壞死性筋膜炎

筋膜是皮膚下的組織，周圍被肌肉、血管、神經(jīng)、臟器包圍，我們常提及的皮下脂肪、肌肉筋膜都屬于筋膜。壞死性筋膜炎是一種細(xì)菌入侵皮下組織和筋膜，引起軟組織感染，最終導(dǎo)致筋膜壞死的疾病。

年齡大于 50 歲人群，糖尿病、肝硬化、肥胖等患者，更易患壞死性筋膜炎。

本病具有起病急、發(fā)展迅速、破壞力強(qiáng)、病死率高等特點(diǎn)，臨床進(jìn)展迅速，死亡率較高。

基本病因

壞死性筋膜炎為細(xì)菌感染所致的疾病，常見的致病菌有大腸埃希菌、克雷伯桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、革蘭陽性、革蘭陰性菌等。

許多壞死性筋膜炎致病菌在生理情況下的毒性很低，不會對人造成危害。但在有糖尿病、免疫抑制等易感因素的患者身上，一旦發(fā)生皮膚、消化道等的侵襲性損傷，就會變成致病菌，產(chǎn)生極強(qiáng)的毒性。

危險(xiǎn)因素

• 疾病因素：包括糖尿病、肝硬化、肥胖、外周血管疾病、腫瘤、營養(yǎng)不良、HIV 感染、意外創(chuàng)傷、潰瘍、燒傷、中性粒細(xì)胞減少癥等。其中，伴發(fā)糖尿病的壞死性筋膜炎患者可達(dá) 18%～60%，是壞死性筋膜炎最常見的危險(xiǎn)因素。
• 非甾體抗炎藥：多項(xiàng)研究表明非甾體抗炎藥是壞死性筋膜炎的危險(xiǎn)因素之一，它可以增加患病風(fēng)險(xiǎn)、加速感染進(jìn)程、影響早期診斷。

局部體征與全身癥狀的輕重不相稱是壞死性筋膜炎的主要特征，患者往往局部體征輕微，但全身癥狀多已嚴(yán)重。

壞死性筋膜炎可分為早期、中期和晚期，癥狀可發(fā)生在全身各個部位，四肢多見，尤其是下肢。早期可出現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛，然后皮膚迅速變?yōu)樯n白、青紫和壞死，晚期皮膚發(fā)黑并出現(xiàn)休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。

典型癥狀

• 早期
  皮膚壓痛、腫脹、出現(xiàn)紅斑。
  皮膚溫度升高。
  疼痛與局部皮膚損傷的嚴(yán)重程度不一致。
• 中期
  皮膚迅速出現(xiàn)蒼白、青紫和壞死。
  大小不一、散在含血性液體的水皰。
  疼痛加重。
  發(fā)熱、脫水、意識淡漠等全身中毒癥狀。
• 晚期
  皮膚發(fā)黑。
  皮下組織和筋膜呈逐漸加重的大面積壞死。

以下方式有助于本病的預(yù)防：

• 糖尿病患者應(yīng)注意規(guī)范化治療，尤其應(yīng)注意足部的清潔干燥。
• 房間定時(shí)通風(fēng)，床鋪隨時(shí)保持整潔、干燥，定期清潔家具，以降低細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。
• 盡量戒煙、戒酒、控制體重，以遠(yuǎn)離壞死性筋膜炎的誘發(fā)因素。
• 有傷口時(shí)，自行換藥應(yīng)盡量保證無菌操作，換藥時(shí)應(yīng)使用消毒后的材料和器械。

醫(yī)生通過查體、手指實(shí)驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合判斷。具體檢查方法如下：

• 查體：可觸及局部捻發(fā)音。
• 手指實(shí)驗(yàn)：這是診斷壞死性筋膜炎的最佳方法。醫(yī)生會在局麻下做切口，若能輕易將皮膚與筋膜分離，極有可能是壞死性筋膜炎。
• 實(shí)驗(yàn)室檢查：觀察血液中某些指標(biāo)是否異常，如 C 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞、血紅蛋白等。醫(yī)生也會進(jìn)行創(chuàng)面培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，來確定致病菌類型。
• X 線檢查：壞死性筋膜炎患者的軟組織厚度通常會增加。
• 超聲：幫助識別筋膜水腫，明確肢體血液供應(yīng)情況。
• CT：顯示組織中小氣泡影。
• 磁共振成像（MRI）：能夠較好的識別壞死性筋膜炎。

早期徹底清創(chuàng)至關(guān)重要，醫(yī)生會同時(shí)應(yīng)用足量廣譜抗生素，配合支持療法，達(dá)到肢體功能康復(fù)的目的。

手術(shù)清創(chuàng)治療

• 手術(shù)清創(chuàng)：用大量生理鹽水、碘伏及雙氧水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，切除壞死組織和肌肉表面的筋膜組織，患者可能需要進(jìn)行多次清創(chuàng)手術(shù)。
• 負(fù)壓封閉引流技術(shù)：包括負(fù)壓輔助愈合治療系統(tǒng)和持續(xù)閉式負(fù)壓引流，多應(yīng)用于四肢感染性創(chuàng)面的治療。負(fù)壓封閉引流技術(shù)可減少毒素吸收和細(xì)菌污染，同時(shí)能夠縮小創(chuàng)面，加速新組織生長，在慢性創(chuàng)面治療上效果較好。
• 植皮手術(shù)：適用于皮膚缺損較大，不易愈合的患者，也可用醫(yī)用硅橡膠組成的人工真皮覆蓋。

藥物治療

• 抗生素：早期應(yīng)用足量的廣譜抗生素是重要輔助手段?；颊呷朐汉?，醫(yī)生會根據(jù)血細(xì)菌培養(yǎng)和膿液培養(yǎng)結(jié)果，選擇合適的抗生素治療。
• 靜脈擴(kuò)容：如低分子右旋糖苷、平衡液等。
• 糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：補(bǔ)充氯化鉀、濃鈉、碳酸氫鈉等。
• 補(bǔ)充營養(yǎng)，糾正低蛋白血癥：采用新鮮血漿、白蛋白、紅細(xì)胞懸液等防止貧血。
• 免疫球蛋白：能提高機(jī)體的免疫功能，對于急性期壞死性筋膜炎的治療有重要作用。

高壓氧治療

高壓氧可減少水腫，刺激組織細(xì)胞生長，增加白細(xì)胞殺菌能力，抑制細(xì)菌毒素釋放，提高抗生素療效。

• 飲食清淡，忌辛辣。
• 日常注意自我保護(hù)，盡量避免外傷，若有傷口應(yīng)及時(shí)清理。
• 作息規(guī)律，適度進(jìn)行有氧運(yùn)動，以增強(qiáng)抵抗力。
• 不可自行選用抗生素治療。

患者經(jīng)過及時(shí)治療，一般恢復(fù)良好，肢體功能受影響較小，但極少數(shù)患者病情惡化，可能需要截肢，嚴(yán)重患者可能危及生命。