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楊倩倩副主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 血液內科 紅細胞增多癥經常對醫(yī)生來說是一個挑戰(zhàn)。雖然真性紅細胞增多癥的管理已經很成熟，但非克隆性紅細胞增多癥在臨床引起的興趣較少。因此，許多JAK2陰性紅細胞增多癥患者患有紅細胞增多癥且沒有明顯的紅細胞增多癥繼發(fā)性原因，沒有得到足夠的隨訪。甚至一些血液科醫(yī)生在排除PV時停止紅細胞增多癥檢查。說人話：無法確診為真性紅細胞增多癥的紅細胞增多患者，在臨床上幾乎沒有醫(yī)生關注，也不知道如何處理?；颊吆图覍俸苊悦！?我們一起來看一下繼發(fā)性紅細胞增多癥的原因和如何處理治療吧。首先，我們知道，紅細胞增多癥的原因很廣泛，可以有原發(fā)性或繼發(fā)性原因，也可以是先天性。原發(fā)性紅細胞增多癥（真性紅細胞增多癥，PV）是由造血細胞基因突變引起的，而繼發(fā)性紅細胞增多癥（secondaryerythrocytosis，SE）是由骨髓外的病理狀況引起的，最常見的是氧感應通路缺氧或失調。紅細胞增多癥最常見的是獲得性繼發(fā)性紅細胞增多癥，由導致缺氧的肺、心臟或血管疾病或缺氧的外部原因引起?？寺⌒约t細胞增多癥的唯一主要原因是真性紅細胞增多癥（polycytothaemiavera，PV），幾乎總是與JAK2突變（JAK2V617F或外顯子12）有關。遺傳背景在非克隆性紅細胞增多癥中非常罕見。9個不同基因的幾個突變導致8種類型的先天性（家族性）紅細胞增多癥（ECYT1-8）。促紅細胞生成素受體（EPOR）突變提示先天性紅細胞增多癥1型（ECYT1）。參與氧感應的基因突變（VHL、EGLN1、EPAS1、EPO）分別導致ECYT2、3、4和5[7]。影響Hb氧親和力的基因突變（HBB、HBA1和HBA2、BPGM）分別導致ECYT6、7和8。此外，在大多數(shù)先天性紅細胞增多癥中，分子缺陷未被確定，許多患者缺乏特異性診斷（邵逸夫醫(yī)院血液內科二/細胞治療中心可進行紅細胞增多癥的突變基因篩查）。如果未找到病因，則診斷為特發(fā)性紅細胞增多癥（IE）。雖然PV幾乎總是很容易確診，但其他類型的紅細胞增多往往不太清楚、證實較弱，甚至被忽視。非克隆性紅細胞增多癥患者似乎不被認為具有并發(fā)癥的高風險，因此沒有被轉診進行進一步檢查。血液科醫(yī)生似乎對非PV紅細胞增多癥的診斷流程不太熟悉或不太感興趣，和/或非克隆性紅細胞增多癥經常被輕視。說人話：紅細胞增多癥的病因包括真性紅細胞增多癥，繼發(fā)性紅細胞增多癥如（導致缺氧的肺、心臟或血管疾病或缺氧的外部原因，如腎臟腫瘤等），先天性因素導致的紅細胞增多（如EPOR的突變或分子缺陷等），剩下的就只能是特發(fā)性紅細胞增多癥。但是因為很多人無法排查先天性因素，導致真實世界中，特發(fā)性紅細胞增多的患者比例會假性增加。我們一起來學習以下這篇文章。2011年3月至2019年4月期間，在UMC盧布爾雅那血液科門診對成年患者進行了126,284例CBC。其中，655例患者符合真性紅細胞增多癥的標準。116例患者滿足非克隆性紅細胞增多癥的標準;75名（65%）男性和41名（35%）女性。男性和女性的中位年齡分別為51.4歲（41.1-62.9）和60.7（54.4-68.2）。女性明顯大于男性（p=0.002）。男性和女性診斷時的中位Hb和Hct分別為184g/L（181-192）、173g/L（170-180）和0.53（0.53-0.55）、0.51（0.50-0.53）。男性和女性之間的EPO水平沒有差異（9.0（6.1-11.2）vs9.9（7.3-17.0）U/L）。在116例患者中非克隆性紅細胞增多癥中，34/116（29%）為SE。SE患者年齡明顯較大，Hb和Hct顯著升高。最常見的是，SE歸因于阻塞性睡眠呼吸暫停和吸煙。繼發(fā)性和不明原因的特發(fā)性/先天性紅細胞增多，血栓風險類似，15%左右。文獻中描述的EPO產生不當導致繼發(fā)性紅細胞增多癥的腫瘤包括小腦血管母細胞瘤、腦膜瘤、嗜鉻細胞瘤、子宮平滑肌瘤、甲狀旁腺腺瘤、肝細胞癌和腎細胞癌。腎囊腫也是EPO升高的原因之一。換人話：無法確診PV的紅細胞增多，因無法進行先天性基因的檢測，30%的患者是繼發(fā)性，70%是不明原因。如何治療和干預？非克隆性紅細胞增多癥（尤其是SE）的主要關注點應是確定病因和具體處理，包括停止吸煙等不良生活習慣。Randi等人證明，在78例IE患者的更大隊列中，分別有37例（47%）和43例（55%）患者接受了靜脈放血術和阿司匹林治療。根據(jù)英國指南，IE患者應根據(jù)其心血管危險因素開具阿司匹林，而靜脈放血只能在特定病例中使用，但沒有證明最佳目標Hct。先天性紅細胞增多癥患者對靜脈放血的需求不同。例如，在氧親和力增加的血紅蛋白病（ECYT6，7，8）患者中，紅細胞增多是一種代償機制，而靜脈放血可能是有害的?？偠灾跊Q定靜脈放血時，應考慮先天性紅細胞增多癥的類型、血栓栓塞事件史、患者的癥狀及其術后緩解情況。說人話：非克隆性紅細胞增多癥不管什么原因，繼發(fā)性還是不明原因，這兩部分患者血栓的風險類似，約15%，兩組之間未發(fā)現(xiàn)顯著差異。建議仍需要放血治療和阿司匹林的積極干預?？傊@篇回顧性的研究讓我們深入了解了非克隆性紅細胞增多癥患者的真實生活管理。很大一部分患者仍然沒有得到充分的關注，因此很可能沒有得到充分的管理。但請注意：即使在非克隆性紅細胞增多癥患者中，血栓形成也不是一種罕見事件。03月26日
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2019年09月14日1983
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