紅細(xì)胞增多癥

紅細(xì)胞增多癥經(jīng)常對(duì)醫(yī)生來說是一個(gè)挑戰(zhàn)。雖然真性紅細(xì)胞增多癥的管理已經(jīng)很成熟，但非克隆性紅細(xì)胞增多癥在臨床引起的興趣較少。因此，許多JAK2陰性紅細(xì)胞增多癥患者患有紅細(xì)胞增多癥且沒有明顯的紅細(xì)胞增多癥繼發(fā)性原因，沒有得到足夠的隨訪。甚至一些血液科醫(yī)生在排除PV時(shí)停止紅細(xì)胞增多癥檢查。說人話：無法確診為真性紅細(xì)胞增多癥的紅細(xì)胞增多患者，在臨床上幾乎沒有醫(yī)生關(guān)注，也不知道如何處理?；颊吆图覍俸苊悦！?我們一起來看一下繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥的原因和如何處理治療吧。首先，我們知道，紅細(xì)胞增多癥的原因很廣泛，可以有原發(fā)性或繼發(fā)性原因，也可以是先天性。原發(fā)性紅細(xì)胞增多癥（真性紅細(xì)胞增多癥，PV）是由造血細(xì)胞基因突變引起的，而繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥（secondaryerythrocytosis，SE）是由骨髓外的病理狀況引起的，最常見的是氧感應(yīng)通路缺氧或失調(diào)。紅細(xì)胞增多癥最常見的是獲得性繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，由導(dǎo)致缺氧的肺、心臟或血管疾病或缺氧的外部原因引起?？寺⌒约t細(xì)胞增多癥的唯一主要原因是真性紅細(xì)胞增多癥（polycytothaemiavera，PV），幾乎總是與JAK2突變（JAK2V617F或外顯子12）有關(guān)。遺傳背景在非克隆性紅細(xì)胞增多癥中非常罕見。9個(gè)不同基因的幾個(gè)突變導(dǎo)致8種類型的先天性（家族性）紅細(xì)胞增多癥（ECYT1-8）。促紅細(xì)胞生成素受體（EPOR）突變提示先天性紅細(xì)胞增多癥1型（ECYT1）。參與氧感應(yīng)的基因突變（VHL、EGLN1、EPAS1、EPO）分別導(dǎo)致ECYT2、3、4和5[7]。影響Hb氧親和力的基因突變（HBB、HBA1和HBA2、BPGM）分別導(dǎo)致ECYT6、7和8。此外，在大多數(shù)先天性紅細(xì)胞增多癥中，分子缺陷未被確定，許多患者缺乏特異性診斷（邵逸夫醫(yī)院血液內(nèi)科二/細(xì)胞治療中心可進(jìn)行紅細(xì)胞增多癥的突變基因篩查）。如果未找到病因，則診斷為特發(fā)性紅細(xì)胞增多癥（IE）。雖然PV幾乎總是很容易確診，但其他類型的紅細(xì)胞增多往往不太清楚、證實(shí)較弱，甚至被忽視。非克隆性紅細(xì)胞增多癥患者似乎不被認(rèn)為具有并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)，因此沒有被轉(zhuǎn)診進(jìn)行進(jìn)一步檢查。血液科醫(yī)生似乎對(duì)非PV紅細(xì)胞增多癥的診斷流程不太熟悉或不太感興趣，和/或非克隆性紅細(xì)胞增多癥經(jīng)常被輕視。說人話：紅細(xì)胞增多癥的病因包括真性紅細(xì)胞增多癥，繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥如（導(dǎo)致缺氧的肺、心臟或血管疾病或缺氧的外部原因，如腎臟腫瘤等），先天性因素導(dǎo)致的紅細(xì)胞增多（如EPOR的突變或分子缺陷等），剩下的就只能是特發(fā)性紅細(xì)胞增多癥。但是因?yàn)楹芏嗳藷o法排查先天性因素，導(dǎo)致真實(shí)世界中，特發(fā)性紅細(xì)胞增多的患者比例會(huì)假性增加。我們一起來學(xué)習(xí)以下這篇文章。2011年3月至2019年4月期間，在UMC盧布爾雅那血液科門診對(duì)成年患者進(jìn)行了126,284例CBC。其中，655例患者符合真性紅細(xì)胞增多癥的標(biāo)準(zhǔn)。116例患者滿足非克隆性紅細(xì)胞增多癥的標(biāo)準(zhǔn);75名（65%）男性和41名（35%）女性。男性和女性的中位年齡分別為51.4歲（41.1-62.9）和60.7（54.4-68.2）。女性明顯大于男性（p=0.002）。男性和女性診斷時(shí)的中位Hb和Hct分別為184g/L（181-192）、173g/L（170-180）和0.53（0.53-0.55）、0.51（0.50-0.53）。男性和女性之間的EPO水平?jīng)]有差異（9.0（6.1-11.2）vs9.9（7.3-17.0）U/L）。在116例患者中非克隆性紅細(xì)胞增多癥中，34/116（29%）為SE。SE患者年齡明顯較大，Hb和Hct顯著升高。最常見的是，SE歸因于阻塞性睡眠呼吸暫停和吸煙。繼發(fā)性和不明原因的特發(fā)性/先天性紅細(xì)胞增多，血栓風(fēng)險(xiǎn)類似，15%左右。文獻(xiàn)中描述的EPO產(chǎn)生不當(dāng)導(dǎo)致繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥的腫瘤包括小腦血管母細(xì)胞瘤、腦膜瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、子宮平滑肌瘤、甲狀旁腺腺瘤、肝細(xì)胞癌和腎細(xì)胞癌。腎囊腫也是EPO升高的原因之一。換人話：無法確診PV的紅細(xì)胞增多，因無法進(jìn)行先天性基因的檢測(cè)，30%的患者是繼發(fā)性，70%是不明原因。如何治療和干預(yù)？非克隆性紅細(xì)胞增多癥（尤其是SE）的主要關(guān)注點(diǎn)應(yīng)是確定病因和具體處理，包括停止吸煙等不良生活習(xí)慣。Randi等人證明，在78例IE患者的更大隊(duì)列中，分別有37例（47%）和43例（55%）患者接受了靜脈放血術(shù)和阿司匹林治療。根據(jù)英國(guó)指南，IE患者應(yīng)根據(jù)其心血管危險(xiǎn)因素開具阿司匹林，而靜脈放血只能在特定病例中使用，但沒有證明最佳目標(biāo)Hct。先天性紅細(xì)胞增多癥患者對(duì)靜脈放血的需求不同。例如，在氧親和力增加的血紅蛋白?。‥CYT6，7，8）患者中，紅細(xì)胞增多是一種代償機(jī)制，而靜脈放血可能是有害的?？偠灾?，在決定靜脈放血時(shí)，應(yīng)考慮先天性紅細(xì)胞增多癥的類型、血栓栓塞事件史、患者的癥狀及其術(shù)后緩解情況。說人話：非克隆性紅細(xì)胞增多癥不管什么原因，繼發(fā)性還是不明原因，這兩部分患者血栓的風(fēng)險(xiǎn)類似，約15%，兩組之間未發(fā)現(xiàn)顯著差異。建議仍需要放血治療和阿司匹林的積極干預(yù)。總之，這篇回顧性的研究讓我們深入了解了非克隆性紅細(xì)胞增多癥患者的真實(shí)生活管理。很大一部分患者仍然沒有得到充分的關(guān)注，因此很可能沒有得到充分的管理。但請(qǐng)注意：即使在非克隆性紅細(xì)胞增多癥患者中，血栓形成也不是一種罕見事件。

①兒童DHSt是一組以紅細(xì)胞膜的離子滲透功能異常和成熟紅細(xì)胞形態(tài)改變?yōu)樘卣鞯暮币娺z傳性溶血病。②患兒突出癥狀是溶血性貧血。③易攜帶PIEZO1突變基因。④實(shí)驗(yàn)室檢查，外周血涂片常能看到口形紅細(xì)胞，但因檢測(cè)者技術(shù)等主觀因素，單靠外周血涂片并不容易確診。目前，靶向多基因測(cè)序在DHSt診斷中越來越體現(xiàn)出不可取代的優(yōu)勢(shì)，確診率可達(dá)80％以上。⑤常染色體顯性遺傳。因此，家族篩查、遺傳咨詢，非常重要！

紅細(xì)胞比積又稱紅細(xì)胞壓積(PCV)，是指一定量的抗凝血積壓后紅細(xì)胞占全血的容積比，是一種間接反映紅細(xì)胞數(shù)量、大小及體積的簡(jiǎn)單方法。結(jié)合紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白含量，可計(jì)算紅細(xì)胞平均值，有助于貧血的形態(tài)學(xué)分類。正常值：男性：0.40～0.50(40～50vol%)女性：0.37～0.48(37～48vol%)新生兒：0.49～0.60(49～60vol%)(1)紅細(xì)胞壓積增大：①嚴(yán)重脫水(大量嘔吐、腹瀉、失水等)。②大面積燒傷。③真性紅細(xì)胞增多癥。④繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥(新生兒、高原病、重癥肺源性心臟病等)。(2)紅細(xì)胞壓積減少：①貧血或妊娠稀血癥。②繼發(fā)性纖維蛋白溶解癥。③流行性出血熱并發(fā)高血容量綜合征。④妊高癥。

紅細(xì)胞增多癥是指單位容積血液中紅細(xì)胞數(shù)量及血紅蛋白量高于參考值高限。多次檢查成年男性血紅蛋白>165g/L，或紅細(xì)胞壓積（HCT）＞49%；成年女性血紅蛋白>160g/L，或紅細(xì)胞壓積（HCT）>48%，即認(rèn)為紅細(xì)胞增多。分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩大類，兩者又可以分為先天性和后天獲得性。原發(fā)性先天性紅細(xì)胞增多癥基因突變主要包括EPOR突變和SH2B3突變，繼發(fā)性先天性紅細(xì)胞增多癥主要包括PHD2、VHL、HIF2α、HBA、HBB等基因突變。 先天性紅細(xì)胞增多癥是一種罕見的由胚系突變導(dǎo)致的紅細(xì)胞增生性疾病，可通過常染色體顯性或隱性的方式遺傳，往往整個(gè)家族中伴有突變患者表現(xiàn)為紅細(xì)胞增多。原發(fā)性先天性紅細(xì)胞增多癥與促紅細(xì)胞生成素(EPO)水平低下相關(guān)，通常主要是由促紅細(xì)胞生成素受體（EPOR）突變所致，其特征是紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）絕對(duì)增多，紅細(xì)胞壓積（HCT）和血紅蛋白濃度（HGB）升高，EPO水平下降，紅系祖細(xì)胞集落培養(yǎng)（EEC）陽性，此種情況極易與真性紅細(xì)胞增多癥患者混淆，需要詳細(xì)排除。因此，當(dāng)排除其他因素引起的紅細(xì)胞增多癥患者，不能明確診斷真性紅細(xì)胞增多癥，且家族中存在紅細(xì)胞增多癥患者時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行全外顯子檢測(cè)等，并進(jìn)行胚系驗(yàn)證，明確是否存在先天性紅細(xì)胞增多癥相關(guān)基因突變。如果確診先天性紅細(xì)胞增多癥的患者，治療及預(yù)后，和具有腫瘤性質(zhì)的，真性紅細(xì)胞增多癥截然不同。目前天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血液科開展針對(duì)紅細(xì)胞增多癥患者的全外顯子測(cè)序檢測(cè)手段，凡是檢測(cè)存在先天性紅細(xì)胞增多癥相關(guān)基因突變者，可免費(fèi)進(jìn)行父母驗(yàn)證，從而有助于明確診斷家族性先天性紅細(xì)胞增多癥。

紅細(xì)胞增多癥有生理因素，病理因素等等。比如如下：有些生活在高原的居民（高原上氧氣不足，導(dǎo)致組織缺氧造成血紅蛋白偏高的現(xiàn)象）剛出生的嬰兒一般有血紅蛋白偏高的現(xiàn)象（新生兒需要適應(yīng)新的外界環(huán)境，需要經(jīng)過2～3周的生理調(diào)節(jié)，此時(shí)出現(xiàn)特殊的生理狀態(tài)，如黃疸等）。情緒在激動(dòng)的時(shí)候容易導(dǎo)致短暫性血紅蛋白偏高。血液濃縮，使紅細(xì)胞和血紅蛋白含量相對(duì)增多，會(huì)造成血紅蛋白偏高。如：劇烈運(yùn)動(dòng)、大面積燒傷、嚴(yán)重腹瀉、大量出汗等；血紅蛋白偏高的病理原因一些先天性心肺疾病患者會(huì)造成血紅蛋白偏高（如法洛四聯(lián)癥、紫紺型先天性心臟病、阻塞性肺氣腫、肺源性心臟?。?，因?yàn)轶w內(nèi)促紅細(xì)胞生成素代償性增多引起血紅蛋白偏高。某些腫瘤疾病會(huì)導(dǎo)致血紅蛋白偏高（如腎癌，肝細(xì)胞癌，子宮肌瘤，卵巢癌，腎胚胎癌等），促紅細(xì)胞生成素呈非代償性增加，導(dǎo)致上述的結(jié)果。真性紅細(xì)胞增多癥導(dǎo)致血紅蛋白偏高，該病是一種原因不明的以紅細(xì)胞增多為主的血液疾病。尿崩癥，甲狀腺功能亢進(jìn)危象，糖尿病酸中毒等，某些急慢性炎癥等等均可能會(huì)導(dǎo)致血紅蛋白偏高。注意事項(xiàng)應(yīng)該注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，最好不吃動(dòng)物肝臟、無鱗魚和肥肉，少吃花生、瓜子等含油多的堅(jiān)果，多吃新鮮蔬菜和水果，多做戶外運(yùn)動(dòng)，戒煙戒酒等。病理性原因造成的血紅蛋白，一定要及時(shí)去醫(yī)院檢查原因，對(duì)癥治療才能藥到病除。每天早上空腹喝一杯溫?zé)岬玫}水，有助于稀釋血液。

舞蹈-神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥（Choreo-acanthocytosis, ChAc）是神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥三種類型中最常見的一種，它也有亨廷頓病的三聯(lián)征---進(jìn)行性舞蹈樣運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知功能受損、人格改變。但可通過以下特點(diǎn)區(qū)分：食物誘發(fā)的伸舌：亨廷頓病幾乎沒有，舞蹈-神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥有；癲癇發(fā)作：亨廷頓病無，舞蹈-神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥有；周圍神經(jīng)肌肉病：亨廷頓病無，舞蹈-神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥有；外周血棘紅細(xì)胞比例：亨廷頓病<3%，舞蹈-神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥>3%;紅細(xì)胞增多癥-->遺傳模式：亨廷頓病為常染色體顯性遺傳，常有家族史，舞蹈-神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥為常染色體隱性遺傳；本文系莊立醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

在門診常見到一些患者要么是在體檢時(shí)，要么是因?yàn)樯窠?jīng)癥狀，要么是出現(xiàn)梗塞或出血查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞增高，那么紅細(xì)胞高見于哪些疾病呢？紅細(xì)胞增多常見于真性紅細(xì)胞增多癥、繼發(fā)性及相對(duì)性紅細(xì)胞增多癥。首先我們看一下真性紅細(xì)胞增多癥（PV），它是一種原因未明的造血干細(xì)胞克隆性疾病，屬骨髓增殖性疾病范疇。起病隱匿，臨床表現(xiàn)①神經(jīng)癥狀:常見頭痛、頭暈、四肢脹痛和麻木②多血質(zhì)表現(xiàn)：常見結(jié)膜充血、面紅、唇紫③出血：常有牙齦出血、鼻出血、胃腸道出血④脾腫大⑤高血壓：大多為輕至中度⑥血栓形成:常見于腦血栓、其次為心臟冠狀動(dòng)脈、下肢深靜脈等⑦部分患者還有皮膚瘙癢等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查：①紅細(xì)胞≥6×1012/L，血紅蛋白≥180g/L，血細(xì)胞比容≥50%。②骨髓檢查增生活躍或明顯活躍，以紅系增生為主。③JAK2基因陽性。發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞增高必須和繼發(fā)性及相對(duì)性紅細(xì)胞增多癥相鑒別。繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥是由于長(zhǎng)期慢性缺氧導(dǎo)致促紅素升高，刺激骨髓過度反應(yīng)所致。相對(duì)性紅細(xì)胞增多癥又稱良性紅細(xì)胞增多，是由于血容量減少所致，并非真正的紅細(xì)胞增多，去除誘因可恢復(fù)正常。真性紅細(xì)胞增多癥的治療方法是抑制骨髓紅系細(xì)胞異常增生、降低血容量、減少血黏度、消除紅細(xì)胞增多所致的各種癥狀和體征、減少血栓栓塞及出血性并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量并延長(zhǎng)生存期。目前臨床上常用的有①放血，每次200-400ml②骨髓抑制藥物如羥基脲③干擾素④針對(duì)JAK2基因的靶向治療藥物④中藥治療。該病大多發(fā)展緩慢，經(jīng)各種治療后，中數(shù)生存期可達(dá)10～15年。首位死因是血栓栓塞性并發(fā)癥，所以推薦低劑量阿司匹林長(zhǎng)期預(yù)防治療。