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李東升主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院鄭州院區(qū) 骨病矯形科 骨樣骨瘤骨樣骨瘤為良性成骨性腫瘤，病灶為一小的瘤巢，周圍有許多成熟的反應骨。好發(fā)年齡為8～18歲。好發(fā)于男性，男、女之比為2:1。最常見部位為股骨小粗隆、肱骨近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)、脛骨遠端1/3，也可見于脊柱的附件。很少見于扁平骨、髓腔內(nèi)和松質(zhì)骨。【病因病理】 起因不明，以前有學者認為是感染，也有認為是先天性胎盤組織殘留，由于能引起典型的疼痛，有人推想其為骨血管球瘤的修復期，現(xiàn)在大家公認為良性腫瘤。【臨床表現(xiàn)】 病變的特點為非常局限的疼痛，多發(fā)生于夜間或休息時，疼痛的強度不一，初期為局限的間歇性疼痛，休息后疼痛減輕，隨著病情的進展，疼痛逐漸變?yōu)槌掷m(xù)性劇痛，夜間尤甚，鄰近關(guān)節(jié)的病變，因疼痛可使關(guān)節(jié)活動受限。水楊酸鹽可以使疼痛緩解，飲酒可使疼痛加重是本病的特點。位于脊柱附件者，可出現(xiàn)疼痛性脊柱側(cè)彎?！据o助檢查】1．X線表現(xiàn) 病灶“瘤巢”呈圓形或橢圓形，透光陰影最大直徑不超過2cm，透光中央有點狀密度增高陰影，在透光區(qū)周圍常有反應性骨質(zhì)增生(圖1-2-2)。在長骨可分為以下3型：（1）骨皮質(zhì)型：表現(xiàn)為位于皮質(zhì)內(nèi)的圓形或卵圓形小的低密度陰影，瘤巢內(nèi)有時可見高密度點狀鈣化區(qū)。外圍有致密的反應骨，反應范圍一般呈梭形，但也可呈不對稱狀，嚴重時可將瘤巢掩蓋而不顯示。（2）骨松質(zhì)型：瘤巢偶位于松質(zhì)骨內(nèi)，僅在瘤巢周圍有輕度至中度硬化邊緣，瘤巢中央可出現(xiàn)鈣化，也可有骨膜反應。（3）骨膜下型：少見，瘤巢周圍有輕度硬化，中央瘤巢可使骨皮質(zhì)表現(xiàn)有輕度壓跡。2．放射性核素掃描 在活動期表現(xiàn)為廣泛的放射性核素濃集，由于瘤巢和反應區(qū)均攝取放射性核素，所以核素濃集范圍大大超過X線上所示的瘤巢范圍。3．CT檢查 CT檢查可顯示出瘤巢的大小、位置和中心的鈣化(圖1-2-3)，瘤巢中心血運豐富，增強后有明顯強化。4．MRI檢查 瘤巢在T1加權(quán)像上呈低到中等信號，在T2加權(quán)像上呈低、中等或高信號，內(nèi)部鈣化或骨化明顯者則大部分為低信號(圖1-2-4)。增強后多數(shù)瘤巢強化明顯，少數(shù)瘤巢可呈環(huán)狀強化。5．病理檢查 肉眼所見：術(shù)中可以看見瘤巢周圍的反應骨為白色堅硬皮質(zhì)骨，表面被覆正常骨膜，骨膜很容易剝開。瘤巢為圓形或卵圓形櫻桃紅色小球，在其中央有時可見1～2毫米大小的白色骨化點。有時瘤巢呈長條形或啞鈴形。鏡下所見：低倍鏡下：完好無損的瘤巢中央由骨樣組織組成，骨母細胞圍繞骨樣組織小梁，瘤巢邊緣為增生的纖維血管組織。高倍鏡下：瘤巢由血管豐富的成骨性結(jié)締組織構(gòu)成，形成大量的骨樣組織。瘤巢周圍為硬化骨?！驹\斷要點】1．臨床表現(xiàn)局限的疼痛，對水楊酸鹽可以使疼痛緩解，飲酒可使疼痛加重。2．X線表現(xiàn)為位于皮質(zhì)內(nèi)的圓形或卵圓形的小的低密度陰影，外圍有致密的反應骨，反應骨使皮質(zhì)增厚，距瘤巢達數(shù)厘米。3．病理檢查鏡下為瘤巢中央為不定型的、雜亂無序的骨樣組織，有大量的深染的骨母細胞陷入其間。瘤巢邊緣為增生的纖維血管組織?！捐b別診斷】1．Brodie膿腫二者均表現(xiàn)為低密度的巢， Brodie膿腫位于髓腔或松質(zhì)骨，而骨樣骨瘤多位于皮質(zhì)，前者多有感染史，局部有紅腫、熱、痛等炎性表現(xiàn)，常反復發(fā)作。由于骨樣骨瘤血運豐富，注射造影劑后強化明顯，而Brodie膿腫為無血運的膿腔，注射造影劑后不強化。2．骨母細胞瘤組織學上，骨樣骨瘤和骨母細胞的細胞特征幾乎一樣，只是骨母細胞瘤的骨母細胞更豐富，新生血管更多，二者鑒別很困難，其鑒別主要通過臨床和影像學，骨樣骨瘤有典型的臨床癥狀，位于皮質(zhì)內(nèi)，瘤巢小于2厘米，反應骨多。而骨母細胞瘤病灶大，位于松質(zhì)骨，反應骨殼較薄?！局委熍c康復】1．非手術(shù)治療對癥狀較輕，尤其對那些手術(shù)較困難或術(shù)后會發(fā)生嚴重并發(fā)癥的患者，可行保守治療，即口服水楊酸鹽對癥治療。2．手術(shù)治療（1）瘤巢刮除滅活植骨術(shù)：活躍的2期骨樣骨瘤，當瘤巢位置很明確，行刮除術(shù)?？墒褂檬妓?、95%酒精或冷凍等方法滅活囊壁，一般作局部刮除后行自體骨、人工骨或異體骨移植，也可應用骨水泥充填瘤腔以降低復發(fā)率。（2）邊緣大塊切除術(shù)：當瘤巢位置不明確，行邊緣的大塊切除，去除瘤巢和反應骨(圖1-2-5)。（3）經(jīng)皮瘤巢去除術(shù)：當瘤巢位置很明確，可在CT引導下，用空心鉆鉆入病灶，切除病灶(圖1-2-6)，或?qū)⒆兯倌ャ@的磨頭導入瘤巢內(nèi)，消滅瘤巢和周圍的反應骨。另外一種方法是微波治療，在CT引導下置入一根探針，用它產(chǎn)生的高頻“微波”來消滅瘤巢。【述評】按WHO統(tǒng)計骨樣骨瘤占原發(fā)骨腫瘤的5.10%，占良性骨腫瘤的11.23%。在青少年為活躍的有癥狀的2期病變，病變很少長大，瘤巢一般不超過1厘米。一般癥狀持續(xù)時間為3年，在自愈過程中，病灶由活躍的2期向靜止的1期逐漸轉(zhuǎn)化，隨著瘤巢的骨化，巢與反應骨之間的透亮帶逐漸消失，但這些高密度陰影將持續(xù)多年。骨樣骨瘤可以變?yōu)闆]有癥狀和自愈，活躍期病變經(jīng)過3～5年后，隨著瘤巢的骨化，癥狀逐漸消失。但病灶周圍的反應骨將持續(xù)存在幾十年。骨樣骨瘤不惡變。故對那些癥狀較輕，可行保守治療?；钴S的2期骨樣骨瘤，可行邊緣的大塊切除，去除瘤巢和反應骨，單純瘤巢刮出術(shù)后復發(fā)率較高。骨樣骨瘤的手術(shù)治療效果非常好，可使醫(yī)生和病人均感滿意。手術(shù)可以完全和徹底地解除疼痛，個別手術(shù)切除不完全者可復發(fā)。【難點與對策】手術(shù)時如何能到達并清楚顯示核結(jié)，將其完全切除，又盡可能少地切除其周圍骨組織，以免使其強固程度減弱。術(shù)前對瘤巢進行定位，以指導手術(shù)至關(guān)重要，在同位素掃描之前，連續(xù)的斷層X線片是最有效的定位手段，但出現(xiàn)定位錯誤的風險較大，同位素掃描提高了定位精度，目前薄層CT圖像可以提供更精確的定位，從而可以減少切除造成的缺損。首先需要在CT輔助下計劃手術(shù)。在股骨頸骨樣骨瘤一般表淺，常常貼近前方骨皮質(zhì)很少近后方者，而且常在關(guān)節(jié)內(nèi)；很明顯，基于二個不同的部位，手術(shù)入路和關(guān)節(jié)切開手術(shù)，只能在前方或后方兩者間抉擇。當病灶的部位可被影像清楚地顯示時，如果它局限在骨的表面，在手術(shù)中可立即看到；如果和很多病例一樣，位于骨內(nèi)，則最好打開骨窗直至見到為止。此時，將很容易進行整個腫瘤廣泛，邊緣或病灶內(nèi)的切除，同時也可進行切開活檢術(shù)。如果使用此法，術(shù)后不需固定，而且可以很快安全康復。【參考文獻】1. Donahue F, Ahmad A, Mnaymneh W, et al. Osteoid osteoma:computed tomography guided percutaneous excision. Clin Orthop,1999, (366): 1912. Campnacci M, Ruggier P, Gasbarrini A, et al. Osteoid osteoma:direct visual identification and intralesional excision of the nidus with minimal removal of bone. J Bone Joint Surg (Br),1999, 81:8143. Assoun J,Railhac JJ,Bonnevialle P, et al. Osteoid osteoma: percutaneous resection with CT guidance. Radiology, 1993,188:5414. Muscolo D, Velen O, Acero G, et al. Osteoid osteoma of the hip:percutaneous resection guided by computed tomography.Clin Orthop,1995, (310):1705. Rosenthal DI, Hornicek FJ, Wolfe MW, et al. Percutaneous radiofrequency coagulation of osteoid osteoma compared with operative treatment.J Bone Joint Surg(Am),1998, 80:8156. Rosenthal D,Alexander A, Rosenberg AE, et al. Ablation of osteoid osteomas with a percutaneously placed electrode: a new procedure.Radiology, 1992, 183:297. 柳學國,李占軍,趙慶.骨樣骨瘤CT導引經(jīng)皮瘤巢鉆切1例.臨床放射學雜志,1995, 14（3）:184.9. 劉子君,李瑞宗,劉昌茂,等.骨腫瘤及瘤樣病變12 404例病理統(tǒng)計分析.中華骨科雜志，1986,6:16210.Schulman L,Dorfman HD.Nerve fibers in osteoid osteoma.J Bone Joint Surg(Am),1970,52:135111.Ghelman B,Thompson FM,Arnold WD.Intraoperative radioactive localization of osteoid osteoma.J Bone Joint Surg(Am),1981,63:82612.Barei DP,Moreau G,Scarborough MT. Percutaneous radiofrequency ablation of osteoid osteoma. Clinical Orthopaedics and Related Research 2000; 373(4); 1152008年08月25日
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