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楊倩倩副主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 血液內(nèi)科 紅細(xì)胞增多癥經(jīng)常對醫(yī)生來說是一個(gè)挑戰(zhàn)。雖然真性紅細(xì)胞增多癥的管理已經(jīng)很成熟,但非克隆性紅細(xì)胞增多癥在臨床引起的興趣較少。因此,許多JAK2陰性紅細(xì)胞增多癥患者患有紅細(xì)胞增多癥且沒有明顯的紅細(xì)胞增多癥繼發(fā)性原因,沒有得到足夠的隨訪。甚至一些血液科醫(yī)生在排除PV時(shí)停止紅細(xì)胞增多癥檢查。說人話:無法確診為真性紅細(xì)胞增多癥的紅細(xì)胞增多患者,在臨床上幾乎沒有醫(yī)生關(guān)注,也不知道如何處理?;颊吆图覍俸苊悦!?我們一起來看一下繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥的原因和如何處理治療吧。首先,我們知道,紅細(xì)胞增多癥的原因很廣泛,可以有原發(fā)性或繼發(fā)性原因,也可以是先天性。原發(fā)性紅細(xì)胞增多癥(真性紅細(xì)胞增多癥,PV)是由造血細(xì)胞基因突變引起的,而繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥(secondaryerythrocytosis,SE)是由骨髓外的病理狀況引起的,最常見的是氧感應(yīng)通路缺氧或失調(diào)。紅細(xì)胞增多癥最常見的是獲得性繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥,由導(dǎo)致缺氧的肺、心臟或血管疾病或缺氧的外部原因引起??寺⌒约t細(xì)胞增多癥的唯一主要原因是真性紅細(xì)胞增多癥(polycytothaemiavera,PV),幾乎總是與JAK2突變(JAK2V617F或外顯子12)有關(guān)。遺傳背景在非克隆性紅細(xì)胞增多癥中非常罕見。9個(gè)不同基因的幾個(gè)突變導(dǎo)致8種類型的先天性(家族性)紅細(xì)胞增多癥(ECYT1-8)。促紅細(xì)胞生成素受體(EPOR)突變提示先天性紅細(xì)胞增多癥1型(ECYT1)。參與氧感應(yīng)的基因突變(VHL、EGLN1、EPAS1、EPO)分別導(dǎo)致ECYT2、3、4和5[7]。影響Hb氧親和力的基因突變(HBB、HBA1和HBA2、BPGM)分別導(dǎo)致ECYT6、7和8。此外,在大多數(shù)先天性紅細(xì)胞增多癥中,分子缺陷未被確定,許多患者缺乏特異性診斷(邵逸夫醫(yī)院血液內(nèi)科二/細(xì)胞治療中心可進(jìn)行紅細(xì)胞增多癥的突變基因篩查)。如果未找到病因,則診斷為特發(fā)性紅細(xì)胞增多癥(IE)。雖然PV幾乎總是很容易確診,但其他類型的紅細(xì)胞增多往往不太清楚、證實(shí)較弱,甚至被忽視。非克隆性紅細(xì)胞增多癥患者似乎不被認(rèn)為具有并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn),因此沒有被轉(zhuǎn)診進(jìn)行進(jìn)一步檢查。血液科醫(yī)生似乎對非PV紅細(xì)胞增多癥的診斷流程不太熟悉或不太感興趣,和/或非克隆性紅細(xì)胞增多癥經(jīng)常被輕視。說人話:紅細(xì)胞增多癥的病因包括真性紅細(xì)胞增多癥,繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥如(導(dǎo)致缺氧的肺、心臟或血管疾病或缺氧的外部原因,如腎臟腫瘤等),先天性因素導(dǎo)致的紅細(xì)胞增多(如EPOR的突變或分子缺陷等),剩下的就只能是特發(fā)性紅細(xì)胞增多癥。但是因?yàn)楹芏嗳藷o法排查先天性因素,導(dǎo)致真實(shí)世界中,特發(fā)性紅細(xì)胞增多的患者比例會(huì)假性增加。我們一起來學(xué)習(xí)以下這篇文章。2011年3月至2019年4月期間,在UMC盧布爾雅那血液科門診對成年患者進(jìn)行了126,284例CBC。其中,655例患者符合真性紅細(xì)胞增多癥的標(biāo)準(zhǔn)。116例患者滿足非克隆性紅細(xì)胞增多癥的標(biāo)準(zhǔn);75名(65%)男性和41名(35%)女性。男性和女性的中位年齡分別為51.4歲(41.1-62.9)和60.7(54.4-68.2)。女性明顯大于男性(p=0.002)。男性和女性診斷時(shí)的中位Hb和Hct分別為184g/L(181-192)、173g/L(170-180)和0.53(0.53-0.55)、0.51(0.50-0.53)。男性和女性之間的EPO水平?jīng)]有差異(9.0(6.1-11.2)vs9.9(7.3-17.0)U/L)。在116例患者中非克隆性紅細(xì)胞增多癥中,34/116(29%)為SE。SE患者年齡明顯較大,Hb和Hct顯著升高。最常見的是,SE歸因于阻塞性睡眠呼吸暫停和吸煙。繼發(fā)性和不明原因的特發(fā)性/先天性紅細(xì)胞增多,血栓風(fēng)險(xiǎn)類似,15%左右。文獻(xiàn)中描述的EPO產(chǎn)生不當(dāng)導(dǎo)致繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥的腫瘤包括小腦血管母細(xì)胞瘤、腦膜瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、子宮平滑肌瘤、甲狀旁腺腺瘤、肝細(xì)胞癌和腎細(xì)胞癌。腎囊腫也是EPO升高的原因之一。換人話:無法確診PV的紅細(xì)胞增多,因無法進(jìn)行先天性基因的檢測,30%的患者是繼發(fā)性,70%是不明原因。如何治療和干預(yù)?非克隆性紅細(xì)胞增多癥(尤其是SE)的主要關(guān)注點(diǎn)應(yīng)是確定病因和具體處理,包括停止吸煙等不良生活習(xí)慣。Randi等人證明,在78例IE患者的更大隊(duì)列中,分別有37例(47%)和43例(55%)患者接受了靜脈放血術(shù)和阿司匹林治療。根據(jù)英國指南,IE患者應(yīng)根據(jù)其心血管危險(xiǎn)因素開具阿司匹林,而靜脈放血只能在特定病例中使用,但沒有證明最佳目標(biāo)Hct。先天性紅細(xì)胞增多癥患者對靜脈放血的需求不同。例如,在氧親和力增加的血紅蛋白病(ECYT6,7,8)患者中,紅細(xì)胞增多是一種代償機(jī)制,而靜脈放血可能是有害的??偠灾?,在決定靜脈放血時(shí),應(yīng)考慮先天性紅細(xì)胞增多癥的類型、血栓栓塞事件史、患者的癥狀及其術(shù)后緩解情況。說人話:非克隆性紅細(xì)胞增多癥不管什么原因,繼發(fā)性還是不明原因,這兩部分患者血栓的風(fēng)險(xiǎn)類似,約15%,兩組之間未發(fā)現(xiàn)顯著差異。建議仍需要放血治療和阿司匹林的積極干預(yù)??傊?,這篇回顧性的研究讓我們深入了解了非克隆性紅細(xì)胞增多癥患者的真實(shí)生活管理。很大一部分患者仍然沒有得到充分的關(guān)注,因此很可能沒有得到充分的管理。但請注意:即使在非克隆性紅細(xì)胞增多癥患者中,血栓形成也不是一種罕見事件。03月26日
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杜俊主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院(東院) 血液科 ①兒童DHSt是一組以紅細(xì)胞膜的離子滲透功能異常和成熟紅細(xì)胞形態(tài)改變?yōu)樘卣鞯暮币娺z傳性溶血病。②患兒突出癥狀是溶血性貧血。③易攜帶PIEZO1突變基因。④實(shí)驗(yàn)室檢查,外周血涂片常能看到口形紅細(xì)胞,但因檢測者技術(shù)等主觀因素,單靠外周血涂片并不容易確診。目前,靶向多基因測序在DHSt診斷中越來越體現(xiàn)出不可取代的優(yōu)勢,確診率可達(dá)80%以上。⑤常染色體顯性遺傳。因此,家族篩查、遺傳咨詢,非常重要!2024年06月18日
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莊立主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 舞蹈-神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥(Choreo-acanthocytosis, ChAc)是神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥三種類型中最常見的一種,它也有亨廷頓病的三聯(lián)征---進(jìn)行性舞蹈樣運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知功能受損、人格改變。但可通過以下特點(diǎn)區(qū)分:食物誘發(fā)的伸舌:亨廷頓病幾乎沒有,舞蹈-神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥有;癲癇發(fā)作:亨廷頓病無,舞蹈-神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥有;周圍神經(jīng)肌肉?。汉嗤㈩D病無,舞蹈-神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥有;外周血棘紅細(xì)胞比例:亨廷頓病<3%,舞蹈-神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥>3%;紅細(xì)胞增多癥-->遺傳模式:亨廷頓病為常染色體顯性遺傳,常有家族史,舞蹈-神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥為常染色體隱性遺傳;本文系莊立醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(btabogados.com)發(fā)布,未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年04月02日
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費(fèi)新紅主任醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 血液科 在門診常見到一些患者要么是在體檢時(shí),要么是因?yàn)樯窠?jīng)癥狀,要么是出現(xiàn)梗塞或出血查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞增高,那么紅細(xì)胞高見于哪些疾病呢?紅細(xì)胞增多常見于真性紅細(xì)胞增多癥、繼發(fā)性及相對性紅細(xì)胞增多癥。首先我們看一下真性紅細(xì)胞增多癥(PV),它是一種原因未明的造血干細(xì)胞克隆性疾病,屬骨髓增殖性疾病范疇。起病隱匿,臨床表現(xiàn)①神經(jīng)癥狀:常見頭痛、頭暈、四肢脹痛和麻木②多血質(zhì)表現(xiàn):常見結(jié)膜充血、面紅、唇紫③出血:常有牙齦出血、鼻出血、胃腸道出血④脾腫大⑤高血壓:大多為輕至中度⑥血栓形成:常見于腦血栓、其次為心臟冠狀動(dòng)脈、下肢深靜脈等⑦部分患者還有皮膚瘙癢等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查:①紅細(xì)胞≥6×1012/L,血紅蛋白≥180g/L,血細(xì)胞比容≥50%。②骨髓檢查增生活躍或明顯活躍,以紅系增生為主。③JAK2基因陽性。發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞增高必須和繼發(fā)性及相對性紅細(xì)胞增多癥相鑒別。繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥是由于長期慢性缺氧導(dǎo)致促紅素升高,刺激骨髓過度反應(yīng)所致。相對性紅細(xì)胞增多癥又稱良性紅細(xì)胞增多,是由于血容量減少所致,并非真正的紅細(xì)胞增多,去除誘因可恢復(fù)正常。真性紅細(xì)胞增多癥的治療方法是抑制骨髓紅系細(xì)胞異常增生、降低血容量、減少血黏度、消除紅細(xì)胞增多所致的各種癥狀和體征、減少血栓栓塞及出血性并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量并延長生存期。目前臨床上常用的有①放血,每次200-400ml②骨髓抑制藥物如羥基脲③干擾素④針對JAK2基因的靶向治療藥物④中藥治療。該病大多發(fā)展緩慢,經(jīng)各種治療后,中數(shù)生存期可達(dá)10~15年。首位死因是血栓栓塞性并發(fā)癥,所以推薦低劑量阿司匹林長期預(yù)防治療。2015年03月23日
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魏立強(qiáng)主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 血液內(nèi)科 紅細(xì)胞增多是指血常規(guī)檢查時(shí)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過正常范圍的上限和/或血紅蛋白濃度超過正常范圍的上限,患者常有多血質(zhì)外貌,就像飲酒之后的面紅耳赤,嚴(yán)重者面色象紫茄子的顏色。發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞增多最主要的要考慮鑒別是繼發(fā)性紅細(xì)胞增多征,還是原發(fā)性紅細(xì)胞增多征。1.要看采血時(shí)患者有無明顯脫水的情況,如果有明顯的脫水,血液濃縮,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)會(huì)相對增多。2.要看有無繼發(fā)性紅細(xì)胞增多,一般來說常見于慢性嚴(yán)重肺部疾病導(dǎo)致的長期慢性缺氧性疾病,如慢性阻塞性肺病等,由于長期缺氧,導(dǎo)致代償性紅細(xì)胞增多;還有較長時(shí)間居住在高海拔地區(qū)者,由于高原缺氧會(huì)引起繼發(fā)性紅細(xì)胞增多。還有心臟病、腎血管疾病、嚴(yán)重鼾癥等都可因缺氧導(dǎo)致繼發(fā)性紅細(xì)胞增多,而腎上腺腫瘤、腎臟腫瘤、其他腫瘤等都因分泌過量促紅細(xì)胞生成素而導(dǎo)致繼發(fā)性紅細(xì)胞增多。3.要看是否是真性紅細(xì)胞增多征,這是由于骨髓造血干細(xì)胞基因異常,特別是存在JAK-2V617F基因突變,骨髓不受調(diào)控地過度生產(chǎn)紅細(xì)胞,導(dǎo)致外周血紅細(xì)胞持續(xù)明顯增多,血紅蛋白濃度男性常大于185g/L,女性常大于165g/L,多有白細(xì)胞及血小板增多。這時(shí)候要檢查骨髓及JAK-2V617F基因突變。這是一種具有惡性腫瘤性質(zhì)的疾病,需要積極治療。紅細(xì)胞增多在臨床上并不少見,需要仔細(xì)鑒別,針對引起紅細(xì)胞增多的原因積極治療,還需積極預(yù)防血栓形成。2014年06月14日
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閆金松主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 血液科 市民王大爺今年60歲,4年前開始無明顯誘因出現(xiàn)臉色絳紅,一直未在意。1個(gè)月前開始出現(xiàn)頭暈頭脹,偶有頭痛,同時(shí)出現(xiàn)雙手發(fā)紫。到醫(yī)院查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞和血紅蛋白都升高,而且血液粘滯度增高。醫(yī)生高度懷疑王大爺是患上了真性紅細(xì)胞增多癥,建議他住院治療。真性紅細(xì)胞增多癥( Polycythemic Vera,PV)是一種原因未明的造血干細(xì)胞克隆性疾病,屬骨髓增殖性疾病范疇。臨床以紅細(xì)胞數(shù)及容量顯著增多為特點(diǎn),并常伴有髓細(xì)胞和血小板增多。目前真紅的人群患病率為1.9-2.6/10萬,中老年人多見。真性紅細(xì)胞增多癥的表現(xiàn)有哪些?真紅起病隱襲,進(jìn)展緩慢,常常不被發(fā)覺,患者偶爾因血常規(guī)檢查而發(fā)現(xiàn),常見表現(xiàn)為:面部、手掌、口唇等部位呈絳紫色,眼結(jié)膜血管擴(kuò)張、充血,脾大、高血壓也較常見。有些患者會(huì)直接表現(xiàn)為血栓形成(由于紅細(xì)胞過度增生引起血液粘滯度增高,導(dǎo)致血流緩慢,從而引起血管栓塞)或出現(xiàn)出血癥狀(由于血管擴(kuò)張,血管內(nèi)皮損傷和血小板功能異常導(dǎo)致),如鼻出血、牙齦出血或皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑,也有些患者表現(xiàn)為血管神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,如頭暈、頭痛、肢體麻木、耳鳴、眼花、健忘等。如何診斷真性紅細(xì)胞增多癥?真紅的診斷除了依據(jù)上述典型的癥狀和體征,還需要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查。血常規(guī)檢查紅細(xì)胞數(shù)增多,大多在(6-10)×1012/L,血紅蛋白在165-240g/L,血細(xì)胞比容為48%-80%。紅細(xì)胞形態(tài)正常,偶可見輕度大小不一,偶見幼稚紅細(xì)胞。白細(xì)胞數(shù)和血小板數(shù)大多數(shù)升高,半數(shù)患者白細(xì)胞數(shù)為(10.0-30.0)×109/L,半數(shù)患者血小板可高達(dá)(450-1000)×109/L。骨髓檢查紅系、粒系、巨核細(xì)胞增生活躍或明顯活躍,尤以幼紅細(xì)胞為甚。血液粘滯度增加,大部分患者可檢測到JAK2v617F基因突變。目前血細(xì)胞比容>52%、JAK2v617F基因突變、內(nèi)源性紅細(xì)胞集落形成、血漿促紅細(xì)胞生成素(EPO)水平降低是早期和發(fā)病期真紅較為特異性的診斷標(biāo)準(zhǔn)。此外還需排除外繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥,特別是由于心肺功能不全,腎、肝、小腦及婦科腫瘤等所致的紅細(xì)胞增多。如何治療真性紅細(xì)胞增多癥?真紅的治療應(yīng)根據(jù)患者血紅蛋白量以及是否存在高粘滯綜合征而采取不同的治療方法。如存在高粘滯綜合征活血紅蛋白高于200g/L,應(yīng)采取靜脈放血,每1-3日一次,每次200-400毫升,老年人或有心血管疾病患者需謹(jǐn)慎,放血同時(shí)注意有無缺鐵發(fā)生。亦可使用血細(xì)胞分離機(jī)進(jìn)行紅細(xì)胞去除術(shù),可以較快的使血紅蛋白下降。放血或紅細(xì)胞去除術(shù)治療后需給予骨髓抑制治療,骨髓抑制藥物包括羥基脲、高三尖杉酯堿等,也可使用α-干擾素進(jìn)行骨髓抑制治療。羥基脲是一種核糖核酸還原酶,對真性紅細(xì)胞增多癥有良好抑制作用,每日劑量為15~20mg/kg。血紅蛋白、血細(xì)胞比容在正常水平后羥基脲應(yīng)給予維持劑量,不同個(gè)體,劑量不同,應(yīng)予個(gè)體化維持治療。干擾素有抑制細(xì)胞增殖作用,可予300U每日或隔日一次皮下注射,應(yīng)注意干擾素副反應(yīng),可對癥予解熱鎮(zhèn)痛藥物治療。王大爺經(jīng)過血液、骨髓等檢查后確診為真性紅細(xì)胞增多癥,經(jīng)過靜脈放血及相應(yīng)的藥物治療后紅細(xì)胞、血紅蛋白已明顯下降,頭暈頭脹的癥狀也消失了,但是醫(yī)生提醒王大爺出院后仍需繼續(xù)用藥維持治療,定期復(fù)查。因?yàn)檎嫘约t細(xì)胞增多癥雖為良性疾病,但有極少數(shù)的患者會(huì)轉(zhuǎn)化成骨髓纖維化或白血病,一定要充分重視,定期監(jiān)測病情。2014年04月07日
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