肩關(guān)節(jié)損傷

談?wù)劶珀P(guān)節(jié)疼痛肩是全身最靈活的關(guān)節(jié)，也是最容易“累”的關(guān)節(jié)之一。據(jù)世衛(wèi)組織統(tǒng)計(jì)，肩頸痛困擾著全球約10億人，中國約2.6億人也深受其害。頸肩痛的發(fā)病人群越來越年輕化，高發(fā)年齡已降至30以下。肩膀?yàn)槭裁纯偙患膊±p上？肩最怕4個(gè)敵人1.長時(shí)間保持一個(gè)姿勢長時(shí)間保持一個(gè)固定姿勢，例如伏案工作、開車，都會使頸肩部位的肌肉一直處于緊張狀態(tài)，得不到放松，長此以往會造成慢性勞損。因此出現(xiàn)肩膀酸脹、疼痛。年輕人肩膀酸痛多屬于這一類。2.頸椎病頸椎跟肩膀相鄰，因此頸椎病發(fā)作時(shí)，頸椎和肩膀酸痛?！敖Y(jié)伴”出現(xiàn)。此外，如果頸椎病較嚴(yán)重，壓迫了神經(jīng)根，還可能出現(xiàn)肩膀或手臂麻木。3.肩周炎50歲左右是肩周炎高發(fā)期，如果頸肩部夜間疼痛、上舉手臂疼痛、肩關(guān)節(jié)活動受限，且在勞累、受涼后出現(xiàn)，那很有可能是肩周炎。老年人的肩膀痛六成是肩周炎導(dǎo)致的。4.猛提重物猛提重物、摔倒時(shí)肩部支撐、外來暴力牽拉，可能造成急性肩袖（肩關(guān)節(jié)周圍的肌腱）撕裂;長期打網(wǎng)球、棒球，經(jīng)常游泳的人，慢性肩袖勞損比較常見。60歲以上的人群，約三成患有不同程度的肩袖損傷。肩痛并不都是肩周炎1、神經(jīng)根型頸椎病在正常情況下頸椎有8對脊神經(jīng)，第五對頸神經(jīng)分布在肩關(guān)節(jié)周圍。當(dāng)患上頸椎病時(shí)可能會壓迫到這根神經(jīng)，從而讓肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛感。除了肩膀疼痛之外也會伴有頸椎不適，頭痛頭暈和手發(fā)麻，應(yīng)該及時(shí)去醫(yī)院做拍片檢查，排除患上頸椎病的幾率。2、肩袖受到了損傷肩袖也就是肱骨頭周圍的肌腱復(fù)合體，當(dāng)受到多次慢性損傷或者急性外傷時(shí)就會讓此部位發(fā)生破裂。若是出現(xiàn)了急性損傷患者會聽見明顯的撕裂聲，而且肩關(guān)節(jié)有腫脹及淤血的情況。此類患者肩關(guān)節(jié)外側(cè)稍微用手壓就會有疼痛感，肩關(guān)節(jié)不能自行抬上去。需要提醒的是，中老年人肩痛最常見的原因是肩周炎，但肩周炎和肩袖損傷比較難鑒別，最好先到醫(yī)院確診，以免自作主張耽誤治療。3、肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)頭位肩關(guān)節(jié)球大，把持骨頭的關(guān)節(jié)囊出現(xiàn)松弛，下方的組織非常薄弱，就是因?yàn)檫@種特殊的結(jié)構(gòu)，肩關(guān)節(jié)可以說是全身中活動度最大的，同時(shí)也容易發(fā)生脫位。肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)脫位，主要是受到了外傷有關(guān)，讓關(guān)節(jié)有明顯的疼痛和腫脹感，活動受到限制?；颊哂檬终瓶拷夭繒r(shí)，手掌不能直接搭在對側(cè)的肩膀上。4、鈣化性的肌腱炎鈣化性肌腱炎主要是指大量的鈣鹽在肌腱中沉著，從而讓肌腱變得越來越硬，一般發(fā)生在40~50歲經(jīng)常運(yùn)動的人群身上，這主要是和肌腱退化及缺血缺氧有關(guān)，患者的肩關(guān)節(jié)外側(cè)會有明顯的壓痛感，尤其是到了晚上會劇烈的疼痛，肩膀會出現(xiàn)明顯的紅腫熱痛而且上舉困難。3種肩痛是大病征兆1.左肩痛，可能是心臟病心臟出現(xiàn)問題時(shí)，會反射性地引起左肩部疼痛。如果是活動時(shí)出現(xiàn)、呈陣發(fā)性、有規(guī)律的左肩痛，建議到醫(yī)院排查心臟疾病。2.右肩痛，可能是膽囊炎急性膽囊炎癥可刺激右膈神經(jīng)末梢，出現(xiàn)右肩部皮膚反射性疼痛。右肩疼痛難緩解時(shí)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院做彩超檢查，看看是否有膽囊炎。3.莫名疼痛、可能是腫瘤肩部莫名疼痛找不到原因，有可能是腫瘤導(dǎo)致的。當(dāng)頸肩部出現(xiàn)莫名的強(qiáng)烈疼痛感時(shí)，不要錯(cuò)以“肩周炎”對待，可到醫(yī)院做CT排查。護(hù)肩運(yùn)動鍛煉要先行1、毛巾拉伸法兩手從背后握住毛巾的兩端，先將毛巾保持水平位，然后用健手向上牽拉毛巾，使患肢向?qū)?cè)運(yùn)動。每天10~20次。若癥狀好轉(zhuǎn)，可通過將毛巾搭在健側(cè)肩膀上，雙手握住毛巾兩端牽拉的方法來增加鍛煉強(qiáng)度。2、爬墻練習(xí)法面對墻壁站立，與墻壁保持1/3手臂的距離，讓手指接觸墻壁，從腰部水平開始盡可能往上爬。使用手部的力量，而不是肩關(guān)節(jié)的肌肉力量，然后緩慢將患肢放下，必要時(shí)可用健肢幫忙。每天10~20次。3、外旋拉伸法雙手握住橡皮筋，屈肘90度，使上臂貼于身體兩側(cè)，然后小范圍外旋患肢，30~45度，持續(xù)5秒。一次10~15下，一天一次。4、內(nèi)旋拉伸法站在關(guān)閉的門旁，用一橡皮筋勾住門把手，患側(cè)手抓住橡皮筋的另一端，屈肘90度，朝身體一側(cè)牽拉橡皮筋至30~45度，持續(xù)5秒鐘，一次10~15下，一天一次。5、后伸練習(xí)兩上肢盡量伸向后背，直到疼痛不能容忍，每次10~20下，每天3次。6、聳肩練習(xí)雙肩同時(shí)用力劃圈樣聳肩，一次10~15下，一天一次。護(hù)肩養(yǎng)護(hù)要緊跟1.肩膀要“熱”養(yǎng)在空調(diào)房或天氣冷的時(shí)候，披上圍巾能避免肩部受涼；睡前用熱水袋或熱毛巾敷肩頸肩部，或洗澡時(shí)用熱水沖大椎穴(低頭時(shí)，脖子后最突出部位)5分鐘左右，能起到類似溫灸的作用，促進(jìn)肩部血液循環(huán)。2.常按后溪“穴”位小腸經(jīng)上的后溪穴，可治療頸、肩、腰等部位疾病，無論是工作還是休息，可隨時(shí)按摩。位置：微微握拳時(shí)，在小指的掌指關(guān)節(jié)旁的凹陷處。按摩方法：坐在桌子前，把雙手后溪穴貼在桌沿上，輕松地來回滾動，穴位上會有一種輕微的酸痛，每天3~5分鐘即可。長期堅(jiān)持對頸、腰椎病及保護(hù)視力作用明顯。3.背“包”別太重背包過大、過沉?xí)又丶绮控?fù)擔(dān)，尤其是單肩大包，容易導(dǎo)致背部肌肉受力不均，造成脊椎和腰部勞損，出現(xiàn)頸肩和腰背酸痛，甚至‘’高低肩”。因此，背包最好選擇雙肩背、且背包時(shí)、要盡量收短包帶，讓背包底部與自已的腰部持平。4.用網(wǎng)球“按”摩肩頸酸痛時(shí)，可以用網(wǎng)球沿著肩胛骨旁的肌肉來回滾動，感到尤為疼的地方，可以多停留一會兒，有助于減輕疼痛。

肩袖損傷后的組織質(zhì)量決定了修復(fù)后的預(yù)后情況，而組織質(zhì)量的評估包括肌肉萎縮、脂肪浸潤、肌腱回縮等。因此，完整的分型系統(tǒng)應(yīng)包括此類評估方法。Goutallier等根據(jù)CT圖像上肌腹內(nèi)存在的脂肪條帶量發(fā)表了一種岡上肌脂肪浸潤的分級標(biāo)準(zhǔn)。改良版的Goutallier分級是根據(jù)核磁共振（MRI）T2WI圖像中異常高信號的范圍將肩袖脂肪浸潤程度分為5級：0級：肩袖內(nèi)無脂肪信號；1級：肩袖內(nèi)有條狀的脂肪信號；2級：脂肪信號較1級范圍大，但肌肉信號多于脂肪信號；3級：肌肉信號與脂肪信號的范圍相等；4級：肌肉信號范圍少于脂肪信號。

1990年，日本骨科醫(yī)生東海大學(xué)浜田一壽（KazutoshiHamada）第一次描述了巨大肩袖撕裂的X片影像學(xué)表現(xiàn)。1級：肩峰肱骨頭距離≥6mm。2級：肩峰肱骨頭距離≤5mm。3級：肩峰肱骨頭距離≤5mm，肩峰下緣髖臼化了（出現(xiàn)肩峰下關(guān)節(jié)炎）4a級：盂肱關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙變窄，出現(xiàn)盂肱關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎，但是肩峰下緣還沒有髖臼化。4b級：盂肱關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙變窄，出現(xiàn)盂肱關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎，肩峰下緣出現(xiàn)了髖臼化。5級：肱骨頭出現(xiàn)了壞死、塌陷。

不可修復(fù)的巨大肩袖撕裂有什么辦法？中醫(yī)有什么好的方法嗎？肩袖疾病是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛的常見原因之一。但是，不可修復(fù)的巨大肩袖撕裂在治療上仍然不統(tǒng)一。一般認(rèn)為在手術(shù)時(shí)不能夠進(jìn)行直接的腱骨愈合，稱為不可修復(fù)肩袖撕裂。對于不可修復(fù)肩袖撕裂，有幾種方法可以選擇：1.?非手術(shù)治療，包括理療、封閉、推拿等，能夠緩解疼痛癥狀，但對于功能改善不明顯。2.?關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)清理術(shù)，行肱二頭肌長頭腱切斷或肱骨頭固定，較少疼痛。3.?肌腱轉(zhuǎn)位。4.?補(bǔ)片、上關(guān)節(jié)囊重建、肩峰下球囊間隔器技術(shù)。5.?反肩置換技術(shù)。?在臨床上，目前我應(yīng)用最多的還是非手術(shù)療法，應(yīng)用中醫(yī)綜合治療，包括中藥、皮內(nèi)針、鈹針、手法等，有效緩解疼痛，部分改善肩關(guān)節(jié)活動度，特別是對于不能耐受手術(shù)的不可修復(fù)肩袖患者，中醫(yī)藥治療是有效的治療手段。

1、什么是“肩袖”？有什么功能？??肩袖是覆蓋于肩關(guān)節(jié)前、上、后方的岡上肌、岡下肌、肩胛下肌及小圓肌所形成的一個(gè)袖套狀肌腱復(fù)合體，就如同短袖一樣，包裹著我們的肩膀。它的功能是維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，使上臂向外抬起或旋轉(zhuǎn)的功能。2、肩袖損傷類型??包括以下3種常見類型：（1）肩袖肌腱炎；（2）肩袖撞擊綜合；（3）肩袖撕裂。?3、肩袖損傷的原因可分為創(chuàng)傷性和退行性兩種?！皠?chuàng)傷性肩袖損傷”常見于青壯年或運(yùn)動員，由于過度活動或外傷引起，少數(shù)外傷患者可自覺撕裂聲響，出現(xiàn)局部腫脹和關(guān)節(jié)積血，不能主動外展肩關(guān)節(jié)；“退行性肩袖損傷”常見于中老年人，通常因年齡因素、磨損因素或血供因素引起肩袖組織退變所致，其癥狀主要是肩關(guān)節(jié)活動時(shí)疼痛加重。4、肩袖損傷的好發(fā)人群在較年輕人群中，發(fā)生急性損傷的可能性更高。以下人群發(fā)生退行性損傷的可能性更高：運(yùn)動員，特別是需要經(jīng)常過頂運(yùn)動的網(wǎng)球和棒球運(yùn)動員等。在工作中需要反復(fù)做抬舉動作的人群，例如油漆工。40歲以上人群，由于肩袖肌腱的血液供給隨年齡增長而減少，這影響了身體修復(fù)肌腱損傷的能力。骨刺在老年人群中也更為常見。當(dāng)手臂抬起時(shí)，骨刺會摩擦肩袖肌腱，從而導(dǎo)致撕裂。在家中做日常家務(wù)時(shí)過度使用引起。5、肩袖損傷的癥狀（1）肩部深處的鈍痛；（2）難以完成梳頭或抓后背的動作；（3）肩部力量下降，出現(xiàn)力弱；（4）嚴(yán)重時(shí)影響睡眠，尤其是患側(cè)受壓的時(shí)候。（5）關(guān)節(jié)活動異常：肩袖撕裂較大時(shí)患臂不能外展，而由聳肩活動代替。肩袖完全撕裂者，肩關(guān)節(jié)外展及上舉功能明顯受限，而部分撕裂者，肩關(guān)節(jié)仍能外展活動，但往往在外展60°~120°范圍內(nèi)出現(xiàn)疼痛，即所謂疼痛弧征。6、“肩袖撕裂”和“肩周炎”如何鑒別??在老百姓眼里，凡是搞不定的肩痛都被認(rèn)為是“肩周炎”。其實(shí)在所有肩關(guān)節(jié)疾病患者中，“肩周炎”患者只占大約15％，而“肩袖撕裂”患者卻占到了33%左右。??“肩袖撕裂”的患者患側(cè)胳膊通常會有抬起困難，無力，伴隨疼痛的現(xiàn)象，但是可在他人幫助下抬起（主動受限）；而“肩周炎”患者患側(cè)胳膊不僅無法自行抬起，即使在別人的幫助下也很難抬起，就像被凍住僵硬了一樣，所以也稱“凍結(jié)肩”（被動受限）。?6、肩袖損傷的治療方法??主要可分為保守治療和手術(shù)治療兩種。保守治療：肩袖挫傷、部分性斷裂或完全性斷裂的急性期一般采用非手術(shù)治療。常見的方法有休息制動、中藥或非甾體消炎藥口服、外用藥物封牽引等。3～4周后可根據(jù)病情進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，逐漸恢復(fù)肩部功能。現(xiàn)在越來越多的骨科專家認(rèn)為只要存在肩袖損傷，一般是無法自己愈合的，因?yàn)榧缧浔旧砭痛嬖谝欢ǖ膹埩Γ粫絹碓絿?yán)重，早期手術(shù)效果會更好。??手術(shù)治療：手術(shù)治療主要適用于肩袖損傷嚴(yán)重、肩袖完全撕裂或經(jīng)保守治療3～6個(gè)月效果不好的患者。手術(shù)的目的在于修補(bǔ)損傷的肩袖，重建肩袖的力偶平衡機(jī)制，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，滿足生活和運(yùn)動的需要。?7、手術(shù)怎么做？創(chuàng)傷大嗎？需要麻醉和住院嗎？住院幾天？????目前最常用的是關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)基本方法為首先用關(guān)節(jié)鏡檢查進(jìn)一步明確損傷部位和制定修復(fù)方法；接著于肩峰后方置入關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行肩峰下間隙觀察，于肩峰外方插入射頻汽化電極，清除增生的滑膜組織，用創(chuàng)削磨削肩峰骨質(zhì)，對肩峰下進(jìn)行減壓，最后用針線、錨釘進(jìn)行縫合和固定。需要住院，提前1-2天入院完成術(shù)前檢查，手術(shù)前一天晚上12點(diǎn)以后禁食禁飲，入手術(shù)室，全麻手術(shù)。雖然屬于微創(chuàng)手術(shù)，但是四級手術(shù)，是等級最高，最復(fù)雜的手術(shù)，對醫(yī)生水平要求很高。術(shù)后第二天可以下地活動，術(shù)后1-2天出院。?8、術(shù)后常見并發(fā)癥肩袖損傷患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)之后，最常見并發(fā)癥是肩袖組織再次撕裂。再次撕裂可能與之前損傷程度相關(guān)，比如之前撕裂較大、肌肉萎縮嚴(yán)重，手術(shù)后再次撕裂風(fēng)險(xiǎn)也會相對較高。對于年齡較大、吸煙、骨質(zhì)疏松、控制不佳的糖尿病等患者，肌腱愈合能力也會比較低。因此，再次撕裂可能性也相對會比較大。部分患者術(shù)后可出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)粘連，可能與患者術(shù)后未經(jīng)過合理康復(fù)鍛煉，未積極進(jìn)行主動、被動關(guān)節(jié)功能活動，以及未適當(dāng)應(yīng)用消炎鎮(zhèn)痛藥緩解炎癥反應(yīng)，克服關(guān)節(jié)粘連有關(guān)系。少數(shù)患者可能還會出現(xiàn)關(guān)節(jié)感染、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥，但是相對非常少見。?9、內(nèi)植物需要取出嗎？何時(shí)拆線復(fù)查？關(guān)節(jié)內(nèi)的帶線鉚釘無需二次取出。術(shù)后皮膚傷口2-3天換藥一次，12-14天皮膚拆線；建議術(shù)后2周、1月、3月、半年、1年門診復(fù)查，及時(shí)調(diào)整康復(fù)策略。?附：肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)計(jì)劃總則：——循序漸進(jìn)（每天有進(jìn)步）適可而止（關(guān)節(jié)腫脹、發(fā)熱不加重）?1.?冰敷：術(shù)后即刻開始，每次15-20分鐘，每日4-6次。如關(guān)節(jié)腫、發(fā)熱明顯，冰敷次數(shù)可適當(dāng)增加；防止凍傷。2.?包扎敷料：術(shù)后第二天更換傷口敷料，如果出現(xiàn)滲液、滲血瘙癢要告訴醫(yī)生及時(shí)更換；之后3-4天換藥一次，滲出不多可使用創(chuàng)可貼。3.?腫脹：肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后會有不同程度的腫脹，為正常現(xiàn)象，通常會在術(shù)后2天明顯消腫，完全消腫需術(shù)后數(shù)周，因人而異。術(shù)后持續(xù)關(guān)節(jié)腫脹，要及時(shí)聯(lián)系主刀醫(yī)師，將積液抽出，通常需要抽兩到三次。4.?疼痛：術(shù)后麻醉通?？沙掷m(xù)6-12個(gè)小時(shí)，之后會出現(xiàn)傷口疼痛，為正?，F(xiàn)象，通常會在術(shù)后24小時(shí)明顯減輕。如果疼痛難以忍受，可以通知醫(yī)生給予止痛藥物。5.?肌肉訓(xùn)練：手術(shù)6小時(shí)后應(yīng)該開始進(jìn)行積極的肌肉鍛煉。鍛煉包括手轉(zhuǎn)核桃、手掌開合鍛煉，鍛煉頻度為5分鐘/小時(shí)，一定要嚴(yán)格進(jìn)行。6.?活動度練習(xí)（都是被動活動）：?術(shù)后第二天開始，每個(gè)動作5分鐘，早晚一次，活動完后馬上冰敷消腫止痛，長期堅(jiān)持鍛煉（1）鐘擺運(yùn)動：彎腰90度，以患肩關(guān)節(jié)為中心，健側(cè)手扶住患側(cè)肘關(guān)節(jié)，將患側(cè)肩膀由里向外、或者由外向里做劃圈，做鐘擺運(yùn)動。（2）爬墻運(yùn)動：患者面對墻壁站立，健側(cè)手扶住患側(cè)肘關(guān)節(jié)，用患側(cè)手指沿墻緩緩向上爬動，使上肢盡量高舉，到最大限度停留2到6秒。在墻上作一記號，然后再徐徐向下回原處，反復(fù)進(jìn)行，逐漸增加高度。（3）摸頭運(yùn)動：雙手十指相扣，外展并上抬雙側(cè)肩關(guān)節(jié)，向上摸到額頭，循序漸進(jìn)，直至摸到后腦勺；（4）背伸運(yùn)動：術(shù)后6周開始，雙手置于背后，盡量向上摸到背部的最高點(diǎn)，以脊柱節(jié)段計(jì)數(shù)，循序漸進(jìn)。注意：小于20mm撕裂的肩袖：手術(shù)后可以進(jìn)行積極的活動訓(xùn)練。出院之前，患側(cè)手指應(yīng)該摸到健側(cè)的耳朵，每天至少兩次；大于30毫米撕裂的肩袖手術(shù)后，進(jìn)行保守的活動度鍛煉即可。以降低再撕裂的比例。7.?外展支具：手術(shù)后第二天需要佩戴外展支具（可網(wǎng)購或醫(yī)院小賣部購買），使肩關(guān)節(jié)處于30°外展張力相對松弛位置，出院之后在日常生活中也需要佩戴支具6周。原則上睡覺也要戴。半年內(nèi)避免提重物，一年后恢復(fù)對抗運(yùn)動。

一、什么情況下需要行肩關(guān)節(jié)鏡治療1.?凍結(jié)肩，俗稱肩周炎。保守治療3個(gè)月無效甚至加重，需要關(guān)節(jié)鏡松解治療。2.?肩袖撕裂，核磁確診后，盡早關(guān)節(jié)鏡治療。3.?盂唇撕裂，盡早關(guān)節(jié)鏡治療4.?肩峰撞擊征，由于長期撞擊導(dǎo)致肩袖損傷，所以肩峰撞擊需要盡早關(guān)節(jié)鏡治療。5.?肩關(guān)節(jié)游離體。6.?肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位。二、肩關(guān)節(jié)鏡是怎么樣的治療孔慶喆副主任醫(yī)師是醫(yī)院肩關(guān)節(jié)鏡數(shù)量最多、難度最大的醫(yī)生。肩關(guān)節(jié)鏡具有診斷確切、手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)精確、手術(shù)植入固定物不需要二次手術(shù)取出，并且材質(zhì)為非金屬材質(zhì)，效果顯著。三、肩關(guān)節(jié)鏡常規(guī)問題1.?住院時(shí)間。一般住院3-5天。2.?康復(fù)情況。會有康復(fù)指導(dǎo)。通過中西醫(yī)協(xié)同促進(jìn)康復(fù)。3.?費(fèi)用情況。完全自費(fèi)大概3-5萬，醫(yī)保自費(fèi)大概1.5-2萬。4.?門診隨訪。一般術(shù)后2周，再根據(jù)情況確定。