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楊倩倩副主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 血液內(nèi)科 紅細(xì)胞增多癥經(jīng)常對(duì)醫(yī)生來說是一個(gè)挑戰(zhàn)。雖然真性紅細(xì)胞增多癥的管理已經(jīng)很成熟，但非克隆性紅細(xì)胞增多癥在臨床引起的興趣較少。因此，許多JAK2陰性紅細(xì)胞增多癥患者患有紅細(xì)胞增多癥且沒有明顯的紅細(xì)胞增多癥繼發(fā)性原因，沒有得到足夠的隨訪。甚至一些血液科醫(yī)生在排除PV時(shí)停止紅細(xì)胞增多癥檢查。說人話：無法確診為真性紅細(xì)胞增多癥的紅細(xì)胞增多患者，在臨床上幾乎沒有醫(yī)生關(guān)注，也不知道如何處理?；颊吆图覍俸苊悦！?我們一起來看一下繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥的原因和如何處理治療吧。首先，我們知道，紅細(xì)胞增多癥的原因很廣泛，可以有原發(fā)性或繼發(fā)性原因，也可以是先天性。原發(fā)性紅細(xì)胞增多癥（真性紅細(xì)胞增多癥，PV）是由造血細(xì)胞基因突變引起的，而繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥（secondaryerythrocytosis，SE）是由骨髓外的病理狀況引起的，最常見的是氧感應(yīng)通路缺氧或失調(diào)。紅細(xì)胞增多癥最常見的是獲得性繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，由導(dǎo)致缺氧的肺、心臟或血管疾病或缺氧的外部原因引起。克隆性紅細(xì)胞增多癥的唯一主要原因是真性紅細(xì)胞增多癥（polycytothaemiavera，PV），幾乎總是與JAK2突變（JAK2V617F或外顯子12）有關(guān)。遺傳背景在非克隆性紅細(xì)胞增多癥中非常罕見。9個(gè)不同基因的幾個(gè)突變導(dǎo)致8種類型的先天性（家族性）紅細(xì)胞增多癥（ECYT1-8）。促紅細(xì)胞生成素受體（EPOR）突變提示先天性紅細(xì)胞增多癥1型（ECYT1）。參與氧感應(yīng)的基因突變（VHL、EGLN1、EPAS1、EPO）分別導(dǎo)致ECYT2、3、4和5[7]。影響Hb氧親和力的基因突變（HBB、HBA1和HBA2、BPGM）分別導(dǎo)致ECYT6、7和8。此外，在大多數(shù)先天性紅細(xì)胞增多癥中，分子缺陷未被確定，許多患者缺乏特異性診斷（邵逸夫醫(yī)院血液內(nèi)科二/細(xì)胞治療中心可進(jìn)行紅細(xì)胞增多癥的突變基因篩查）。如果未找到病因，則診斷為特發(fā)性紅細(xì)胞增多癥（IE）。雖然PV幾乎總是很容易確診，但其他類型的紅細(xì)胞增多往往不太清楚、證實(shí)較弱，甚至被忽視。非克隆性紅細(xì)胞增多癥患者似乎不被認(rèn)為具有并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)，因此沒有被轉(zhuǎn)診進(jìn)行進(jìn)一步檢查。血液科醫(yī)生似乎對(duì)非PV紅細(xì)胞增多癥的診斷流程不太熟悉或不太感興趣，和/或非克隆性紅細(xì)胞增多癥經(jīng)常被輕視。說人話：紅細(xì)胞增多癥的病因包括真性紅細(xì)胞增多癥，繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥如（導(dǎo)致缺氧的肺、心臟或血管疾病或缺氧的外部原因，如腎臟腫瘤等），先天性因素導(dǎo)致的紅細(xì)胞增多（如EPOR的突變或分子缺陷等），剩下的就只能是特發(fā)性紅細(xì)胞增多癥。但是因?yàn)楹芏嗳藷o法排查先天性因素，導(dǎo)致真實(shí)世界中，特發(fā)性紅細(xì)胞增多的患者比例會(huì)假性增加。我們一起來學(xué)習(xí)以下這篇文章。2011年3月至2019年4月期間，在UMC盧布爾雅那血液科門診對(duì)成年患者進(jìn)行了126,284例CBC。其中，655例患者符合真性紅細(xì)胞增多癥的標(biāo)準(zhǔn)。116例患者滿足非克隆性紅細(xì)胞增多癥的標(biāo)準(zhǔn);75名（65%）男性和41名（35%）女性。男性和女性的中位年齡分別為51.4歲（41.1-62.9）和60.7（54.4-68.2）。女性明顯大于男性（p=0.002）。男性和女性診斷時(shí)的中位Hb和Hct分別為184g/L（181-192）、173g/L（170-180）和0.53（0.53-0.55）、0.51（0.50-0.53）。男性和女性之間的EPO水平?jīng)]有差異（9.0（6.1-11.2）vs9.9（7.3-17.0）U/L）。在116例患者中非克隆性紅細(xì)胞增多癥中，34/116（29%）為SE。SE患者年齡明顯較大，Hb和Hct顯著升高。最常見的是，SE歸因于阻塞性睡眠呼吸暫停和吸煙。繼發(fā)性和不明原因的特發(fā)性/先天性紅細(xì)胞增多，血栓風(fēng)險(xiǎn)類似，15%左右。文獻(xiàn)中描述的EPO產(chǎn)生不當(dāng)導(dǎo)致繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥的腫瘤包括小腦血管母細(xì)胞瘤、腦膜瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、子宮平滑肌瘤、甲狀旁腺腺瘤、肝細(xì)胞癌和腎細(xì)胞癌。腎囊腫也是EPO升高的原因之一。換人話：無法確診PV的紅細(xì)胞增多，因無法進(jìn)行先天性基因的檢測，30%的患者是繼發(fā)性，70%是不明原因。如何治療和干預(yù)？非克隆性紅細(xì)胞增多癥（尤其是SE）的主要關(guān)注點(diǎn)應(yīng)是確定病因和具體處理，包括停止吸煙等不良生活習(xí)慣。Randi等人證明，在78例IE患者的更大隊(duì)列中，分別有37例（47%）和43例（55%）患者接受了靜脈放血術(shù)和阿司匹林治療。根據(jù)英國指南，IE患者應(yīng)根據(jù)其心血管危險(xiǎn)因素開具阿司匹林，而靜脈放血只能在特定病例中使用，但沒有證明最佳目標(biāo)Hct。先天性紅細(xì)胞增多癥患者對(duì)靜脈放血的需求不同。例如，在氧親和力增加的血紅蛋白?。‥CYT6，7，8）患者中，紅細(xì)胞增多是一種代償機(jī)制，而靜脈放血可能是有害的?？偠灾跊Q定靜脈放血時(shí)，應(yīng)考慮先天性紅細(xì)胞增多癥的類型、血栓栓塞事件史、患者的癥狀及其術(shù)后緩解情況。說人話：非克隆性紅細(xì)胞增多癥不管什么原因，繼發(fā)性還是不明原因，這兩部分患者血栓的風(fēng)險(xiǎn)類似，約15%，兩組之間未發(fā)現(xiàn)顯著差異。建議仍需要放血治療和阿司匹林的積極干預(yù)?？傊?，這篇回顧性的研究讓我們深入了解了非克隆性紅細(xì)胞增多癥患者的真實(shí)生活管理。很大一部分患者仍然沒有得到充分的關(guān)注，因此很可能沒有得到充分的管理。但請(qǐng)注意：即使在非克隆性紅細(xì)胞增多癥患者中，血栓形成也不是一種罕見事件。03月26日
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2019年09月14日1983
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