幻肢疼痛

1、圍術(shù)期積極處理疼痛，截肢后的急性期疼痛要充分控制，積極的進(jìn)行神經(jīng)阻滯等治療。2、如果存在殘端神經(jīng)瘤等要進(jìn)行局部治療，如神經(jīng)瘤射頻。3、應(yīng)用具有中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)作用的藥物，比如普瑞巴林、度洛西汀等。4、內(nèi)熱針治療。5、脊髓刺激器置入或者鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)置入。

幻肢痛(phantomlimbpain)也被稱為肢幻覺痛，是截肢后最常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響病人術(shù)后殘肢功能及康復(fù)?；弥醋钤缬煞▏饪栖娽t(yī)AmbrosePare提出，是指因外傷或疾病等病因截除相關(guān)肢體后，病人時(shí)常主觀感知到已經(jīng)被截除的肢體仍然存在（具體表現(xiàn)為仍能感覺到所截除肢體的形狀、位置及相應(yīng)的冷、熱和觸感，甚至還可以自主嘗試活動(dòng)并支配其活動(dòng)），且伴隨不同性質(zhì)和程度的疼痛。KooijmanCM,DijkstraPU,GeertzenJHB,etal.Phantompainandphantomsensationsinupperlimbamputees:anepidemiologicalstudy[J].Pain,2000,87:33-41.幻肢痛在截肢后的發(fā)生率為50%～80%，通常發(fā)生在截肢后的1月或1年之內(nèi)，且多發(fā)生在殘肢的遠(yuǎn)端。其疼痛性質(zhì)通常表現(xiàn)為絞榨樣痛、刀割樣痛或鉆孔樣痛等，屬于慢性神經(jīng)病理性疼痛。另外，幻肢痛不僅發(fā)生于四肢，身體其他部位的切除也可誘發(fā)幻肢痛，例如乳房、牙、舌等。FlorH,NikolajsenL,StaehelinJensenT.Phantomlimb?pain:acaseofmaladaptiveCNSplasticity[J].NatRev?Neurosci,2006,7:873-881.外周機(jī)制：病人在截肢后，其受損的周圍神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)發(fā)生一系列異常的解剖和功能變化，包括殘端神經(jīng)瘤體產(chǎn)生、損傷部位異常的傷害性神經(jīng)信號(hào)傳入、脊髓背根節(jié)神經(jīng)元及交感神經(jīng)異常放電等。上述周圍神經(jīng)系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)與神經(jīng)功能的異常變化可直接誘發(fā)幻肢痛[2,4]。一方面，神經(jīng)纖維損傷后所釋放的致痛物質(zhì)，如P物質(zhì)、組胺、神經(jīng)生長因子和緩激肽等，可直接刺激外周傷害性感受器，導(dǎo)致神經(jīng)沖動(dòng)頻率顯著增強(qiáng)，誘發(fā)幻肢痛。而鑒于大腦對(duì)截肢之前的各種感覺（包括疼痛）保留有記憶，上述記憶可能導(dǎo)致截肢后的殘存外周神經(jīng)所發(fā)放的感覺信號(hào)被大腦識(shí)別成損傷前的原位感覺，并據(jù)此認(rèn)為失去的肢體依舊存在。另一方面，截肢后殘端神經(jīng)瘤的異常放電也會(huì)持續(xù)刺激脊髓背根節(jié)神經(jīng)元，誘導(dǎo)神經(jīng)元去極化，引發(fā)幻肢痛。而交感神經(jīng)的異常放電，會(huì)導(dǎo)致去甲腎上腺素分泌增加，提高殘端神經(jīng)瘤的電活動(dòng)水平。NirajS,NirajG.Phantomlimbpainanditspsychologicmanagement:acriticalreview[J].PainManagNurs,2014,15:349-364.中樞機(jī)制：包括脊髓機(jī)制、高位中樞機(jī)制、心理機(jī)制1）脊髓機(jī)制：脊髓作為初級(jí)中樞，在接收外周傷害性傳入信息的同時(shí)，會(huì)對(duì)傳入信息給予初步處理和整合?；弥吹募顾铏C(jī)制主要有外周神經(jīng)損傷后的脊髓背角神經(jīng)元持續(xù)敏化、突觸重塑及脊髓中樞的去抑制作用減弱等。研究表明，截肢病人行脊髓麻醉可以讓脊髓局部神經(jīng)抑制作用減弱，從而使未出現(xiàn)幻肢痛的病人出現(xiàn)類似幻肢痛癥狀。2）?高位中樞機(jī)制（1）大腦皮質(zhì)功能重組理論：大腦皮質(zhì)功能重組是目前普遍被接受的幻肢痛高位中樞病理生理機(jī)制之一。該理論認(rèn)為大腦某一部位感覺皮質(zhì)區(qū)發(fā)生功能損傷后，鄰近的感覺皮質(zhì)區(qū)能最大限度地代償受損皮質(zhì)區(qū)功能，產(chǎn)生功能重組。磁共振成像技術(shù)研究顯示給予臂叢麻醉后，上肢截肢且伴幻肢痛的病人出現(xiàn)大腦中的面與手的代表區(qū)分界線出現(xiàn)明顯移位，疼痛明顯得到緩解。KaranikolasM,ArethaD,TsolakisI,etal.Optimizedperioperativeanalgesiareduceschronicphantomlimbpainintensity,prevalence,andfrequency:aprospective,randomized,clinicaltrial[J].Anesthesiology,2011,114:1144-1154.大腦皮質(zhì)的重組程度和幻肢痛的疼痛程度及病程時(shí)間緊密相關(guān)；功能重組程度和范圍越大，幻肢痛愈嚴(yán)重。另有學(xué)者認(rèn)為，截肢后因?yàn)椴∪说母杏X傳入缺失而引起大腦最大限度的皮質(zhì)重組，而持續(xù)性的傷害性信息傳入則會(huì)促使大腦皮質(zhì)出現(xiàn)重組。MayA.Experience-dependentstructuralplasticity?intheadulthumanbrain[J].TrendsCognSci,2011,15:475-482（2）丘腦調(diào)控：丘腦被認(rèn)為是感知嗅覺之外的各種感覺的高位中樞部位。對(duì)于痛覺而言，脊髓接受各種外周傷害性信息的傳入，然后將信息上傳至丘腦，經(jīng)丘腦換元后，進(jìn)一步向不同的大腦皮質(zhì)區(qū)域投射。外周傷害性刺激能興奮丘腦中的板內(nèi)核群、中央下核及腹內(nèi)/外側(cè)核等核團(tuán)，還能抑制某些核團(tuán)（如丘腦網(wǎng)狀核）神經(jīng)元的興奮。截肢后，由于在丘腦中代表被截肢區(qū)域的核團(tuán)（如丘腦腹后核）的功能依舊存在，因此刺激這部分核團(tuán)可能會(huì)發(fā)生幻肢感覺，包括誘發(fā)幻肢痛。DavisKD,KissZH,LuoL,etal.Phantomsensationsgeneratedbythalamicmicrostimulation[J].Nature,1998,391:385-387.（3）神經(jīng)可塑性理論：很多證據(jù)表明，截除單側(cè)肢體或傳入神經(jīng)阻滯后會(huì)改變軀體感覺及運(yùn)動(dòng)皮層的結(jié)構(gòu)和功能，這種改變包括神經(jīng)可塑性的改變。該理論認(rèn)為因各種傷害性刺激，如創(chuàng)傷或者疾病等引起的中樞神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞在細(xì)胞及分子水平的可塑性變化，會(huì)促進(jìn)大腦皮質(zhì)功能重組，進(jìn)而形成幻肢痛。（4）機(jī)體圖式理論：任何肢體在大腦皮質(zhì)區(qū)都有各自的代表區(qū)域，且始終處于動(dòng)態(tài)變化之中。即使身體出現(xiàn)截肢等結(jié)構(gòu)上的變化，由于大腦皮質(zhì)功能代表區(qū)仍存在，故大腦仍能感覺到被截除肢體的虛擬存在。（5）本體感覺記憶假說：基于本體感覺傳入理論，有學(xué)者認(rèn)為截肢病人可能會(huì)保留和記憶截肢前最后階段的軀體和四肢本體感覺傳入信息。截肢前，病人因軀體感覺系統(tǒng)的信號(hào)對(duì)要被截肢的肢體位置存在記憶。因此，截肢后病人所能感知的肢體活動(dòng)位置實(shí)際上應(yīng)是術(shù)前肢體位置，而不是真正存在的位置。GentiliME,VertonC,KinironsB,etal.Clinicalperceptionofphantomlimbsensationinpatientswithbrachialplexusblock[J].EurJAnaesthesiol,2002,19:105-1083.心理機(jī)制幻肢痛可能也與病人的心理因素及過去的生活經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。截肢作為一種不可逆的嚴(yán)重身體創(chuàng)傷，給病人帶來了沉重的精神壓力，而其勞動(dòng)能力的喪失會(huì)進(jìn)一步加重個(gè)人、家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。病人不僅承受了巨大的身心創(chuàng)傷，而且還可能受到術(shù)后多種并發(fā)癥的困擾和煎熬，這些因素共同影響著病人的日常生活。有研究顯示，20%～60%的截肢病人會(huì)表現(xiàn)出抑郁的臨床癥狀，而抑郁也會(huì)加劇疼痛的嚴(yán)重程度。其次，當(dāng)病人缺乏應(yīng)對(duì)截肢后所面臨各種問題的策略或?qū)μ弁慈菀桩a(chǎn)生恐懼時(shí)，也會(huì)促使病人產(chǎn)生恐懼不安等情緒，誘發(fā)幻肢痛。目前，尚不完全清楚是幻肢痛誘發(fā)心理改變，還是心理改變誘發(fā)幻肢痛。有研究認(rèn)為，幻肢痛可能是多種機(jī)制共同參與的結(jié)果。SubediB,GrossbergGT.Phantomlimbpain:Mechanismsandtreatmentapproaches[J].PainResTreat,2011,2011:864605.

殘肢痛，幻肢痛是比較少見的疼痛。但是其疼痛程度非常嚴(yán)重。嘗嘗難以忍受?；颊咄橛薪箲]，抑郁，輕生的心理。 殘肢痛是指被截肢保留部分的疼痛，針刺樣，電灼樣。 幻肢痛是指患者感覺被截取的一部分肢體仍然在疼痛，包括內(nèi)臟切除也會(huì)有被切除部分的疼痛感。 治療辦法 首選藥物治療，止疼藥，抗癲癇藥，抗抑郁藥，鎮(zhèn)靜藥物等。 神經(jīng)阻滯治療，包括局部阻滯，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，交感神經(jīng)阻滯等。 神經(jīng)調(diào)控治療，脊髓電刺激，運(yùn)動(dòng)皮層電刺激。腦深部電刺激等。 其他一些理療方法。效果都不確切。

大腿截肢后，為什么還會(huì)出現(xiàn)“腳”疼？ 半個(gè)月前，一位嚴(yán)重脈管炎患者前來住院，右足已經(jīng)壞死。血管造影顯示膝關(guān)節(jié)以下基本沒有血流。萬般不奈，只能選擇從大腿中下段截肢，手術(shù)順利，回病房后病情平穩(wěn)。術(shù)后一周，患者跟我說：“傷口不疼了，但是我的腳還是有點(diǎn)疼，能不能再給用點(diǎn)止疼藥？”我問他：“您確定是腳疼嗎？您是從大腿截肢，腳已經(jīng)沒有了?！被颊呋卮穑骸按_實(shí)是腳疼，我也奇怪呢，明明腳都沒有了，為啥還是腳疼呢？”我說：“您這是幻肢痛，過一段時(shí)間會(huì)慢慢緩解并消失的?！被颊哒f：“患肢痛？我的患肢傷口不太疼，只是腳疼?！蔽疫B忙解釋：“我說的幻肢痛，是幻覺的幻，不是患病的患。意思是腳雖然不在了，但還感覺腳疼，這是一種幻覺?！被颊咚贫嵌? 什么是幻肢痛？ 幻肢痛是指患者在截肢后感覺已經(jīng)截除的肢體依然存在并有劇烈疼痛的現(xiàn)象，疼痛多在斷肢的遠(yuǎn)端，如手指、手掌或足趾、足底，甚至可以感受到這部分肢體非正常的肌肉運(yùn)動(dòng)，肢體不在正常位置，或能感覺到肢體長度、大小和溫度的變化，實(shí)際上這一部分肢體已被截除，因此這是一種幻覺。 疼痛的性質(zhì)可為搏動(dòng)性痛、燒灼樣痛、針刺樣痛、鉆孔樣痛或壓迫感、強(qiáng)直感、癢感等。常在安靜時(shí)或夜間發(fā)作。情緒變化、氣候變化、疲勞或其他疾病可以誘發(fā)或加重疼痛。男女比例無差別。疼痛通常在截肢后一周或數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)。對(duì)大多數(shù)患者來說，幻肢痛會(huì)隨著時(shí)間的推移而減退。 為什么會(huì)出現(xiàn)幻肢痛？ 幻肢痛發(fā)生機(jī)制目前并不十分清楚。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肢體雖然被截除，但這部分肢體在大腦皮層投影并沒有消失（在一段時(shí)間內(nèi)持續(xù)存在），所以盡管沒有了被截的肢體，仍然感覺肢體疼痛。當(dāng)病人的大腦逐漸“反應(yīng)”過來并適應(yīng)情況后就不會(huì)再痛了。就如同一個(gè)和我們朝夕相處的家人或朋友，突然不在身邊，我們有時(shí)會(huì)下意識(shí)喊他的名字。喊完后對(duì)方?jīng)]有回應(yīng)，這才反應(yīng)過來，他已經(jīng)不在這里了。如果術(shù)后多年出現(xiàn)疼痛則不應(yīng)該考慮幻肢痛，更應(yīng)該考慮神經(jīng)瘤。 也有的學(xué)者認(rèn)為：截肢后正常進(jìn)入脊髓痛覺傳導(dǎo)通路的抑制作用減少，平衡被打破，導(dǎo)致傳遞通路的興奮性相對(duì)增高，引起幻肢痛。 有少數(shù)幻肢痛病人甚至在碰觸身體其他部位或情緒變化時(shí)，也會(huì)引起或極大地增強(qiáng)這種疼痛。這種現(xiàn)象還不能用現(xiàn)有的生理學(xué)知識(shí)來解釋。 怎么辦？ 目前尚無特別有效的治療方法。以對(duì)癥治療為主。 心理治療：如催眠、松弛、合理情緒療法等有助于緩解癥狀。 藥物療法：常用的有英太青、依托考昔、曲馬多、牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液，阿米替林、加巴噴丁和嗎啡等。 物理治療：如經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、針灸等具有一定療效；盡早穿戴假肢可減輕幻肢痛。 侵襲性療法：包括神經(jīng)阻滯、侵襲性神經(jīng)調(diào)節(jié)和損毀性手術(shù)。 神經(jīng)阻滯：上肢痛可行T2、 T3 交感神經(jīng)節(jié)封閉；下肢痛可行L1,L2或L3 交感神經(jīng)節(jié)封閉。 侵襲性神經(jīng)調(diào)節(jié)：用于那些對(duì)各種非侵襲性療法均無效患者，如脊髓刺激術(shù)（SCS）、深部腦刺激（DBS）和運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)刺激（MCS）。 損毀性手術(shù)：包括神經(jīng)根切斷術(shù)、脊髓神經(jīng)根切除術(shù)、丘腦切開術(shù)以及背根神經(jīng)進(jìn)入?yún)^(qū)損毀等。因其可導(dǎo)致神經(jīng)組織和功能的永久性損傷，雖然早期疼痛緩解率高，但并發(fā)癥多且復(fù)發(fā)率高，所以僅限于少數(shù)劇烈、頑固性疼痛且預(yù)期壽命短的患者。

預(yù)防由于幻肢痛的形成與截肢前疼痛和手術(shù)后疼痛有很大的關(guān)系，幻肢痛的預(yù)防措施主要是提供良好的術(shù)前和術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)前和術(shù)后局部有效鎮(zhèn)痛可能會(huì)降低截肢術(shù)后殘肢痛和幻肢痛的發(fā)生，但臨床研究數(shù)據(jù)并不令人滿意?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為圍手術(shù)期疼痛的處理對(duì)截肢慢性術(shù)后疼痛的發(fā)生至關(guān)重要，但現(xiàn)有的臨床研究缺乏空白對(duì)照。截肢術(shù)前即進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛被證實(shí)可以影響幻肢痛的發(fā)生。Flor等認(rèn)為術(shù)前和術(shù)后給予硬膜外鎮(zhèn)痛可以減少幻肢痛的發(fā)生，但是術(shù)前、術(shù)后提供硬膜外鎮(zhèn)痛與術(shù)后開始鎮(zhèn)痛相比效果沒有顯著差別。而且術(shù)后鎮(zhèn)痛只對(duì)術(shù)后急性的幻肢痛起作用，在截肢后14個(gè)月，無論有無提供術(shù)后鎮(zhèn)痛，幻肢痛的發(fā)生強(qiáng)度和頻率都沒有明顯差別。此外，應(yīng)重視截肢前的心理教育，術(shù)前醫(yī)生應(yīng)該清楚地告訴患者截肢后幻肢感發(fā)生的可能性，使患者對(duì)幻肢痛的發(fā)生有心理準(zhǔn)備。藥物治療（1）抗癲癇藥：包括第一代藥物卡馬西平，第二代藥物加巴噴丁，第三代藥物普瑞巴林等。參照神經(jīng)病理性疼痛的治療方案，加巴噴丁和普瑞巴林已廣泛應(yīng)用于幻肢痛的治療。一項(xiàng)雙盲研究中，通過比較加巴噴丁和安慰劑發(fā)現(xiàn)，19例患者用藥6周，劑量從300mg/d加至2400mg/d，加巴噴丁組幻肢痛有明顯緩解作用，且長期服用不會(huì)出現(xiàn)性格改變等副作用。（2）NMDA受體拮抗劑：NMDA受體是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中興奮性遞質(zhì)谷氨酸受體的一種類型，參與了中樞敏化、外周敏化及痛敏的產(chǎn)生和維持。Hackworth等報(bào)道，2例嚴(yán)重幻肢痛患者在口服大量美沙酮、抗抑郁藥、非甾體類消炎藥以及抗癲癇藥無效后，給予NMDA受體拮抗劑鹽酸美金剛，2例患者的疼痛均得到了明顯的緩解，而且無明顯的副作用。另有報(bào)道，使用連續(xù)外周神經(jīng)阻滯（0.375%羅哌卡因，5ml/小時(shí)，連續(xù)7天）輔助NMDA受體拮抗劑（鹽酸美金剛20～30mg/天，連續(xù)4周），發(fā)現(xiàn)能緩解幻肢痛長達(dá)6個(gè)月。（3）三環(huán)類抗抑郁藥：作為治療神經(jīng)病理性疼痛的一線藥物，大量的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)表明，三環(huán)類抗抑郁藥對(duì)于不同種類的神經(jīng)病理性疼痛有效，有研究證實(shí)阿米替林能有效緩解幻肢痛，同時(shí)可以改變患者的抑郁狀態(tài)和睡眠狀況。（4）降鈣素：Simanski等用鮭魚降鈣素靜脈給藥治療8例嚴(yán)重幻肢痛患者，其中的6例接受治療10天后，幻肢痛消失，隨訪3、6、12月，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)加重，表明降鈣素是一種較為有效的治療幻肢痛的藥物。但也有研究認(rèn)為，對(duì)于慢性幻肢痛患者來說，降鈣素不能減輕幻肢痛，也不能降低幻肢痛的疼痛閾值。（5）其他：酚妥拉明和右美托咪定通過抑制交感神經(jīng)介導(dǎo)的痛覺傳導(dǎo)而減輕慢性幻肢痛。靜脈注射利多卡因可以減輕殘肢痛，但對(duì)幻肢痛無效。Jin等給3例幻肢痛患者局部注射500U肉毒桿菌素A，結(jié)果發(fā)現(xiàn)幻肢痛的強(qiáng)度降低，有效期持續(xù)了11個(gè)月，而且沒有副作用。曲馬多是單胺能和阿片類受體雙重激動(dòng)劑，可作為阿片類藥物長時(shí)間治療后產(chǎn)生耐藥的另一種選擇。鏡像療法鏡像療法（mirror therapy，MT）是指利用平面鏡成像原理，將健側(cè)活動(dòng)的畫面復(fù)制到患側(cè)，讓患者想象患側(cè)運(yùn)動(dòng)，通過視錯(cuò)覺、視覺反饋和虛擬顯示，結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練的治療手段。1995年由Ramachandran等學(xué)者首次提出，并應(yīng)用到幻肢痛患者的治療中。已經(jīng)有大量關(guān)于鏡像療法用于幻肢痛的報(bào)道和研究，如Hanling等報(bào)道了4例幻肢痛患者在截肢前給予2周的鏡像治療，結(jié)果1例沒有發(fā)生幻肢痛，2例發(fā)生輕微的幻肢痛，1例發(fā)生短暫中度的幻肢痛，似乎提示鏡像療法對(duì)于幻肢痛有一定的預(yù)防作用。但2016年一項(xiàng)納入20項(xiàng)鏡像療法治療幻肢痛的臨床研究的薈萃分析結(jié)果表明，鏡像療法用于幻肢痛的證據(jù)并不強(qiáng)，而且現(xiàn)有的關(guān)于鏡像療法用于幻肢痛的5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究普遍存在樣本量不足的缺陷。物理和手術(shù)治療功能性假肢和康復(fù)鍛煉對(duì)殘肢痛和幻肢痛有益。Harden等對(duì)9例幻肢痛患者行4～6周的熱生物反饋治療。4周后，5例患者疼痛程度減輕20%。6周后，7例患者疼痛程度減輕30%。遠(yuǎn)紅外治療也能有效緩解幻肢痛，Huang等報(bào)道了1例持續(xù)了10年的幻肢痛患者，經(jīng)藥物、康復(fù)和交感神經(jīng)切除術(shù)治療后均沒無明顯改善。經(jīng)過遠(yuǎn)紅外治療后，幻肢痛的程度和發(fā)作頻率均明顯降低。Enggaard等報(bào)道，脊髓電刺激對(duì)于合并復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征的幻肢痛患者有長期療效；Wilkes等對(duì)幻肢痛患者的坐骨神經(jīng)進(jìn)行脈沖射頻治療，發(fā)現(xiàn)可以使幻肢痛緩解長達(dá)4個(gè)月，并且可以不用口服藥物；Katayama等對(duì)19例患者行脊髓電刺激，無效的患者再行深部腦刺激和運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)刺激，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有13例患者疼痛緩解。Bittar等運(yùn)用深部腦刺激治療3例幻肢痛患者，隨訪一年發(fā)現(xiàn)，3例患者的幻肢痛都有明顯減輕，且燒灼樣疼痛完全消失。Krainick等用脊髓電刺激治療64例截肢術(shù)后疼痛患者，45%的患者疼痛減輕50%～100%，11%的患者疼痛減輕25%～50%；隨訪5年，23%的患者疼痛緩解50%～100%。功能神經(jīng)外科利用定位技術(shù)行脊神經(jīng)后根入髓區(qū)（dorsal toot entry zone，DREZ）毀損術(shù)。Saris等報(bào)道，DREZ毀損術(shù)治療合并臂叢神經(jīng)撕脫的幻肢痛有效率高達(dá)83%，治療單純幻肢痛有效率達(dá)67%。Prestor等對(duì)3例幻肢痛患者進(jìn)行DREZ毀損治療，隨訪10～28個(gè)月，發(fā)現(xiàn)疼痛緩解50%～70%。Prantl等對(duì)15例幻肢痛患者在距離腘窩大約3cm處的坐骨神經(jīng)進(jìn)行離斷，然后利用神經(jīng)外周膜縫合技術(shù)將兩部分重新連接懸吊，再用纖維蛋白補(bǔ)片將神經(jīng)包繞，結(jié)果發(fā)現(xiàn)幻肢痛的疼痛程度和持續(xù)時(shí)間都有所減少。在殘端有特定的局部病變患者，殘端修復(fù)或者神經(jīng)瘤切除術(shù)治療幻肢痛是有效果的，但是對(duì)于殘端沒有局部病變的患者，效果卻不明顯。Du等報(bào)道，伴有殘端痛性神經(jīng)瘤的幻肢痛患者，對(duì)殘端痛性神經(jīng)瘤進(jìn)行無水酒精或標(biāo)準(zhǔn)射頻毀損，可以明顯緩解幻肢痛和幻肢覺。心理治療患者幻肢痛的形成與術(shù)前出現(xiàn)消極甚至絕望的情緒有關(guān)，而且大部分幻肢痛患者存在不同程度的心理障礙。因此，心理治療在幻肢痛治療中占有重要的地位。包括支持心理療法、認(rèn)知療法、行為療法在內(nèi)的心理治療方法在很大程度上能緩解患者的抑郁、焦慮、消極情緒，從而達(dá)到輔助治療幻肢痛的目的。Barnford等發(fā)現(xiàn)用催眠的方法治療幻肢痛患者，治療后疼痛的程度與治療前相比有較大的減輕。小結(jié)目前幻肢痛的發(fā)病率還較高，而且嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。鑒于發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性，幻肢痛的預(yù)防和治療的方法也很多，但是目前仍缺乏行之有效的、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)防和治療方案。對(duì)于幻肢痛可能的誘因，如生活不安定因素、截肢患者害怕回歸社會(huì)以及假肢的種類、性能、合適程度、家庭經(jīng)濟(jì)能力等，都要對(duì)每個(gè)患者加以具體分析，盡可能地解決患者的心理負(fù)擔(dān)。

在日常生活中，某些患者系車禍外傷、腫瘤、糖尿病足等各種原因不得以行患肢截?cái)唷Ｈ欢?，有部分患者卻感覺到被切斷肢體仍然“存在”，被稱為“幻肢”，且在該處發(fā)生莫名的疼痛，則成為“幻肢痛”；也有部分患者在其截肢斷面部位發(fā)生疼痛，稱為“殘肢痛”或“斷肢痛”。針對(duì)這種詭異“疼痛”，臨床又如何治療呢？今天我們來科普一下。 “殘肢痛”、“幻肢痛”是在患者截肢后出現(xiàn)與斷肢相關(guān)的一種疼痛現(xiàn)象，術(shù)后一周發(fā)生率最高，此外年齡越大、發(fā)生率也越高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，幻肢痛和幻肢痛的發(fā)生率高達(dá)近90%，其中有10%的疼痛患者難以忍受，呈電擊樣、切割樣、撕裂樣或燒傷樣等，表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，且呈發(fā)作性加重。 什么叫殘肢痛？殘肢痛是指發(fā)生在被截肢體殘端出現(xiàn)的疼痛，多發(fā)生于高位截肢或肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)后，且上肢多于下肢。 什么叫幻肢痛？幻肢痛是指患者肢體被截?cái)?，但仍能感受到被截肢體“存在”，而且還發(fā)生疼痛，其與“殘肢痛”區(qū)域在于疼痛“摸不到”。 “殘肢痛”、“幻肢痛”是如何形成的？殘肢痛、幻肢痛的發(fā)病機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，治療也非常棘手，目前主要機(jī)制認(rèn)為殘肢端或幻肢引起的疼痛信號(hào)，經(jīng)脊神經(jīng)后根通過脊髓上傳至中樞，引起疼痛中樞“過敏”或“超敏”而產(chǎn)生疼痛。 殘肢痛如何治療？殘肢痛的原因是多方面的，一般為殘肢不良、穿用不合適假肢亦或中樞疼痛敏化所引起。目前主要治療為： 1）一般較輕的疼痛，可以選擇局部按摩或微創(chuàng)介入治療； 2）對(duì)于殘肢不良多為殘肢瘢痕、末端骨刺、神經(jīng)瘤形成以及神經(jīng)粘連等，選擇手術(shù)切除或松解等； 3）脊髓電刺激術(shù)（SCS）； 4）脊髓背根入髓區(qū)毀損術(shù)等。 幻肢痛如何治療？因?yàn)榛弥礊榛颊吒惺艿健氨唤財(cái)嘀w（幻肢）”發(fā)生疼痛，其機(jī)制比較復(fù)雜，目前治療方式主要為： 1）鏡像治療和心理治療； 2）脊髓電刺激術(shù)（SCS）； 3）脊髓背根入髓區(qū)毀損術(shù)； 4）腦深部電刺激術(shù)。 溫馨提示：梅加明：醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師 出診時(shí)間： 周一下午（安徽省立醫(yī)院總院：廬陽區(qū)廬江路17號(hào)門診三樓） 周五下午（安徽省立醫(yī)院南區(qū)：政務(wù)區(qū)天鵝湖路1號(hào)門診三樓）

因意外傷害或疾病導(dǎo)致肢體傷殘的患者數(shù)量不斷增加，作為截肢后的主要并發(fā)癥之一的幻肢痛（phantom limb pain，PLP）現(xiàn)象不斷引起關(guān)注。幻肢痛指主觀感覺已切除的肢體仍然存在，并有不同程度疼痛的幻覺現(xiàn)象，發(fā)生率約為50%～80%?；弥炊喑霈F(xiàn)在斷肢的遠(yuǎn)端。男女比例無差別，大部分幻肢痛與殘肢痛合并存在?；弥吹某霈F(xiàn)使患者日常活動(dòng)和工作能力受到不同程度的影響，甚至出現(xiàn)程度不等的焦慮和抑郁?；弥吹牟±頇C(jī)制復(fù)雜, 目前尚未完全明了，目前更多的認(rèn)為幻肢痛是一種神經(jīng)病理性疼痛（neuropathic pain），也有認(rèn)為屬于中樞性疼痛。臨床試驗(yàn)證明, 幻肢痛可能與感覺傳入的各個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生變化有關(guān), 主要包括外周和中樞機(jī)制（外周感受器、感覺傳入纖維、脊髓傳導(dǎo)通路、丘腦、皮質(zhì)），同時(shí)幻肢痛與患者的心理因素關(guān)系密切?；弥词状伟l(fā)作通常在截肢后早期，疼痛通常在截肢后一周或數(shù)周內(nèi)出現(xiàn), 也有數(shù)月、數(shù)年后出現(xiàn)者。一些研究顯示截肢后數(shù)天就可出現(xiàn)幻肢痛?；弥吹膬蓚€(gè)發(fā)作高峰期分別為截肢術(shù)后1個(gè)月內(nèi)和1年后?；弥粗饕憩F(xiàn)為幻覺和幻覺痛。幻覺是一種對(duì)已失去肢體的感覺患者可以感受到非正常的肌肉運(yùn)動(dòng)，如感覺肢體不在正常位置，也常覺到肢體長度、大小和溫度的變化。對(duì)大多數(shù)患者來說，幻覺痛會(huì)隨著時(shí)間的推移而減退，但部分患者表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，日常生活會(huì)受影響。幻覺痛的強(qiáng)度和頻率變化非常大，通常被描述為典型的神經(jīng)痛癥狀，疼痛程度不等、性質(zhì)各異。常見有刀割樣痛、針刺樣痛, 后期多為搏動(dòng)性痛、燒灼樣痛、針刺樣痛、鉆孔樣痛或壓迫感、強(qiáng)直感、癢感等,伴有殘肢部皮膚冷熱改變和截端肌張力異常?？梢娞弁搓嚢l(fā)性出現(xiàn)或加重, 安靜或夜間發(fā)作, 心理狀態(tài)改變、天氣變化、勞累或其他疾病可以誘發(fā)或加重疼痛。疼痛的持續(xù)時(shí)間可以是數(shù)秒, 也可以是數(shù)小時(shí)?；弥粗委煼椒ǖ倪x擇在很大程度上取決于該病的發(fā)病機(jī)制及其病變本質(zhì)的研究水平。治療方法分為藥物療法和侵襲性療法。藥物療法：非甾體抗炎藥、抗驚厥藥、抗抑郁藥、鈉通道阻滯劑、降鈣素、NMDA受體拮抗劑、阿片類藥物、曲馬朵、利多卡因、美西律、牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液等。試驗(yàn)證明對(duì)幻肢痛有明顯療效的藥物有: 阿米替林、加巴噴丁、曲馬朵和嗎啡。侵襲性療法：神經(jīng)阻滯、侵襲性神經(jīng)調(diào)節(jié)和損毀性手術(shù)。神經(jīng)阻滯可用于治療幻肢痛，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯用于上肢幻肢痛，腰交感神經(jīng)阻滯用于下肢幻肢痛。侵襲性神經(jīng)調(diào)節(jié)是用于那些對(duì)各種非侵襲性療法均無效患者的最后治療方法，如脊髓刺激術(shù)（SCS）、深部腦刺激（DBS）和運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)刺激（MCS）。損毀性手術(shù)適用于頑固性慢性疼痛且各種非侵襲性療法的效果不佳，損毀性手術(shù)包括神經(jīng)根切斷術(shù)、脊髓神經(jīng)根切除術(shù)、丘腦切開術(shù)以及背根神經(jīng)進(jìn)入?yún)^(qū)損毀等。損毀性手術(shù)大多數(shù)導(dǎo)致神經(jīng)組織和功能的永久性損傷。損毀性手術(shù)早期疼痛緩解率高，但并發(fā)癥多且復(fù)發(fā)率高，所以其適應(yīng)證僅限于少數(shù)劇烈、頑固性疼痛且預(yù)期壽命短的患者。雖然幻肢痛治療比較困難，但隨著對(duì)病理機(jī)制研究的不斷深入，不斷改善其治療技術(shù)、手段, 將為解決這一醫(yī)學(xué)難題提供更為廣闊的前景。

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 我本人，46歲，19年前右小腿截肢。大概12年前出現(xiàn)了：根本不存在的右腳掌針扎式劇痛。疼痛周期從幾年縮短到幾十天，每次痛的時(shí)間從幾小時(shí)延長到6-7天。在重慶的3-4家大小醫(yī)院診治過。唐醫(yī)生：我的疼痛確實(shí)很嚴(yán)重，疼痛起來，真是痛不欲生、死去活來。什么思想、精神、意志都垮了。早些時(shí)候，看醫(yī)生，醫(yī)生認(rèn)為我是開玩笑、裝病，吃了些藥，沒有啥作用。也有人認(rèn)為是神經(jīng)瘤，我覺得痛的時(shí)候殘端不紅不腫，痛也不是連續(xù)（一直）保持著，一次疼痛結(jié)束啥事沒有，我認(rèn)為不是神經(jīng)瘤。也有人說是幻肢痛，我覺得像，但是沒有辦法治療。有人建議心理門診，醫(yī)生給我開了、服了賽樂特、奧氮平，我覺得效果明顯。后來改為百適可，依然有效。我在網(wǎng)上一個(gè)殘疾人群里，向四面八方的、全國各地的肢殘者詢問，沒有誰像我這樣疼痛、困惑、無助的。 唐醫(yī)生，我說的疼痛周期是指一次痛發(fā)作，痛6小時(shí)12小時(shí)（大概）就結(jié)束，也許1-2年再第二次發(fā)作，第一次發(fā)作到第二次發(fā)作之間的時(shí)間叫周期。早些年2-3年才發(fā)作，現(xiàn)在是間隔2-3個(gè)月就可能一次。每次的時(shí)間短的幾小時(shí)就過去，后來是持續(xù)6-7天才消失。每次痛并不是從開始一直痛到結(jié)束，而是像針扎一樣，一陣一陣的。針扎間隔有1-2秒的，也有幾秒鐘的。疼痛發(fā)作，走路時(shí)，我就想：千萬不要在右腳（佩戴假肢）著地時(shí)痛，只希望右腳邁步時(shí)（不受力）痛。因?yàn)橥磿r(shí)右腳根本不敢受力，疼痛時(shí)右腳正好著地，整個(gè)身體都會(huì)傾斜，倒下去。又做不到疼痛和邁步周期相同，正好在不受力時(shí)痛，著地時(shí)不痛。唐醫(yī)生，疼痛期間我的感受，除了前面說的痛不欲生、死去活來，我還想用六神無主、萬念俱灰、生不如死來描述。我用熱水燙；天冷的時(shí)候，我到室外承受寒冷刺激；也曾經(jīng)在很冷的夜里、整個(gè)晚上在廣場轉(zhuǎn)圈轉(zhuǎn)移注意力緩解疼痛，等等辦法，最終都無濟(jì)于事。 剛發(fā)病時(shí)，不明白原因，硬抗，拖過去，后來看外科、骨科醫(yī)生，沒有啥效果。再后來有人建議我看心理醫(yī)生，有效果。服用的是奧氮平、賽樂特，但副作用大。停藥，后來又發(fā)作，到另一醫(yī)院，服用“百適可”，副作用小多了，也有效。沒有連續(xù)、長期堅(jiān)持，近幾個(gè)月還是發(fā)作。最近的一次本月14號(hào)（二）早上6點(diǎn)左右發(fā)作，由于忍耐力越來越差，吃了顆“百適可”，上午仍然痛，中午又吃了顆“百適可”，下午基本不痛了。這是10多年來疼痛時(shí)間最短的，也是開始服藥以來，服藥間隔最短（量大）的一次。過去都是24小時(shí)服一次（粒）。 希望給我一些意見和建議，來減少疼痛次數(shù)，降低疼痛強(qiáng)度?；颊撸禾漆t(yī)生，我是一個(gè)相信科學(xué)的人，任何方式方法，不論是中醫(yī)還是西醫(yī)，只要能做得到，我都愿意努力和嘗試。重慶新橋醫(yī)院疼痛科唐偉偉：仔細(xì)看完您描述的病情及情況，診斷為“幻肢痛”基本明確。該病發(fā)病機(jī)理一般認(rèn)為是大腦皮質(zhì)支配截肢區(qū)域的部位發(fā)生皮質(zhì)重組造成，也就是說人的每一個(gè)部位在大腦里都有一個(gè)（或數(shù)個(gè)）對(duì)應(yīng)的部位，您雖然已經(jīng)將右小腿截肢，但大腦里支配你右小腿的大腦皮質(zhì)仍在，若這部分（支配你右小腿）大腦皮質(zhì)發(fā)生重組，可引起劇烈的疼痛，常常感覺是自己不存在的右小腿（右腳掌）疼痛。醫(yī)學(xué)上將這種痛叫做“幻肢痛”，它屬于中樞性神經(jīng)痛的一種。目前是很難治療的頑固性疼痛。西醫(yī)治療方式，主要集中在藥物和心理干預(yù)，藥物以精神類藥物阻斷神經(jīng)放電緩解疼痛為主，若你已經(jīng)提及的幾種藥物。中醫(yī)治療方式，目前主要是針灸，療效因人而異，總體有效率（疼痛減輕或緩解）在70％以上。針對(duì)你的情況，我本人建議仍然以藥物控制疼痛為主，藥物上可多選用幾種有效藥物，交叉服用（一段時(shí)間服用一種），主要目的是防止機(jī)體產(chǎn)生藥物耐藥性，而導(dǎo)致藥物效果下降，副作用增大。同時(shí)可適當(dāng)?shù)侥承┱?guī)中醫(yī)院行針灸治療。建議：1.可試用神經(jīng)妥樂平（靜脈滴注）1療程，部分病人（30％-50％）有效。2.疼痛劇烈發(fā)作時(shí)可聯(lián)合用羥考酮等阿片類強(qiáng)烈鎮(zhèn)痛藥和非甾體類藥物。患者：感謝唐醫(yī)生接受我的咨詢，給我診斷和治療建議！這可能是讓我感覺最明確的診斷和最具體的治療意見了。我這是幻肢痛。當(dāng)然也是神經(jīng)瘤、抑郁癥、幻肢痛中我最不希望的診斷結(jié)果，因?yàn)檫@種毛病可能是三種中，目前最難治療的。但是我還是要堅(jiān)強(qiáng)地面對(duì)，并試著采納你給我的治療方式，來緩解我的痛苦。唐醫(yī)生，我想：現(xiàn)在還有“百適可”藥物，當(dāng)疼痛發(fā)作后，我還是服用它，并且是初期就服用。直到不起作用我再換用【神經(jīng)妥樂平（靜脈滴注）1療程，部分病人（30％-50％）有效】等方案。（曾經(jīng)我服用過曲馬多，好像就是比較厲害的止痛藥，也不知是不是用量不夠，覺得效果不明顯。我記得我的疼痛最早期，我服用過芬必得，第一次有效，后來就沒效果了）另外，我是相信中醫(yī)中藥，我估計(jì)副作用可能還小些，希望在中醫(yī)中藥方面做些嘗試。唐醫(yī)生，你能幫我推薦一些可能有這方面能力和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院、醫(yī)生嗎？真誠地再一次表示感激！?。≈貞c新橋醫(yī)院疼痛科唐偉偉：在藥物止痛上，曲馬多屬中度止痛藥，止痛效果較羥考酮等阿片類低；布洛芬屬非甾體類藥物，是常規(guī)止痛藥；“百適可”、奧氮平屬精神類輔助止痛藥，但對(duì)幻肢痛（中樞性神經(jīng)痛）效果明顯。在你疼痛劇烈發(fā)作期間建議服用羥考酮等阿片類藥物，可聯(lián)合非甾體或精神類輔助止痛藥。對(duì)于幻肢痛，我相信任何一個(gè)醫(yī)生都沒足夠的經(jīng)驗(yàn)，因?yàn)檫@種病的發(fā)病率較低。我們科曾經(jīng)遇到1例幻肢痛，以神經(jīng)阻滯治療，療效不明顯（我科未開展針灸）。中醫(yī)針灸，可嘗試到較大中醫(yī)院咨詢，比如重慶市中醫(yī)研究院等?；颊撸褐x謝唐醫(yī)生如此及時(shí)、詳盡的解釋和說明。每句話都說得非常清楚，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)都很準(zhǔn)確，讓我對(duì)藥物、方法有清楚的理解認(rèn)識(shí)。我將積極面對(duì)困難。我既希望得到更多醫(yī)生以及和我相同遭遇的人指導(dǎo)、幫助，也愿意與有心人交流、溝通，探索治療這種頑疾的方式和辦法。我的QQ：674724683重慶新橋醫(yī)院疼痛科唐偉偉：對(duì)你積極面對(duì)困難的勇氣和樂觀精神，感到非常敬佩，希望你早日擺脫疼痛病魔。