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醫(yī)學(xué)科普——舌甲狀舌管囊腫：匿跡隱形、悄聲無息的“殺手”
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陳良嗣主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科醫(yī)學(xué)科普——舌甲狀舌管囊腫：匿跡隱形、悄聲無息的“殺手”廣東省人民醫(yī)院＆廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院耳鼻咽喉頭頸外科陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室殺手，是一個令人膽顫心驚的稱謂，多指為了謀取利益酬勞對某個目標或個體實施暗殺行動或致命襲擊的人。在現(xiàn)代漢語語境里，殺手意味著刀口舔血、心狠手辣、冷酷無情。在中國古代，殺手亦稱“刺客”或“游俠”，先秦時期的刺客尚義氣、重承諾，被稱為“俠之大者”！列為“二十四史”之首的《史記》當中便有為著名刺客專門編撰的《刺客列傳》。“十步殺一人，千里不留行。事了拂衣去，深藏身與名?！背鲎蕴拼娙死畎椎摹秱b客行》（附圖1），這四句詩高度概括了職業(yè)殺手（俠客）武功蓋世、行俠仗義、淡泊名利的高尚人格。中國歷史上的知名殺手不勝枚數(shù)，第一殺手的稱號莫過于“風(fēng)蕭蕭兮易水寒，壯士一去兮，不復(fù)還”，圖窮匕見刺殺秦始皇的衛(wèi)國刺客荊軻。近代最具爭議的殺手則是，在清朝末年刺殺攝政王載灃未遂，被捕賦詩“引刀成一快，不負少年頭”，而后又成為大漢奸的汪精衛(wèi)。而對中國高等教育影響深遠的殺手則是，圖謀暗殺慈禧的中國同盟會暗殺團團長、大清國頭號通緝犯，而后又提出“思想自由、兼容并包”，被毛教員盛贊為“學(xué)界泰斗、人世楷?！钡谋本┐髮W(xué)最強校長蔡元培先生。收攏奔涌遐想的思緒，回歸本篇的主題，這一次我們要科普的“殺手”并非具體的人，而是一樣可以致人于死命的舌甲狀舌管囊腫?！景咐胤拧?017年，廣東劉小姐5歲的兒子，因為腺樣體肥大和雙側(cè)扁桃腺肥大，請我?guī)退齼鹤幼隽耸中g(shù)，術(shù)后孩子康復(fù)良好，不再打呼嚕了。2018年，響應(yīng)國家號召的劉小姐再育二胎，小寶出生后一直存在哺乳后吐奶的現(xiàn)象。3月齡時出現(xiàn)打鼾。8月齡時，清醒狀態(tài)下總是張口呼吸，仰睡時鼾聲明顯。想到二寶的病情與大寶雷同，劉小姐又找回我就醫(yī)。小小嬰兒竟然有腺樣體面容（附圖2c），著實令我驚訝。一周后，檢查報告出來了。電子喉鏡顯示寶寶舌根部長了一個半圓形、兵乓球大小的暗紅色腫物（附圖2a）。而口咽部MRI則提示舌根囊性病灶為舌甲狀舌管囊腫（附圖2b）。隨后，當我曉以手術(shù)利弊時，劉小姐雖曾有大寶的診治經(jīng)驗，但是想到二寶還不到1歲就要開刀，難免憂心忡忡，思前顧后。大半年的觀察期，二寶睡眠依然鼾聲四起，平躺憋氣還逐日加重。一場七嘴八舌的家庭會議后，“術(shù)不宜遲”終于成為遲到的共識。手術(shù)立竿見影，在接受“經(jīng)口內(nèi)鏡低溫等離子手術(shù)”（附圖3a、3b）后，二寶的呼嚕和憋氣現(xiàn)象煙消云散。術(shù)后1年復(fù)查MRI，舌根未見異常（附圖3c）一晃4年余，已在幼兒園大班的小寶，一切安好?！臼裁词巧嗉谞钌喙苣夷[？】甲狀舌管囊腫（thyroglossalductcysts，TGDC)是胚胎早期甲狀舌管退化不全導(dǎo)致的常見頸部先天疾?。ǜ綀D4）。理論上，甲狀舌管囊腫可發(fā)生于甲狀腺下行遷移路徑的任何部位，也即舌根部至胸骨上窩之間的頸前中線區(qū)（附圖4）。根據(jù)發(fā)生部位不同，可分四型，包括：舌內(nèi)型（舌甲狀舌管囊腫）、舌骨上區(qū)型（也稱頦下型）、甲狀舌骨間隙型和胸骨上區(qū)型。最常見是甲狀舌骨間隙型（囊腫位于舌骨和甲狀腺之間），約占60%。當囊腫發(fā)生于舌體內(nèi)或舌根部位時，稱之為舌甲狀舌管囊腫（lingualthyroglossalductcysts，LTGDC)，是甲狀舌管靠近舌盲孔的一段殘留所致。此型較少見，約占0.5-3%。近年來文獻報道的發(fā)病率有上升趨勢。2009年，美國俄亥俄州辛辛那提大學(xué)醫(yī)學(xué)中心報道一組189例甲狀舌管囊腫病例，舌甲狀舌管囊腫占比8.5%（16/189）。2016年，美國德克薩斯州貝勒醫(yī)學(xué)院研究顯示，除外專門評估頸部或舌部腫塊而獲取的圖像，在兒童頭頸部影像中偶然發(fā)現(xiàn)甲狀舌管囊腫的概率為0.1%（69/60663），最常見部位是舌根部（83%）。【異乎尋常的舌甲狀舌管囊腫】舌骨上區(qū)型和甲狀舌骨間隙型甲狀舌管囊腫通常表現(xiàn)為頸前頦下中線處柔軟、無痛、隨吞咽移動的囊性腫塊。相對于前述發(fā)生部位的甲狀舌管囊腫，舌甲狀舌管囊腫的癥狀特異性不明顯，個體差異較大。囊腫較小時，可毫無癥狀，多被偶然發(fā)現(xiàn)；囊腫較大時，癥狀各異，或表現(xiàn)為咽異物感、進食異常、吞咽困難、構(gòu)音障礙（如：發(fā)音時猶如口中含水）；或表現(xiàn)為運動不耐受、紫紺；或表現(xiàn)為喘鳴、打鼾、憋氣、窒息等上氣道阻塞癥狀。較大的囊腫甚至可波及舌體的前三分之二，一旦繼發(fā)出血或感染，還可產(chǎn)生疼痛和加劇阻塞。在低齡患兒中，舌甲狀舌管囊腫可能導(dǎo)致致命性的上氣道阻塞，也是嬰兒猝死綜合征（Suddeninfantdeathsyndrome,SIDS）的隱性原因之一。正因如此，有學(xué)者明確提出：仰臥位呼吸暫停是小嬰兒舌根部腫瘤的預(yù)警癥狀。復(fù)習(xí)文獻，已報道的因舌根甲狀舌管囊腫窒息死亡的案例，多為新生兒和嬰幼兒（附圖5-8）?！旧嗉谞钌喙苣夷[導(dǎo)致窒息的機制】人體的呼吸道分為上、下兩部分，鼻、咽（鼻咽、口咽、下咽）和喉合稱上呼吸道；氣管、支氣管和肺部器官，合稱為下呼吸道。上述任何一個解剖部位的阻塞，都可以產(chǎn)生不同程度的呼吸困難。舌甲狀舌管囊腫發(fā)生于舌根部，既是口咽、下咽和喉的“三江匯流”之處，也是上呼吸道地勢險要的“咽喉要塞”。繼發(fā)于各種因素（自然分泌、炎癥感染、出血等），膨大的囊腫占據(jù)咽腔、推壓舌根后下方毗鄰的會厭部，促使會厭向下移位，持續(xù)遮蓋堵塞聲門（聲門裂為上呼吸道最狹窄處），導(dǎo)致相應(yīng)的進食困難和氣道阻塞癥狀，嚴重者窒息死亡。這一機制被描述為囊腫和喉部入口之間的“球閥效應(yīng)”（ball-valveeffect）。檢索文獻，已報道的窒息病例幾乎均在睡眠過程中突然發(fā)生，這與仰臥體位狀態(tài)下，舌根后墜，加劇舌根囊腫堵塞氣道有關(guān)。【舌甲狀舌管囊腫的診斷與鑒別】與常見的發(fā)生于頸前頦下區(qū)的甲狀舌管囊腫不同，舌甲狀舌管囊腫多以上呼吸道阻塞為主要表現(xiàn)（兩者異同見附圖9）。任何舌根部腫物或以上呼吸道阻塞為主要癥狀的患者，尤其是低齡兒童，均應(yīng)排除舌甲狀舌管囊腫，?？企w查應(yīng)包含舌根觸診，常用的影像檢查包括：電子喉鏡、CT、MRI、ECT等。臨床疑似舌甲狀舌管囊腫者，需排除會厭囊腫、先天性喉軟化癥、異位甲狀腺、皮樣囊腫、血管瘤、脂肪瘤、淋巴管畸形、舌根腫瘤囊性變等可能。會厭囊腫是喉黏液囊腫的一種，多由黏膜下黏液腺管阻塞，分泌物潴留所致。較大的會厭囊腫與舌甲狀舌管囊腫外觀相似，鑒別如下（附圖10）?！咎幚碓瓌t】對于發(fā)生急性上呼吸道阻塞的的患者，可通過氣管插管、氣管切開或經(jīng)口內(nèi)鏡囊腫穿刺抽液減壓等應(yīng)急措施，盡快緩解呼吸困難?；诒苊庋装Y感染和潛在氣道阻塞的風(fēng)險，舌甲狀舌管囊腫一經(jīng)確診，應(yīng)盡快擇期手術(shù)。當前已報道的術(shù)式多樣。經(jīng)口內(nèi)鏡造袋術(shù)：僅切除部分囊壁，創(chuàng)傷小，但不徹底，易復(fù)發(fā)。經(jīng)口內(nèi)鏡激光或低溫等離子消融切除術(shù)：微創(chuàng)、頸部無疤，可作為嬰幼兒或兒童患者的首選。部分病例未切除舌骨中段，存在復(fù)發(fā)風(fēng)險。改良Sistrunk術(shù)式：較為徹底，適合多次復(fù)發(fā)或成年患者。經(jīng)口機器人囊腫切除術(shù)：精細、微創(chuàng)、頸部無疤，但未全面普及，費用高昂，僅局限于個別醫(yī)療中心?！窘Y(jié)語】舌甲狀舌管囊腫是甲狀舌管囊腫的一種特殊、罕見類型，看似人畜無害、溫順乖巧的良性疾患，卻因發(fā)病部位性命攸關(guān)，實是匿跡隱形、悄聲無息的“殺手”，不經(jīng)意間，可能給患者，尤其是新生兒和低齡嬰幼兒，帶來致命危害。一旦“殺手”顯露蛛絲馬跡，應(yīng)及早布下天羅地網(wǎng)，徹底圍剿，切勿心慈手軟。【參考文獻】BurkartCollinM,RichterGreshamT,RutterMichaelJ,etal.Updateonendoscopicmanagementoflingualthyroglossalductcysts.LARYNGOSCOPE.2009;119(10)：2055-60.YimMichaelT,TranHuyD,ChandyBinoyM.Incidentalradiographicfindingsofthyroglossalductcysts:Prevalenceandmanagement.INTERNATIONALJOURNALOFPEDIATRICOTORHINOLARYNGOLOGY.2016;89：13-6.LEWISONMM,LIMDT.APNEAINTHESUPINEPOSITIONASANALERTINGSYMPTOMOFATUMORATTHEBASEOFTHETONGUEINSMALLINFANTS.JOURNALOFPEDIATRICS.1965;66：1092-3.HanzlickRL.Lingualthyroglossalductcystcausingdeathinafour-week-oldinfant.JOURNALOFFORENSICSCIENCES.1984;29(1)：345-8.ByardRW,BourneAJ,SilverMM.Theassociationoflingualthyroglossalductremnantswithsuddendeathininfancy.INTERNATIONALJOURNALOFPEDIATRICOTORHINOLARYNGOLOGY.1990;20(2)：107-12.KuintJ,HorowitzZ,KugelC,etal.Laryngealobstructioncausedbylingualthyroglossalductcystpresentingatbirth.AMERICANJOURNALOFPERINATOLOGY.1997;14(6)：353-6.SauvageauAnny,Belley-C?téEmilieP,RacetteStéphanie.Fatalasphyxiabyathyroglossalductcystinanadult.Journalofclinicalforensicmedicine.2006;13(6-8)：349-52.KanawakuYoshimasa,FunayamaMasato,SakaiJun,etal.Suddeninfantdeath:lingualthyroglossalductcystversusenvironmentalfactors.FORENSICSCIENCEINTERNATIONAL.2006;156(2-3)：158-60.EomMinseob,KimYounShin.Asphyxiatingdeathduetobasallingualcyst(thyroglossalductcyst)intwo-month-oldinfantispotentiallyaggravatedaftercentralc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2024年09月19日 1469 0 3
醫(yī)學(xué)科普——鐵樹開花：當甲狀舌管囊腫遇見鰓裂畸形，一種罕見的先天疾病并存現(xiàn)象
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陳良嗣主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科醫(yī)學(xué)科普——鐵樹開花：當甲狀舌管囊腫遇見鰓裂畸形，一種罕見的先天疾病并存現(xiàn)象廣東省人民醫(yī)院＆廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院耳鼻咽喉頭頸外科陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室俗語“鐵樹開花，啞巴說話”，常用于形容非常罕見的或極難實現(xiàn)的事情（附圖1）。鐵樹學(xué)名蘇鐵，又稱避火蕉、鳳尾松，是一種常綠棕櫚狀木本熱帶植物。事實上，只要溫度、氣候等適宜，鐵樹開花并非難事。但在低溫干燥的溫帶地區(qū)（如我國緯度較高的北方），喜熱怕冷的鐵樹水土不服，生長極為緩慢，即便耗時數(shù)十年、上百年，乃至終生也開不了花。中國古代的人均壽命35-40歲左右，絕大多數(shù)人窮盡畢生也未必能遇見鐵樹開花。由此古人篤信鐵樹開花的現(xiàn)象極為稀罕、千載難逢，甚至幾乎不可能。受制于時空、地理、自然的認知局限，也體現(xiàn)在歷代文學(xué)作品中。比如，宋代釋受靜的偈語詩“流水下山非有意，片云歸洞本無心。人生若得如云水，鐵樹開花遍界春”。明朝王濟的《君子堂日詢手鏡》記載“吳浙間嘗有俗諺云，見事難成，則云須鐵樹開花”。清代神話小說《鏡花緣》里描述“鐵樹六十年一開花，非常罕見”。本篇，我要介紹的便是一種極為罕見的但又事實存在的頭頸先天疾病并存現(xiàn)象——當甲狀舌管囊腫遇上鰓裂畸形?！景咐炕純簞⒛碂睢⒛?、6y。2017年5月來診。主訴：生后右下頸皮瘺6年伴溢液，頸前頦下腫物半年。病史：患兒出生時，就被發(fā)現(xiàn)右側(cè)下頸部皮膚存在針眼大小的凹陷，偶爾有透明、粘稠的液體溢出，尤其在進食時候明顯。半年前家長無意間發(fā)現(xiàn)頸前包塊，無明顯疼痛。體查：右側(cè)胸鎖乳突肌中下1/3處前緣針眼大小皮膚瘺口，擠壓后見透明、粘稠、蛋清樣液體滲出。頸前頦下正中甲狀舌骨膜水平捫及囊性腫塊、大小約1.5cm×2cm、質(zhì)中偏軟、界清、伸舌或吞咽時可上下移動。輔查：我院MRI提示頸前頦下甲狀舌管囊腫。入院診斷：右側(cè)第二鰓裂瘺管并甲狀舌管囊腫。外科治療：2017年6月全麻手術(shù)：頸部階梯切口，右側(cè)第二鰓裂瘺管切除術(shù)+改良Sistrunk術(shù)式。（附圖2）術(shù)后隨訪6年，無復(fù)發(fā)?！炯谞钌喙苣夷[合并鰓裂畸形的胚胎學(xué)成因】甲狀舌管囊腫和鰓裂畸形均為頭頸發(fā)育性畸形，胚胎發(fā)育早期為致畸敏感期，受多種致敏因素（物理、化學(xué)或兩者協(xié)同等）影響，胚胎發(fā)育紊亂，理論上，可同時發(fā)生不同部位的形態(tài)結(jié)構(gòu)異常。胚胎第4周，第1對咽囊之間和咽腔腹側(cè)的內(nèi)胚層下陷，形成甲狀腺原基。甲狀腺原基在頸前中線區(qū)下行過程中，始終通過其后端的甲狀舌管與舌根部的盲腸孔保持連接。在甲狀腺原基遷移到下頸部的氣管前位置后，甲狀舌管通常在胚胎第7-10周發(fā)生萎縮和消退，僅在其起始點處遺留一淺凹，即舌盲孔。甲狀舌管不完全退化（發(fā)育殘余），可在頸前中線區(qū)不同部位形成囊腫、瘺管等。胚胎早期（第3-8周），受多因素（遺傳、環(huán)境等）的影響，基因?qū)用嫔希|發(fā)了鰓器發(fā)育的原始生物調(diào)控信息，導(dǎo)致鰓器衍變異常，發(fā)生頸竇閉合不全、鰓溝不完全退化、鰓膜破裂、咽囊殘留等，繼而在胎兒出生后表現(xiàn)為病態(tài)畸形。根據(jù)鰓弓來源的不同，鰓裂畸形家族可分為：第一鰓裂畸形、第二鰓裂畸形、第三鰓裂畸形（梨狀窩瘺）、第四鰓裂畸形（胸鎖關(guān)節(jié)竇）、頸部鰓源性皮膚軟骨遺跡等。根據(jù)瘺口的有無、及是否含有腔隙，每一類鰓裂畸形可細分為瘺管（同時擁有內(nèi)瘺口和外瘺口的管狀結(jié)構(gòu)）、竇道（僅有內(nèi)瘺口或外瘺口的管狀結(jié)構(gòu)）、囊腫（一個囊腔，沒有內(nèi)、外瘺口）、皮贅（實性結(jié)構(gòu)，無內(nèi)、外瘺口）等?！九R床特點】甲狀舌管囊腫，是最常見的頸部先天性腫塊（70%），約占兒童頸部中線腫塊的70-75%；成人群體中，約有7%存在甲狀舌管囊腫殘留。而鰓裂畸形約占頸部先天性腫塊的20%。但兩者共存，實屬罕見。通過復(fù)習(xí)和檢索，僅英文文獻有五篇個案報道，結(jié)合我們團隊的6例，共11例（附圖3）。統(tǒng)計廣東省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科歷時20年經(jīng)治的1500例鰓裂畸形，鰓裂畸形合并甲狀舌管囊腫6例，占比0.4%。同期經(jīng)治甲狀舌管囊腫615例，甲狀舌管囊腫合并鰓裂畸形6例，占比0.98%。綜合可查文獻及我院案例，甲狀舌管囊腫可分別與第一鰓裂畸形（附圖4）、第二鰓裂畸形（附圖5）、梨狀窩瘺共存，但又以第二鰓裂畸形最常見（7/11），尤其是第二鰓裂瘺管或竇道（6/11），并左側(cè)鰓裂畸形多發(fā)（7/11）。多數(shù)情況下，兩種疾病能被同時發(fā)現(xiàn)，并接受同期手術(shù)（9/11）。兩種疾病共存的男女比例為7:4?！驹\治注意事項】盡管兩種頭頸先天疾病共存是一個極低概率事件，但臨床診斷甲狀舌管囊腫時，仍應(yīng)常規(guī)關(guān)注鰓裂畸形是否存在。基于避免繼發(fā)感染、改善外觀的目的，兩者都有擇期手術(shù)指證，如允許，可同期實施。具體手術(shù)方式和切口，需根據(jù)甲狀舌管囊腫和鰓裂疾病的類別及分型不同，因型而異。如果是甲狀舌管囊腫合并第二鰓裂瘺管，可采用“頸部階梯切口”，同期實施“改良Sistrunk術(shù)式+第二鰓裂瘺管切除術(shù)”。如果是甲狀舌管囊腫合并第二鰓裂囊腫，可采用“上頸部弧形切口”，同期實施“改良Sistrunk術(shù)式+第二鰓裂囊腫切除術(shù)”。如果是甲狀舌管囊腫合并梨狀窩瘺，可同期實施“改良Sistrunk術(shù)式+經(jīng)口內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)式”。如果是甲狀舌管囊腫合并第一鰓裂畸形，可同期實施“改良Sistrunk術(shù)式+第一鰓裂畸形手術(shù)”?！窘Y(jié)語】吾生也有涯，而知也無涯。人的認知有局限性，不知道的，并不代表不存在，畢竟我們不知道的，遠多于我們知道的！甲狀舌管囊腫合并鰓裂畸形，正是一種此前我們未曾了解到的、罕見的頭頸先天疾病共存現(xiàn)象?！緟⒖嘉墨I】M.Kyi,T.Zin,M.Maw,R.B.Paijan,M.K.Abdullah,N.M.Din,Acaseofanadultsynchronousthyroglossalcystandbranchialsinus:casereport,InternetJ.Pathol.13(2012).MahdoufiRachid,BarhmiIsmail,TaziNabil,etal.ARareCaseReportofaChildCoexistenceThyroglossalCystandSecondBranchialCleftFistulae.IndianJournalofOtolaryngologyandHead＆NeckSurgery.2017;69(2)：263-265.LeeDongHoon,YoonTaeMi,LeeJoonKyoo,etal.Unusualcoexistingthyroglossalductcystandsecondbranchialcleftfistulainanadult.BrazilianJournalofOtorhinolaryngology.2018;84(3)：398-399.AlarfajAbdullahA.Coexistenceofthyroglossalductcystandsecondbranchialcleftcystinayoungwoman:Acasereportandliteraturereview.Internationaljournalofsurgerycasereports.2022;95：107192.Jaswal,A,Jana,AK,Sikder,B,etal.Simultaneouscompletebranchialandthyroglossalfistula-ararepresentation.INDIANJOTOLARYNGOL.2008;60(1):94-6.【附錄】如需了解甲狀舌管囊瘺的相關(guān)知識，可參考以往的科普文章（《甲狀舌管囊腫的特點和手術(shù)時機》、《頸前中線分區(qū)清掃治療兒童復(fù)發(fā)性甲狀舌管囊瘺》、《莫讓甲狀舌管囊瘺成為家長心中的痛?。ㄉ掀贰ⅰ赌尲谞钌喙苣爷洺蔀榧议L心中的痛?。ㄏ缕?、《細數(shù)面頸部先天性瘺管（上篇）》、《細數(shù)面頸部先天性瘺管（下篇）》、《會厭囊腫？還是舌甲狀舌管囊腫？》、《經(jīng)典恒久遠，百年永傳承：甲狀舌管囊腫手術(shù)標準程序——Sistrunk術(shù)式》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)中，舌骨的處理不是畫蛇添足，而是不可或缺！》、《誰跟你說，甲狀舌管囊腫的發(fā)病部位只在......》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)，為何還要切除“舌骨上區(qū)組織”？》、《甲狀舌管囊腫癌變，可不是傳說！》、《異位甲狀腺，貌似甲狀舌管囊腫的罕見先天疾患》、《同源異流：甲狀舌管囊腫與異位甲狀腺的臨床特征對比》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)中，一個被遺忘的解剖三角——Lesser’sTriangle（雷塞氏三角）》、《失而復(fù)得的診室（記一位甲狀舌管囊腫患者的門診咨詢）》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)并發(fā)癥的常見、少見與罕見》、《甲狀舌管囊腫、世界名畫，還有因藝術(shù)瑰寶躲過二戰(zhàn)盟軍轟炸的歐洲小鎮(zhèn)》、《頭頸癌患者放療后一個既困惑又甚少被關(guān)注的現(xiàn)象：甲狀舌管囊腫，還是囊性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？》等。End文：陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室廣東.廣州終稿于2024年3月20日（甲辰雨水.秦）（ILMSS、GBO）如需解惑和幫助，可識別以下二維碼，網(wǎng)絡(luò)問診或電話咨詢。

2024年03月17日 318 1 4
醫(yī)學(xué)科普——誰跟你說，甲狀舌管囊腫的發(fā)病部位只在......
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陳良嗣主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科醫(yī)學(xué)科普——誰跟你說，甲狀舌管囊腫的發(fā)病部位只在......廣東省人民醫(yī)院＆廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院耳鼻咽喉頭頸外科陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室“發(fā)現(xiàn)頸前頦下中線處活動性腫塊數(shù)月（或年）?！边@樣的專業(yè)描述幾乎已經(jīng)成為甲狀舌管囊腫臨床病歷書寫中主訴的專屬標配。其中“頸前頦下中線處”指的便是發(fā)病部位。在絕大多數(shù)專科醫(yī)生的認知里，甲狀舌管囊腫的發(fā)病部位早已不假思索、習(xí)以為常、根深蒂固，就像中國人都知道，雄偉莊嚴的天安門城樓就坐落在北京市中心?？墒?，這種只知其一不知其二的思維定勢也容易導(dǎo)致先入為主。畢竟，“頸前頦下中線處”只是甲狀舌管囊腫樂不思蜀時的安樂窩，一旦意氣用事，它也可能離家出走，轉(zhuǎn)徙無常，隨遇而安?！炯谞钌喙苣夷[的胚胎成因】甲狀腺是人體胚胎時期發(fā)育的第一個內(nèi)分泌器官。妊娠第4周后期，在舌前三分之二與后三分之一交界處的盲腸孔，孕育出一個小而堅硬的內(nèi)胚層增殖團塊——甲狀腺原基。后者向深面逐漸內(nèi)陷形成一個空腔（甲狀舌管），沿著舌前后部銜接處向尾側(cè)移動，進而以單葉或雙葉憩室的形態(tài)在頸部發(fā)育中的舌骨和喉軟骨的腹側(cè)（前面）下行，此過程中，甲狀腺原基始終通過其后端的甲狀舌管與舌根部的盲腸孔保持連接，有如胎兒借助臍帶與母體保持聯(lián)系。妊娠第5周結(jié)束時，甲狀腺已發(fā)育成雛形，外觀上表現(xiàn)為我們熟悉的兩側(cè)腺葉及中間的峽部，同一時間，甲狀舌管開始萎縮?；ㄩ_花落，在生命綻放的時刻，凋零如影隨形。妊娠第7周，長途跋涉的甲狀腺順利抵達旅途的終點——環(huán)狀軟骨下方。如果沒踩好剎車，甲狀腺偶爾，也可疾速下墜至頸根部的胸骨上窩。妊娠第8周至第10周之間，完成歷史使命的甲狀舌管逐漸退化閉合，最終消失殆盡。正常情況下，甲狀舌管遺留的痕跡包括：盲腸孔處粘膜凹陷、甲狀腺峽部上緣的錐狀葉（50%人群）以及連接錐狀葉和舌骨的懸韌帶。異常情況下，猶如地球第四紀冰川散落各處的遺跡，未閉合的甲狀舌管可以殘留在舌根部至胸骨上窩的任何地方，表現(xiàn)為囊腫（常見）或瘺管。（附圖1）【甲狀舌管囊腫的可能位置】水平方向上：多位于頸前中線區(qū)，仍有10-24%偏于一側(cè)，通常是左側(cè)。垂直方向上：可發(fā)生在舌盲孔到胸骨上窩之間的任一地帶。前后方向上：多位于喉氣管前方?！咀畛Ｒ姷暮冒l(fā)部位】60-80%的病例，囊腫位于頸前中線的舌骨鄰近區(qū)域（舌骨上型和甲舌間隙型）（附圖2-3）?！竞币姷奈恢谩砍松鲜鲋?，文獻報道的罕見發(fā)生部位還包括舌根部、口底、舌骨內(nèi)、聲門下、甲狀腺、縱隔等（附圖4-10）?！靖鶕?jù)發(fā)生部位的甲狀舌管囊腫解剖分型】（附圖11）就臨床所見，根據(jù)發(fā)生部位，一般分為四型，包括：舌內(nèi)型、舌骨上區(qū)型（包括頦下）、甲狀舌骨間隙型和胸骨上區(qū)型?！緟⒖嘉墨I】RighiniC-A,HitterA,ReytE,etal.Thyroglossalductsurgery.Sistrunkprocedure.EuropeanAnnalsofOtorhinolaryngology-HeadandNeckDiseases.2016;133(2)：133-6.ChouJackie,WaltersAndrew,HageRobert,etal.Thyroglossalductcysts:anatomy,embryologyandtreatment.SURGICALANDRADIOLOGICANATOMY.2013;35(10)：875-81.ChonSoon-Ho,ShinnSungHo,LeeChulBurm,etal.Thyroglossalductcystwithinthemediastinum:anextremelyunusuallocation.JOURNALOFTHORACICANDCARDIOVASCULARSURGERY.2007;133(6)：1671-2.ChandraratnamEdward,LuoJuan,WongEva.Intra-ThyroidThyroglossalDuctCystIncidentallyIdentifiedinanAdultWithPrimaryHyperparathyroidism:ARareCaseReportandLiteratureReview.Curēus.2021;13(12)：e20399.VijayakumarGayathri,HameedNazrin,MaryPreethy,etal.SubglotticThyroglossalCyst:ACaseReport.Iranianjournalofotorhinolaryngology.2022;34(124)：253-255.AllardRH.Thethyroglossalcyst.Head＆necksurgery.1982;5(2)：134-46.【附錄】如需了解甲狀舌管囊瘺的相關(guān)知識，可參考以往的科普文章（《甲狀舌管囊腫的特點和手術(shù)時機》、《頸前中線分區(qū)清掃治療兒童復(fù)發(fā)性甲狀舌管囊瘺》、《莫讓甲狀舌管囊瘺成為家長心中的痛！（上篇）》、《莫讓甲狀舌管囊瘺成為家長心中的痛！（下篇）》、《細數(shù)面頸部先天性瘺管（上篇）》、《細數(shù)面頸部先天性瘺管（下篇）》、《會厭囊腫？還是舌甲狀舌管囊腫？》、《經(jīng)典恒久遠，百年永傳承：甲狀舌管囊腫手術(shù)標準程序——Sistrunk術(shù)式》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)中，舌骨的處理究竟是是畫蛇添足，還是不可或缺？》。End文：陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室廣東.廣州終稿于2023年4月20日（癸卯谷雨）（ILMSS、GBO）如需解惑和幫助，可識別以下二維碼，網(wǎng)絡(luò)問診或電話咨詢。

2023年04月19日 831 0 3
甲狀舌管囊腫系列問答
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楊天佑副主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒童腫瘤外科一、什么是甲狀舌管囊腫？甲狀舌管囊腫是兒童頸部最常見的先天畸形?？梢猿霈F(xiàn)在甲狀腺遷移途徑中的任何部位，從舌根至下頸部。通常表現(xiàn)為頸前正中囊性包塊，與舌骨關(guān)系緊密。二、甲狀舌管囊腫是怎么形成的？甲狀舌管囊腫是胚胎發(fā)育的殘跡，是因甲狀舌管沒有完全閉合導(dǎo)致的，可以從舌盲孔延伸至頸部甲狀腺的位置。如果甲狀舌管沒有完全退化或閉合，管內(nèi)的上皮會分泌粘液導(dǎo)致感染或甲狀舌管囊腫形成。三、甲狀舌管囊腫常見嗎？甲狀舌管囊腫較為常見。男女發(fā)病率相近，多見于兒童。和舌骨關(guān)系密切，約25%位于舌骨上方，20%位于舌骨水平，55%位于舌骨下方。四、甲狀舌管囊腫的病理構(gòu)成是什么？甲狀舌管囊腫是囊性結(jié)構(gòu)，里面可以覆蓋呼吸道上皮、鱗狀上皮、或兩者兼有。因為經(jīng)常性的感染，局部可見炎性浸潤?？梢猿霈F(xiàn)肉芽組織和巨細胞。約70%的病人可以合并異位甲狀腺組織。五、甲狀舌管囊腫有什么表現(xiàn)？甲狀舌管囊腫通常表現(xiàn)為舌骨附近、頸前中線區(qū)的活動性包塊，通常沒有其他癥狀。部分患兒可以表現(xiàn)為膿腫或間歇性的滲液。腫塊可以隨著吞咽活動。六、甲狀舌管囊腫需要做哪些檢查？通常需要進行一些檢查確定甲狀舌管囊腫和評估有無正常甲狀腺組織。如果甲狀腺缺失，術(shù)后需要進行甲狀腺的替代治療。彩超是最常用的檢查手段，可以同時評估甲狀舌管囊腫和甲狀腺。此外，CT和MRI也可以用來進一步評估。七、怎么治療甲狀舌管囊腫？手術(shù)是治療甲狀舌管囊腫的最佳方式。只是單純切除囊腫容易導(dǎo)致復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率可達45%-55%。我們采用Sistrunk術(shù)式治療甲狀舌管囊腫，可以大大降低復(fù)發(fā)率。Sistrunk術(shù)式需要切除中間約三分之一的舌骨和舌根底部的軟組織。八、甲狀舌管囊腫的治療效果怎么樣？隨著Sistrunk手術(shù)的廣泛開展，甲狀舌管囊腫的治療效果得到很好的提高，復(fù)發(fā)率大幅度下降。大約有1%的甲狀舌管囊腫是惡性。

2021年11月12日 724 0 1
甲狀舌管囊腫有什么危害？應(yīng)該怎么治？
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焦宇副主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心耳鼻咽喉科不少家長發(fā)現(xiàn)孩子上頸部或下頦根部有個圓形包塊，并且體積慢慢變大，或時大時小，這是怎么回事呢？

2019年08月10日 5 0 1
甲狀舌管囊腫
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黃郁林主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬番禺中心醫(yī)院耳鼻喉科甲狀舌管囊腫(thyroglossal dust cyst)是頸部最常見的先天性病變（70%），占原發(fā)頸部腫塊40%。胚胎發(fā)育第4周時，第1對咽囊之間、咽腔腹側(cè)的內(nèi)胚層向下方陷入，形成憩室樣的甲狀腺始基。此始基在喉前面沿正中線向下移行到頸部，其行徑形成一條細長的導(dǎo)管，稱為甲狀腺舌導(dǎo)管。舌骨由兩側(cè)向正中發(fā)展，將導(dǎo)管包圍或在導(dǎo)管的前、后方交匯。在胚胎第5周時，甲狀腺舌管退化為一條實性的纖維索，在口腔端殘留于舌根部盲孔。如果甲狀腺舌管發(fā)育過程中兩端閉合，中間未能完全退化，就可在盲孔與胸骨切跡間、頸中線上的某一部位形成甲狀舌管囊腫。甲狀舌管囊腫多見于1～10歲的兒童，也可見于成年人。其可發(fā)生于頸正中線舌盲孔至胸骨切跡間的任何部位，80%位于舌骨下方，20%位于舌骨上。頸正中線多見，中線旁少見（甲狀舌管囊腫的管道呈樹枝狀分布，導(dǎo)致囊腫偏離中心生長所致）。腫物生長緩慢、多無自覺癥狀，一般為偶然發(fā)現(xiàn)，表面光滑、界限清楚，并可隨吞咽活動或伸舌運動上下活動。當腫物感染時，局部紅、腫、熱、痛。破潰或手術(shù)切開后就形成瘺，從瘺口經(jīng)常排出透明粘液，瘺口結(jié)痂后可暫時閉合。 B超檢查：超聲表現(xiàn)為囊腫包膜完整，邊界清楚，形態(tài)較規(guī)則。囊壁較薄，囊內(nèi)多為透聲好的液性暗區(qū)，液性暗區(qū)內(nèi)可見細弱光點回聲。 CT特征：舌盲孔與甲狀腺之間，多分布在舌骨上下，與舌骨關(guān)系密切。頸前皮下圓形或橢圓形液體密度病灶，壁薄而均勻，合并感染則毛躁。囊內(nèi)容物及囊壁一般無強化，合并感染則常呈環(huán)狀明顯強化。 MRI特征：位于舌盲孔與甲狀腺之間的頸前部的類圓形、橢圓形囊性信號影，呈長T1長T2信號。增強掃描示囊內(nèi)容物及囊壁強化均不明顯，合并感染時囊壁則常有明顯強化。治療：甲狀舌管囊腫需手術(shù)治療。為減少復(fù)發(fā)，手術(shù)要求完整切除囊腫及瘺管，并切除舌骨體中段。

2019年08月07日 4301 0 0
甲狀舌管囊腫的診治
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熊子云副主任醫(yī)師 仙桃市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科甲狀舌管囊腫是指在胚胎早期甲狀腺發(fā)育過程中甲狀舌管退化不全、不消失而在頸部遺留形成的先天性囊腫。甲狀舌管囊腫的發(fā)生與性別無顯著關(guān)系，男女均可發(fā)生，可發(fā)生于任何年齡，但以30歲以下青少年為多見。囊腫可發(fā)生于頸前正中舌盲孔至胸骨切跡之間的任何部位，以舌骨體上下最常見，有時可偏向一側(cè)。病因甲狀舌管囊腫是一種先天性、發(fā)育性囊腫，源于甲狀舌管的殘余上皮，由于胚胎期甲狀腺形成過程中的甲狀舌管退化不全，遺留在頸深部組織內(nèi)，而管腔內(nèi)被覆上皮產(chǎn)生分泌物積聚而形成。胚胎發(fā)育第4周時，第1對咽囊之間、咽腔腹側(cè)的內(nèi)胚層向下方陷入，形成憩室狀結(jié)構(gòu)，即甲狀腺始基，以后其向下面的間質(zhì)內(nèi)伸展，在頸正中氣管前形成正常甲狀腺；第6周時，甲狀舌管自行退化，僅在其起始點處留下一淺凹，即舌盲孔。如果在此過程中，甲狀舌管退化不完全，則殘存的上皮可在頸前正中舌根至甲狀腺的行程內(nèi)形成甲狀舌管囊腫，囊腫可通過未退化的甲狀舌管與舌盲孔相通。臨床表現(xiàn) 甲狀舌管囊腫的發(fā)生與性別無顯著關(guān)系，男女均可發(fā)生，可發(fā)生于任何年齡，但以30歲以下青少年為多見。囊腫可發(fā)生于頸前正中舌盲孔至胸骨切跡之間的任何部位，以舌骨體上下最常見，有時可偏向一側(cè)。囊腫多呈圓形，生長緩慢，多無自覺癥狀，以偶然發(fā)現(xiàn)為多。囊腫質(zhì)軟，邊界清楚，與表面皮膚和周圍組織無粘連，位于舌骨下方的囊腫，在囊腫與舌骨體之間有時可捫及一堅韌的條索狀物，囊腫可隨吞咽及伸舌等動作而上下移動；若囊腫位于舌盲孔附近時，當其生長到一定程度可使舌根部抬高，發(fā)生吞咽、言語功能障礙。囊腫可經(jīng)過舌盲孔與口腔相通而容易繼發(fā)感染，當囊腫繼發(fā)感染時，可出現(xiàn)疼痛，吞咽時尤甚。頸部檢查可見囊腫表面皮膚發(fā)紅，界限不清，當囊腫自行破潰或經(jīng)皮膚切開引流時可形成甲狀舌管瘺，此時因內(nèi)容物引流囊腫可消失。臨床上亦可見出生后即存在的原發(fā)甲狀舌管瘺。甲狀舌管瘺的瘺口較小，長期流出淡黃色的黏液或膿性黏液，當瘺口被阻塞時可導(dǎo)致瘺管的急性炎癥發(fā)作。根據(jù)手術(shù)中美蘭染色范圍，及術(shù)中、術(shù)后的病理切片分析，可將甲狀舌管囊腫分為5類：Ⅰ型：舌骨下囊腫或網(wǎng)狀瘺管分枝，舌骨上單個瘺管；Ⅱ型：舌骨上、下均有囊腫或網(wǎng)狀瘺管分枝；Ⅲ型，舌骨上囊腫或網(wǎng)狀瘺管分枝，舌骨下單個瘺管；Ⅳ型，舌骨下囊腫或網(wǎng)狀瘺管分枝，舌骨上瘺管閉合；Ⅴ型，舌骨上囊腫或網(wǎng)狀瘺管分枝舌骨下瘺管閉鎖。檢查 1.B超檢查超聲表現(xiàn)為囊腫包膜完整，邊界清楚，形態(tài)較規(guī)則。囊壁較薄，囊內(nèi)多為透聲好的液性暗區(qū)，少數(shù)有線狀分隔回聲。合并感染時囊壁可增厚、不光滑，液性暗區(qū)內(nèi)可見細弱光點回聲。個別囊壁上可見乳頭狀結(jié)節(jié)回聲，可能為甲狀腺組織的回聲。彩色多普勒超聲檢查顯示為囊性無回聲暗區(qū)，其內(nèi)未見血流信號，周邊可探及血流及頻譜，并以此可區(qū)別腫大的淋巴結(jié)及異位甲狀腺等。 2.CT檢查可了解腫物的性質(zhì)、大小及與周圍組織的毗鄰關(guān)系。診斷標準：典型的發(fā)病部位：病變位于舌盲孔與甲狀腺之間，多分布在舌骨上下，與舌骨關(guān)系密切；典型的CT征象：圓形或扁圓形液性密度影像，囊壁多光滑完整，合并感染時可見囊壁毛糙，形成瘺時則形態(tài)多不規(guī)則；增強掃描：病變多無強化，合并感染時囊壁可有明顯強化；間接征象：鄰近的組織結(jié)構(gòu)可受壓移位變形；壁結(jié)節(jié)：表現(xiàn)為自囊壁向腔內(nèi)的小丘狀突起，基底多較寬，增強時可有強化。 3.放射性核素顯像對本病的診斷也有一定幫助，可評估囊腫或者瘺管的大小，了解有無有活性甲狀腺組織的存在，并有利于與甲狀腺腫物鑒別。 4.碘油造影可明確甲狀舌管瘺管的走行，但目前臨床上較少采用。診斷甲狀舌管囊腫多可根據(jù)頸前囊性腫物的部位及伸舌移動、穿刺可抽出透明微混濁的黃色稀薄或黏稠性液體等癥狀和體征做出初步診斷。B超及CT等影像學(xué)檢查則有助于進一步明確診斷，并了解囊腫的確切大小、形狀及與周周組織的關(guān)系。鑒別診斷 1.頦下慢性淋巴結(jié)炎和淋巴結(jié)核表現(xiàn)為頦下腫物，淋巴結(jié)核若破潰也可形成瘺管經(jīng)久不愈。但頦下淋巴結(jié)病變多較為表淺，常為實質(zhì)腫物且有壓痛，可根據(jù)病史和活檢結(jié)果鑒別。 2.異位甲狀腺異位甲狀腺與甲狀舌管囊腫均為甲狀腺先天異常，二者在胚胎發(fā)育上密切相關(guān)。異位甲狀腺常位于舌根部或舌盲孔的咽部，呈瘤狀突起，表面紫藍色，質(zhì)地柔軟，邊界清楚，患者常有語言不清，嚴重者可出現(xiàn)吞咽、呼吸困難。由于75%的異位甲狀腺為惟一有功能甲狀腺組織，錯誤將其切除將導(dǎo)致終生甲狀腺功能低下的嚴重后果。臨床上要注意兩者的鑒別，放射性核素掃描是最有效的鑒別方法，異位甲狀腺部位可見核素濃聚或頸部未及甲狀腺組織即可做出診斷。 3.副胸腺與舌骨無連接，包塊不隨吞咽上下活動，B超為實質(zhì)性包塊等特點可與甲狀舌管囊腫鑒別。 4.皮樣囊腫常表現(xiàn)為頦下腫物，也可位于胸骨上凹處。一般囊腫包膜較厚，無波動感，常與皮膚粘連，不隨吞咽和伸舌活動，穿刺抽出豆渣樣或皮脂樣物即可鑒別。 5.甲狀腺腺瘤本病多表現(xiàn)為頸前區(qū)、甲狀腺組織內(nèi)無痛性包塊，質(zhì)軟，邊界較清楚，可隨吞咽活動，但不隨伸舌活動，借助放射性核素掃描可鑒別。 6.腮裂囊腫多位于頸側(cè)或頸動脈三角區(qū)內(nèi)，腫物多偏離中線，與舌骨無關(guān)。穿刺物內(nèi)可含有皮膚附件及膽固醇結(jié)晶，需通過病理切片進行鑒別。 7.其他頸部腫塊如甲狀腺錐狀葉、囊性水瘤、脂肪瘤、皮脂腺囊腫、舌下囊腫、喉含氣囊腫、甲狀旁腺囊腫和畸胎瘤等，多可據(jù)腫物所在部位和性狀做出鑒別。治療手術(shù)徹底切除囊腫或瘺管是根治甲狀舌管囊腫或瘺管的主要方法，由于囊腫及瘺管同舌骨體的密切關(guān)系，手術(shù)時應(yīng)切除與之相連的舌骨體中份，以防止復(fù)發(fā)。沿頸部皮紋于囊腫表面作橫行切口，長度以能充分顯露手術(shù)野為宜，如為瘺，則應(yīng)作包括瘺口皮膚在內(nèi)的梭形切口；如囊腫位置較低，則應(yīng)在剝離至舌骨體平面時再作一橫行切口。按切口設(shè)計分層切開皮膚、皮下組織、頸闊肌、頸前帶狀肌，顯露囊腫或瘺管，再沿其周圍分離，注意勿損傷甲狀舌骨膜，當至舌骨體下緣時，在其與舌骨體相連部分的兩側(cè)，切開舌骨膜及附著肌肉，用骨剪分別剪斷舌骨體兩側(cè)，將囊腫或瘺管與已切斷的部分舌骨體一并去除。沖洗創(chuàng)腔，徹底止血，縫合舌根部瘺管肌肉以消除死腔，將舌骨體切除后的骨斷端淺面所附著的肌肉及骨膜縫合。若為囊腫癌變，伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，則需行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理類型為乳頭狀癌或濾泡狀癌者，可采用甲狀腺素抑制治療。如為鱗狀細胞癌，則術(shù)后可行放射治療。預(yù)后甲狀舌管囊腫手術(shù)切除后可有一定的復(fù)發(fā)率，有研究報道Sistrunk手術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率為3%～5%，但也有報道稱復(fù)發(fā)率高達26.9%。術(shù)后復(fù)發(fā)者其再次復(fù)發(fā)率可達33%。大部分為乳頭狀癌，也有濾泡狀癌、鱗癌等。但關(guān)于其來源仍有爭議，有人認為是隱匿性甲狀腺癌擴散而來，也有人認為是起源于甲狀舌管囊腫壁內(nèi)的異位甲狀腺組織。

2019年06月18日 2055 0 0
醫(yī)學(xué)科普——會厭囊腫？還是舌甲狀舌管囊腫？
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陳良嗣主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科廣東省人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科陳良嗣廣東省人民醫(yī)院&廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院頭頸五官疾病診治中心頜面咽喉頭頸外科陳良嗣頭頸部腺體及先天性疾病診治工作室 “陳主任，我的會厭囊腫又復(fù)發(fā)了，真地不知道該怎么辦？”沉重、緩慢的語氣里更多的是黯然神傷。短短的三年里，繆先生經(jīng)歷了兩次全麻手術(shù)和無數(shù)次的內(nèi)鏡檢查，可是，一個尋常不過的“囊腫”，偏偏就是野火燒不盡，春風(fēng)吹又生。一切都得從3年前的不期而遇說起……2016年3月早春三月，東江南岸的莞城已是草長鶯飛、姹紫嫣紅，生命的凋零與綻放在枝頭首尾相繼，此起彼伏。平素鍛煉有加、身強體壯的繆先生，深受咽喉異物感和頻繁清嗓的困擾已經(jīng)一月有余。初始還以為是一般咽喉炎，抗生素、涼茶、含片多管齊下，可是如鯁在喉的感覺絲毫未減。幾經(jīng)家人敦促，在當?shù)蒯t(yī)院做了一個電子喉鏡檢查，結(jié)果水落石出，原來是咽喉部長了一個會厭囊腫。聽從經(jīng)診醫(yī)生的建議，繆先生很快接受了支撐喉鏡會厭囊腫切除術(shù)。2017年9月初秋，北方已略感涼意，廣州仍是酷暑難耐、揮汗如雨。距離手術(shù)已1年有多，似水流年的時光沖淡一切，但是過往的咽喉不適又再度來襲，甚至幾次劇咳之后，喉嚨還會涌出一股雞蛋清樣的粘稠物，夾雜著血絲。卷土重來的病癥再次打亂了工作和生活的規(guī)律?？娤壬桓业÷?，慕名來到省內(nèi)最有名氣的專科就診。終于，言之鑿鑿的診斷——“復(fù)發(fā)性會厭囊腫”和再次的內(nèi)鏡手術(shù)，讓疾病復(fù)發(fā)所帶來的彷徨與恐懼冰消霧散。2018年5月入夏，蛙聲如吟，蟬鳴淋漓。既往的經(jīng)歷讓繆先生篤定地堅持著數(shù)月一次的復(fù)查。盡管，兩地往返、長途奔波，但是，每每未見復(fù)發(fā)的圖文報告，總能讓一天的車舟勞頓有所安撫。世事難料，你越是怕什么，就偏偏來什么！2018年5月，內(nèi)鏡檢查提示囊腫復(fù)發(fā)。疾病可獲根治的脆弱信心瞬間崩潰，幾年來已經(jīng)根植于內(nèi)心的焦慮和痛苦交織蔓延，繆先生瘋狂地踏上尋醫(yī)的征途！2019年3月初氣溫乍暖還寒，綿綿細雨飄飄灑灑、淅淅瀝瀝、斷斷續(xù)續(xù)，初春的廣州籠罩在一片云山霧雨的水墨之中，陽光已成為奢望。 “事出反常必有妖，一而再，再而三復(fù)發(fā)的惱人“囊腫”，其實是甲狀舌管囊腫的一種特殊類型——舌甲狀舌管囊腫......” 診室里，與我對坐的繆先生認真地傾聽著?！臼裁词巧嗉谞钌喙苣夷[？】甲狀舌管囊腫（thyroglossal duct cysts，TGDC)是一種是胚胎早期甲狀舌管異常發(fā)育所致的頸部常見先天性疾病。其好發(fā)部位與甲狀舌管的下行路徑有關(guān)，理論上可發(fā)生在舌盲孔（位于舌根部）至胸骨上切跡之間，頸中線的任何一處。最多見的是位于舌骨和甲狀腺之間。當囊腫發(fā)生于舌根部位時，稱之為舌甲狀舌管囊腫（lingual thyroglossal duct cysts，LTGDC)，此類型非常少見，占所有甲狀舌管囊腫的0.5%-3%，其發(fā)生原因可能是甲狀舌管的其他部位正常閉合，僅靠近舌盲孔的一段殘留所致。臨床通常表現(xiàn)為舌體內(nèi)、舌根部或會厭隙囊性腫物，而頸部無明顯腫塊。【舌甲狀舌管囊腫有哪些癥狀？】舌甲狀舌管囊腫，因患者年齡、囊腫大小的不同，癥狀有所差異。新生兒或嬰幼兒患者，增大的囊腫常突出于喉咽腔，可影響吞咽、呼吸，表現(xiàn)為嗆奶、嘔吐、運動不耐受、紫紺、吸氣時喉鳴、吸氣性呼吸困難等上呼吸道消化道梗阻癥狀，是新生兒及2個月內(nèi)嬰幼兒死亡的高危因素之一。兒童、青少年、成人患者，多表現(xiàn)為咽喉異物感，可伴有干咳、清嗓；囊腫出血或感染時，可突發(fā)疼痛及喉阻塞癥狀；囊腫破裂，可有雞蛋清樣的粘稠內(nèi)容物咯出?！緫岩缮嗉谞钌喙苣夷[該做哪些檢查？】臨床發(fā)現(xiàn)舌根或會厭間隙囊腫，尤其是基底與舌根相連者，不妨多完善一些檢查。電子喉鏡，直觀便捷，對舌根部的病灶一目了然，但是圖像是平面的，無法立體判斷邊界和深在情況。 B超，經(jīng)濟無創(chuàng)，可了解頸部、口底或舌體內(nèi)是否同時存在腫塊，也可排除異位甲狀腺，但無法提供全面信息。頸部CT或MRI是必不可少的檢查，即能協(xié)助診斷（判斷囊腫與舌根、舌骨、舌體的關(guān)系），也能為制訂合理的手術(shù)徑路提供準確信息。并且，MRI對軟組織鑒別有絕對優(yōu)勢。【舌甲狀舌管囊腫如何與會厭囊腫鑒別？】臨床懷疑舌甲狀舌管囊腫，需排除會厭囊腫、先天性喉軟化癥、異位甲狀腺、皮樣囊腫、血管瘤、脂肪瘤、淋巴管畸形、舌腫瘤囊性變等可能。會厭囊腫是喉黏液囊腫的一種，多由炎癥刺激引起黏膜下黏液腺管阻塞，腺內(nèi)分泌物潴留所致，小者多無癥狀，少數(shù)可有咽異物感，大者可有喉阻塞感。舌甲狀舌管囊腫與會厭囊腫的形態(tài)外觀極為相似，有時難以區(qū)分，兩者的不同在于：第一、部位：前者位于舌根中線處的舌盲孔處，后者多位于會厭谷、會厭舌面和會厭游離緣。第二、與舌骨關(guān)系：囊腫緊鄰舌骨是舌甲狀舌管囊腫最具價值的影像特征。因此，當囊腫較大或發(fā)生于會厭谷時，電子喉鏡無法分辨時，必須進一步的影像（CT或MRI）評估。第三、病理：舌甲狀舌管囊腫的囊壁被覆非角化復(fù)層鱗狀上皮和/或假復(fù)層纖毛柱狀上皮，囊壁內(nèi)可見黏液細胞、黏液腺，偶見甲狀腺濾泡；而會厭囊腫囊壁或內(nèi)襯柱狀上皮或無內(nèi)襯上皮（囊腔擴張上皮脫落所致）?！旧嗉谞钌喙苣夷[怎么治療？】徹底切除是避免舌甲狀舌管囊腫復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。但是，實際處理中，卻因年齡而異。對于嬰幼兒患者，從微創(chuàng)和頸部無疤痕的角度考慮，可采用經(jīng)口內(nèi)鏡CO2激光或等離子射頻消融。手術(shù)目的是緩解囊腫堵塞或壓迫導(dǎo)致的呼吸困難。然而，經(jīng)口內(nèi)鏡術(shù)式無法切除囊腫附著的部分舌骨，存在復(fù)發(fā)可能。對于大齡兒童、青少年和成人患者，頸外徑路采用標準的或擴大的Sistrunk術(shù)式是根除病灶，避免復(fù)發(fā)的最佳手段。2019年3月中旬久未謀面的陽光，掙扎著穿透灰蒙的雨霧天際，給仲春的憂愁帶來一絲喜悅。再次的頸部MRI印證了臨床的判斷，兩次門診咨詢，系統(tǒng)而詳盡的解析和曉以利弊的溝通之后，繆先生堅定地接過手術(shù)預(yù)約單。附一：相關(guān)科普如需了解甲狀舌管囊瘺的相關(guān)知識，可參考以往的科普文章（《莫讓甲狀舌管囊瘺成為家長心中的痛！（上篇）》、《莫讓甲狀舌管囊瘺成為家長心中的痛！（下篇）》、《細數(shù)面頸部先天性瘺管（上篇）》、《細數(shù)面頸部先天性瘺管（下篇）》。附二：患者2020年10月21日感謝信End文：陳良嗣頭頸部腺體及先天性疾病診治工作室廣東.廣州本文發(fā)表于2019年4月3日，修改于2020年11月6日（FMTS，ILT）如需解惑和幫助，可識別以下二維碼，網(wǎng)絡(luò)問診或電話咨詢。

2019年04月03日 17276 6 10
醫(yī)學(xué)科普——莫讓甲狀舌管囊瘺成為家長心中的痛?。ㄉ掀?/a>
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陳良嗣主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科廣東省人民醫(yī)院頭頸五官疾病診治中心頜面咽喉頭頸外科陳良嗣頭頸部腺體及先天性疾病診治工作室孩子下巴下方突然長個包包，是淋巴結(jié)發(fā)炎，還是其它腫物？我家男娃，這么小就長喉結(jié)，是不是性早熟？我們已經(jīng)是復(fù)發(fā)兩次，雖然是小病，但是好折騰！憂心忡忡的家長們、患友們，請搬好小板凳，聽課了！今天我們科普的內(nèi)容雖是耳鼻咽喉頭頸外科里面的“小兒科”，但卻是家長們心中的大困惑！【甲狀舌管囊瘺的“前世”?！? 胚胎發(fā)育第4 周，第1 對咽囊之間和咽腔腹側(cè)的內(nèi)胚層下陷，形成甲狀腺始基，后者通過細長的甲狀舌管穿過頸部組織下降，約第7周時到達環(huán)狀軟骨下端，在頸前正中氣管兩側(cè)形成正常甲狀腺。第6周時，由甲狀腺始基形成的甲狀舌管開始退化，第8周時完全消退，僅在其起始點處留下一淺凹，即舌盲孔。如果此過程中，未完全消退的甲狀舌管可在頸前中線區(qū)（舌盲孔到甲狀腺峽部）的不同部位形成囊腫（沒有瘺口）、瘺管（分完全性和不完全性兩種，前者兩端都有瘺口，內(nèi)孔位于舌盲孔，外瘺口位于頸前中線或略偏一側(cè)；后者僅有內(nèi)孔或外孔。）、異位甲狀腺（可以在舌盲孔與腹部橫膈之間的任何部位，多數(shù)在頸部。）以及常見的甲狀腺錐狀葉。簡單的說，甲狀舌管囊瘺是胚胎早期甲狀舌管異常發(fā)育所致的一種先天性疾病?！尽皩殞?歲3個月，出生時，下巴下方就有個小孔，時不時有粘稠的液體滲出......我家女孩5歲，前天洗澡時，發(fā)現(xiàn)喉頭那里突出一塊肉團.....”這是網(wǎng)絡(luò)上，寶媽寶爸們的咨詢。】掌握以下三招，甲狀舌管囊瘺自診不求人。第一招：年齡。甲狀舌管囊瘺兒童時期最常見的頸部先天性疾患，約占75%，以5歲以下小兒多見。第二招：部位。理論上，囊腫或瘺管可發(fā)生于自頦下至胸骨上切跡之間頸中線的任何部位，最多的是位于舌骨和甲狀腺之間，或稍偏中線，但也可發(fā)生于舌根盲孔處。第三招：典型表現(xiàn)。囊腫多呈圓形，光滑，界清，大小不一，可因炎癥感染增大或炎癥緩解而縮小。瘺管可為先天性或為繼發(fā)性（囊腫繼發(fā)感染破潰或醫(yī)源性切開所致）瘺管外孔位于舌骨與胸骨上切跡之間的頸中線處，常有分泌物溢出。吞咽或者伸舌頭時，囊腫或瘺管可隨吞咽上下移動。皮下可觸及瘺管向舌骨或口底方向延伸?！炯谞钌喙苣爷浺矔`診的，不信，你看看！】說起誤診，印象最深是莫過于一個同行小孩，一開始在一家兒童醫(yī)院擬診為頜下淋巴結(jié)核而手術(shù)切除；術(shù)后頜下皮膚傷口久治不愈，又在一家三甲綜合醫(yī)院當成第二鰓裂瘺管治療；時隔半年，頜下又腫痛破潰，同一家醫(yī)院還是以第二鰓裂瘺管再次手術(shù)，結(jié)局可想而知。媽媽幾乎含著淚花跟我敘述兒子漫長病程。更為罕見的誤診來自東南某地女孩。孩子因為吞咽異物感首診，當?shù)亟釉\的醫(yī)生通過電子喉鏡檢查，發(fā)現(xiàn)“會厭囊腫”，便給予經(jīng)口支撐喉鏡手術(shù)?？刹痪镁蛷?fù)發(fā)了，后續(xù)另一家醫(yī)院也是考慮“會厭囊腫”而采取手術(shù)。直到再次復(fù)發(fā)，我們質(zhì)疑這么小的年齡不應(yīng)該發(fā)生會厭囊腫，后續(xù)的MRI果然有所發(fā)現(xiàn)，其實這是一例特殊的甲舌囊腫（舌內(nèi)型），前面兩次切除的會厭囊腫只是冰山的一角。畢竟，上面的例子不是臨床工作的常態(tài)，但也足以提醒醫(yī)者，簡單的疾病也容易迷惑和混淆，開刀前應(yīng)該“謀定而后動”，切忌想當然！那甲狀舌管囊瘺該與哪些疾病鑒別呢？甲舌囊腫需要鑒別：頦下皮樣囊腫、甲狀腺峽部的囊性腫瘤、異位胸腺囊腫、頦下淋巴結(jié)炎、頦下區(qū)異位甲狀腺、潛突型舌下腺囊腫等。甲舌瘺管，特別是當瘺口偏于一側(cè)時，需要與先天性第二鰓裂瘺管、先天性梨狀窩瘺、頸部結(jié)核性瘺等鑒別。【“陳大夫，診斷不都明確了，還要影像檢查嗎？B超都說是囊腫了，還要拍MRI嗎?”不知所以然的媽媽怒氣沖沖的告狀?！? 沒錯，只要掌握上述的三招，診斷已經(jīng)八九不離十。但是，恰恰就是這一步之遙，馬失前蹄者，甚至，大意失荊州者比比皆是！詢問病史和詳細體查只能給出初步診斷，后續(xù)還有更為重要的影像檢查，一方面在于排除異位甲狀腺，另一方面在明確病灶分型、制訂手術(shù)方案！B超，具有安全無創(chuàng)，操作簡便、易行的特點，是甲狀舌管囊瘺首選篩查，能夠準確區(qū)分腫物性質(zhì)（判斷囊實性），排除異位甲狀腺。X線造影，對甲狀舌管瘺管，理論上，經(jīng)外瘺口注射造影劑（如碘油）后X線造影能夠清晰顯示瘺管行程、走向及分支情況。CT或MRI，能夠清晰顯示囊瘺的走行、毗鄰、與舌骨的關(guān)系，同時亦可顯示頸部甲狀腺情況，并且明確分型，制訂手術(shù)方案。核素掃描（ECT），其目的也在于排除異位甲狀腺，由于B超和CT/MRI均具備有排除功能，因此，臨床也不作為首選。電子喉鏡，如果B超提示舌根部囊腫，此時需要電子喉鏡檢查，進一步與會厭囊腫等鑒別?！菊劦郊谞钌喙苣爷洠惚仨毩私馐裁词钱愇患谞钕僖约靶g(shù)前排除異位甲狀腺的重要性！】異位甲狀腺為胚胎時期甲狀腺始基下降異常所致，可出現(xiàn)在舌至橫膈的任何部位，特別是舌根部。如果下降滯留，則形成甲狀腺水平以上部位的異位；如果下降偏離中線，則形成甲狀腺水平其他部位的異位；如果下降過度，則形成甲狀腺水平以下的異位。當頸前正常位置甲狀腺缺如時，異位甲狀腺被稱為迷走甲狀腺，約占75%。而當頸前正常位置存在甲狀腺時，異位甲狀腺則稱為副甲狀腺。異位甲狀腺與甲狀舌管囊瘺其實是同源異流，兩者好比親兄弟，都是起源于胚胎早期的甲狀舌管，臨床表現(xiàn)極為相似。部分患者迷走甲狀腺位于舌骨前，若將迷走甲狀腺誤診為甲狀舌管囊腫而切除，術(shù)后可發(fā)生永久性甲狀腺功能低下癥。所以，術(shù)前作應(yīng)常規(guī)行碘131、甲狀腺B超、CT、MRI等確認頸前正常位置有無甲狀腺組織，避免手術(shù)誤切。To be continued......文：陳良嗣廣東.廣州2018年4月4日如需解惑和幫助，可識別以下二維碼，網(wǎng)絡(luò)問診或電話咨詢。本文系陳良嗣醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

2018年04月04日 9111 7 12
小兒甲狀舌管囊腫有何表現(xiàn)
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李曉艷主任醫(yī)師 上海市兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科甲狀舌管囊腫是小兒頸部最常見的先天性疾病，多在7歲之前發(fā)現(xiàn)，少數(shù)因無感染或增大緩慢至中老年才確診。主要為胚胎第8周時甲狀舌管退化不全，殘留導(dǎo)管內(nèi)孔在舌盲孔，外口在頸部皮膚，僅單個孔為不完全性瘺管，反之則為完全性。此管由于感染向皮膚潰破而成瘺，大多先發(fā)生膨脹成囊腫。一般表現(xiàn)有：（1）甲狀舌管囊腫：一般無不適癥狀，于頦下至胸骨上切跡之間的頸中線或偏斜一點，可捫及腫塊，囊腫有實質(zhì)感，邊界清楚，隨吞咽或伸舌上下移動。伴發(fā)感染時可以有局部紅腫，疼痛。膿腫形成可以有潰破。（2）甲狀舌管瘺：外瘺口常位于頦下與甲狀軟骨之間的頸前正中線上或稍偏向一側(cè)。瘺口可有分泌物外溢，如有繼發(fā)感染則有膿液外溢。家長如果還有其他方面的問題可以選擇電話咨詢與我聯(lián)系。

2012年06月05日 12390 1 4

甲狀舌管囊腫

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