踝部骨折

患者，女，33歲，因“騎電動自行車車禍傷致左踝關(guān)節(jié)腫脹畸形1小時”入院，查體：內(nèi)踝前皮膚損傷（圖1），踝關(guān)節(jié)壓痛（+）。CT提示：左側(cè)內(nèi)踝骨折（圖2）。（病人車禍傷，基本醫(yī)療保險不予報銷，自己購買的商業(yè)保險報銷）視頻1：術(shù)后3個月隨訪1.術(shù)后患者不用二次手術(shù)取內(nèi)固定物2.第二次取內(nèi)固定物的費用與可吸收螺釘?shù)馁M用相比，明顯少很多3.內(nèi)踝松質(zhì)骨血運豐富，骨折愈合快，更易于可吸收螺釘?shù)氖褂?/p>

?讀書筆記?踝關(guān)節(jié)融合是一種踝關(guān)節(jié)骨性融合的手術(shù)，可以減輕或消除疼痛、終止病變或提供關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。踝關(guān)節(jié)融合方法很多,顯露途徑也有不同,常用的有前側(cè)顯露與外側(cè)顯露。外側(cè)顯露比較充分,病灶清除徹底,且較安全。前側(cè)顯露較差,病灶清除不易徹底,僅用于融合。一、適應證創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、類風濕關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)結(jié)核、人工關(guān)節(jié)失敗、夏科關(guān)節(jié)、距骨壞死、畸形。二、影像學評估負重正、側(cè)位、踝穴位X片；嚴重畸形包括下肢全長X片；后足力線（跟骨軸位）評估踝關(guān)節(jié)遠端的畸形情況。三、融合角度屈曲0度、外翻0度-10度、外旋5-10度（脛骨結(jié)節(jié)與第一趾蹼成一直線），距骨輕度向后移位。男性功能位90度，女性可95-100度。四、并發(fā)癥不愈合，感染，距下關(guān)節(jié)炎29%。五、手術(shù)方法一）微創(chuàng)手術(shù)?畸形程度較輕，冠狀位X片內(nèi)、外翻角度<10°，可首先選用微創(chuàng)手術(shù)。?平仰臥位墊高患側(cè)髖關(guān)節(jié)，做2個1.5cm切口，第一個位于脛前肌腱內(nèi)側(cè)，第二個位于第三腓骨肌腱外側(cè)。?切開皮膚皮下關(guān)節(jié)囊，顯露踝關(guān)節(jié)，咬骨鉗或骨鑿清理骨贅，骨膜起子撐開關(guān)節(jié)，清理軟骨和軟骨下骨，可先使用刮匙，然后使用高速打磨銼，對側(cè)切口沖洗降溫。分別從內(nèi)外切口進行處理，完成骨面準備。使用小骨鑿在骨面上做“魚鱗狀”粗糙面，仍然需進一步處理硬化區(qū)域用2mm鉆頭鉆孔。?導針引導下置入6.5-8.0mm空心釘固定，置入3枚，第一枚螺釘起自脛骨后外側(cè)，遠端至距骨頭頸區(qū)域。第二枚打入內(nèi)側(cè)近端螺釘，向后進入距骨體。第三枚螺釘從近端前外側(cè)指向遠端內(nèi)側(cè)方向。??自體+同種異體骨移植?長腿管型石膏固定4周，然后短腿管型石膏固定4周。二）傳統(tǒng)方法之一“踝關(guān)節(jié)前側(cè)入路融合術(shù)”（Blair術(shù)）適用于距骨體缺如或壞死的情況，融合率高。?仰臥位，踝前中線上5cm處起，縱形直切口或S切口，至關(guān)節(jié)遠端5cm止。?保護腓淺神經(jīng)，切口深筋膜、小腿橫韌帶及十字韌帶，顯露踇長伸肌腱、趾長伸肌腱及位于二者之間的脛前血管、腓深神經(jīng)。趾長伸肌腱牽向外側(cè)，腓深神經(jīng)、脛前血管和踇長伸肌腱牽向內(nèi)側(cè)，顯露關(guān)節(jié)。?牽開上述組織，顯露踝關(guān)節(jié)囊前側(cè)，縱向切開脛骨骨膜、關(guān)節(jié)囊進入踝關(guān)節(jié)。?從脛骨遠端前側(cè)用電鋸截取一條8X2.5cm長方形骨塊，在距骨頸上方做一深2cm的橫行槽，將脛骨植骨塊滑入槽中。足保持在背屈0度外翻5度，和外旋10度的位置上，用螺釘將植骨塊近端固定到脛骨上。通過跟骨縱向向上穿入一枚斯氏針，深度達到脛骨遠端3-10cm處，增加穩(wěn)定性，植骨。?屈膝30度長腿管型石膏固定；手術(shù)后6周拔針去除石膏，換短腿行走石膏至骨愈合。?注意1.將距骨后移，脛骨遠端的前面與距骨頭和頸的連接處在一條線上。距骨后移減少了足前方力臂的長度，使步態(tài)更接近正常。2.再通過跟骨縱行向上穿入斯氏針，達到脛骨遠端上5-10cm。3.融合角度：屈曲0度、外翻0度-5度、外旋5-10度（脛骨結(jié)節(jié)與第一趾蹼成一直線），距骨輕度向后移位。踝功能位男性90度，女性可95-100度。4.脛骨骨瓣10x2.5x1cm或8x2x0.8cm。三）傳統(tǒng)方法之二“外側(cè)入路踝關(guān)節(jié)融合術(shù)”?適應證病灶在外側(cè)的踝關(guān)節(jié)結(jié)核；創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎；骨性關(guān)節(jié)炎。?切口外踝上10cm切口，沿腓骨后下緣弧形切開，彎向跗骨竇到第四跖骨基底。切除跗骨竇軟組織，顯露距骨體前外側(cè)面。?在踝上8cm鋸斷腓骨下翻，顯露踝關(guān)節(jié)。踝內(nèi)翻切除關(guān)節(jié)軟骨面，矯正內(nèi)外翻畸形，松解踝跖屈攣縮。在脛骨遠端外側(cè)、距骨外側(cè)鑿淺槽，以備作為腓骨植骨之受區(qū)。腓骨相鄰面鑿成毛糙面，分別用螺絲釘固定，間隙植骨?；螂韫鞘笭蠲婵v形劈開，腓骨外側(cè)半作為骨板螺釘固定，腓骨內(nèi)側(cè)半截碎植骨。?在外髁上10cm左右截斷，用螺釘將外側(cè)半腓骨內(nèi)移固定在脛骨及距骨上，內(nèi)側(cè)半腓骨截成骨條作為植骨材料植骨。?踝關(guān)節(jié)外翻5°，外旋5～10°；相對于脛骨，距骨中立位或稍后移，內(nèi)外側(cè)中間和屈伸中立位。斯式針在軸位脛跟固定，長腿管型石膏固定6周復查，然后更換短腿石膏繼續(xù)固定4周。?四）后路踝關(guān)節(jié)融合術(shù)??適應證適用于有跟腱攣縮；同時融合踝關(guān)節(jié)與距下關(guān)節(jié)的踝關(guān)節(jié)病。??切口跟腱內(nèi)緣縱形切口8CM，顯露踝關(guān)節(jié)后方。切除脛距和跟距關(guān)節(jié)軟骨面，從脛骨、跟骨后側(cè)用骨鑿鑿數(shù)條帶蒂的魚鱗狀骨片翻轉(zhuǎn)植骨，間隙植骨。?功能位石膏8?12周?；蚵萁z釘固定脛距、距跟關(guān)節(jié)。?五）骨栓式踝關(guān)節(jié)融合術(shù)術(shù)式簡單，術(shù)后反應小。?適應證無踝關(guān)節(jié)畸形的骨關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎病人。?切口經(jīng)內(nèi)踝作5CM切口，顯露內(nèi)踝。用19MM頸椎病用圓鋸的中心對準踝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)間隙，自內(nèi)踝經(jīng)關(guān)節(jié)間隙鉆到外側(cè)。取出中間帶關(guān)節(jié)軟面的骨芯，旋轉(zhuǎn)90度，由原口插入填塞骨隧道，也可取髂骨植入。?石膏固定3?4月X片?？稍缙谙碌亍Ａ╆P(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合（學習資料）適應證較窄，可以用于無明顯畸形與骨缺損而需要關(guān)節(jié)融合的病例。??適應證關(guān)節(jié)炎保守治療無效X片表現(xiàn)為終末期關(guān)節(jié)炎的患者適合年老患者?禁忌證嚴重的前后傾斜需要糾正內(nèi)外翻角度大于15°-20°以上踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不良距骨前脫位明顯的骨量丟失?手術(shù)原則清除所有透明軟骨和下層無血管的軟骨下骨將踝關(guān)節(jié)融合在適當位置，牢固的內(nèi)固定。?優(yōu)點提高融合率，融合時間加快，恢復時間縮短。平均愈合時間8.5周。開放式截骨術(shù)平均愈合時間14.5周。減少并發(fā)癥，手術(shù)時間、出血量、止血帶使用時間及住院平均時間均下降。手術(shù)瘢痕小，外表美觀。?缺點醫(yī)生學習曲線長不能糾正嚴重的內(nèi)外翻和旋轉(zhuǎn)畸形?手術(shù)步驟?1）準備工作硬膜外麻醉、全麻等方式備術(shù)中關(guān)節(jié)鏡、電視透視設(shè)備備踝關(guān)節(jié)牽引裝置備刨刀、磨頭、15°角度刮匙、射頻2）關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨處理取前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)、后外側(cè)入路置入刨刀、磨頭、刮匙等工具去除關(guān)節(jié)軟骨。磨頭去除大約1mm厚骨質(zhì)直至出血，磨頭在距骨、脛骨表面“點焊”出多個小凹，促進早期骨性愈合。整個融合區(qū)打磨暴露至有血液供應的松質(zhì)骨。3）固定第1枚螺釘自內(nèi)踝后側(cè)向前下方向打入距骨頭頸部；第2枚螺釘自前內(nèi)踝斜向下至距骨體部；第3枚螺釘自脛骨遠端前外側(cè)向距骨體后內(nèi)側(cè)；4）踝關(guān)節(jié)融合位置足位于跖屈和背伸均0°位，外翻5度，外旋5-10度位置。5）手術(shù)后處理小腿管型石膏固定4周后開始部分負重，定期復查至骨折愈合。????病例報告病例報告之一?切口顯露同前。?固定方法?病例報告之二xxx男56歲左踝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。左踝崴傷6年，疼痛加劇3年。?切口顯露同前?手術(shù)前資料?手術(shù)中資料?手術(shù)后資料?討論：關(guān)于踝關(guān)節(jié)置換和融合?踝關(guān)節(jié)置換：剔除壞死的或失去功能的踝關(guān)節(jié)，使用人工踝關(guān)節(jié)進行替換，該手術(shù)方式的優(yōu)勢在于能夠恢復一部分踝關(guān)節(jié)的活動功能。缺點在于遠期可能出現(xiàn)假體松動、力線異常、纖維粘連、感染等并發(fā)癥。此外關(guān)節(jié)置換較關(guān)節(jié)融合費用高。?關(guān)節(jié)融合：可以使踝關(guān)節(jié)疼痛消失和增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，適合于對關(guān)節(jié)功能要求不高的老年人與體力勞動者。該手術(shù)方式簡便、經(jīng)濟，手術(shù)效果確切，例如有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎時，踝關(guān)節(jié)已經(jīng)出現(xiàn)粉碎性骨折，可以做關(guān)節(jié)融合手術(shù)效果比較好。弊端是術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動功能受限。山西醫(yī)大二院骨顯微手外科業(yè)務學習討論資料2024.3.27于太原聯(lián)系方式：山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨顯微手外科門診地點：山大二院門診南1樓骨科1017診室門診時間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）預約掛號：“健康山西網(wǎng)”預約掛號預約加號：“好大夫網(wǎng)”病區(qū)地點：山大二院住院部3號樓7層病區(qū)電話：0351-3365107文章部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡，如果侵權(quán)請聯(lián)系刪除。

典型案例分享1//踝關(guān)節(jié)本病例由中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院骨創(chuàng)傷一科提供【基本資料】患者，男，62歲本病例左三踝骨折。術(shù)前正側(cè)位片:脛骨遠端骨折。術(shù)前X光片：術(shù)中圖：手術(shù)視頻：術(shù)后X片：

1、踝關(guān)節(jié)粉碎性骨折本病例由中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院創(chuàng)傷一科提供（術(shù)者:CO接骨專家成主任）【基本資料】患者，男，42歲本病例脛骨遠端骨折（右）。手術(shù)名稱:右脛骨骨折閉合復位外固定架固定術(shù)【治療前影像】【治療中影像】【治療后影像】【手術(shù)資料】【視頻資料】