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺骨樣骨瘤射頻消融術(shù)手術(shù)方法及臨床療效觀察。方法2003年12月至2006年6月共治療42例術(shù)前影像學(xué)診斷為骨樣骨瘤的患者。男29例，女 13例；年齡13-46歲，平均23．6歲；病程 15d-2年，平均5個(gè)月。病灶部位：股骨近端15例，股骨遠(yuǎn)端2例，脛骨13例，骨盆7例，肱骨干2例，尺骨鷹嘴 1例，跟骨 1例，L4椎體 1例。在腰麻或臂叢麻醉下行CT定位引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺射頻消融術(shù)。術(shù)中CT掃描層厚為2-4mm，治療溫度90℃持續(xù)6min，用直徑3．5mm穿刺針穿透骨皮質(zhì)，將有效治療直徑 1.5-2.0cm的射頻電極準(zhǔn)確插入瘤巢中心。隨訪 18-24個(gè)月，平均 19.5個(gè)月。手術(shù)前后行MR病灶掃描，進(jìn)行影像學(xué)對(duì)比。疼痛視覺類比評(píng)分法(visualanaloguescore，VAS)作為臨床療效評(píng)定參數(shù)。結(jié)果 術(shù)后24h所有患者自主下地活動(dòng)，術(shù)后3d-1周疼痛癥狀明顯減輕，術(shù)后1個(gè)月隨訪疼痛基本消失。VAS評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．01)。術(shù)后37例病理結(jié)果證實(shí)為骨樣骨瘤，其余5例因取材失敗，病理結(jié)果為陰性。術(shù)中、術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥，治療成功率93％，末次隨訪無復(fù)發(fā)。術(shù)后復(fù)查mrt2加權(quán)像有不同程度信號(hào)降低。結(jié)論 CT定位引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺射頻消融治療骨樣骨瘤是一種簡單、微創(chuàng)、安全、高效的技術(shù)，射頻消融電極針精確到達(dá)瘤巢是治療成功的關(guān)鍵?！娟P(guān)鍵詞】骨瘤，骨樣；導(dǎo)管消融術(shù)；穿刺術(shù)

骨樣骨瘤骨樣骨瘤為良性成骨性腫瘤，病灶為一小的瘤巢，周圍有許多成熟的反應(yīng)骨。好發(fā)年齡為8～18歲。好發(fā)于男性，男、女之比為2:1。最常見部位為股骨小粗隆、肱骨近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)、脛骨遠(yuǎn)端1/3，也可見于脊柱的附件。很少見于扁平骨、髓腔內(nèi)和松質(zhì)骨?！静∫虿±怼?起因不明，以前有學(xué)者認(rèn)為是感染，也有認(rèn)為是先天性胎盤組織殘留，由于能引起典型的疼痛，有人推想其為骨血管球瘤的修復(fù)期，現(xiàn)在大家公認(rèn)為良性腫瘤。【臨床表現(xiàn)】 病變的特點(diǎn)為非常局限的疼痛，多發(fā)生于夜間或休息時(shí)，疼痛的強(qiáng)度不一，初期為局限的間歇性疼痛，休息后疼痛減輕，隨著病情的進(jìn)展，疼痛逐漸變?yōu)槌掷m(xù)性劇痛，夜間尤甚，鄰近關(guān)節(jié)的病變，因疼痛可使關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。水楊酸鹽可以使疼痛緩解，飲酒可使疼痛加重是本病的特點(diǎn)。位于脊柱附件者，可出現(xiàn)疼痛性脊柱側(cè)彎?！据o助檢查】1．X線表現(xiàn) 病灶“瘤巢”呈圓形或橢圓形，透光陰影最大直徑不超過2cm，透光中央有點(diǎn)狀密度增高陰影，在透光區(qū)周圍常有反應(yīng)性骨質(zhì)增生(圖1-2-2)。在長骨可分為以下3型：（1）骨皮質(zhì)型：表現(xiàn)為位于皮質(zhì)內(nèi)的圓形或卵圓形小的低密度陰影，瘤巢內(nèi)有時(shí)可見高密度點(diǎn)狀鈣化區(qū)。外圍有致密的反應(yīng)骨，反應(yīng)范圍一般呈梭形，但也可呈不對(duì)稱狀，嚴(yán)重時(shí)可將瘤巢掩蓋而不顯示。（2）骨松質(zhì)型：瘤巢偶位于松質(zhì)骨內(nèi)，僅在瘤巢周圍有輕度至中度硬化邊緣，瘤巢中央可出現(xiàn)鈣化，也可有骨膜反應(yīng)。（3）骨膜下型：少見，瘤巢周圍有輕度硬化，中央瘤巢可使骨皮質(zhì)表現(xiàn)有輕度壓跡。2．放射性核素掃描 在活動(dòng)期表現(xiàn)為廣泛的放射性核素濃集，由于瘤巢和反應(yīng)區(qū)均攝取放射性核素，所以核素濃集范圍大大超過X線上所示的瘤巢范圍。3．CT檢查 CT檢查可顯示出瘤巢的大小、位置和中心的鈣化(圖1-2-3)，瘤巢中心血運(yùn)豐富，增強(qiáng)后有明顯強(qiáng)化。4．MRI檢查 瘤巢在T1加權(quán)像上呈低到中等信號(hào)，在T2加權(quán)像上呈低、中等或高信號(hào)，內(nèi)部鈣化或骨化明顯者則大部分為低信號(hào)(圖1-2-4)。增強(qiáng)后多數(shù)瘤巢強(qiáng)化明顯，少數(shù)瘤巢可呈環(huán)狀強(qiáng)化。5．病理檢查 肉眼所見：術(shù)中可以看見瘤巢周圍的反應(yīng)骨為白色堅(jiān)硬皮質(zhì)骨，表面被覆正常骨膜，骨膜很容易剝開。瘤巢為圓形或卵圓形櫻桃紅色小球，在其中央有時(shí)可見1～2毫米大小的白色骨化點(diǎn)。有時(shí)瘤巢呈長條形或啞鈴形。鏡下所見：低倍鏡下：完好無損的瘤巢中央由骨樣組織組成，骨母細(xì)胞圍繞骨樣組織小梁，瘤巢邊緣為增生的纖維血管組織。高倍鏡下：瘤巢由血管豐富的成骨性結(jié)締組織構(gòu)成，形成大量的骨樣組織。瘤巢周圍為硬化骨?！驹\斷要點(diǎn)】1．臨床表現(xiàn)局限的疼痛，對(duì)水楊酸鹽可以使疼痛緩解，飲酒可使疼痛加重。2．X線表現(xiàn)為位于皮質(zhì)內(nèi)的圓形或卵圓形的小的低密度陰影，外圍有致密的反應(yīng)骨，反應(yīng)骨使皮質(zhì)增厚，距瘤巢達(dá)數(shù)厘米。3．病理檢查鏡下為瘤巢中央為不定型的、雜亂無序的骨樣組織，有大量的深染的骨母細(xì)胞陷入其間。瘤巢邊緣為增生的纖維血管組織?！捐b別診斷】1．Brodie膿腫二者均表現(xiàn)為低密度的巢， Brodie膿腫位于髓腔或松質(zhì)骨，而骨樣骨瘤多位于皮質(zhì)，前者多有感染史，局部有紅腫、熱、痛等炎性表現(xiàn)，常反復(fù)發(fā)作。由于骨樣骨瘤血運(yùn)豐富，注射造影劑后強(qiáng)化明顯，而Brodie膿腫為無血運(yùn)的膿腔，注射造影劑后不強(qiáng)化。2．骨母細(xì)胞瘤組織學(xué)上，骨樣骨瘤和骨母細(xì)胞的細(xì)胞特征幾乎一樣，只是骨母細(xì)胞瘤的骨母細(xì)胞更豐富，新生血管更多，二者鑒別很困難，其鑒別主要通過臨床和影像學(xué)，骨樣骨瘤有典型的臨床癥狀，位于皮質(zhì)內(nèi)，瘤巢小于2厘米，反應(yīng)骨多。而骨母細(xì)胞瘤病灶大，位于松質(zhì)骨，反應(yīng)骨殼較薄?！局委熍c康復(fù)】1．非手術(shù)治療對(duì)癥狀較輕，尤其對(duì)那些手術(shù)較困難或術(shù)后會(huì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，可行保守治療，即口服水楊酸鹽對(duì)癥治療。2．手術(shù)治療（1）瘤巢刮除滅活植骨術(shù)：活躍的2期骨樣骨瘤，當(dāng)瘤巢位置很明確，行刮除術(shù)?？墒褂檬妓?、95%酒精或冷凍等方法滅活囊壁，一般作局部刮除后行自體骨、人工骨或異體骨移植，也可應(yīng)用骨水泥充填瘤腔以降低復(fù)發(fā)率。（2）邊緣大塊切除術(shù)：當(dāng)瘤巢位置不明確，行邊緣的大塊切除，去除瘤巢和反應(yīng)骨(圖1-2-5)。（3）經(jīng)皮瘤巢去除術(shù)：當(dāng)瘤巢位置很明確，可在CT引導(dǎo)下，用空心鉆鉆入病灶，切除病灶(圖1-2-6)，或?qū)⒆兯倌ャ@的磨頭導(dǎo)入瘤巢內(nèi)，消滅瘤巢和周圍的反應(yīng)骨。另外一種方法是微波治療，在CT引導(dǎo)下置入一根探針，用它產(chǎn)生的高頻“微波”來消滅瘤巢?！臼鲈u(píng)】按WHO統(tǒng)計(jì)骨樣骨瘤占原發(fā)骨腫瘤的5.10%，占良性骨腫瘤的11.23%。在青少年為活躍的有癥狀的2期病變，病變很少長大，瘤巢一般不超過1厘米。一般癥狀持續(xù)時(shí)間為3年，在自愈過程中，病灶由活躍的2期向靜止的1期逐漸轉(zhuǎn)化，隨著瘤巢的骨化，巢與反應(yīng)骨之間的透亮帶逐漸消失，但這些高密度陰影將持續(xù)多年。骨樣骨瘤可以變?yōu)闆]有癥狀和自愈，活躍期病變經(jīng)過3～5年后，隨著瘤巢的骨化，癥狀逐漸消失。但病灶周圍的反應(yīng)骨將持續(xù)存在幾十年。骨樣骨瘤不惡變。故對(duì)那些癥狀較輕，可行保守治療?；钴S的2期骨樣骨瘤，可行邊緣的大塊切除，去除瘤巢和反應(yīng)骨，單純瘤巢刮出術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。骨樣骨瘤的手術(shù)治療效果非常好，可使醫(yī)生和病人均感滿意。手術(shù)可以完全和徹底地解除疼痛，個(gè)別手術(shù)切除不完全者可復(fù)發(fā)?！倦y點(diǎn)與對(duì)策】手術(shù)時(shí)如何能到達(dá)并清楚顯示核結(jié)，將其完全切除，又盡可能少地切除其周圍骨組織，以免使其強(qiáng)固程度減弱。術(shù)前對(duì)瘤巢進(jìn)行定位，以指導(dǎo)手術(shù)至關(guān)重要，在同位素掃描之前，連續(xù)的斷層X線片是最有效的定位手段，但出現(xiàn)定位錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較大，同位素掃描提高了定位精度，目前薄層CT圖像可以提供更精確的定位，從而可以減少切除造成的缺損。首先需要在CT輔助下計(jì)劃手術(shù)。在股骨頸骨樣骨瘤一般表淺，常常貼近前方骨皮質(zhì)很少近后方者，而且常在關(guān)節(jié)內(nèi)；很明顯，基于二個(gè)不同的部位，手術(shù)入路和關(guān)節(jié)切開手術(shù)，只能在前方或后方兩者間抉擇。當(dāng)病灶的部位可被影像清楚地顯示時(shí)，如果它局限在骨的表面，在手術(shù)中可立即看到；如果和很多病例一樣，位于骨內(nèi)，則最好打開骨窗直至見到為止。此時(shí)，將很容易進(jìn)行整個(gè)腫瘤廣泛，邊緣或病灶內(nèi)的切除，同時(shí)也可進(jìn)行切開活檢術(shù)。如果使用此法，術(shù)后不需固定，而且可以很快安全康復(fù)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1. 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