紅細(xì)胞增多癥

紅細(xì)胞比積又稱紅細(xì)胞壓積(PCV)，是指一定量的抗凝血積壓后紅細(xì)胞占全血的容積比，是一種間接反映紅細(xì)胞數(shù)量、大小及體積的簡單方法。結(jié)合紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白含量，可計(jì)算紅細(xì)胞平均值，有助于貧血的形態(tài)學(xué)分類。正常值：男性：0.40～0.50(40～50vol%)女性：0.37～0.48(37～48vol%)新生兒：0.49～0.60(49～60vol%)(1)紅細(xì)胞壓積增大：①嚴(yán)重脫水(大量嘔吐、腹瀉、失水等)。②大面積燒傷。③真性紅細(xì)胞增多癥。④繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥(新生兒、高原病、重癥肺源性心臟病等)。(2)紅細(xì)胞壓積減少：①貧血或妊娠稀血癥。②繼發(fā)性纖維蛋白溶解癥。③流行性出血熱并發(fā)高血容量綜合征。④妊高癥。

紅細(xì)胞增多癥是指單位容積血液中紅細(xì)胞數(shù)量及血紅蛋白量高于參考值高限。多次檢查成年男性血紅蛋白>165g/L，或紅細(xì)胞壓積（HCT）＞49%；成年女性血紅蛋白>160g/L，或紅細(xì)胞壓積（HCT）>48%，即認(rèn)為紅細(xì)胞增多。分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩大類，兩者又可以分為先天性和后天獲得性。原發(fā)性先天性紅細(xì)胞增多癥基因突變主要包括EPOR突變和SH2B3突變，繼發(fā)性先天性紅細(xì)胞增多癥主要包括PHD2、VHL、HIF2α、HBA、HBB等基因突變。 先天性紅細(xì)胞增多癥是一種罕見的由胚系突變導(dǎo)致的紅細(xì)胞增生性疾病，可通過常染色體顯性或隱性的方式遺傳，往往整個(gè)家族中伴有突變患者表現(xiàn)為紅細(xì)胞增多。原發(fā)性先天性紅細(xì)胞增多癥與促紅細(xì)胞生成素(EPO)水平低下相關(guān)，通常主要是由促紅細(xì)胞生成素受體（EPOR）突變所致，其特征是紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）絕對增多，紅細(xì)胞壓積（HCT）和血紅蛋白濃度（HGB）升高，EPO水平下降，紅系祖細(xì)胞集落培養(yǎng)（EEC）陽性，此種情況極易與真性紅細(xì)胞增多癥患者混淆，需要詳細(xì)排除。因此，當(dāng)排除其他因素引起的紅細(xì)胞增多癥患者，不能明確診斷真性紅細(xì)胞增多癥，且家族中存在紅細(xì)胞增多癥患者時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行全外顯子檢測等，并進(jìn)行胚系驗(yàn)證，明確是否存在先天性紅細(xì)胞增多癥相關(guān)基因突變。如果確診先天性紅細(xì)胞增多癥的患者，治療及預(yù)后，和具有腫瘤性質(zhì)的，真性紅細(xì)胞增多癥截然不同。目前天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血液科開展針對紅細(xì)胞增多癥患者的全外顯子測序檢測手段，凡是檢測存在先天性紅細(xì)胞增多癥相關(guān)基因突變者，可免費(fèi)進(jìn)行父母驗(yàn)證，從而有助于明確診斷家族性先天性紅細(xì)胞增多癥。

紅細(xì)胞增多癥有生理因素，病理因素等等。比如如下：有些生活在高原的居民（高原上氧氣不足，導(dǎo)致組織缺氧造成血紅蛋白偏高的現(xiàn)象）剛出生的嬰兒一般有血紅蛋白偏高的現(xiàn)象（新生兒需要適應(yīng)新的外界環(huán)境，需要經(jīng)過2～3周的生理調(diào)節(jié)，此時(shí)出現(xiàn)特殊的生理狀態(tài)，如黃疸等）。情緒在激動(dòng)的時(shí)候容易導(dǎo)致短暫性血紅蛋白偏高。血液濃縮，使紅細(xì)胞和血紅蛋白含量相對增多，會(huì)造成血紅蛋白偏高。如：劇烈運(yùn)動(dòng)、大面積燒傷、嚴(yán)重腹瀉、大量出汗等；血紅蛋白偏高的病理原因一些先天性心肺疾病患者會(huì)造成血紅蛋白偏高（如法洛四聯(lián)癥、紫紺型先天性心臟病、阻塞性肺氣腫、肺源性心臟?。?，因?yàn)轶w內(nèi)促紅細(xì)胞生成素代償性增多引起血紅蛋白偏高。某些腫瘤疾病會(huì)導(dǎo)致血紅蛋白偏高（如腎癌，肝細(xì)胞癌，子宮肌瘤，卵巢癌，腎胚胎癌等），促紅細(xì)胞生成素呈非代償性增加，導(dǎo)致上述的結(jié)果。真性紅細(xì)胞增多癥導(dǎo)致血紅蛋白偏高，該病是一種原因不明的以紅細(xì)胞增多為主的血液疾病。尿崩癥，甲狀腺功能亢進(jìn)危象，糖尿病酸中毒等，某些急慢性炎癥等等均可能會(huì)導(dǎo)致血紅蛋白偏高。注意事項(xiàng)應(yīng)該注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，最好不吃動(dòng)物肝臟、無鱗魚和肥肉，少吃花生、瓜子等含油多的堅(jiān)果，多吃新鮮蔬菜和水果，多做戶外運(yùn)動(dòng)，戒煙戒酒等。病理性原因造成的血紅蛋白，一定要及時(shí)去醫(yī)院檢查原因，對癥治療才能藥到病除。每天早上空腹喝一杯溫?zé)岬玫}水，有助于稀釋血液。

舞蹈-神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥（Choreo-acanthocytosis, ChAc）是神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥三種類型中最常見的一種，它也有亨廷頓病的三聯(lián)征---進(jìn)行性舞蹈樣運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知功能受損、人格改變。但可通過以下特點(diǎn)區(qū)分：食物誘發(fā)的伸舌：亨廷頓病幾乎沒有，舞蹈-神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥有；癲癇發(fā)作：亨廷頓病無，舞蹈-神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥有；周圍神經(jīng)肌肉?。汉嗤㈩D病無，舞蹈-神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥有；外周血棘紅細(xì)胞比例：亨廷頓病<3%，舞蹈-神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥>3%;紅細(xì)胞增多癥-->遺傳模式：亨廷頓病為常染色體顯性遺傳，常有家族史，舞蹈-神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥為常染色體隱性遺傳；本文系莊立醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

在門診常見到一些患者要么是在體檢時(shí)，要么是因?yàn)樯窠?jīng)癥狀，要么是出現(xiàn)梗塞或出血查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞增高，那么紅細(xì)胞高見于哪些疾病呢？紅細(xì)胞增多常見于真性紅細(xì)胞增多癥、繼發(fā)性及相對性紅細(xì)胞增多癥。首先我們看一下真性紅細(xì)胞增多癥（PV），它是一種原因未明的造血干細(xì)胞克隆性疾病，屬骨髓增殖性疾病范疇。起病隱匿，臨床表現(xiàn)①神經(jīng)癥狀:常見頭痛、頭暈、四肢脹痛和麻木②多血質(zhì)表現(xiàn)：常見結(jié)膜充血、面紅、唇紫③出血：常有牙齦出血、鼻出血、胃腸道出血④脾腫大⑤高血壓：大多為輕至中度⑥血栓形成:常見于腦血栓、其次為心臟冠狀動(dòng)脈、下肢深靜脈等⑦部分患者還有皮膚瘙癢等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查：①紅細(xì)胞≥6×1012/L，血紅蛋白≥180g/L，血細(xì)胞比容≥50%。②骨髓檢查增生活躍或明顯活躍，以紅系增生為主。③JAK2基因陽性。發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞增高必須和繼發(fā)性及相對性紅細(xì)胞增多癥相鑒別。繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥是由于長期慢性缺氧導(dǎo)致促紅素升高，刺激骨髓過度反應(yīng)所致。相對性紅細(xì)胞增多癥又稱良性紅細(xì)胞增多，是由于血容量減少所致，并非真正的紅細(xì)胞增多，去除誘因可恢復(fù)正常。真性紅細(xì)胞增多癥的治療方法是抑制骨髓紅系細(xì)胞異常增生、降低血容量、減少血黏度、消除紅細(xì)胞增多所致的各種癥狀和體征、減少血栓栓塞及出血性并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量并延長生存期。目前臨床上常用的有①放血，每次200-400ml②骨髓抑制藥物如羥基脲③干擾素④針對JAK2基因的靶向治療藥物④中藥治療。該病大多發(fā)展緩慢，經(jīng)各種治療后，中數(shù)生存期可達(dá)10～15年。首位死因是血栓栓塞性并發(fā)癥，所以推薦低劑量阿司匹林長期預(yù)防治療。

紅細(xì)胞增多是指血常規(guī)檢查時(shí)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過正常范圍的上限和/或血紅蛋白濃度超過正常范圍的上限，患者常有多血質(zhì)外貌，就像飲酒之后的面紅耳赤，嚴(yán)重者面色象紫茄子的顏色。發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞增多最主要的要考慮鑒別是繼發(fā)性紅細(xì)胞增多征，還是原發(fā)性紅細(xì)胞增多征。1.要看采血時(shí)患者有無明顯脫水的情況，如果有明顯的脫水，血液濃縮，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)會(huì)相對增多。2.要看有無繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，一般來說常見于慢性嚴(yán)重肺部疾病導(dǎo)致的長期慢性缺氧性疾病，如慢性阻塞性肺病等，由于長期缺氧，導(dǎo)致代償性紅細(xì)胞增多；還有較長時(shí)間居住在高海拔地區(qū)者，由于高原缺氧會(huì)引起繼發(fā)性紅細(xì)胞增多。還有心臟病、腎血管疾病、嚴(yán)重鼾癥等都可因缺氧導(dǎo)致繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，而腎上腺腫瘤、腎臟腫瘤、其他腫瘤等都因分泌過量促紅細(xì)胞生成素而導(dǎo)致繼發(fā)性紅細(xì)胞增多。3.要看是否是真性紅細(xì)胞增多征，這是由于骨髓造血干細(xì)胞基因異常，特別是存在JAK-2V617F基因突變，骨髓不受調(diào)控地過度生產(chǎn)紅細(xì)胞，導(dǎo)致外周血紅細(xì)胞持續(xù)明顯增多，血紅蛋白濃度男性常大于185g/L，女性常大于165g/L，多有白細(xì)胞及血小板增多。這時(shí)候要檢查骨髓及JAK-2V617F基因突變。這是一種具有惡性腫瘤性質(zhì)的疾病，需要積極治療。紅細(xì)胞增多在臨床上并不少見，需要仔細(xì)鑒別，針對引起紅細(xì)胞增多的原因積極治療，還需積極預(yù)防血栓形成。

市民王大爺今年60歲，4年前開始無明顯誘因出現(xiàn)臉色絳紅，一直未在意。1個(gè)月前開始出現(xiàn)頭暈頭脹，偶有頭痛，同時(shí)出現(xiàn)雙手發(fā)紫。到醫(yī)院查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞和血紅蛋白都升高，而且血液粘滯度增高。醫(yī)生高度懷疑王大爺是患上了真性紅細(xì)胞增多癥，建議他住院治療。真性紅細(xì)胞增多癥( Polycythemic Vera，PV）是一種原因未明的造血干細(xì)胞克隆性疾病，屬骨髓增殖性疾病范疇。臨床以紅細(xì)胞數(shù)及容量顯著增多為特點(diǎn)，并常伴有髓細(xì)胞和血小板增多。目前真紅的人群患病率為1.9-2.6/10萬，中老年人多見。真性紅細(xì)胞增多癥的表現(xiàn)有哪些？真紅起病隱襲，進(jìn)展緩慢，常常不被發(fā)覺，患者偶爾因血常規(guī)檢查而發(fā)現(xiàn)，常見表現(xiàn)為：面部、手掌、口唇等部位呈絳紫色，眼結(jié)膜血管擴(kuò)張、充血，脾大、高血壓也較常見。有些患者會(huì)直接表現(xiàn)為血栓形成（由于紅細(xì)胞過度增生引起血液粘滯度增高，導(dǎo)致血流緩慢，從而引起血管栓塞）或出現(xiàn)出血癥狀（由于血管擴(kuò)張，血管內(nèi)皮損傷和血小板功能異常導(dǎo)致），如鼻出血、牙齦出血或皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑，也有些患者表現(xiàn)為血管神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭暈、頭痛、肢體麻木、耳鳴、眼花、健忘等。如何診斷真性紅細(xì)胞增多癥？真紅的診斷除了依據(jù)上述典型的癥狀和體征，還需要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查。血常規(guī)檢查紅細(xì)胞數(shù)增多，大多在（6-10）×1012/L，血紅蛋白在165-240g/L，血細(xì)胞比容為48%-80%。紅細(xì)胞形態(tài)正常，偶可見輕度大小不一，偶見幼稚紅細(xì)胞。白細(xì)胞數(shù)和血小板數(shù)大多數(shù)升高，半數(shù)患者白細(xì)胞數(shù)為（10.0-30.0）×109/L，半數(shù)患者血小板可高達(dá)（450-1000）×109/L。骨髓檢查紅系、粒系、巨核細(xì)胞增生活躍或明顯活躍，尤以幼紅細(xì)胞為甚。血液粘滯度增加，大部分患者可檢測到JAK2v617F基因突變。目前血細(xì)胞比容>52%、JAK2v617F基因突變、內(nèi)源性紅細(xì)胞集落形成、血漿促紅細(xì)胞生成素（EPO）水平降低是早期和發(fā)病期真紅較為特異性的診斷標(biāo)準(zhǔn)。此外還需排除外繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，特別是由于心肺功能不全，腎、肝、小腦及婦科腫瘤等所致的紅細(xì)胞增多。如何治療真性紅細(xì)胞增多癥？真紅的治療應(yīng)根據(jù)患者血紅蛋白量以及是否存在高粘滯綜合征而采取不同的治療方法。如存在高粘滯綜合征活血紅蛋白高于200g/L，應(yīng)采取靜脈放血，每1-3日一次，每次200-400毫升，老年人或有心血管疾病患者需謹(jǐn)慎，放血同時(shí)注意有無缺鐵發(fā)生。亦可使用血細(xì)胞分離機(jī)進(jìn)行紅細(xì)胞去除術(shù)，可以較快的使血紅蛋白下降。放血或紅細(xì)胞去除術(shù)治療后需給予骨髓抑制治療，骨髓抑制藥物包括羥基脲、高三尖杉酯堿等，也可使用α-干擾素進(jìn)行骨髓抑制治療。羥基脲是一種核糖核酸還原酶，對真性紅細(xì)胞增多癥有良好抑制作用，每日劑量為15～20mg/kg。血紅蛋白、血細(xì)胞比容在正常水平后羥基脲應(yīng)給予維持劑量，不同個(gè)體，劑量不同，應(yīng)予個(gè)體化維持治療。干擾素有抑制細(xì)胞增殖作用，可予300U每日或隔日一次皮下注射，應(yīng)注意干擾素副反應(yīng)，可對癥予解熱鎮(zhèn)痛藥物治療。王大爺經(jīng)過血液、骨髓等檢查后確診為真性紅細(xì)胞增多癥，經(jīng)過靜脈放血及相應(yīng)的藥物治療后紅細(xì)胞、血紅蛋白已明顯下降，頭暈頭脹的癥狀也消失了，但是醫(yī)生提醒王大爺出院后仍需繼續(xù)用藥維持治療，定期復(fù)查。因?yàn)檎嫘约t細(xì)胞增多癥雖為良性疾病，但有極少數(shù)的患者會(huì)轉(zhuǎn)化成骨髓纖維化或白血病，一定要充分重視，定期監(jiān)測病情。