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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 黃褐斑（melasma）是一種面部慢性獲得性色素增加性皮膚病，女性患者占所有病例的90%，亞洲育齡期女性發(fā)病率高達30%，且病程反復(fù)，可遷延數(shù)年，容易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響了患者的容貌和自信。血中雌激素水平高是主要原因，日曬后也可促使其發(fā)病，顏色加深，呈現(xiàn)夏重冬輕的特點。男性患者約占10%，有研究認為男性發(fā)病與遺傳有關(guān)?？傮w來說，本病最大的特點就是：不好治！臨床表現(xiàn)黃褐斑的臨床表現(xiàn)主要是淡褐色或黃褐色斑，病損邊界較清，形狀不規(guī)則，對稱分布于眼眶附近、額部、眉弓、鼻部、兩頰、唇及口周等處，無自覺癥狀及全身不適。臨床分型根據(jù)血管參與情況分2型：①M型:玻片壓診皮損不褪色，Wood燈下皮損區(qū)與非皮損區(qū)顏色對比度增加;②M+V型:玻片壓診皮損部分褪色，Wood燈下皮損區(qū)與非皮損區(qū)顏色對比度增加不明顯。根據(jù)色素所在位置分2型：①表皮型（表皮色素增多）?;?②混合型（表皮色素增多+真皮淺層噬黑素細胞）。該分型對治療效果判定有指導(dǎo)意義。根據(jù)皮損的發(fā)生部位分為三型：①面部中央型：最常見，皮損分布于前額、頰、上唇、鼻和下頜部；②面頰型：皮損主要位于雙側(cè)頰部和鼻部；③下頜型：皮損主要位于下頜，偶累及頸部V形區(qū)。治療方法首先，一定要避免誘因。如避免過度日曬；避免服用引起性激素水平變化的藥物；保持良好的情緒和心態(tài)；避免使用汞、鉛含量超標(biāo)等劣質(zhì)化妝品；減少烹飪/職業(yè)熱接觸等。其次，是“防曬”，防曬是治療黃褐斑的首要前提，應(yīng)貫穿黃褐斑的整個治療過程。建議軟防曬（如防曬霜）和硬防曬（遮陽傘、遮陽帽、防曬衣）要同時進行，在涂抹防曬霜時需要注意，足量涂抹是控制黃褐斑發(fā)生發(fā)展更有效，建議每2小時涂抹一次，每次2mg/cm2。修復(fù)皮膚屏障，部分黃褐斑患者存在皮膚屏障受損的情況，因此，在日常護膚中，可使用含有透明質(zhì)酸，以及含有神經(jīng)酰胺、膽固醇、游離脂肪酸等細胞間質(zhì)成分的功效性護膚品，對維持皮膚屏障的結(jié)構(gòu)和功能起到重要作用?；顒悠谥委熁顒悠诒苊夤怆娭委熂肮釤w，選擇基礎(chǔ)治療配合系統(tǒng)及外用藥物治療。系統(tǒng)治療包括：氨甲環(huán)酸、甘草酸苷、維生素C、維生素E、谷胱甘肽。氨甲環(huán)酸：可口服250-500mg/次，每日1~2次，用藥1~2個月起效，建議聯(lián)用3~6個月。甘草酸苷：可靜滴給藥，40~80mg/次，2次/周。維生素C和維生素E：2021版中國黃褐斑診療專家共識推薦維生素C0.2g/次，3次/d，維生素E0.1g/次，1次/d。谷胱甘肽：可口服或靜滴，與維C聯(lián)用。外用治療方案：外用藥被廣泛用于治療黃褐斑，可有效地降低黃褐斑評分，安全性相對較高。包括氫醌及其衍生物、維A酸類、壬二酸、氨甲環(huán)酸。氫醌是輕度黃褐斑的一線治療，常用濃度為2%~5%，濃度越高脫色效果越強，但皮膚刺激性也越大，剛開始使用建議從低濃度開始，或者涂在保濕乳霜之后，減少刺激，幫助建立耐受。通常情況下每晚1次，治療2~4周就有明顯效果，6~10周效果最佳。維A酸類：臨床上常用0.05%~0.1%維A酸類軟膏或凝膠，每晚1次，療程約6個月；可出現(xiàn)皮膚干燥、紅斑及瘙癢、燒灼等不良反應(yīng)。目前護膚界還有很多的早C晚A搭配，也有一定的抗氧化作用，除了延緩衰老，可以增加穩(wěn)定期黃褐斑皮膚的耐抗，同樣需要主要早期局部少量使用，逐漸建立耐受。主要適用于單純色素型。壬二酸，臨床上常用15%的壬二酸凝膠和20%的壬二酸乳膏，每日2次，療程約6個月。少部分人會可出現(xiàn)瘙癢、燒灼、針刺和麻木感，對于輕微的可接受的皮膚刺激反應(yīng)，不建議立即停藥，可以使用少量逐漸遞增的方法建立耐受。對于單純色素型和色素合并血管型都可使用。氨甲環(huán)酸：臨床上常用2%-5%乳膏，每日2次，療程約4周。局部使用刺激性比氫醌小，不良反應(yīng)包括紅斑、干燥、脫屑等。適用于單純色素型和色素合并血管型。以上僅僅列舉常用的外用藥物，大部分外用藥對皮膚有不同程度的刺激性，需配合使用具有修復(fù)皮膚屏障功能的功效性護膚品。有文獻提出Kligman三聯(lián)配方：氫醌、維A酸及糖皮質(zhì)激素局部聯(lián)合使用，但是由于氫醌、維A酸都對皮膚有刺激，兩者疊加使用對皮膚刺激更加明顯，而糖皮質(zhì)激素的長期面部使用容易出現(xiàn)依耐性，加上小伙伴們很難分辨強效和弱效的激素，這種療法并沒有推廣應(yīng)用。穩(wěn)定期治療在系統(tǒng)治療及外用藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合果酸化學(xué)剝脫術(shù)、光電等綜合治療?；瘜W(xué)剝脫術(shù)：包括果酸、水楊酸、復(fù)合酸等。其中果酸煥膚是治療單純色素型黃褐斑的有效輔助方法，通過促進角質(zhì)形成和細胞更替，減輕色素沉著。主要不良反應(yīng)：暫時性紅斑、輕度腫脹、刺痛、灼熱等不適感。對于擬治療區(qū)有過敏性或單純皰疹感染性疾病、近3個月頭面部接受過放療、冷凍及皮膚磨削術(shù)者、對于果酸過敏者等需要慎重選擇。對于黃褐斑的果酸治療，一般我們從低濃度開始20%，35%，50%，70%，根據(jù)每次治療后的皮膚反應(yīng)，逐次逐級提高濃度。一般間隔2~4周做一次，4次為一個療程。該治療方法需要醫(yī)務(wù)人員操作，操作不當(dāng)很容易導(dǎo)致炎癥后色素沉著，色斑暫時性加重，尤其深膚色患者應(yīng)慎重。光電治療包括光子嫩膚、調(diào)Q激光、皮秒激光、非剝脫點陣等。但是，單一、反復(fù)光電治療易導(dǎo)致色素沉著、色素脫失等。因此不建議推薦光電治療作為臨床長期維持手段。各種光電治療黃褐斑的研究較多，包括4大類：色素性光電治療（Q開關(guān)和長脈沖激光、強脈沖光）；血管性激光（脈沖染料激光、溴化銅激光）；點陣激光；剝脫性激光。由于存在炎癥后色素沉著和色素減退的風(fēng)險，特別是深膚色患者，需謹慎選擇激光或光療法，僅作為外用藥和化學(xué)剝脫無效的三線治療。Q開關(guān)激光常見波長的是1064nm的Q開關(guān)Nd：YAG激光的大光斑、低能量治療模式，曾經(jīng)一段時間被包裝稱為“白臉娃娃”，主要通過選擇性光熱作用治療黃褐斑，加速成熟黑素小體選擇性光熱分解，較大優(yōu)勢是破壞了細胞內(nèi)的黑素小體和黑素顆粒，還能保持細胞外層細胞膜的完整性，從而避免黑素細胞損傷誘發(fā)黃褐斑的反彈和加重。強脈沖光治療儀和調(diào)Q激光皮膚治療儀比較?皮秒激光相對于調(diào)Q激光，皮秒激光的脈寬更短，作用更為精準(zhǔn)，對色素產(chǎn)生選擇性的機械性光震蕩效應(yīng)，避免了傳統(tǒng)激光的熱刺激誘發(fā)色斑反彈的風(fēng)險；755nm皮秒翠綠寶石激光可在表皮形成激光誘導(dǎo)的光破壞效應(yīng)并刺激膠原蛋白合成，在祛除色斑的同時改善光老化，多角度治療黃褐斑；1064nm的皮秒使用大光斑低能量的平掃治療模式，和755nm翠綠寶石皮秒激光一樣，治療后不良反應(yīng)比較低，都是目前光電治療中最為理想的選擇。非剝脫點陣激光常見波長有1540nm、1550nm和1565nm的激光，可以去選擇性抑制色素合成，并且增加皮膚膠原蛋白，可以整體提亮膚色。IPL強脈沖光俗稱“光子”、“光子嫩膚”，屬于類激光家族成員，如果說激光是單一波長的單色光，強脈沖光是在一定波段范圍的復(fù)合光，所以又稱為復(fù)合彩光?，F(xiàn)在一些新的名詞：強光、OPT、AOPT、DPL、BB光、CC光、牛奶光等等都是屬于強脈沖光。皮秒激光相對于調(diào)Q激光，皮秒激光的脈寬更短，作用更為精準(zhǔn)，對色素產(chǎn)生選擇性的機械性光震蕩效應(yīng)，避免了傳統(tǒng)激光的熱刺激誘發(fā)色斑反彈的風(fēng)險；755nm皮秒翠綠寶石激光可在表皮形成激光誘導(dǎo)的光破壞效應(yīng)并刺激膠原蛋白合成，在祛除色斑的同時改善光老化，多角度治療黃褐斑；1064nm的皮秒使用大光斑低能量的平掃治療模式，和755nm翠綠寶石皮秒激光一樣，治療后不良反應(yīng)比較低，都是目前光電治療中最為理想的選擇。非剝脫點陣激光常見波長有1540nm、1550nm和1565nm的激光，可以去選擇性抑制色素合成，并且增加皮膚膠原蛋白，可以整體提亮膚色。IPL強脈沖光俗稱“光子”、“光子嫩膚”，屬于類激光家族成員，如果說激光是單一波長的單色光，強脈沖光是在一定波段范圍的復(fù)合光，所以又稱為復(fù)合彩光?，F(xiàn)在一些新的名詞：強光、OPT、AOPT、DPL、BB光、CC光、牛奶光等等都是屬于強脈沖光。對于穩(wěn)定期的單純色素型（M型）黃褐斑和色素合并血管型黃褐斑選擇不同的濾光片波段，不同儀器濾光片也會不一樣，對于操作者的技術(shù)要求較高。585nm或595nm的脈沖染料激光、脈沖染料激光和強脈沖光（波長500-1200nm）針對色素的同時，選擇性的作用到毛細血管，抑制血管的增生，可選擇在色素合并血管型（M+V型）患者中應(yīng)用。微針療法微針療法是一種微創(chuàng)膠原誘導(dǎo)療法，并可輔助經(jīng)皮膚遞藥，已被用于瘢痕、斑禿、萎縮紋和除皺等治療。在對一線治療抵抗、外用藥依從性低、口服氨甲環(huán)酸有禁忌癥以及希望縮短停工期和恢復(fù)期的黃褐斑患者中，微針療法可作為的良好替代治療或輔助選擇。研究還顯示，微針導(dǎo)入0.4%或1%氨甲環(huán)酸的療效優(yōu)于4%氫醌乳膏。微針導(dǎo)入10%氨甲環(huán)酸的療效與導(dǎo)入40%維生素C的療效相似?？诜奔篆h(huán)酸對混合型黃褐斑的療效優(yōu)于經(jīng)皮導(dǎo)入，兩者對表皮型黃褐斑的療效相似。微針療法與氨甲環(huán)酸、外用水飛薊素乳膏和羥基乙酸化學(xué)剝脫治療黃褐斑的對照研究顯示，羥基乙酸剝脫的療效佳，外用水飛薊素乳膏安全?？偨Y(jié)綜上，本文介紹了黃褐斑的現(xiàn)有治療選擇，包括外用治療、系統(tǒng)治療、化學(xué)剝脫、激光和光療法、微針治療等，無論選擇哪種治療方式，一定要囑咐患者保持良好的心態(tài)和健康作息，做好防曬，才是皮膚保養(yǎng)的根本。2024年11月26日
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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 黃褐斑是一種常見的后天性色素沉著過度性疾病，其特點是在陽光照射區(qū)域出現(xiàn)無癥狀、邊緣不規(guī)則、對稱分布的淺至深褐色斑點和斑塊。已知黃褐斑通常影響三、四十歲的女性，且Fitzpatrick皮膚類型為III-IV。黃褐斑最主要的病因是遺傳易感性、性激素和紫外線（UV）照射。黃褐斑往往對傳統(tǒng)治療具有抵抗性，并且即使在成功治療后也經(jīng)常復(fù)發(fā)。為了理解治療黃褐斑的挑戰(zhàn)，了解其病理生理機制至關(guān)重要。近期的一些研究更新了我們對黃褐斑的理解。圖1.黃褐斑發(fā)病機制的示意圖。黃褐斑的發(fā)病機制：以往，黃褐斑被視為一種黑素細胞障礙。然而，近期的研究將真皮成分（如肥大細胞、日光性彈力纖維變性和新生血管形成）與黑素細胞一起納入了黃褐斑的發(fā)病機制中。當(dāng)紫外線輻射累積時，會發(fā)生慢性真皮炎癥，激活成纖維細胞。隨后，受紫外線照射的成纖維細胞分泌干細胞因子（SCF），該因子通過與其位于表皮的受體c-kit信號傳導(dǎo)來誘導(dǎo)黑素生成5。此外，與黃褐斑病變周圍正常皮膚相比，黃褐斑病變皮膚中的衰老成纖維細胞數(shù)量增加。衰老成纖維細胞被認為會產(chǎn)生更多與皮膚老化相關(guān)的蛋白，如SCF6。此外，在黃褐斑病變皮膚中，與Wnt信號傳導(dǎo)相關(guān)的調(diào)節(jié)因子表達上調(diào)。此外，黃褐斑患者色素沉著皮膚中Wnt抑制因子-1（WIF-1）的表達減少。WIF-1的下調(diào)可能發(fā)生在表皮角質(zhì)形成細胞和真皮成纖維細胞中，由于其在刺激黑素生成和通過上調(diào)經(jīng)典和非經(jīng)典Wnt信號傳導(dǎo)途徑促進黑素體轉(zhuǎn)移中的作用，因此參與黃褐斑的發(fā)展。同時，frizzled相關(guān)蛋白2（FRP2）的釋放通過激活β-連環(huán)蛋白信號傳導(dǎo)途徑作為黑素生成的刺激物。此外，紫外線誘導(dǎo)的環(huán)氧合酶-2（COX-2）因其進一步刺激黑素細胞的能力而被認可。在黃褐斑病變皮膚中，觀察到特征性的黑素細胞懸垂落入真皮層，以及真皮黑素噬細胞。真皮黑素含量被認為是由基底膜破壞促進的。使用過碘酸-希夫-二阿斯塔酶（D-PAS）染色和抗IV型膠原免疫組織化學(xué)方法，95.5%和83%的Fitzpatrick皮膚類型為IV和V的黃褐斑患者的皮膚樣本分別顯示基底膜破壞。慢性紫外線照射激活金屬蛋白酶2（MMP2）和MMP9以降解基底膜中的IV型和VI型膠原?；啄ご龠M黑素細胞和黑素進入真皮層，使黃褐斑對針對表皮色素沉著的治療產(chǎn)生抵抗。與正常皮膚相比，黃褐斑受累皮膚中更頻繁地觀察到肥大細胞。紫外線輻射似乎可促進真皮肥大細胞釋放組胺。組胺在黑素生成中的作用尚不清楚，但被認為與生長分化因子-15（GDF-15）有關(guān)，后者屬于轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β）超家族。此外，組胺已知可通過H2受體激活蛋白激酶A來刺激人類黑素細胞。此外，慢性紫外線照射可增加肥大細胞釋放的類胰蛋白酶。肥大細胞釋放的類胰蛋白酶通過激活潛在形式的MMP或直接破壞細胞外基質(zhì)（ECM）成分來促進IV型膠原的降解。因此，肥大細胞釋放的類胰蛋白酶增加可導(dǎo)致黃褐斑患者基底細胞破壞。此外，肥大細胞釋放多種血管生成因子，包括堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）和TGF-β18。此外，長期暴露于紫外線輻射會導(dǎo)致日光性彈力纖維變性，其特征是真皮中彈性組織異常積聚，這一現(xiàn)象在黃褐斑患者受累皮膚中經(jīng)常觀察到。據(jù)推測，肥大細胞分泌的類胰蛋白酶在誘導(dǎo)日光性彈力纖維變性中發(fā)揮作用，通過刺激成纖維細胞產(chǎn)生彈性蛋白。此外，肥大細胞分泌的顆粒酶B已知在長時間紫外線照射后可促進ECM降解。以往的研究報告稱，黃褐斑患者受累皮膚中的血管數(shù)量和大小顯著增加。在這些改變的血管中，VEGF表達上調(diào)。VEGF已知可觸發(fā)花生四烯酸的釋放以及胞質(zhì)磷脂酶A2的磷酸化和激活。盡管確切機制尚不清楚，但有研究表明VEGF可能通過提高蛋白酶激活受體-2（PAR-2）的表達來誘導(dǎo)黑素生成。此外，微血管內(nèi)皮細胞分泌的內(nèi)皮素?因其刺激黑素生成的能力而被認可。它通過激活內(nèi)皮素受體B來激活小眼畸形相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子（MITF），從而實現(xiàn)這一點。基于積累的知識，我們清楚地認識到黃褐斑不僅僅是一種表皮色素沉著障礙；相反，它是一種具有光老化障礙特征的復(fù)雜狀況（圖1）。這些因素使得黃褐斑難以得到有效治療。為了解決這些問題，研究工作的方向是開發(fā)針對黃褐斑潛在病理生理學(xué)的治療方法。防曬霜太陽輻射的波長譜分為紅外（780-5000納米）、可見光（VL）（400-780納米）和紫外線（UV）（290-400納米）部分。眾所周知，紫外線和可見光照射都會引起色素沉著變化，其生理機制是產(chǎn)生活性氧（ROS），導(dǎo)致皮膚中炎性細胞因子和基質(zhì)降解酶的釋放。最近的研究還顯示，可見光通過激活視蛋白3調(diào)節(jié)的鈣依賴性小眼畸形相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子，誘導(dǎo)長期色素沉著。結(jié)合這一發(fā)現(xiàn)，黃褐斑患者對可見光的光保護非常重要。事實上，Castanedo-Cazares等人將68名黃褐斑患者隨機分為兩組，分別接受紫外線-可見光防曬霜或僅紫外線防曬霜。8周后，前者在黃褐斑面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（MASI）評分、比色值和黑色素評估方面分別比后者改善了15%、28%和4%。同樣，Boukari等人設(shè)計了另一項隨機對照試驗，比較了兩組防曬霜，它們的不同之處在于是否含有氧化鐵，這是一種能阻擋可見光的吸收色素。作者報告稱，在6個月時，氧化鐵組的MASI評分顯著降低。鑒于這一系列的證據(jù)，盡管存在白色渾濁這一不理想的美容問題，仍強烈推薦使用含有氧化鐵或大尺寸（>200納米）二氧化鈦和氧化鋅的防曬霜。局部治療1）皮膚美白劑局部皮膚美白劑是治療黃褐斑的主流方法。這些化合物針對酪氨酸酶，這是黑色素生成途徑中的限速酶。氫醌作為酪氨酸酶抑制劑之一，幾十年來一直是治療色素沉著過度的基準(zhǔn)藥物。據(jù)推測，氫醌通過與酶結(jié)合或與酶活性位點的銅分子相互作用來抑制酪氨酸酶，從而減少黑色素體的形成，顯著改變黑色素體的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，增加黑色素體的降解，并最終破壞黑素細胞中的膜性細胞器。伴隨著這一潛在機制，在臨床檢查中，氫醌確實導(dǎo)致了與劑量相關(guān)的色素沉著減少，其中它以不同濃度（2%、3%和5%）局部應(yīng)用于患有太陽黑子的手背。進一步的研究也表明其具有皮膚美白效果。Ennes等人比較了黃褐斑患者組使用4%氫醌乳膏和安慰劑后完全臨床反應(yīng)的比例。研究人員發(fā)現(xiàn)，兩組之間存在顯著差異（38%vs8%）。盡管這些累積的證據(jù)保證了其有效性，但安全問題一直被不斷提出，并且通常被用作猶豫使用它的理由。例如，已經(jīng)提出了關(guān)于藥物全身吸收和藥物誘導(dǎo)的致癌性的擔(dān)憂。也有人提出，幾起外源性黑皮病的報告可能也與使用氫醌有關(guān)。從另一個角度來看，這些安全問題促使研究人員挖掘出具有較低不良事件發(fā)生風(fēng)險的新型化合物。4-正丁基間苯二酚、煙酰胺、抗壞血酸、白藜蘆醇、壬二酸和曲酸被提出作為替代藥物。2）局部維甲酸局部維甲酸在治療黃褐斑方面已顯示出其有效性。維甲酸被認為可以刺激角質(zhì)形成細胞的周轉(zhuǎn)，抑制黑色素體的轉(zhuǎn)移，并允許其他局部治療藥物的透皮穿透。Griffiths等人在40周內(nèi)比較了0.1%維甲酸乳膏與賦形劑，發(fā)現(xiàn)治療組中有68%的患者在比色法和組織學(xué)評估方面有所改善，而賦形劑組中只有5%的患者有所改善。值得注意的是，這種治療的效果直到24周才顯現(xiàn)，并且許多接受治療的患者（88%）出現(xiàn)了副作用，包括紅斑和脫屑。考慮到需要更長的治療時間才能獲得臨床益處，并且刺激經(jīng)常發(fā)生，因此維甲酸可能不是良好的單一治療選擇。阿達帕林是一種合成維甲酸，已被應(yīng)用于黃褐斑患者。Dogra等人進行了一項研究，比較了0.1%阿達帕林凝膠與0.05%維甲酸乳膏對亞洲印度黃褐斑患者的療效。作者報告稱，兩組的療效相似，阿達帕林和維甲酸治療組患者的MASI評分分別降低了37%和41%，且耐受性更好。值得注意的是，阿達帕林治療組患者報告的副作用相當(dāng)少，且其耐受性更好。3）聯(lián)合局部用藥三聯(lián)組合乳膏（TCC），由氫醌、維甲酸和局部類固醇組成，廣泛用于黃褐斑治療。Taylor等人在一項大型、多中心、隨機對照試驗中顯示，與三種活性成分中的任何兩種組合相比，TCC具有更高的療效。77%的TCC治療組患者達到了完全或接近完全清除的效果，相比之下，只有47%的雙藥組合組達到了這一終點。FerreiraCestari等人也從療效的角度展示了其優(yōu)于4%氫醌的效果。在使用TCC的受試者中，有35%的黃褐斑清除，即皮損幾乎與周圍皮膚相當(dāng)，而單獨使用HQ的受試者中只有5%。一種假設(shè)解釋了該產(chǎn)品較高療效的原因，即其成分的協(xié)同作用。具體來說，局部類固醇被認為可以減輕其他兩種成分引起的刺激并抑制黑色素合成，而維甲酸被認為可以阻斷氫醌的氧化并促進其透皮穿透?？紤]到濃度高于4%的氫醌和治療時間超過3個月可能與新發(fā)的黑皮病有關(guān)，因此，聯(lián)合配方中將氫醌的濃度限制為4%，由于其與其他成分的聯(lián)合作用，可能降低了發(fā)生黑皮病的風(fēng)險。4）研究性治療方法由于學(xué)術(shù)嘗試已經(jīng)揭示了黃褐斑發(fā)生和發(fā)展的病理生理機制，因此已經(jīng)提出了各種局部藥物，針對皮膚色素沉著過度的每一步驟。Microphthalmia相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子-siRNA（MITF-siRNA）乳膏通過抑制酪氨酸酶途徑，有效地減輕了亞洲人面部的棕色色素沉著過度和正常皮膚。局部質(zhì)子泵抑制劑（PPIs），如奧美拉唑，也可能抑制黑色素生成，并為黃褐斑的治療提供了一種有前景的方法。與未治療的對照組相比，在紫外線照射的人體皮膚上局部涂抹奧美拉唑3周后，色素水平顯著降低。據(jù)推測，奧美拉唑通過抑制ATP7A并增強酪氨酸酶的降解來減少黑色素生成。結(jié)合這一發(fā)現(xiàn)，值得注意的是，PPIs可能會觸發(fā)或加重白癜風(fēng)，臨床病例報告支持這一點，其中患者在口服PPIs后經(jīng)歷了白癜風(fēng)的復(fù)發(fā)或發(fā)展。甲巰咪唑是一種常用的口服抗甲狀腺藥物，用于治療甲狀腺功能亢進癥。值得注意的是，局部應(yīng)用甲巰咪唑會導(dǎo)致色素脫失，因此可用于黃褐斑和炎癥后色素沉著過度（PIH）患者的治療目的。據(jù)信，甲巰咪唑作為一種有效的過氧化物酶抑制劑，可阻斷黑色素合成。Kasraee等人報告稱，一名27歲的男性PIH患者局部使用5%甲巰咪唑后，色素沉著過度的病變中度至顯著改善。其對甲狀腺功能的副作用可以忽略不計，因為在20名每日使用5%甲巰咪唑的患者中，血清促甲狀腺激素、游離甲狀腺素和游離三碘甲狀腺原氨酸水平?jīng)]有顯著變化。全身治療口服氨甲環(huán)酸（TXA）氨甲環(huán)酸最初因其止血特性而設(shè)計，作為一種抗纖溶藥。通過干擾纖溶酶原/纖溶酶系統(tǒng)，氨甲環(huán)酸影響角質(zhì)形成細胞和黑素細胞之間的通訊。此外，氨甲環(huán)酸可阻礙紫外線照射誘導(dǎo)的纖溶酶活性，從而降低肥大細胞活性并抑制成纖維細胞生長因子。這反過來又導(dǎo)致真皮中肥大細胞數(shù)量減少和新血管形成減少。此外，最近的一項新型研究表明，氨甲環(huán)酸可通過增加自噬相關(guān)蛋白的表達來激活自噬系統(tǒng)。早期研究表明，自噬系統(tǒng)在決定皮膚顏色方面起著至關(guān)重要的作用，因為它可調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細胞中黑素體的降解，而自噬激活劑可增強這一過程。這些自噬相關(guān)蛋白包括Beclin-1、自噬調(diào)節(jié)因子WIPI1和微管相關(guān)蛋白輕鏈3（LC3）。已有多項研究調(diào)查了氨甲環(huán)酸的適當(dāng)劑量。Karn等53報告稱，與僅接受局部治療（局部氫醌[HQ]加防曬霜）的組相比，在接受每天500mg氨甲環(huán)酸加局部治療的組中，MASI評分得到改善，持續(xù)時間為12周。與僅使用防曬霜的對照組相比，接受每天500mg氨甲環(huán)酸治療三個月的組，改良版黃褐斑面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（mMASI）降低了49%，而對照組降低了18%。Minni等55表明，在接受每天500mg氨甲環(huán)酸加三聯(lián)復(fù)方霜治療的組中，65.6%的患者在12周時mMASI改善75%或更多，而僅接受局部治療的組中，只有27.1%的患者達到這一改善水平。在Lajevardi等56進行的一項研究中，聯(lián)合治療組接受每天250mg口服氨甲環(huán)酸加4%氫醌治療，三個月后表現(xiàn)出更好的療效。也已探索了使用更高治療劑量以獲得更好療效的可能性。在Zhu等進行的一項研究中，黃褐斑患者被隨機分配接受每天500mg、750mg、1000mg或1500mg的氨甲環(huán)酸劑量。在這四種不同劑量組之間，MASI評分或黑素指數(shù)沒有觀察到顯著差異，盡管更高劑量下獲得結(jié)果的速度更快。隨著近年來基于光或激光的黃褐斑治療應(yīng)用不斷增加，已開展了幾項關(guān)于口服氨甲環(huán)酸聯(lián)合激光治療的研究。Cho等58進行的研究報告稱，與僅接受強脈沖光（IPL）和激光治療的組相比，在接受每天500mg口服氨甲環(huán)酸加IPL和1064nm低能量QSNd:YAG激光聯(lián)合治療的組中，mMASI評分降低更顯著。隨后，Shin等59證明，與僅接受激光治療相比，750mg氨甲環(huán)酸加低能量QSNd:YAG激光聯(lián)合治療在治療后八周時mMASI評分平均降低更高。由于氨甲環(huán)酸作為止血劑的使用，人們擔(dān)心其存在致血栓風(fēng)險。然而，已知這種風(fēng)險在年輕成人中非常低，前提是他們沒有潛在醫(yī)療條件且未同時服用其他藥物。然而，對于具有其他血栓栓塞風(fēng)險因素（包括心血管疾病和當(dāng)前接受抗凝治療）的個體，進行全面篩查至關(guān)重要。此類個體應(yīng)禁用全身氨甲環(huán)酸治療。盡管口服氨甲環(huán)酸的安全性相對較好，但仍有人嘗試探索不同的給藥方法。已研究了各種劑型（如凝膠或溶液）的局部氨甲環(huán)酸。此外，為了增強局部氨甲環(huán)酸的療效，已采用了幾種策略來促進其給藥，包括微針或CO2點陣激光技術(shù)。此外，先前的研究也證明，氨甲環(huán)酸皮內(nèi)微量注射有效。其他全身治療藥物Polypodiumleucotomos（PL）是一種起源于中非和南非的熱帶蕨類植物。PL具有抗氧化作用、抗炎作用以及光保護作用，可通過清除幾種活性氧（ROS）并抑制脂質(zhì)過氧化形成來實現(xiàn)。已嘗試使用口服PL提取物（PLE）治療黃褐斑，但結(jié)果尚無定論。研究用于治療黃褐斑的其他全身治療藥物包括維生素C、維生素E69、富含原花青素的葡萄籽提取物、韓國紅參、類胡蘿卜素或法國海松樹皮提取物。盡管由于它們的抗氧化作用，它們已被證明對黃褐斑具有有益和有希望的效果，但支持其使用的證據(jù)有限，仍需進一步研究。化學(xué)換膚化學(xué)換膚是治療黃褐斑的一種眾所周知的選擇，通常被認為是管理該病癥的次要方法。它們在解決黃褐斑的表皮成分方面的有效性歸因于它們誘導(dǎo)受控表皮分離和隨后再生的能力。此外，它們可能有助于通過真皮層中的吞噬作用去除停滯的黑素。然而，必須注意的是，化學(xué)換膚存在導(dǎo)致炎癥后色素沉著（PIH）的重大風(fēng)險，特別是在Fitzpatrick皮膚類型III至VI的個體中。乙醇酸（GA）換膚GA換膚是最常用的α-羥基換膚，其分子量最小，易于穿透表皮。已有多項研究研究了GA換膚的有效性。然而，其中大多數(shù)并未證明其優(yōu)于局部治療。在Lim和Tham進行的一項分側(cè)臉研究中，他們比較了聯(lián)合方法（每三周進行一次20%-70%GA換膚和使用含有10%GA和2%HQ的局部產(chǎn)品）與僅局部治療。結(jié)果顯示兩側(cè)之間無顯著差異77。同樣，在Hurley等78進行的另一項分側(cè)臉研究中，患者每兩周在一側(cè)臉上接受20%-30%GA換膚，同時在全臉每天兩次使用4%HQ。該研究也未發(fā)現(xiàn)聯(lián)合療法與僅HQ治療之間存在顯著差異。相比之下，某些研究表明，將GA換膚與局部治療相結(jié)合具有有希望的效果。Sakar等79報告稱，在治療后21周，與僅接受TCC的組相比，在接受30%-40%GA換膚聯(lián)合TCC的組中，MASI評分有統(tǒng)計學(xué)意義的顯著改善。同樣，在Dayal等進行的一項研究中，GA換膚與局部20%壬二酸乳膏的組合與僅局部組相比，MASI評分有統(tǒng)計學(xué)意義的顯著改善80。然而，重要的是要注意，在聯(lián)合組中，副作用（如紅斑、灼燒感和PIH）更高。其他化學(xué)換膚已探索了包括水楊酸（SA）、三氯乙酸（TCA）和乳酸在內(nèi)的各種試劑，用于黃褐斑患者的化學(xué)換膚。盡管支持這些方法的證據(jù)有限，但可以考慮將它們作為對局部治療反應(yīng)不佳的黃褐斑患者的選擇。激光與光療：多種光療設(shè)備已被應(yīng)用于黃褐斑的治療，幾項小規(guī)模研究表明，強脈沖光（IPL）在單獨治療和聯(lián)合治療中都表現(xiàn)出有效性。IPL發(fā)出寬光譜光（500至1200納米），適用于各種皮膚病，包括色素性疾病。在Choi等人的一項研究中，30名亞洲患者接受14周的分數(shù)式IPL治療，結(jié)果顯示對黃褐斑有中度療效。Wang等人報告了IPL與TCC和防曬霜聯(lián)合使用的療效，指出沒有嚴(yán)重副作用。此外，當(dāng)與Q開關(guān)紅寶石激光（QSRL）聯(lián)合使用時，MASI評分降低，并在3個月的隨訪中保持。激光治療涉及多種設(shè)備，如剝脫性激光（包括CO2激光和鉺：釔鋁石榴石[Er:YAG]激光）和非剝脫性激光（如Q開關(guān)Nd:YAG激光[QSNYL]、QSRL和脈沖染料激光[PDL]），已進行了廣泛研究。然而，CO2激光和Er:YAG激光等剝脫性激光被認為易發(fā)生治療后色素沉著。在Hassan等人進行的一項研究中，接受PDL治療的黃褐斑患者mMASI評分改善，血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）表達水平顯著降低。在可用的激光設(shè)備中，QSNYL是首選。過去，由于色素沉著或色素減退的風(fēng)險，不建議使用激光治療黃褐斑。然而，自“激光煥膚”概念提出以來，激光在黃褐斑治療中的應(yīng)用越來越多。激光煥膚涉及重復(fù)將1064納米Nd:YAG激光以較大直徑和較低能量密度應(yīng)用于黃褐斑受累區(qū)域。這種重復(fù)治療方法因其改善黃褐斑的有效性而廣受歡迎。此外，隨著亞細胞選擇性光熱解理論的發(fā)展，越來越多的醫(yī)生采用了這項技術(shù)。Kim等人提出亞細胞選擇性光熱解是“激光煥膚”的機制。他們使用三維電子顯微鏡觀察到治療后黑素細胞樹突縮短。通過靶向黑素細胞和IV期黑素體，這種激光治療最大限度地減少了附帶損傷，為黃褐斑治療提供了一種有前途的方法，副作用更少。然而，點狀白斑已成為一個問題，頻繁和重復(fù)的治療會導(dǎo)致黑素細胞破壞。此外，還開發(fā)了皮秒激光。Feng等人通過分面隨機臨床試驗比較了皮秒和納秒Nd:YAG1064納米激光在治療黃褐斑方面的效果。他們得出結(jié)論，兩者在治療黃褐斑方面的療效大致相同。然而，皮秒激光在治療過程中疼痛較輕，黃褐斑加重的潛在風(fēng)險較低。此外，黃褐斑目前被認為是一種光老化性疾病，鑒于其對黃褐斑的影響，聯(lián)合針對真皮層的治療已成為一種趨勢。在這方面，利用射頻（RF）設(shè)備等替代能源的設(shè)備在黃褐斑治療中顯示出有希望的結(jié)果。在一項研究中，單極射頻與曲酸聯(lián)合使用可改善MASI評分。然而，由于缺乏對照組，這些結(jié)果的解釋受到限制。微針射頻以表皮消融最小而聞名，在皮膚再生方面證明有效，并有望通過增強受損的細胞外基質(zhì)（ECM）和促進黑色素消除來治療黃褐斑。最近的研究表明，脈沖型微針射頻由于其作用，包括增強局部治療的滲透性和誘導(dǎo)各種真皮變化，如血管改變、黑色素沖洗和新膠原蛋白生成，可有效用于難治性黃褐斑的治療。臨床醫(yī)生在選擇最適合黃褐斑患者的治療方法時，應(yīng)仔細考慮現(xiàn)有證據(jù)和患者特定因素，旨在提高療效和患者滿意度，以應(yīng)對這一具有挑戰(zhàn)性的色素性疾病。雖然氫醌單一療法和三元組合乳膏仍是黃褐斑治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但考慮到黃褐斑受損的真皮成分及其挑戰(zhàn)性特征，光療可作為輔助治療方法。目前，QSNYL是激光治療的首選，但對于難治性黃褐斑患者，應(yīng)考慮針對光老化真皮的光療，如射頻或脈沖染料激光。影響真皮成分的治療方式總結(jié)在表1中。結(jié)論：鑒于黃褐斑具有光老化病變特征，如基底膜破裂、日光性彈力纖維變性、血管生成和真皮肥大細胞浸潤，在治療黃褐斑時，必須考慮其發(fā)病機制。黃褐斑涉及多種細胞類型，包括黑素細胞、角質(zhì)形成細胞、皮脂細胞、肥大細胞和內(nèi)皮細胞。因此，在治療黃褐斑時，應(yīng)優(yōu)先考慮解決這些與光老化相關(guān)的特征。事實上，為了最大限度地降低黃褐斑復(fù)發(fā)的風(fēng)險，需要采取一種聯(lián)合治療方法，即同時進行表皮脫色和增強真皮抗光老化。開發(fā)更安全、更有效的脫色劑至關(guān)重要。此外，還應(yīng)開發(fā)能夠恢復(fù)真皮成分（包括破裂的基底膜或失調(diào)的真皮成分）的治療藥物或光療方法。2024年09月10日182
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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 【摘要】黃褐斑是一種常見的色素沉著過度疾病，大量研究揭示了黃褐斑的復(fù)雜性，其與光老化疾病發(fā)病機制相似，因此治療難度大。在既往的研究中，各種治療方法，如局部和系統(tǒng)治療、化學(xué)換膚和激光治療，在治療黃褐斑方面均表現(xiàn)出有效性。然而，盡管治療成功，黃褐斑往往會復(fù)發(fā)，主要原因是其固有的光老化特性。黃褐斑與光老化疾病共同特征包括基底膜破壞、日光彈性纖維增生、血管生成和真皮層肥大細胞浸潤，因此需要制定全面的治療策略。這種方法可能涉及解決表皮色素沉著過度，同時可恢復(fù)真皮正常成分。本文對臨床實踐中常用的傳統(tǒng)治療方法以及目前正在研發(fā)的黃褐斑治療新方法進行了全面綜述。此外，我們還對黃褐斑的發(fā)病機制進行了廣泛的闡述。關(guān)鍵詞：黑變?。稽S褐斑；病理學(xué)；皮膚老化；治療/?1?引言?//?黃褐斑是一種常見的獲得性色素沉著過度疾病，其特征是在日曬部位出現(xiàn)無癥狀、邊緣不規(guī)則、對稱沉積的淺至深棕色斑疹和斑塊。眾所周知，它通常會影響30或40歲的FitzpatrickIII-IV型皮膚的女性。黃褐斑最常見的病因是遺傳易感性、性激素和紫外線照射。黃褐斑通常對常規(guī)治療有耐藥性，甚至在成功治療后也經(jīng)常復(fù)發(fā)。為了理解治療黃褐斑的難度，有必要了解其發(fā)病機制。最近的幾項研究更新了我們對黃褐斑的認識。//2?黃褐斑的發(fā)病機制?//?黃褐斑既往被認為是一種黑色素細胞疾病。然而，最近的研究探討了真皮成分，如肥大細胞、日光彈性組織增生和新生血管形成與黑素細胞等成分在黃褐斑發(fā)病機制中的作用。當(dāng)紫外線輻射累積時，就會發(fā)生慢性皮膚炎癥，激活成纖維細胞。隨后，紫外線照射的成纖維細胞分泌干細胞因子（SCF）,其通過與位于表皮中的受體c-kit的信號傳導(dǎo)誘導(dǎo)黑素生成。此外，與病變周圍正常皮膚相比，黃褐斑病變皮膚中衰老的成纖維細胞增多。衰老的成纖維細胞被認為產(chǎn)生更多的皮膚衰老相關(guān)蛋白，例如SCF6。此外，在黃褐斑病變皮膚中，存在與Wnt信號通路相關(guān)的調(diào)節(jié)因子的上調(diào)。而且，黃褐斑患者的色素沉著皮膚中Wnt抑制因子-1（WIF-1）表達減少。WIF-1的下調(diào)可發(fā)生在表皮角質(zhì)形成細胞和真皮成纖維細胞中，由于其通過上調(diào)經(jīng)典和非經(jīng)典Wnt信號通路來刺激黑素生成和黑素小體的轉(zhuǎn)移，從而參與黃褐斑的發(fā)生發(fā)展。同時，卷曲相關(guān)蛋白2（FRP2）的釋放通過激活β-catenin信號通路促進黑素生成。此外，UV誘導(dǎo)的環(huán)氧化酶2（COX-2）被認為可以進一步刺激黑素細胞。在黃褐斑病的皮膚病變中，觀察到懸垂的黑素細胞墜入真皮層，這是該疾病的特征，并且觀察到真皮黑色素吞噬細胞。真皮層的黑色素被認為是由基底膜破壞引起的。使用過碘酸希夫-淀粉酶（D-PAS）染色和抗IV型膠原免疫組織化學(xué)檢測，結(jié)果顯示來自Fitzpatrick皮膚類型IV和V的黃褐斑患者的95.5%和83%的皮膚樣本存在基底膜破壞。慢性紫外線照射激活基質(zhì)金屬蛋白酶2（MMP2）和MMP9，降解基底膜中的IV型和VI型膠原蛋白?；啄ご龠M黑色素細胞和黑色素向真皮的下降，導(dǎo)致對針對表皮色素沉著的黃褐斑治療方法難以奏效。肥大細胞在黃褐斑患者皮膚中比在正常皮膚中更常見，紫外線輻射似乎能促進真皮肥大細胞釋放組胺。組胺在黑色素生成中的作用尚不清楚，但據(jù)認為與生長分化因子-15（GDF-15）相關(guān)，后者屬于轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β）超家族。此外，已知組胺通過H2受體激活蛋白激酶A來刺激人類黑素細胞。此外，長期紫外線照射會增加肥大細胞釋放的胰蛋白酶。肥大細胞釋放的胰蛋白酶通過激活MMP的潛在形式或直接破壞細胞外基質(zhì)（ECM）成分來促進IV型膠原蛋白的降解。因此，肥大細胞釋放的胰蛋白酶增加會導(dǎo)致黃褐斑患者基底細胞破壞。此外，肥大細胞釋放多種血管生成因子，包括堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）和TGF-β18。此外，長時間暴露于紫外線會導(dǎo)致日光彈性纖維變性，其特征是真皮中彈性組織異常積累，這種現(xiàn)象在黃褐斑患者受損的皮膚中經(jīng)常觀察到。有人提出，肥大細胞分泌的胰蛋白酶通過刺激成纖維細胞產(chǎn)生彈性蛋白，繼而在日光性彈性纖維變性過程中發(fā)揮作用。此外，肥大細胞分泌的顆粒酶B在長時間暴露于紫外線照射后會促進ECM降解。以前的研究報道了黃褐斑患者患處皮膚中的血管數(shù)量和大小顯著增加。在這些改變的血管中，VEGF表達上調(diào)。已知VEGF會觸發(fā)花生四烯酸的釋放以及胞質(zhì)磷脂酶A2的磷酸化和激活。盡管確切機制尚不清楚，但有研究表明VEGF可能通過提高蛋白酶激活受體-2（PAR-2）的表達來誘導(dǎo)黑色素生成。此外，微血管內(nèi)皮細胞分泌的內(nèi)皮素1被認為具有刺激黑色素生成的能力。它通過激活內(nèi)皮素受體B來激活小眼畸形相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子（MITF），從而刺激黑色素生成?；诩韧闹R，很明顯黃褐斑不僅僅是一種表皮色素沉著障礙性疾病；相反，它是一種復(fù)雜的疾病，具有光老化疾病的特征（圖1）。這些因素使得有效治療黃褐斑具有挑戰(zhàn)性。為了解決這些問題，研究工作一直致力于開發(fā)針對黃褐斑潛在發(fā)病機制的治療方法。//?3?治療?//?1?防曬霜太陽輻射的波長光譜分為紅外線（780-5,000nm）、可見光（VL）（400-780nm）和紫外線（UV）（290-400nm）段。眾所周知，紫外線和可見光照射都會引起色素變化，這可以通過生理機制來解釋，即活性氧（ROS）的產(chǎn)生導(dǎo)致皮膚中炎癥細胞因子和基質(zhì)降解酶的釋放。最近的研究還表明，VL通過激活視蛋白3調(diào)控的鈣依賴性小眼畸形相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子，繼而誘導(dǎo)持久性色素沉著。結(jié)合這一發(fā)現(xiàn)，光保護對黃褐斑患者至關(guān)重要。事實上，Castanedo-Cazares等人將68名黃褐斑患者隨機分為兩組，分別接受UV-VL防曬霜或僅UV防曬霜。在8周時，前一組在黃褐斑面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（MASI）評分、比色值和黑色素評估方面分別比后一組提高了15%、28%和4%。類似地，Boukari等人設(shè)計了另一項隨機對照試驗，比較了兩種防曬霜組，它們的區(qū)別在于是否含有氧化鐵，氧化鐵是一種吸收紫外線的色素。作者報告了氧化鐵組在6個月時MASI評分顯著降低。鑒于這一系列的證據(jù)，建議使用含有氧化鐵或大粒徑（＞200nm）二氧化鈦和氧化鋅的防曬霜，盡管其存在由假白的不良化妝品問題。2?局部治療1）?美白劑局部皮膚美白劑是治療黃褐斑的主流方法。這些化合物靶向酪氨酸酶，它是黑色素生成途徑中的限速酶。氫醌是酪氨酸酶抑制劑之一，幾十年來一直是治療色素沉著過度的基準(zhǔn)藥物。據(jù)推測，氫醌通過與酶結(jié)合或與酶活性位點的銅分子相互作用來抑制酪氨酸酶。這導(dǎo)致黑色素體形成減少，黑色素體內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯改變，黑色素體降解增加，最終破壞黑色素細胞中膜細胞器。除了這種潛在機制，在臨床檢查中，氫醌確實導(dǎo)致了劑量依賴性的色素沉著減少，其中氫醌以不同的濃度（2%、3%和5%）局部應(yīng)用于患有日光性雀斑樣痣的手背。進一步的研究也表明它具有美白效果。Ennes等人比較了分別使用4%氫醌霜和安慰劑治療黃褐斑的效果，發(fā)現(xiàn)兩組之間臨床完全緩解率存在顯著差異（38%vs8%）。盡管這些積累的證據(jù)保證了它的有效性，但安全問題一直存在，這常常使人們對它的使用猶豫不決。例如，藥物全身吸收和藥物誘導(dǎo)的致癌作用，值得高興的是這兩個問題已經(jīng)得到解決。此外，人們還提出了其他擔(dān)憂，如外源性褐黃病可能是由于使用氫醌引起的。從另一個角度來看，這些安全問題促使研究人員研發(fā)具有低不良事件發(fā)生風(fēng)險的新型化合物。4-正丁基間苯二酚、煙酰胺、抗壞血酸、白藜蘆醇、壬二酸和曲酸被提議作為備選藥劑。2）外用維A類藥物外用維A酸類藥物在治療黃褐斑方面已顯示出其有效性。維A酸類藥物被懷疑可以刺激角質(zhì)形成細胞的更新，抑制黑色素體的轉(zhuǎn)移，并允許其他局部治療藥物經(jīng)皮滲透。Griffiths等人比較了0.1%維A酸乳膏與賦形劑在40周內(nèi)的效果，發(fā)現(xiàn)治療組68%的患者在比色法和組織學(xué)評估方面顯示出改善，而賦形劑組僅有5%的患者顯示出癥狀改善。值得注意的是，這種療法的效果直到24周才變得清晰，并且許多接受治療的患者（88%）出現(xiàn)了副作用，包括紅斑和脫屑。考慮到需要更長時間的治療才能產(chǎn)生臨床益處以及頻繁出現(xiàn)的刺激，維A酸可能不是一種好的單一療法。阿達帕林是一種合成類維生素A，已被應(yīng)用于黃褐斑患者。Dogra等人進行了一項研究，比較了阿達帕林0.1%凝膠與維A酸0.05%膏劑對亞洲印度黃褐斑患者的療效。作者報告了兩個組的療效相似，阿達帕林治療組和維A酸治療組的MASI評分分別降低了37%和41%，并且阿達帕林治療組的耐受性更好。值得注意的是，使用阿達帕林治療的患者報告的副作用明顯更少，并且耐受性更好。3）聯(lián)合外用用藥三聯(lián)復(fù)方軟膏（TCC）由氫醌、維甲酸和外用類固醇組成，廣泛用于黃褐斑治療。Taylor等人在一項大型多中心隨機對照試驗中表明，與三種活性成分的任何雙重組合相比，三聯(lián)復(fù)方軟膏具有更高的療效。接受TCC治療的參與者中，77%的人實現(xiàn)了完全或接近完全清除，而雙重組合組中只有47%的人達到了同樣的效果。FerreiraCestari等人也展示了TCC在療效方面優(yōu)于4%氫醌。使用TCC的受試者中，35%的人觀察到黃褐斑清除，即病灶幾乎等同于周圍皮膚，而單獨使用HQ的受試者中只有5%的人觀察到這種現(xiàn)象。有人解釋，TCC之所以產(chǎn)生更好的療效，可能是因為它的成分具有協(xié)同作用。具體來說，局部類固醇被認為可以改善由另外兩種成分引起的刺激并抑制黑色素合成，而維A酸被認為可以中斷氫醌的氧化并促進其經(jīng)表皮皮滲透。鑒于氫醌濃度超過4%且療效超過3個月可能與新發(fā)褐黃病相關(guān)，因此通過與其他成分的聯(lián)合作用，組合配方將氫醌濃度限制在4%，這可能是褐黃病風(fēng)險較低的原因。4）研究性治療方法由于學(xué)術(shù)研究揭示了黃褐斑發(fā)生和進展的病理生理學(xué)機制，針對皮膚色素沉著各個環(huán)節(jié)的多種外用藥已被提出。通過抑制酪氨酸酶，小眼畸形相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子-siRNA（MITF-siRNA）乳膏有效地減輕了亞洲人面部棕色色素沉著過度的問題。局部質(zhì)子泵抑制劑（PPIs），例如奧美拉唑，也可能抑制黑色素生成，并為黃褐斑提供一種有希望的治療方法。把奧美拉唑涂抹在紫外線照射的人類受試者皮膚上，與未治療的對照組相比，前者3周后色素水平顯著降低。據(jù)推測，奧美拉唑通過抑制ATP7A增強酪氨酸酶降解來減少黑色素生成。除了這一發(fā)現(xiàn)，值得注意的是，質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）可能會引發(fā)或加重白癜風(fēng)，臨床病例報告支持了這一觀點，這些報告中患者在口服后出現(xiàn)白癜風(fēng)復(fù)發(fā)或發(fā)展。甲巰咪唑是一種口服抗甲狀腺藥物，常用于治療甲亢。值得注意的是，甲巰咪唑的局部應(yīng)用會導(dǎo)致色素減退，因此可用于治療黃褐斑和炎癥后色素沉著（PIH）患者。據(jù)信，甲巰咪唑作為一種有效的過氧化物酶抑制劑，可以阻斷黑色素的合成。Kasraee等人報道，在一名27歲的男性PIH患者中，使用5%甲巰咪唑局部治療后，色素沉著病變有中度至明顯改善。由于20名患者每天使用5%甲巰咪唑后，血清促甲狀腺激素、游離甲狀腺素和游離三碘甲狀腺原氨酸水平?jīng)]有明顯變化，因此其對甲狀腺功能的影響可以忽略不計。2024年08月08日246
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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 黃褐斑的治療方法有很多，其中氨甲環(huán)酸用于治療黃褐斑已經(jīng)有30多年歷史了，1979年一位日本醫(yī)生在用氨甲環(huán)酸治療成年女性內(nèi)科疾病時發(fā)現(xiàn)有些黃褐斑減輕了，于是他做了大量研究發(fā)現(xiàn)這并不是偶然的?，F(xiàn)今氨甲環(huán)酸在皮膚科治療黃褐斑中是一種不可或缺的藥物。氨甲環(huán)酸（傳明酸）治療黃褐斑的方式；口服口服氨甲環(huán)酸推薦劑量為250mg每日2次，連續(xù)口服3個月一個療程。一般服藥1-2個月后色斑開始出現(xiàn)明顯減淡，輕中度者通常服用6-12個月可以明顯改善。建議黃褐斑患者最少服用三個月，療程越長顯效越高。請務(wù)必遵從醫(yī)囑使用。外用濕敷使用：早晚使用卸妝棉或者紗布浸泡氨甲環(huán)酸注射液，直接敷臉，濕敷進行吸收也可配合修復(fù)，保濕類產(chǎn)品，如醫(yī)用面膜等注：對于屏障功能不正常的，早期外用傳明酸會有輕微扎刺感，故建議進行屏障功能的修復(fù)后，再進行使用；可以單獨或者與谷胱甘肽或者VC等成分復(fù)配加在水光里，進行水光注射，也可以通過滾針進行導(dǎo)入常見的氨甲環(huán)酸注射液規(guī)格有5ml:0.25g和10ml:1.0g的，一般每次使用0.1-0.2g左右就夠了。普通美白劑量用0.1g，祛斑劑量可加大用0.2g。例如上圖是5ml:0.25g的規(guī)格，那么2ml就是0.1g，所以我們配美白水光，直接抽2ml配到水光針里即可。如果是祛斑，那就再加大一倍量。聯(lián)合治療氨甲環(huán)酸治療黃褐斑已經(jīng)是一種安全有效的方式，但黃褐斑是一種比較復(fù)雜且容易復(fù)發(fā)的皮膚色素問題，根據(jù)具體情況聯(lián)合其他療法進行治療，效果更快更持久。a.離子導(dǎo)入:可以導(dǎo)入傳明酸精華,左旋VC、氨甲環(huán)酸、煙酰胺等。b.調(diào)Q1064激光、1550/1540點陣激光、強脈沖光等光子和激光治療，在黃褐斑的治療中作用顯著等。C6???????????1550?????????????????????OPT不同類型聯(lián)合治療方案黃褐斑的臨床分型分為以下幾種傳統(tǒng)分型根據(jù)皮損的分布部位可分為：面部中央型、顴骨型、下頜型。根據(jù)伍德燈下皮損的不同表現(xiàn)可分為：表皮型、真皮型、混合型、不確定型。非傳統(tǒng)分型根據(jù)黃褐斑皮損處皮膚屏障及微環(huán)境的改變和VISIA皮膚評估結(jié)果為根據(jù)將黃褐斑分型1.皮膚屏障功能正常型（下圖）診斷要點：紅色區(qū)正常情況下，肉眼色斑及棕色斑的分布狀況。治療方案:a,以調(diào)Q分解色素為主，選擇波長1064nm，大光斑8-10mm，能量200-400mj。b,配合導(dǎo)入傳明酸，5-7天/次c,配合口服氨甲環(huán)酸。2.皮膚屏障功能非正常型（下圖）1.伴血管擴張型黃褐斑、伴炎性刺激型黃褐斑、伴含鐵血黃素沉積樣黃褐斑。診斷要點：紅色區(qū)成像改變與棕色斑分布特征。?2.伴炎性刺激型黃褐斑舉例：黃褐斑伴發(fā)酒渣鼻樣皮炎診斷要點：棕色斑分布狀況與紅色區(qū)成像特征。3.伴含鐵血黃素沉積樣黃褐斑診斷要點：肉眼色斑、棕色斑、血管狀態(tài)3者的吻合度。治療方案:a.以修復(fù)皮膚屏障為主，每天配合外用表皮生長因子，傳明酸精華，3-5天調(diào)導(dǎo)入1次傳明酸并配合修復(fù)敷膜。周期2-3個月，根據(jù)修復(fù)程度調(diào)整修復(fù)周期。b.屏障穩(wěn)定后可介入調(diào)Q1064治療。根據(jù)目前對黃褐斑的發(fā)病機制與治療難度，發(fā)現(xiàn)皮膚屏障功能在黃褐斑的發(fā)病和治療過程中發(fā)揮著極其重要的作用，《2015黃褐斑治療專家共識》中明確提出皮膚屏障功能的修復(fù)在黃褐斑中的重要性。?氨甲環(huán)酸注意事項適用人群1、膚色暗沉發(fā)黃2、皮膚干燥、膚色不均勻3、老年斑、黃褐斑不適用人群1、重度敏感型肌膚慎用2、孕婦和哺乳期婦女慎用3、月經(jīng)不調(diào)或月經(jīng)量少的人慎用。4、有血栓史患者(腦血栓、心肌梗塞、血栓性靜脈炎等)，有消耗性凝血障礙者。2024年07月07日1495
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李文副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院西院 皮膚科 最近很多患者和我反應(yīng)，做激光治療后，黃褐斑沒有改善，還出現(xiàn)反黑了。如果你還在猶豫黃褐斑如何治療或者黃褐斑治療要不要做激光，那這條視頻你一定要看完。大家都知道，我一直強調(diào)，黃褐斑的治療一定要注意2個關(guān)鍵點。一是避免損傷，二是控制炎癥。避免損傷方面，第一條就是不要隨意的做光電項目，第二就是不要亂用刺激類的祛斑產(chǎn)品控制炎癥，其實我們可以通過中醫(yī)內(nèi)調(diào)，具體看我視頻?。×硗?，我也一直強調(diào)防曬要貫穿治療黃褐斑的始終，夏天快到了，日光中的長波紫外線、中波紫外線，會間接導(dǎo)致皮膚基底膜帶受損產(chǎn)生黃褐斑，所以治療黃褐斑的同時，一定要注意防曬。另外，我也一直說黃褐斑的產(chǎn)生因素有很多，濫用化妝品，情緒因素等都是導(dǎo)致黃褐斑產(chǎn)生的因素，所以，僅僅治療表皮的損傷還是不夠的。我們也需要內(nèi)調(diào)改善黃褐斑。2024年06月05日560
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李文副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院西院 皮膚科 黃褐斑困擾著很多人，尤其是亞洲育齡女性比較容易高發(fā)。網(wǎng)上關(guān)于治療黃褐斑的手段也是五花八門，大家不要隨意去嘗試。今天就結(jié)合文獻資料，從中醫(yī)中藥、西藥用藥、日常護理方法等系統(tǒng)講解一下。記得保存好！黃褐斑，首先我還是建議中醫(yī)中藥進行治療，內(nèi)治法，辨證論治，隨癥加減。肝郁氣滯用逍遙散加減；肝腎陰虛用六味地黃丸；脾虛失運用參苓白術(shù)散加減；氣滯血瘀用桃紅四物湯加減；具體的辨證用藥，請在專業(yè)的醫(yī)師指導(dǎo)下使用！外治法，方法較多。臨床常用中藥磨粉制成膏霜劑、面膜，或配成倒膜粉，或以內(nèi)服方之藥渣先熏后濕敷等。外用的中藥以白茂、白附子、白僵蠶、珍珠、當(dāng)歸、川芎、益母草、杏仁、積雪草等多見。一般中醫(yī)外治的周期2~6個月。在西醫(yī)的治療方案中，主要通過系統(tǒng)用藥、光電的方法來改善。系統(tǒng)用藥主要是通過氨甲環(huán)酸、甘草酸苷、維生素C、維生素E、谷胱甘肽、壬二酸、輔酶Q10，抗炎癥、抗氧化。也可以外用氫醌乳膏，抑制絡(luò)氨酸酶的活性，減少黑色素生成。這里需要注意的是，系統(tǒng)用藥一直不是治療黃黃褐斑的首選方法，大部位外用藥物對皮膚有不同程度的刺激作用，需要配合具有修復(fù)皮膚屏障功能的功效型產(chǎn)品使用。穩(wěn)定期的黃褐斑，也可以聯(lián)合果酸化學(xué)剝脫進行綜合治療，從而加速黑色素顆粒排出，減少色沉，提亮膚色。激光可以用皮秒或者調(diào)Q1064納米波長的模式，深層平掃，來淡化黑色素的功效，使黃褐斑慢慢減退。在日常護理方面，中國三個皮膚科學(xué)會的色素病學(xué)組組織國內(nèi)相關(guān)專家討論、制定了《祛斑美白類護膚品在黃褐斑中的應(yīng)用指南》。指南中所說的祛斑美白類護膚品既包括退色素的美白劑，也包括了可改善黃褐斑發(fā)病中的某些因素的其他功效性產(chǎn)品，如抗氧化劑、保濕劑、皮膚屏障修復(fù)劑等。另外，選用祛斑美白類護膚產(chǎn)品時，應(yīng)該選擇實驗室及臨床證據(jù)充足的成分，像氨甲環(huán)酸、壬二酸、維生素C等除此以外，防曬我們要貫穿黃褐斑的整個治療過程，紫外線對表皮黑色素細胞的影響已被大量研究證實，所以一定要注意防曬。黃褐斑還與內(nèi)分泌，精神心理因素息息相關(guān)，病因比較復(fù)雜，容易復(fù)發(fā)。但是，我們都可以通過祖國醫(yī)學(xué)，從內(nèi)而外綜合進行黃褐斑的調(diào)理，關(guān)注我了解更多中醫(yī)皮膚健康知識哦。2024年03月07日342
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高昆副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院空港醫(yī)院 醫(yī)療美容科 1、黃褐斑出現(xiàn)原因黃褐斑發(fā)病原因很復(fù)雜，與內(nèi)分泌失調(diào)(如月經(jīng)不調(diào)、甲狀腺疾病等)、懷孕、口服避孕藥、肝功能異常、睡眠質(zhì)量不佳、精神壓力大、護膚品不當(dāng)使用、錯誤的護膚習(xí)慣及日曬等多種因素相關(guān)。2、黃褐斑藥物治療口服氨甲環(huán)酸可以治療黃褐斑。需要除外一些系統(tǒng)性疾病，低劑量長期服用，一般1-2個月后開始起效，服用6個月甚至更長時間。臨床觀察安全有效。停藥前逐漸減量以避免復(fù)發(fā)。3、黃褐斑激光治療激光治療前需停美白祛斑化妝品、面膜，只能用保濕防曬的產(chǎn)品。避免口服避孕藥。謹慎使用網(wǎng)絡(luò)化妝品，尤其避免使用含有激素的化妝品。激光治療后需要保濕防曬，使用溫和的潔膚護膚產(chǎn)品，不要按摩摩擦皮膚，不要過度使用面膜，禁止磨皮去角質(zhì)。嚴(yán)謹使用潔面刷以免損傷皮膚角質(zhì)層。提倡物理防曬，如遮陽傘、帽子、口罩等。2023年11月18日333
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張海龍副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 皮膚科 黃褐斑(melasma)是一種面部慢性獲得性色素增加性皮膚病，女性患者占所有病例的90%，亞洲育齡期女性發(fā)病率高達30%。此類疾病與機體的整個功能狀態(tài)密切相關(guān)，黃褐斑不但影響容貌，并且大多數(shù)患者伴有不同程度的月經(jīng)失調(diào)、失眠、心煩易怒等內(nèi)分泌及植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，具有難治性和復(fù)發(fā)性的特點。病因與誘因遺傳、紫外線輻射和性激素是影響黃褐斑的經(jīng)典因素。近年研究發(fā)現(xiàn)，藍光、空氣污染、精神心理因素、劣質(zhì)化妝品、烹飪/職業(yè)熱暴露及甲狀腺疾病、女性生殖系統(tǒng)疾病或服用光毒性藥物或抗癲癇藥物等也可誘發(fā)或加重黃褐斑。遺傳：Fitzpatrick分型Ⅲ～Ⅴ型膚色人種更易患病，40%～60%患者有家族史，與發(fā)病年齡、病情嚴(yán)重程度有關(guān)。紫外線和藍光輻射：既往黃褐斑色素研究主要集中在紫外線，尤其是長波紫外線(ultravioletA，UVA)和中波紫外線(ultravioletB，UVB)，可直接刺激黑素細胞合成黑色素。最新研究發(fā)現(xiàn)，紫外線可刺激角質(zhì)形成細胞、肥大細胞和成纖維細胞等通過旁分泌調(diào)節(jié)黑素生成，還參與炎癥反應(yīng)、血管增生、光老化等過程；藍光激活黑素細胞產(chǎn)生色素沉著，這種作用甚至比UVA更加明顯。性激素：妊娠期、月經(jīng)周期紊亂、性生活不協(xié)調(diào)及精神壓抑、口服避孕藥等人群黃褐斑患病率增加。研究表明，雌激素通過直接作用于黑素細胞或間接作用于角質(zhì)形成細胞和黑素轉(zhuǎn)移放大紫外線對黑色素生成的促進作用，還可增加血管數(shù)量、改變血管血流動力學(xué)，加重黃褐斑皮損?？諝馕廴荆嚎赡芘c空氣中的顆粒物和多環(huán)芳烴形式的污染物通過納米顆粒進入皮膚，產(chǎn)生過量活性氧(ReactiveOxygenSpecies，ROS)，導(dǎo)致黑素生成增加有關(guān)。精神心理因素：黃褐斑患者表現(xiàn)出較高的焦慮評分?？赡芘c壓力誘導(dǎo)下丘腦產(chǎn)生α-黑素細胞刺激激素(ɑ-MSH)和促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)前體肽促進黑素增加有關(guān)。劣質(zhì)化妝品：劣質(zhì)化妝品鉛、汞離子可與銅離子競爭性抑制酪氨酸酶而使其失活，減少黑色素形成。但長期使用劣質(zhì)化妝品，過量的重金屬通過皮膚附屬器如毛囊、皮脂腺等吸收沉積于真皮誘發(fā)色素沉著，還可破壞皮膚屏障，誘發(fā)黃褐斑。熱暴露：印度一項基于多中心的橫斷面調(diào)查顯示，黃褐斑嚴(yán)重程度與烹飪、高強度燈光等熱暴露呈正相關(guān)。系統(tǒng)疾病：一些慢性病患者(如女性生殖器疾病、痛經(jīng)及肝病、慢性酒精中毒、甲亢、結(jié)核病和內(nèi)臟腫瘤等)也常發(fā)生本病，特別是甲狀腺功能異常等系統(tǒng)性疾病可能會導(dǎo)致黃褐斑的發(fā)病。發(fā)病機制以往曾認為黑素細胞是唯一參與黃褐斑病程進展的細胞。目前已證實，成纖維細胞、皮脂腺細胞、角質(zhì)形成細胞、血管內(nèi)皮細胞、肥大細胞等也起到一定作用，涉及色素合成增加與轉(zhuǎn)運障礙、基底膜破壞、血管增生和血液瘀滯、炎癥反應(yīng)、皮膚屏障受損、光老化等生物學(xué)過程。黑素合成增加和轉(zhuǎn)運障礙：黑素細胞活躍是黃褐斑最廣為認知的生物學(xué)特征，參與黑素生成的基因，如酪氨酸酶(tyrosinase，TYR)、酪氨酸相關(guān)蛋白酶1(tyrosi-nase-relatedprotein1，TYRP1)小眼畸形相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子(microph-thalmia-associatedtranscriptionfactor，MITF)在皮損區(qū)上調(diào)，及黑素細胞樹突、線粒體等增加都是有力的支撐證據(jù)。然而，近期研究發(fā)現(xiàn)，上述誘因特別是紫外線輻射后產(chǎn)生大量ROS可直接刺激黑素細胞氧化過程，導(dǎo)致黑素合成增加；損傷基底膜帶，黑素轉(zhuǎn)運障礙，進入真皮引起持續(xù)性色素沉著；同時誘導(dǎo)成纖維細胞、皮脂腺細胞等分泌ɑ-MSH、堿性成纖維細胞生長因子(basicfibroblastgrowthfactor，BFGF)、肝細胞生長因子(hepatocytegrowthfactor，HGF)、干細胞因子(stemcellfactor，SCF)等促黑素生成因子，激活TYR和TYRP1，促進色素合成增多；藍光誘導(dǎo)色素生成增加，可能與視蛋白3激活后誘導(dǎo)多聚體TYR/TYRP相關(guān)蛋白復(fù)合物調(diào)節(jié)黑色素生成有關(guān)。血管增生和血液瘀滯：最新研究發(fā)現(xiàn)，黃褐斑患者皮損處血管內(nèi)皮細胞生長因子(vascularendothelialgrowthfactor，VEGF)和內(nèi)皮素1(endothelin1，ET-1)表達明顯升高，真皮小血管數(shù)量及管徑較正常皮膚顯著增加；紅細胞壓積、還原血紅蛋白、血沉升高，皮損區(qū)毛細血管擴張，存在血流瘀滯。炎癥反應(yīng)：黃褐斑皮損區(qū)Toll樣受體(Toll-likereceptor，TLR)-2、TLR-4表達上調(diào)，促進前列腺素E2(prosta-glandinE2，PGE2)、SCF釋放，IL-1β、IL-17、干細胞因子受體(c-kitreceptor，c-kit)、環(huán)氧合酶2(cy-clooxygenase-2，COX-2)表達增多，激活MITF及TYR/TYRP1，促進黑素生成。近期還有研究表明，UVB輻射通過刺激角質(zhì)形成細胞分泌IL-1β促進PGE2、SCF釋放，上調(diào)TYR/TRP-1表達，誘導(dǎo)黑素生成增加。皮膚屏障受損：黃褐斑患者皮損區(qū)角質(zhì)層含水量下降，經(jīng)表皮水分流失(transepidermalwaterloss，TEWL)值升高，?角質(zhì)層變薄，屏障修復(fù)率延遲；表皮角蛋白、角化套膜蛋白及酸性神經(jīng)酰胺酶表達異常，皮膚屏障受到破壞，進一步通過P53/POMC(pro-opiomelanocor-tin，阿片-促黑素細胞皮質(zhì)素原)/TRP1信號通路促進紫外線誘導(dǎo)的色素增加。光老化：紫外線輻射使皮膚彈性纖維變性，可見光能誘導(dǎo)角質(zhì)形成細胞產(chǎn)生ROS、促炎細胞因子，并可能通過EGFR-ERK途徑誘導(dǎo)基質(zhì)金屬蛋白酶(ma-trixmetalloproteinase，MMP)表達，促進皮膚光老化。因此，近年來有學(xué)者提出黃褐斑是一種光老化表現(xiàn)。肥大細胞：黃褐斑患者皮損區(qū)肥大細胞數(shù)目增多及功能活躍。紫外線輻射刺激肥大細胞脫顆粒釋放組胺，通過黑素細胞表面的H2受體結(jié)合誘導(dǎo)黑素生成增加；釋放胰蛋白酶，激活MMP降解細胞外基質(zhì)和破壞基底膜帶，參與皮膚光老化和色素轉(zhuǎn)運障礙；產(chǎn)生VEGF、轉(zhuǎn)化生長因子β(transforminggrowthfactor-beta，TGFβ)和成纖維細胞生長因子2，促進血管增生。治療以減少黑素生成、抗炎、抑制血管增生、修復(fù)皮膚屏障、抗光老化為指導(dǎo)原則。避免誘發(fā)因素，注重防曬，配合使用修復(fù)皮膚屏障的功效性護膚品、美白類護膚品，結(jié)合臨床分期與分型，聯(lián)合系統(tǒng)及外用藥物、化學(xué)剝脫、激光和中醫(yī)藥治療。一.基礎(chǔ)治療避免誘因：避免過度日曬；避免服用引起性激素水平變化的藥物；保持良好的情緒和心態(tài)；避免使用汞、鉛含量超標(biāo)等劣質(zhì)化妝品；減少烹飪/職業(yè)熱接觸等。防曬：應(yīng)貫穿黃褐斑的整個治療過程。建議長期使用日光防護指數(shù)(sunprotectionfactor，SPF)≥30、UVA防曬指數(shù)(protectiongradeofUVA，PA)+++的廣譜(UVA+，UVB+，藍光)防曬劑，在外用防曬劑的基礎(chǔ)上加強硬防曬，如防曬傘、防曬帽子、防曬口罩等，有利于防治黃褐斑，提高療效，減少復(fù)發(fā)。治療相關(guān)疾?。悍e極治療可能誘發(fā)或加重黃褐斑的相關(guān)慢性疾病，如甲狀腺疾病、女性生殖系統(tǒng)疾病等。祛斑美白類功效性護膚品：根據(jù)黃褐斑最新發(fā)病機制，兼具抑制色素、抗炎、抗氧化、抑制血管增生及恢復(fù)皮膚屏障的祛斑美白類護膚品對黃褐斑治療效果顯著，優(yōu)于單純外用祛色素制劑，可單獨應(yīng)用，也可根據(jù)黃褐斑分期/分型聯(lián)合藥物、化學(xué)剝脫或光電治療。這類功效性護膚品在黃褐斑的維持治療中也發(fā)揮著不可替代的作用。皮膚科醫(yī)師應(yīng)了解其活性成分、臨床應(yīng)用及注意事項。二.分期、分型治療活動期：避免光電治療及復(fù)合酸煥膚，選擇基礎(chǔ)治療配合系統(tǒng)及外用藥物治療。1、系統(tǒng)治療：①谷胱甘肽：分子中巰基可通過與酪氨酸酶中銅離子結(jié)合抑制其活性，減少黑素生成。常與維生素C聯(lián)用。②甘草酸苷：抑制肥大細胞脫顆粒，減少炎癥因子產(chǎn)生，有抗炎作用。③氨甲環(huán)酸：兼具減少黑素合成、抑制黑素顆粒向表皮淺層轉(zhuǎn)運和血管增生的作用。④維生素C和維生素E：維生素C能阻止多巴氧化，抑制黑素合成，維生素E具有較強的抗氧化作用。兩者聯(lián)合應(yīng)用可增強療效。2、外用治療：①氨甲環(huán)酸：氨甲環(huán)酸具有降低肥大細胞活性，抗血管和黑色素生成的特性被認為有助于黃褐斑的治療。②左旋VC：左旋維生素C能抑制酪氨酸酶的活性，阻斷黑色素生成，刺激氧化型色素(深顏色)轉(zhuǎn)化為還原性色素(淺顏色)，發(fā)揮祛斑效果，對黃褐斑的治療頗有成效，在使用時嚴(yán)格避光。③氫醌及其衍生物：競爭性抑制酪氨酸酶抑制多巴產(chǎn)生減少黑素生成，為黃褐斑的一線外用治療藥物。④維A酸類：促進表皮剝脫加速黑色脫落。⑤復(fù)合酸：抑制酪氨酸酶活性減少黑素產(chǎn)生及阻止黑素向表皮轉(zhuǎn)運。穩(wěn)定期：在系統(tǒng)及外用藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合復(fù)合酸煥膚、光電等綜合治療。1、復(fù)合酸煥膚：促進角質(zhì)形成細胞更替，加速黑素顆粒排出，進而減輕色沉、提亮膚色。2、光電治療：①M型：Q開關(guān)激光、皮秒激光等可選擇性光熱作用爆破黑色素、加速黑素代謝，其中皮秒激光還可刺激膠原蛋白合成，同時改善光老化。②M+V型：倍頻Nd：YAG/高能磷酸鈦氧鉀晶體(potassiumtitanylphosphate，KTP)激光、脈沖染料激光、強脈沖光等針對色素的同時，選擇性作用于氧合血紅蛋白使其溫度升高而凝固，使血管產(chǎn)生凝血和破壞血管，改善血管增生。3、中醫(yī)中藥治療：中醫(yī)認為黃褐斑患者肝郁氣滯、氣滯血瘀、脾胃虛弱、肝腎不足，治療以疏肝健脾補腎、理氣活血化瘀貫穿始終，臨床上需辨證施治。4、聯(lián)合治療：黃褐斑病因較多、發(fā)病機制復(fù)雜，單一治療療效欠佳，需避免黃褐斑誘發(fā)因素，將防曬和使用祛斑美白功效性護膚品貫穿于整個治療過程中，并根據(jù)患者臨床分期及分型，綜合考慮色素、血管、炎癥、皮膚屏障、光老化等因素，采用多種治療手段聯(lián)合治療以期取得最佳效果。小結(jié)隨著對黃褐斑發(fā)病機制認識的提高，黃褐斑不再是單純的色素問題，多種細胞類型、血管、炎癥、皮膚屏障和光老化等過程均起到重要作用，針對新靶點的治療手段逐漸普及，黃褐斑治療效果顯著提高，應(yīng)進一步加大指南解讀和推廣力度，按照疾病分期、分型，結(jié)合黃褐斑誘因及發(fā)病機制，制定綜合治療方案，將防曬和使用祛斑美白功效性護膚品貫穿在黃褐斑治療始終，是長期管理黃褐斑的有效策略。參考文獻：1.?唐文,陳愛軍.氨甲環(huán)酸在皮膚科的應(yīng)用進展[J].中國麻風(fēng)皮膚病雜志,2021,37(3):180-184.?2.劉英琦，任志鑫，田妍等．左旋維生素C在皮膚美容領(lǐng)域的臨床應(yīng)用進展[J].中國醫(yī)療美容，2020，9（85）：148-151.3.中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會白癜風(fēng)研究中心，中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會色素病工作組.中國黃褐斑診療專家共識(202版)[J].中華皮膚科雜志，2021,54（2）:110-115.doi：10.35541/cjd.202009004.鄧圓圓，何黎.黃褐斑國內(nèi)外指南解讀[J]，皮膚科學(xué)通報，2022，39（5）：377-382.5.更多參考文獻略。2023年06月15日1057
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2023年06月13日1073
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吳嚴(yán)主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 皮膚性病科 撰稿：武海恩審校：吳嚴(yán)談起黃褐斑，很多女生為之色變。那什么是黃褐斑呢？黃褐斑又稱為“肝斑”，女性多見，常發(fā)生在臉頰、額頭和口唇周圍，一般呈片狀對稱分布，也就是人們常說的“蝴蝶斑”。據(jù)統(tǒng)計，亞洲育齡期女性發(fā)病率高達30%以上。青年女性常在妊娠期或激素變化期患病。作為“萬斑之王”，黃褐斑是怎么得的呢？病因不明確。黃褐斑之所以難治，究其原因，主要是其發(fā)病原因尚不清楚。它可能與遺傳、紫外線照射、性激素水平影響有關(guān)。情緒不佳、內(nèi)分泌紊亂、過度清潔、作息不規(guī)律、睡眠不好、環(huán)境污染、婦科病、肝臟疾病以及使用含有汞、鉛含量超標(biāo)的劣質(zhì)化妝品等等，都可能誘發(fā)和加重黃褐斑。由此可見，黃褐斑的發(fā)病和我們?nèi)粘５姆椒矫婷娑加忻芮新?lián)系。那黃褐斑真有那么可怕嗎？我們有必要“談斑色變”么？完全沒有必要！黃褐斑雖然難治，但并不是不可治。通過科學(xué)的治療和護理，黃褐斑是可以控制淡化的。得了黃褐斑，到底該如何護理和治療呢？首先，如果身體有其他上述相關(guān)婦科或內(nèi)科疾病，那么我們首先應(yīng)該積極治療原發(fā)病。原發(fā)病好轉(zhuǎn)或控制后，再進行黃褐斑的治療就會事半功倍。另外，避免日曬，避免服用引起性激素水平變化的藥物，保證充足的睡眠，控制好情緒，是治療的基礎(chǔ)。其次，科學(xué)護膚，避免過度清潔而導(dǎo)致皮膚屏障的損傷。很多人認為是因為皮膚洗得不干凈才會長斑。其實不然。過度清潔反而會損傷皮膚屏障功能，產(chǎn)生皮膚的慢性炎癥。雖然我們可能察覺不到有任何不適，但是這種慢性炎癥就會刺激皮膚產(chǎn)生黑色素，進而加重黃褐斑。洗臉以溫水為佳，選用溫和的氨基酸洗面奶，建議每天潔面不要超過兩次，每次不要超過三分鐘。日常我們可以使用含有透明質(zhì)酸、神經(jīng)酰胺、膽固醇及游離脂肪酸等細胞間脂質(zhì)成分的護膚品。再者，一定要防曬！一定要防曬！一定要防曬！日常防曬是黃褐斑治療的重中之重。尤其對于有黃褐斑的小姐姐，怎么防曬都不為過！建議日常使用SPF≥30、PA+++的廣譜防曬霜，每2-4小時涂搽1次。有國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在孕期使用廣譜防曬霜的人群中，黃褐斑發(fā)病率僅為2.7%，遠低于不使用防曬霜的妊娠人群的53%發(fā)病率。日常美白護膚品怎么選擇呢？建議選擇含有甘草提取物、左旋維C、白藜蘆醇、谷胱甘肽等等成分的美白功效性護膚品。這些成分能夠減少黑色素生成，促進黑色素代謝。黃褐斑的治療藥物有哪些呢？常有人會問，治斑還要吃藥？！是的，需要吃藥。對于活動期黃褐斑，首先應(yīng)選用口服藥物使病情趨于穩(wěn)定。一般常用的口服藥物有氨甲環(huán)酸、甘草酸苷、維生素C、維生素E及谷胱甘肽等。外用藥物主要包括含有氫醌及其衍生物、維A酸類、壬二酸及氨甲環(huán)酸類成分的制劑。那這個階段可不可以進行激光光電及化學(xué)煥膚（就是我們常說的刷酸）治療呢？一定要找專業(yè)的醫(yī)生對皮膚進行個性化判斷。否則不當(dāng)過度刺激往往會導(dǎo)致色斑的面積報復(fù)性擴大。記住，欲速則不達！對于穩(wěn)定期黃褐斑，一般在口服及外用藥物作為基礎(chǔ)之后，皮膚狀態(tài)能得到明顯改善，這個時候聯(lián)合刷酸、光電等綜合治療相對安全性更高。在病情穩(wěn)定的情況下，激光光電設(shè)備是我們治療黃褐斑的有力武器！至于怎么判斷黃褐斑處于活動期還是穩(wěn)定期呢？這需要皮膚科醫(yī)生面診甚至需要進行相關(guān)皮膚檢測才能確定。這么難的事情，還是交給專業(yè)的醫(yī)生吧?。。?.PasseronT,PicardoM.Melasma,aphotoagingdisorder[J].PigmentCellMelanomaRes,2018,31:461?465.2.中國黃褐斑診療專家共識(2021版)[J].中華皮膚科雜志,2021,54:110-115.3.LakhdarH,ZouhairK,KhadirK,etal.Evaluationoftheeffectivenessofabroad-spectrumsunscreeninthepreventionofchloasmainpregnantwomen.JEurAcadDermatolVenereol.2007,21:738-42.4.BoukariF,JourdanE,FontasE,etal.PreventionofmelasmarelapseswithsunscreencombiningprotectionagainstUVandshortwavelengthsofvisiblelight:aprospectiverandomizedcomparativetrial[J].JAmAcadDermatol,2015,72:189-190.作者簡介：武海恩，沈陽市第七人民醫(yī)院美容皮膚科副主任醫(yī)師，責(zé)任主治醫(yī)師?，F(xiàn)于中國醫(yī)科大學(xué)皮膚性病科攻讀博士學(xué)位，導(dǎo)師吳嚴(yán)教授。主要研究方向：皮膚美容。2023年05月08日1304
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