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楊倩倩副主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 血液內科 紅細胞增多癥經常對醫(yī)生來說是一個挑戰(zhàn)。雖然真性紅細胞增多癥的管理已經很成熟，但非克隆性紅細胞增多癥在臨床引起的興趣較少。因此，許多JAK2陰性紅細胞增多癥患者患有紅細胞增多癥且沒有明顯的紅細胞增多癥繼發(fā)性原因，沒有得到足夠的隨訪。甚至一些血液科醫(yī)生在排除PV時停止紅細胞增多癥檢查。說人話：無法確診為真性紅細胞增多癥的紅細胞增多患者，在臨床上幾乎沒有醫(yī)生關注，也不知道如何處理?；颊吆图覍俸苊悦！?我們一起來看一下繼發(fā)性紅細胞增多癥的原因和如何處理治療吧。首先，我們知道，紅細胞增多癥的原因很廣泛，可以有原發(fā)性或繼發(fā)性原因，也可以是先天性。原發(fā)性紅細胞增多癥（真性紅細胞增多癥，PV）是由造血細胞基因突變引起的，而繼發(fā)性紅細胞增多癥（secondaryerythrocytosis，SE）是由骨髓外的病理狀況引起的，最常見的是氧感應通路缺氧或失調。紅細胞增多癥最常見的是獲得性繼發(fā)性紅細胞增多癥，由導致缺氧的肺、心臟或血管疾病或缺氧的外部原因引起。克隆性紅細胞增多癥的唯一主要原因是真性紅細胞增多癥（polycytothaemiavera，PV），幾乎總是與JAK2突變（JAK2V617F或外顯子12）有關。遺傳背景在非克隆性紅細胞增多癥中非常罕見。9個不同基因的幾個突變導致8種類型的先天性（家族性）紅細胞增多癥（ECYT1-8）。促紅細胞生成素受體（EPOR）突變提示先天性紅細胞增多癥1型（ECYT1）。參與氧感應的基因突變（VHL、EGLN1、EPAS1、EPO）分別導致ECYT2、3、4和5[7]。影響Hb氧親和力的基因突變（HBB、HBA1和HBA2、BPGM）分別導致ECYT6、7和8。此外，在大多數(shù)先天性紅細胞增多癥中，分子缺陷未被確定，許多患者缺乏特異性診斷（邵逸夫醫(yī)院血液內科二/細胞治療中心可進行紅細胞增多癥的突變基因篩查）。如果未找到病因，則診斷為特發(fā)性紅細胞增多癥（IE）。雖然PV幾乎總是很容易確診，但其他類型的紅細胞增多往往不太清楚、證實較弱，甚至被忽視。非克隆性紅細胞增多癥患者似乎不被認為具有并發(fā)癥的高風險，因此沒有被轉診進行進一步檢查。血液科醫(yī)生似乎對非PV紅細胞增多癥的診斷流程不太熟悉或不太感興趣，和/或非克隆性紅細胞增多癥經常被輕視。說人話：紅細胞增多癥的病因包括真性紅細胞增多癥，繼發(fā)性紅細胞增多癥如（導致缺氧的肺、心臟或血管疾病或缺氧的外部原因，如腎臟腫瘤等），先天性因素導致的紅細胞增多（如EPOR的突變或分子缺陷等），剩下的就只能是特發(fā)性紅細胞增多癥。但是因為很多人無法排查先天性因素，導致真實世界中，特發(fā)性紅細胞增多的患者比例會假性增加。我們一起來學習以下這篇文章。2011年3月至2019年4月期間，在UMC盧布爾雅那血液科門診對成年患者進行了126,284例CBC。其中，655例患者符合真性紅細胞增多癥的標準。116例患者滿足非克隆性紅細胞增多癥的標準;75名（65%）男性和41名（35%）女性。男性和女性的中位年齡分別為51.4歲（41.1-62.9）和60.7（54.4-68.2）。女性明顯大于男性（p=0.002）。男性和女性診斷時的中位Hb和Hct分別為184g/L（181-192）、173g/L（170-180）和0.53（0.53-0.55）、0.51（0.50-0.53）。男性和女性之間的EPO水平沒有差異（9.0（6.1-11.2）vs9.9（7.3-17.0）U/L）。在116例患者中非克隆性紅細胞增多癥中，34/116（29%）為SE。SE患者年齡明顯較大，Hb和Hct顯著升高。最常見的是，SE歸因于阻塞性睡眠呼吸暫停和吸煙。繼發(fā)性和不明原因的特發(fā)性/先天性紅細胞增多，血栓風險類似，15%左右。文獻中描述的EPO產生不當導致繼發(fā)性紅細胞增多癥的腫瘤包括小腦血管母細胞瘤、腦膜瘤、嗜鉻細胞瘤、子宮平滑肌瘤、甲狀旁腺腺瘤、肝細胞癌和腎細胞癌。腎囊腫也是EPO升高的原因之一。換人話：無法確診PV的紅細胞增多，因無法進行先天性基因的檢測，30%的患者是繼發(fā)性，70%是不明原因。如何治療和干預？非克隆性紅細胞增多癥（尤其是SE）的主要關注點應是確定病因和具體處理，包括停止吸煙等不良生活習慣。Randi等人證明，在78例IE患者的更大隊列中，分別有37例（47%）和43例（55%）患者接受了靜脈放血術和阿司匹林治療。根據(jù)英國指南，IE患者應根據(jù)其心血管危險因素開具阿司匹林，而靜脈放血只能在特定病例中使用，但沒有證明最佳目標Hct。先天性紅細胞增多癥患者對靜脈放血的需求不同。例如，在氧親和力增加的血紅蛋白?。‥CYT6，7，8）患者中，紅細胞增多是一種代償機制，而靜脈放血可能是有害的。總而言之，在決定靜脈放血時，應考慮先天性紅細胞增多癥的類型、血栓栓塞事件史、患者的癥狀及其術后緩解情況。說人話：非克隆性紅細胞增多癥不管什么原因，繼發(fā)性還是不明原因，這兩部分患者血栓的風險類似，約15%，兩組之間未發(fā)現(xiàn)顯著差異。建議仍需要放血治療和阿司匹林的積極干預。總之，這篇回顧性的研究讓我們深入了解了非克隆性紅細胞增多癥患者的真實生活管理。很大一部分患者仍然沒有得到充分的關注，因此很可能沒有得到充分的管理。但請注意：即使在非克隆性紅細胞增多癥患者中，血栓形成也不是一種罕見事件。03月26日
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莊立主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 神經內科 舞蹈-神經棘紅細胞增多癥（Choreo-acanthocytosis, ChAc）是神經棘紅細胞增多癥三種類型中最常見的一種，它也有亨廷頓病的三聯(lián)征---進行性舞蹈樣運動障礙、認知功能受損、人格改變。但可通過以下特點區(qū)分：食物誘發(fā)的伸舌：亨廷頓病幾乎沒有，舞蹈-神經棘紅細胞增多癥有；癲癇發(fā)作：亨廷頓病無，舞蹈-神經棘紅細胞增多癥有；周圍神經肌肉?。汉嗤㈩D病無，舞蹈-神經棘紅細胞增多癥有；外周血棘紅細胞比例：亨廷頓病<3%，舞蹈-神經棘紅細胞增多癥>3%;紅細胞增多癥-->遺傳模式：亨廷頓病為常染色體顯性遺傳，常有家族史，舞蹈-神經棘紅細胞增多癥為常染色體隱性遺傳；本文系莊立醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年04月02日3699
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費新紅主任醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 血液科 在門診常見到一些患者要么是在體檢時，要么是因為神經癥狀，要么是出現(xiàn)梗塞或出血查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)紅細胞增高，那么紅細胞高見于哪些疾病呢？紅細胞增多常見于真性紅細胞增多癥、繼發(fā)性及相對性紅細胞增多癥。首先我們看一下真性紅細胞增多癥（PV），它是一種原因未明的造血干細胞克隆性疾病，屬骨髓增殖性疾病范疇。起病隱匿，臨床表現(xiàn)①神經癥狀:常見頭痛、頭暈、四肢脹痛和麻木②多血質表現(xiàn)：常見結膜充血、面紅、唇紫③出血：常有牙齦出血、鼻出血、胃腸道出血④脾腫大⑤高血壓：大多為輕至中度⑥血栓形成:常見于腦血栓、其次為心臟冠狀動脈、下肢深靜脈等⑦部分患者還有皮膚瘙癢等癥狀。實驗室檢查：①紅細胞≥6×1012/L，血紅蛋白≥180g/L，血細胞比容≥50%。②骨髓檢查增生活躍或明顯活躍，以紅系增生為主。③JAK2基因陽性。發(fā)現(xiàn)紅細胞增高必須和繼發(fā)性及相對性紅細胞增多癥相鑒別。繼發(fā)性紅細胞增多癥是由于長期慢性缺氧導致促紅素升高，刺激骨髓過度反應所致。相對性紅細胞增多癥又稱良性紅細胞增多，是由于血容量減少所致，并非真正的紅細胞增多，去除誘因可恢復正常。真性紅細胞增多癥的治療方法是抑制骨髓紅系細胞異常增生、降低血容量、減少血黏度、消除紅細胞增多所致的各種癥狀和體征、減少血栓栓塞及出血性并發(fā)癥、提高生活質量并延長生存期。目前臨床上常用的有①放血，每次200-400ml②骨髓抑制藥物如羥基脲③干擾素④針對JAK2基因的靶向治療藥物④中藥治療。該病大多發(fā)展緩慢，經各種治療后，中數(shù)生存期可達10～15年。首位死因是血栓栓塞性并發(fā)癥，所以推薦低劑量阿司匹林長期預防治療。2015年03月23日13378
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魏立強主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 血液內科 紅細胞增多是指血常規(guī)檢查時紅細胞計數(shù)超過正常范圍的上限和/或血紅蛋白濃度超過正常范圍的上限，患者常有多血質外貌，就像飲酒之后的面紅耳赤，嚴重者面色象紫茄子的顏色。發(fā)現(xiàn)紅細胞增多最主要的要考慮鑒別是繼發(fā)性紅細胞增多征，還是原發(fā)性紅細胞增多征。1.要看采血時患者有無明顯脫水的情況，如果有明顯的脫水，血液濃縮，紅細胞計數(shù)會相對增多。2.要看有無繼發(fā)性紅細胞增多，一般來說常見于慢性嚴重肺部疾病導致的長期慢性缺氧性疾病，如慢性阻塞性肺病等，由于長期缺氧，導致代償性紅細胞增多；還有較長時間居住在高海拔地區(qū)者，由于高原缺氧會引起繼發(fā)性紅細胞增多。還有心臟病、腎血管疾病、嚴重鼾癥等都可因缺氧導致繼發(fā)性紅細胞增多，而腎上腺腫瘤、腎臟腫瘤、其他腫瘤等都因分泌過量促紅細胞生成素而導致繼發(fā)性紅細胞增多。3.要看是否是真性紅細胞增多征，這是由于骨髓造血干細胞基因異常，特別是存在JAK-2V617F基因突變，骨髓不受調控地過度生產紅細胞，導致外周血紅細胞持續(xù)明顯增多，血紅蛋白濃度男性常大于185g/L，女性常大于165g/L，多有白細胞及血小板增多。這時候要檢查骨髓及JAK-2V617F基因突變。這是一種具有惡性腫瘤性質的疾病，需要積極治療。紅細胞增多在臨床上并不少見，需要仔細鑒別，針對引起紅細胞增多的原因積極治療，還需積極預防血栓形成。2014年06月14日15584
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閆金松主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 血液科 市民王大爺今年60歲，4年前開始無明顯誘因出現(xiàn)臉色絳紅，一直未在意。1個月前開始出現(xiàn)頭暈頭脹，偶有頭痛，同時出現(xiàn)雙手發(fā)紫。到醫(yī)院查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)紅細胞和血紅蛋白都升高，而且血液粘滯度增高。醫(yī)生高度懷疑王大爺是患上了真性紅細胞增多癥，建議他住院治療。真性紅細胞增多癥( Polycythemic Vera，PV）是一種原因未明的造血干細胞克隆性疾病，屬骨髓增殖性疾病范疇。臨床以紅細胞數(shù)及容量顯著增多為特點，并常伴有髓細胞和血小板增多。目前真紅的人群患病率為1.9-2.6/10萬，中老年人多見。真性紅細胞增多癥的表現(xiàn)有哪些？真紅起病隱襲，進展緩慢，常常不被發(fā)覺，患者偶爾因血常規(guī)檢查而發(fā)現(xiàn)，常見表現(xiàn)為：面部、手掌、口唇等部位呈絳紫色，眼結膜血管擴張、充血，脾大、高血壓也較常見。有些患者會直接表現(xiàn)為血栓形成（由于紅細胞過度增生引起血液粘滯度增高，導致血流緩慢，從而引起血管栓塞）或出現(xiàn)出血癥狀（由于血管擴張，血管內皮損傷和血小板功能異常導致），如鼻出血、牙齦出血或皮膚粘膜瘀點、瘀斑，也有些患者表現(xiàn)為血管神經系統(tǒng)癥狀，如頭暈、頭痛、肢體麻木、耳鳴、眼花、健忘等。如何診斷真性紅細胞增多癥？真紅的診斷除了依據(jù)上述典型的癥狀和體征，還需要依靠實驗室檢查。血常規(guī)檢查紅細胞數(shù)增多，大多在（6-10）×1012/L，血紅蛋白在165-240g/L，血細胞比容為48%-80%。紅細胞形態(tài)正常，偶可見輕度大小不一，偶見幼稚紅細胞。白細胞數(shù)和血小板數(shù)大多數(shù)升高，半數(shù)患者白細胞數(shù)為（10.0-30.0）×109/L，半數(shù)患者血小板可高達（450-1000）×109/L。骨髓檢查紅系、粒系、巨核細胞增生活躍或明顯活躍，尤以幼紅細胞為甚。血液粘滯度增加，大部分患者可檢測到JAK2v617F基因突變。目前血細胞比容>52%、JAK2v617F基因突變、內源性紅細胞集落形成、血漿促紅細胞生成素（EPO）水平降低是早期和發(fā)病期真紅較為特異性的診斷標準。此外還需排除外繼發(fā)性紅細胞增多癥，特別是由于心肺功能不全，腎、肝、小腦及婦科腫瘤等所致的紅細胞增多。如何治療真性紅細胞增多癥？真紅的治療應根據(jù)患者血紅蛋白量以及是否存在高粘滯綜合征而采取不同的治療方法。如存在高粘滯綜合征活血紅蛋白高于200g/L，應采取靜脈放血，每1-3日一次，每次200-400毫升，老年人或有心血管疾病患者需謹慎，放血同時注意有無缺鐵發(fā)生。亦可使用血細胞分離機進行紅細胞去除術，可以較快的使血紅蛋白下降。放血或紅細胞去除術治療后需給予骨髓抑制治療，骨髓抑制藥物包括羥基脲、高三尖杉酯堿等，也可使用α-干擾素進行骨髓抑制治療。羥基脲是一種核糖核酸還原酶，對真性紅細胞增多癥有良好抑制作用，每日劑量為15～20mg/kg。血紅蛋白、血細胞比容在正常水平后羥基脲應給予維持劑量，不同個體，劑量不同，應予個體化維持治療。干擾素有抑制細胞增殖作用，可予300U每日或隔日一次皮下注射，應注意干擾素副反應，可對癥予解熱鎮(zhèn)痛藥物治療。王大爺經過血液、骨髓等檢查后確診為真性紅細胞增多癥，經過靜脈放血及相應的藥物治療后紅細胞、血紅蛋白已明顯下降，頭暈頭脹的癥狀也消失了，但是醫(yī)生提醒王大爺出院后仍需繼續(xù)用藥維持治療，定期復查。因為真性紅細胞增多癥雖為良性疾病，但有極少數(shù)的患者會轉化成骨髓纖維化或白血病，一定要充分重視，定期監(jiān)測病情。2014年04月07日23966
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