壞死性筋膜炎

壞死性筋膜炎是由細(xì)菌感染引起的皮下組織和筋膜組織的化膿性感染。病情進(jìn)展快，細(xì)菌毒力強(qiáng)，可引起廣泛皮膚和筋膜壞死，全身毒血癥，甚至生命危險。 治療上主要是通過抗生素抗炎治療，進(jìn)展快感染嚴(yán)重者早期進(jìn)行切開引流。清除壞死組織，引流，必要時負(fù)壓引流，高壓氧治療。 兒童抵抗力差，病情緊張快，病死率更高，出現(xiàn)高熱，皮下組織腫脹，懷疑化膿性改變，更需要足夠警惕，早期手術(shù)切開引流。 患兒治療周期長達(dá)兩個月，與細(xì)菌毒力強(qiáng)有關(guān)，多次創(chuàng)面培養(yǎng)出廣泛耐藥的銅綠假單胞菌，這類超級細(xì)菌引起的感染在臨床治療上是一個難點。對患者造成的創(chuàng)傷和費用負(fù)擔(dān)較重。

壞死性筋膜炎是臨床上少見而嚴(yán)重的外科感染，病情兇險，病死率高達(dá)30%。肛周壞死性筋膜炎，因細(xì)菌感染引發(fā)皮下組織、筋膜、皮膚廣泛壞死，并出現(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒癥狀。病人可出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱。局部皮膚充血，紅腫，類似于蜂窩織炎。后皮膚可出現(xiàn)壞死。 治療：1.手術(shù)。壞死性筋膜炎發(fā)展異常迅速，其預(yù)后取決于是否能及時廣泛的切開引流，本病一經(jīng)確診，需馬上廣泛切開，徹底清創(chuàng)，通暢引流。該病變可進(jìn)行性變化，部分病例需再次手術(shù)。 2.抗感染。及時手術(shù)的同時，需應(yīng)用廣譜抗生素，聯(lián)合、足量用藥。 3.糾正低蛋白血癥，糾正電解質(zhì)紊亂及貧血。 4.高壓氧治療?？商岣邫C(jī)體組織氧含量，提高機(jī)體免疫功能。加快組織愈合，縮短病程。

最近收治了2例肛周壞死性筋膜炎的患者，均為20多歲的男性，均沒有什么基礎(chǔ)疾病，均最初癥狀是肛周疼痛并伴有發(fā)熱，并采取了保守治療，1例抗炎保守治療，1例口服中成藥清熱解毒保守治療，治療無效，病情進(jìn)展迅速，遂來我院就診，給予了急診清創(chuàng)引流術(shù)。2例患者起初均被外院診斷為肛周膿腫，那么肛周膿腫與壞死性筋膜炎如何鑒別呢？今天就為大家來科普一下。肛周膿腫與肛周壞死性筋膜炎均為肛周感染性疾病，均起病急驟，可伴有全身感染癥狀，但壞死性筋膜炎進(jìn)展更為迅速，病情更加兇險，常常伴隨膿毒血癥、感染性休克，甚至導(dǎo)致多器官功能衰竭危及生命。二者臨床常常需要鑒別，尤其是早期壞死性筋膜炎，臨床癥狀不那么典型時，更應(yīng)該仔細(xì)診斷，以防誤診，延誤治療。肛周膿腫的炎癥通常沿著肛周脂肪間隙進(jìn)行蔓延，可表現(xiàn)為肛周包塊的紅腫熱痛，當(dāng)然膿腫侵犯間隙較深時，也可能只表現(xiàn)為肛門疼痛并伴有全身感染癥狀，而肛周無明顯包塊。壞死性筋膜炎病變侵犯的是肛周皮下組織和筋膜，通常沿著皮下筋膜進(jìn)行蔓延，范圍較廣，最初感染只局限于肛周或者會陰部一側(cè)，而后迅速蔓延至肛周大部、臀部及大腿上部、陰囊等，甚至向上蔓延至腹壁及腰背部。肛周膿腫的成膿期，皮膚紅腫熱痛，皮下可及波動感，可自行破潰溢膿，膿液較為稠厚，臭味較輕。而壞死性筋膜炎的皮膚表現(xiàn)，早期可表現(xiàn)為周圍皮膚蒼白，有廣泛的潛行皮緣，嚴(yán)重時皮膚可呈青紫褐黑色，局部壞死，有血性漿液滲出，伴有惡臭。壞死區(qū)域存在捻發(fā)音是肛周壞死性筋膜炎的特征性表現(xiàn)。值得注意的是，當(dāng)壞死性筋膜炎臨床癥狀不那么典型時，需借助影像學(xué)檢查。盆腔MRI可輔助診斷，由于壞死性筋膜炎是多種細(xì)菌的混合感染，厭氧菌感染可表現(xiàn)為皮下氣體影，當(dāng)MRI顯示皮下廣泛壞死灶及氣體影或壞死組織形成的空腔時，可輔助確診。 雖然二者都需急診手術(shù)治療，但手術(shù)原則及術(shù)后管理并不相同。肛周膿腫要求找到內(nèi)口，引流通暢，注意肛門自制功能的保護(hù)，術(shù)后可酌情選用抗炎治療；而壞死性筋膜炎則需要廣泛切開、徹底清創(chuàng)引流，徹底清理壞死組織。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測生命指征的變化，選用廣譜抗生素抗炎、予以營養(yǎng)支持治療，并及時糾正電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥及貧血等。肛周疼痛不是小事，應(yīng)及早到醫(yī)院讓?？漆t(yī)師明確診斷，不管是肛周膿腫，還是壞死性筋膜炎，都應(yīng)積極手術(shù)治療，尤其是壞死性筋膜炎，有較高的死亡率，不容輕視，臨床醫(yī)師應(yīng)盡早明確診斷，盡早積極治療！

肛周壞死性筋膜炎（perianal necrotizing fasciitis，PNF）是一種早期診斷困難、進(jìn)展迅速的嚴(yán)重感染性疾病，如果治療不及時，可導(dǎo)致膿毒血癥及多器官衰竭，甚至死亡。目前，我國尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范的PNF診治共識或指南，致各醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治水平參差不齊。未能正確認(rèn)識疾病的嚴(yán)重程度，會延誤最初的清創(chuàng)手術(shù)，從而增加病死率。為了進(jìn)一步推動我國PNF的規(guī)范化診斷和治療，中國醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師分會臨床指南工作委員會的專家，通過借鑒國外最新指南及文獻(xiàn)，結(jié)合我國的研究成果及臨床實踐，對關(guān)鍵內(nèi)容進(jìn)行充分反復(fù)討論，并對爭議問題進(jìn)行投票，最終形成了《肛周壞死性筋膜炎臨床診治中國專家共識（2019年版）》，為我國PNF的臨床診療實踐提供指導(dǎo)意見。一、疾病概述PNF是由多種細(xì)菌協(xié)同作用導(dǎo)致的、以肛周和會陰三角區(qū)皮膚和軟組織壞死并蔓延為特征的爆發(fā)性感染性疾病，可累及皮膚和軟組織，包括真皮、皮下脂肪和筋膜，嚴(yán)重時侵及肌肉及其他組織。發(fā)病率較低，為1.6~3.3/100 000[1]。早期診斷困難，臨床進(jìn)展迅速，病死率較高，最新文獻(xiàn)報道病死率為9%~25%，甚至更高[2,3]。PNF多見于男性，平均發(fā)病年齡為50.9歲[4]。一旦疑診為PNF，必須進(jìn)行積極的局部治療和全身治療。其治療原則是早期外科切開引流，徹底清除局部壞死組織，應(yīng)用大劑量廣譜抗生素，積極予以營養(yǎng)支持治療。二、PNF的初步評估（一）病因和病理PNF是由多種細(xì)菌混合感染、需氧菌和厭氧菌協(xié)同作用的結(jié)果。最常見的有大腸埃希桿菌、鏈球菌、葡萄球菌、擬桿菌類、克雷伯菌、梭狀芽孢桿菌和念珠菌等。在生理情況下，這些病原菌毒性很低，不會對人體造成危害，但存在易感因素如糖尿病、免疫抑制、營養(yǎng)不良、濫用毒品、周圍性血管疾病、腎功能衰竭、惡性腫瘤或肥胖等的患者，一旦發(fā)生皮膚或消化道等的侵襲性損傷，上述細(xì)菌就會變成致病菌，產(chǎn)生極強(qiáng)的毒性和破壞力。其特征性組織學(xué)表現(xiàn)為：皮下壞死，多形核細(xì)胞浸潤，血管內(nèi)纖維性血栓形成，壞死筋膜和真皮內(nèi)可見病原微生物；需氧菌誘導(dǎo)血小板聚集和補體沉積，厭氧菌如擬桿菌產(chǎn)生肝素酶和膠原酶，激活血管中血栓形成，皮膚和軟組織發(fā)生缺血、壞死；鏈球菌和葡萄球菌產(chǎn)生透明質(zhì)酸酶、鏈激酶和鏈道酶，使壞死和缺血組織部位的吞噬細(xì)胞功能嚴(yán)重受損，導(dǎo)致感染壞死迅速發(fā)展，組織溶解，局部表現(xiàn)為奇臭的血性滲液、壞死。厭氧菌產(chǎn)生的氫氣和氮氣在皮下組織內(nèi)聚集，導(dǎo)致捻發(fā)音的產(chǎn)生[5,6]。（二）臨床表現(xiàn)和診斷PNF通常發(fā)病隱匿，其早期表現(xiàn)與肛周蜂窩組織炎及肛周膿腫的癥狀相似，僅表現(xiàn)為肛周或會陰區(qū)局部皮膚紅腫疼痛；男性患者伴有陰囊腫脹，繼而出現(xiàn)張力性水皰、表皮壞死呈紫黑色、破潰后有惡臭的洗肉水樣稀薄液體；局部檢查時有明顯捻發(fā)音。部分患者早期階段可能表現(xiàn)不明顯，但有時數(shù)小時內(nèi)病情急劇惡化，出現(xiàn)持續(xù)高熱、心動過速、容量不足、貧血、電解質(zhì)紊亂、意識障礙等膿毒性休克癥狀。若沒有恰當(dāng)及時治療，最終可導(dǎo)致多臟器功能衰竭、甚至死亡[7,8]。診斷主要建立在臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合必要的實驗室檢查。白細(xì)胞明顯增多，常高于20×109/L，出現(xiàn)低蛋白血癥、貧血、血小板減少、高血糖癥和低鈉血癥等。CT、磁共振成像（MRI）及超聲檢查可探及肛周組織結(jié)構(gòu)紊亂和氣體形成，并可確定健康組織邊緣及軟組織中的液體，幫助了解病變的進(jìn)展情況[4,5]。對于重癥患者，不必等待完善所有檢查，因為等待過程中病情可能會突然惡化，延誤最佳手術(shù)時機(jī)。三、治療本病治療的關(guān)鍵在于早期診斷，及時治療。主要的治療原則包括：早期徹底清創(chuàng)引流，使用廣譜抗生素，予以營養(yǎng)支持治療，監(jiān)測生命體征，反復(fù)評估病情。（一）一般準(zhǔn)備1．患者優(yōu)化：在不延遲初次清創(chuàng)時間的前提下，術(shù)前應(yīng)優(yōu)化患者生理狀況。膿毒癥患者應(yīng)給予積極的液體復(fù)蘇和正性肌力或血管活性藥物支持；對于危重患者，應(yīng)開放中心靜脈通路，放置導(dǎo)尿管和鼻飼管，給予腸內(nèi)營養(yǎng)；氣管插管和機(jī)械通氣也是必要的；請麻醉科醫(yī)師會診，首選全身麻醉；應(yīng)查血型和交叉配血，備血液制品[2]。（專家贊成率95%）2．抗生素的使用：在未確定致病菌之前，早期應(yīng)經(jīng)驗性、足量、規(guī)范地使用廣譜抗生素。通常選用2~3聯(lián)抗生素聯(lián)合使用，如三代或四代頭孢菌素、克林霉素、甲硝唑等，必要時可予碳青霉烯類抗生素；根據(jù)病情輕重，使用療程在1~2周。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗及時更換敏感的抗生素[1,2,3,4,8]。（專家贊成率90%）3．術(shù)中準(zhǔn)備：根據(jù)病變受累范圍選擇合適體位。在患者進(jìn)入手術(shù)室之前，應(yīng)將手術(shù)室溫度調(diào)至30°C，特別是病變范圍大、需要暴露大面積體表或生命體征不平穩(wěn)患者，低溫會加重凝血障礙和出血[2]。（專家贊成率95%）（二）手術(shù)治療1．疑診患者的手術(shù)探查：當(dāng)疑診PNF（敗血癥、臨床癥狀迅速惡化、皮膚壞死或水皰以及皮膚捻發(fā)音、男性陰囊腫脹）時，基于組織外觀應(yīng)進(jìn)行一定范圍的清創(chuàng)手術(shù)，通過探查以明確診斷。雖然多數(shù)PNF患者早期臨床表現(xiàn)不明顯，有的可能有上呼吸道或輕微皮膚感染史，但有時數(shù)小時內(nèi)病情就會急劇惡化，一些嚴(yán)重的PNF發(fā)生在沒有明顯誘因的年輕患者身上，感染可能導(dǎo)致廣泛的軟組織壞死。如果未能認(rèn)識到疾病的嚴(yán)重程度，會延誤初始清創(chuàng)，進(jìn)而延誤確定性治療。手術(shù)治療的延誤與更高的病死率相關(guān)[9]。在一項研究中顯示，年齡和入院24 h后進(jìn)行清創(chuàng)，是引起高病死率的獨立危險因素[10]。另一項研究顯示，使用壞死性筋膜炎實驗室風(fēng)險指數(shù)（laboratory risk indicator for necrotizing fascitis，LRINEC）評分（見表1），24 h后清創(chuàng)可導(dǎo)致病死率增加9倍[11,12]。（專家贊成率95%）基于研究數(shù)據(jù)，建議患者在首診做出疑似診斷的醫(yī)院進(jìn)行初始清創(chuàng)，以便更快地控制感染源，只要有適當(dāng)經(jīng)驗的外科醫(yī)生，就可立即進(jìn)行手術(shù)。對于疑診PNF的患者，可作一小的皮膚切口，并將其分離至筋膜層；已經(jīng)確診PNF的患者，所涉及的筋膜不會粘附在相鄰的組織，外科醫(yī)生可以用手指沿著筋膜平面很容易地進(jìn)行分離；也可局部探查深部的脂肪和肌肉是否受累。一旦初始清創(chuàng)完成，病情許可情況下，應(yīng)轉(zhuǎn)診至三級綜合性醫(yī)院，因其具備多學(xué)科診療環(huán)境，對于處理這種復(fù)雜性質(zhì)和嚴(yán)重程度的傷口，以及隨后進(jìn)行的組織重建及康復(fù)治療更為有利[2,3,8,13]。（專家贊成率95%）2．清創(chuàng)手術(shù)：使用手術(shù)刀片和組織剪，從明顯壞死皮膚或病灶中心切開，建議環(huán)形清創(chuàng)模式，從最嚴(yán)重的區(qū)域逐漸向外擴(kuò)展，直到健康的軟組織出血為止。根據(jù)皮膚的外觀，壞死區(qū)域通常遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出最初預(yù)期的范圍。應(yīng)徹底探查傷口的邊緣和深度，以確保完全切除壞死組織。若皮膚沒有感染壞死，可行減壓引流切口，清除皮下壞死組織，切口之間予松掛線對口引流，對感染累及深部的腔隙予置管引流。若清創(chuàng)不徹底，可增加患者感染性休克和肝腎功能衰竭的發(fā)生率。由于本病可危及生命，對清創(chuàng)后是否需要采取進(jìn)一步的皮膚覆蓋和重建措施，應(yīng)放在次要位置，但對于男性應(yīng)保護(hù)睪丸，必要時可將其植入股窩內(nèi)，待二期修復(fù)重建。術(shù)中應(yīng)避免注射稀釋的腎上腺素，盡管可減少出血，但腎上腺素注射會促進(jìn)沿筋膜平面的感染播散或損害組織活力，出血時可使用電灼法止血。在清創(chuàng)過程中，應(yīng)從多個部位獲得多個組織活檢和培養(yǎng)物，進(jìn)行微生物學(xué)和組織學(xué)評估以確認(rèn)致病菌，指導(dǎo)敏感抗生素和抗菌敷料的選擇應(yīng)用。傷口邊緣的標(biāo)本也可行病理檢查，以確認(rèn)手術(shù)是否已徹底清除所有壞死和感染組織。使用廣譜抗菌液，如0.025%次氯酸鈉或雙氧水反復(fù)沖洗傷口，但對深部組織不推薦使用雙氧水沖洗，以防發(fā)生氣體栓塞。抗菌敷料及紗布覆蓋固定，送回重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行后續(xù)治療[1,2,3,7,8,14,15]。（專家贊成率95%）3．輔助手術(shù)：若術(shù)中發(fā)現(xiàn)病情比術(shù)前評估更嚴(yán)重，應(yīng)與患者或家屬討論，是否需行轉(zhuǎn)移性結(jié)腸造口術(shù)，并告知該疾病的真實預(yù)后。對于肛周大范圍感染、甚至累及直腸、盆腔和腹膜后的患者，可從轉(zhuǎn)移性結(jié)腸造口術(shù)中受益，以減少腸道細(xì)菌對繼發(fā)性傷口污染的風(fēng)險。術(shù)前討論應(yīng)確定造口的位置，造口方法（腹腔鏡或開放）以及可能的回納時機(jī)[16]。（專家贊成率95%）四、圍手術(shù)期管理（一）二次手術(shù)和后續(xù)清創(chuàng)術(shù)如果患者生命體征繼續(xù)惡化，在保證患者安全情況下，可行MRI檢查以明確是否有殘留壞死感染灶，必要時進(jìn)行二次手術(shù)再次清創(chuàng)。常規(guī)換藥時，對于小范圍的壞死組織，應(yīng)及時清創(chuàng)，平均需要3~4次清創(chuàng)。除了標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)后血液檢查和定期臨床評估外，建議每6~8 h檢測1次降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）和乳酸水平，因為這些實驗室感染標(biāo)志物有助于確定重復(fù)清創(chuàng)的時機(jī)。其中降鈣素原與感染嚴(yán)重程度和器官功能障礙密切相關(guān)，也有助于指導(dǎo)抗菌藥物的使用時間及療效評估[2,8,17,18]。（專家贊成率95%）（二）傷口管理1．敷料：使用抗菌敷料是為傷口愈合提供最佳的環(huán)境?？咕罅显谕饪魄鍎?chuàng)術(shù)中發(fā)揮重要作用，可減少生物負(fù)荷和表面污染[19]。抗菌材料包括0.025%次氯酸鈉、聚六亞甲基雙胍/甜菜堿、碘伏、醋酸、醋酸麥芬胺和各種銀離子敷料[2,20]。（專家贊成率95%）2．負(fù)壓傷口療法：目前已將該負(fù)壓療法用于PNF的治療[21]。該方法就是對肛周和會陰部創(chuàng)面完全封閉，并持續(xù)負(fù)壓吸引。有文獻(xiàn)報道，將負(fù)壓封閉引流技術(shù)應(yīng)用于PNF清創(chuàng)術(shù)后創(chuàng)面的治療，可減少疼痛，加快愈合[22,23]。（專家贊成率95%）3．高壓氧治療：關(guān)于高壓氧治療，證據(jù)表明是有益的[24]。證據(jù)表明，韋氏梭酸芽孢桿菌感染的患者在初始清創(chuàng)后進(jìn)行高壓氧治療可以獲益[15]。在我國，有使用高壓氧作為PNF輔助治療的成功經(jīng)驗，認(rèn)為高壓氧可以改善局部組織供氧，為傷口愈合提供有利條件，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞功能，減輕局部組織水腫，提高周圍正常組織對致病菌的抵抗能力，有效改善患者預(yù)后[25]。（專家贊成率95%）4．疼痛管理：PNF患者在整個過程經(jīng)歷嚴(yán)重的疼痛和焦慮[2,8]。建議使用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥如帕瑞昔布、氟比洛芬酯等，疼痛會損害身體和社會心理康復(fù)，并增加異常性疼痛或痛覺過敏的風(fēng)險。需要多次的評價和評估患者的疼痛，根據(jù)治療和護(hù)理的需要，調(diào)整鎮(zhèn)痛策略。（專家贊成率90%）（三）營養(yǎng)支持治療PNF患者都應(yīng)接受完整的營養(yǎng)評估，以確定所需營養(yǎng)支持的適當(dāng)途徑和類型。對于低蛋白血癥的患者，予靜脈補充白蛋白或新鮮血漿。在頻繁的外科手術(shù)或其他干預(yù)措施過程中，如果患者長時間禁食，可能會發(fā)生營養(yǎng)不良的情況，導(dǎo)致成纖維細(xì)胞增殖不足，損害新生血管形成并降低機(jī)體免疫力。合理的腸內(nèi)腸外營養(yǎng)，可達(dá)到糞便轉(zhuǎn)流效果，減少結(jié)腸造口的應(yīng)用，使患者獲益最大化[26,27]。（專家贊成率95%）五、外科重建一旦感染控制不再需要繼續(xù)手術(shù)清創(chuàng)，下一個目標(biāo)就是外科重建，包括覆蓋和縫合創(chuàng)面。大多數(shù)PNF病例適合用游離皮膚自體移植以獲得永久性覆蓋。會陰重建包括殘余的陰囊皮膚游離、植皮以及帶蒂或游離皮瓣移植，帶蒂股薄肌瓣、臀大肌皮瓣、大腿皮瓣和隨機(jī)皮瓣常用于會陰重建，結(jié)果滿意，發(fā)病率低[2,28,29]。（專家贊成率95%）六、康復(fù)根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、患病前的功能水平、手術(shù)干預(yù)的階段以及PNF的嚴(yán)重程度和位置，來設(shè)計具體的康復(fù)方案?？梢允褂枚喾N療法，包括力量和靈活性訓(xùn)練、夾板、瘢痕治療和功能康復(fù)訓(xùn)練[2]。（專家贊成率95%）