接觸性皮炎

“接觸性皮炎”和“濕疹”、“過敏”往往被誤認為是同義詞，其實不然。“接觸性皮炎”并非都由過敏引起，其與“濕疹”也大不相同。因此，我們需要正確認識接觸性皮炎，并做到科學(xué)預(yù)防！一．接觸性皮炎定義???接觸性皮炎是當(dāng)皮膚接觸到刺激物或過敏原時出現(xiàn)的一種反應(yīng)。癥狀可能包括皮疹、水皰、瘙癢和灼熱，形態(tài)各種各樣，接觸部位可以有“濕疹皮炎”樣的皮疹，而發(fā)病不僅僅局限在接觸的局部。發(fā)作時常自覺瘙癢或灼痛，去除接觸物后經(jīng)積極處理可痊愈，不接觸不復(fù)發(fā)。二．私處接觸性皮炎典型皮損表現(xiàn)：接觸部位邊界清楚的紅斑，其上有丘疹和丘皰疹；進一步加重時，紅腫明顯并出現(xiàn)水皰和大皰。長期反復(fù)接觸可導(dǎo)致局部皮損慢性化，皮損呈輕度增生及苔蘚樣變。全身各處均可發(fā)生，外生殖器也可發(fā)生接觸性皮炎，由于接觸物的不同理化性質(zhì)、濃度、接觸方式及個體反應(yīng)差異等，發(fā)生皮炎的嚴重程度也不盡相同。癥狀輕時，僅表現(xiàn)為局部紅斑，輕度水腫，可有較多丘疹或丘皰疹。重癥時局部潮紅，腫脹明顯，可發(fā)生水皰甚至大皰，破潰后有糜爛、滲液、結(jié)痂。皮炎發(fā)生的范圍一般與接觸部位一致，如發(fā)生在陰囊陰唇等部位則腫脹明顯，邊緣界限不清。機體高度敏感時，皮損可蔓延，范圍廣泛。自覺有瘙癢、燒灼感或脹痛感，少數(shù)可有全身反應(yīng)。病程有自限性，去除病因1-2周后可治愈；少數(shù)處理不當(dāng)可轉(zhuǎn)為慢性炎癥，呈現(xiàn)亞急性濕疹或苔蘚樣改變。三．接觸性皮炎的皮損特點：皮炎的形態(tài)和部位與接觸物的形態(tài)和部位一致，境界非常清楚。但如接觸物為氣體、粉塵，則皮炎呈彌漫性而無一定界限，但多發(fā)生在身體暴露部位。?四．接觸性皮炎的癥狀分級：?輕度：僅有輕微的皮膚瘙癢及紅斑（面積約5cmx5cm以內(nèi)）。?中度：皮膚瘙癢感明顯，局部及周圍皮膚出現(xiàn)散在紅斑、丘疹、潮濕（面積約5cmx5cm以上），部分散在粟粒狀皮疹。?重度：紅斑腫脹明顯，瘙癢難忍，還出現(xiàn)水皰、糜爛、滲出、結(jié)痂（面積10cmx10cm以上），抓癢后可使發(fā)紅的面積增大，夜不能寐，影響生活質(zhì)量。如為烈性的原發(fā)刺激，可使表皮壞死脫落，甚至深及真皮發(fā)生潰瘍。五．兩種類型的接觸性皮炎：刺激性接觸性皮炎和變應(yīng)性接觸性皮炎。????刺激性接觸性皮炎，占所有接觸性皮炎的80%，不是傳統(tǒng)免疫學(xué)概念的“過敏”。刺激物接觸皮膚直接造成損傷、細胞壞死，如化學(xué)溶劑、洗滌劑、漂白劑或含鎳金屬等。很多化妝品、染發(fā)劑、貼膏、合金（如假牙、醫(yī)學(xué)植入物、首飾等）導(dǎo)致的“皮炎”都屬于這一類。這種刺激反應(yīng)和接觸劑量有一定關(guān)系——接觸的量越大，反應(yīng)越重。?這一類接觸性皮炎的共同特點是：任何人接觸后均可發(fā)病，接觸后立即發(fā)病，無潛伏期。???變應(yīng)性接觸性皮炎是一種延遲的超敏反應(yīng)，在皮膚接觸到變應(yīng)原一段時間后出現(xiàn)皮疹。一個常見的例子是植物的毒藤：接觸后皮膚對植物特定的成分產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，一到兩天后出現(xiàn)瘙癢的皮疹。這一類接觸性皮炎的共同特點是：有一定潛伏期，首次接觸后不發(fā)生反應(yīng)，經(jīng)過1~2周后如再次接觸同樣致敏物才發(fā)病，且易反復(fù)發(fā)作。????還有一類物質(zhì)需要接觸陽光發(fā)生反應(yīng)才會引發(fā)皮膚的刺激/過敏反應(yīng)，我們稱之為光接觸性皮炎。一些藥物、防曬霜和香水可以導(dǎo)致這種皮炎，但接觸這類物質(zhì)后注意避光防曬就不會發(fā)生。????接觸性皮炎是“濕疹皮炎”中最常見的一種，但和我們以前科普過的“特應(yīng)性皮炎”不同——它沒有家族遺傳性，也與其他過敏性疾病如鼻炎、哮喘沒有直接關(guān)系?！叭景l(fā)皮炎”、“化妝品皮炎”、“芒果皮炎”、……等等這些都是確定刺激物/變應(yīng)原的接觸性皮炎。?六．什么會導(dǎo)致接觸性皮炎呢？?引起過敏性接觸性皮炎的物質(zhì)有很多，主要有動物性、植物性和化學(xué)性三類。1.動物性：如蚊子、蟑螂、臭蟲、蜂類、動物皮毛等；?2.植物性：致敏成分主要是植物的花、花粉、漿汁等；?3.化學(xué)物品：金屬、洗護品（染發(fā)劑、清潔劑等）、外用藥品等。?七.不清楚過敏源怎么辦？?斑貼試驗——發(fā)現(xiàn)和確定過敏性疾病致敏原的一種檢測方法?斑貼試驗是通過在皮膚上涂抹和貼附稀釋后的多種變應(yīng)原，48-96小時后觀察接觸變應(yīng)原的皮膚是否發(fā)生紅斑水皰等皮炎反應(yīng)，判斷變應(yīng)原是否對個體造成刺激或者變應(yīng)反應(yīng)。光變應(yīng)原的檢查可以聯(lián)合人工紫外線照射，也就是光斑貼試驗。斑貼試驗是接觸性皮炎診斷的金標準，也是“對因”治療的基礎(chǔ)。但作為一個直接在皮膚上進行的檢查，需要選擇沒有皮炎的區(qū)域進行檢查；同時不能使用強效的抗炎和免疫抑制藥物；進行斑貼期間不建議劇烈運動，同時局部貼附的區(qū)域不建議沖涼洗浴，因為會造成斑貼脫落。??斑貼試驗48小時后觀察結(jié)果，受試部位無反應(yīng)為（-）、出現(xiàn)癢或輕度發(fā)紅為（土）、出現(xiàn)單純紅斑和瘙癢為（+）、出現(xiàn)水腫性紅斑或丘疹為（++）、岀現(xiàn)顯著紅腫或伴丘疹或水皰為（+++）。陽性反應(yīng)說明患者對受試物過敏。?八.診斷接觸性皮炎的診斷主要根據(jù)以下三點:病史，發(fā)病前有明確的接觸史;典型臨床表現(xiàn),境界清楚的紅斑,其上有丘疹和丘皰疹等;實驗室檢查,斑貼試驗。九.接觸性皮炎的各種危害1、引發(fā)慢性皮炎引發(fā)慢性皮炎是接觸性皮炎的嚴重傷害，專家指出：一些接觸性皮炎輕者瘙癢，嚴重者皮膚脹痛，全身有發(fā)熱、畏寒、惡心等癥狀，病程雖然有局限性，但是治療后往往反復(fù)發(fā)作，處理不當(dāng)可能發(fā)展成慢性炎癥。2、變成濕疹性皮炎接觸性皮炎若不及時治療還會引發(fā)濕疹性皮炎的出現(xiàn)，這對患者來說是個大麻煩，而且，中醫(yī)認為本病的發(fā)作是由于皮毛腠理不密，外受辛熱之毒(接觸某些物質(zhì))，毒熱蘊于肌膚而成。引起本病發(fā)作的因素有動物性因素，如動物毒素，昆蟲分泌物、毒毛等。3、出現(xiàn)丘疹若早期癥狀沒有及時治療，病情會加重，而且，較重者有丘疹甚至大疤，更嚴重者則可有表皮松解，甚至壞死。如能及早去除病因和作適當(dāng)處理，可以速愈。十.接觸性皮炎如何治療？???簡單的說，治療可以分為“對因”和“對癥”。（一）?對因：如何治愈并預(yù)防復(fù)發(fā)，聰明的你一定也猜到了是需要“對因”的治療。確定“接觸性皮炎”的診斷和判斷具體的原因——刺激物和變應(yīng)原，可以通過斑貼試驗進行檢查明確?！锇哔N試驗：將可疑致敏物配置成適當(dāng)濃度，加少量至鋁制小碟內(nèi)，然后敷貼于背部兩側(cè)或前臂內(nèi)側(cè)皮膚上，經(jīng)48小時后觀察反應(yīng)，用以尋找致敏原的一種檢查方法。（二）?對癥1.接觸致敏物質(zhì)或毒性物質(zhì)后，立即用大量清水將接觸物洗去。2.外用藥：輕度紅腫、丘疹、水皰但沒有滲液時用爐甘石洗劑；有明顯滲液可用3%硼酸溶液或1：（5000~10000）高錳酸鉀溶液做冷濕敷；紅腫、水皰、滲液不多時可外用氧化鋅油。3.內(nèi)用藥：以止癢、抗過敏為主。口服抗組胺藥，如氯雷他定、鹽酸西替利嗪等；重癥泛發(fā)患者可短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素口服或靜脈注射。并發(fā)感染者加用抗生素藥物。4.病程中避免搔抓、肥皂水洗及熱水燙洗，不使用可能產(chǎn)生刺激的藥物，以利于皮損及早康復(fù)；使用保濕劑恢復(fù)皮膚屏障；應(yīng)穿戴柔軟、刺激性小的衣物，以免進一步加重皮損。?十一．接觸性皮炎如何預(yù)防呢？1.刺激性接觸性皮炎患者：針對患者的職業(yè)、工作習(xí)慣等，詳細詢問病史，明確診斷。對已明確的刺激原，避免接觸。對可疑刺激原，可行斑貼實驗排除變應(yīng)性接觸性皮炎，若試驗出現(xiàn)刺激性紅斑，且24h后消退，則提示刺激性接觸性皮炎的可能性大。?2.變應(yīng)性接觸性皮炎患者：（1）綜合考慮患者工作和生活時的皮疹變化情況、個人護理用品、個人愛好等，選擇合適的過敏原進行斑貼試驗，明確過敏原，避免接觸。（2）確定過敏原誘發(fā)變應(yīng)性接觸性皮炎的閾值，監(jiān)管機構(gòu)可根據(jù)法律監(jiān)管市場上的工業(yè)制成品，降低產(chǎn)品中致敏物的濃度，如水泥中六價鉻的濃度，避免誘發(fā)皮炎?；蛘咴谫徺I產(chǎn)品時，關(guān)注產(chǎn)品中致敏物濃度，謹慎購買。?3.高危患者：如過敏體質(zhì)或從事醫(yī)療、美發(fā)、化工等行業(yè)，應(yīng)做好一級預(yù)防，即采取措施減少人與刺激原或過敏原的接觸，有以下防護措施：（1）加強和保護皮膚屏障功能：在完整的皮膚上應(yīng)用溫和清潔劑去除刺激物、應(yīng)用保濕霜或潤膚劑，對皮膚進行預(yù)防性護理和接觸前保護。（2）用代替品替換已知的過敏原或刺激原，如更換過敏的化妝品，選用其他產(chǎn)品替代。（3）改變工作技術(shù)流程設(shè)計以減少皮膚與化學(xué)品的接觸。（4）安裝通風(fēng)換氣設(shè)備以減少氣源性過敏原和刺激物接觸。（5）做好個人防護工作：穿防護服、佩戴具有保護性的手套，如雙丁腈手套配合專利塑料層壓板型手套。長時間在炎熱工作環(huán)境中，應(yīng)在橡膠或者皮革手套內(nèi)戴棉質(zhì)手套，以防對橡膠促進劑及鉻酸鹽過敏。??

家用除螨儀多宣傳可以通過“拍打+吸塵+紫外線”，三管齊下實現(xiàn)除螨目的，但實際效果可能低于宣傳效果。吸塵功率需要足夠大，并能防止揚塵造成二次污染通常并不容易。拍打的震動會揚起吸附范圍外的過敏源，可能會加重過敏反應(yīng)。UVC（短波紫外線）照射1小時才能殺死塵螨，而除螨儀的小功率UVC燈管照射幾分鐘并不足以達到效果。如果孩子出現(xiàn)過敏反應(yīng)，一定要去醫(yī)院遵循醫(yī)囑配合治療。

系統(tǒng)性接觸性皮炎(systemiccontactdermatitis，SCD)是接觸過致敏物的個體，再次通過口服、靜脈注射、透皮吸收、吸入等方式接觸同一變應(yīng)原或具有交叉反應(yīng)性的變應(yīng)原(通常為半抗原)后發(fā)生的變應(yīng)性炎癥性皮膚病。本病的誘因、發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)均存在相當(dāng)大的異質(zhì)性，特別是在致敏物質(zhì)的多樣性方面，臨床醫(yī)生目前對本病普遍認識不足，存在一定程度的誤診和漏診。SCD除了表現(xiàn)為經(jīng)典的濕疹樣皮疹，還可表現(xiàn)為包括汗皰疹、既往斑貼試驗部位加重、泛發(fā)性斑丘-水皰疹、狒狒綜合征(baboonsyndrome)、唇炎、口周濕疹、口腔炎、血管炎、紫癜樣皮損、多形紅斑、蕁麻疹等多種皮疹。部分患者還可出現(xiàn)低熱、乏力、頭痛、關(guān)節(jié)疼痛、嘔吐、腹瀉等一過性的全身癥狀，因此又稱為SCD綜合征。狒狒綜合征是一種具有特殊表現(xiàn)的SCD，典型表現(xiàn)為臀部、大腿內(nèi)側(cè)、腹股溝區(qū)及陰囊的紫紅色至鮮紅色斑片，很少累及手掌、足底和面部。近期研究認為，狒狒綜合征可累及更加廣泛的范圍，包括眼瞼甚至全身，皮損也可呈膿皰樣，表現(xiàn)為急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病?；颊呖蔁o既往過敏史，斑貼試驗也可陰性。狒狒綜合征可分為4型：Ⅰ型為汞、鎳、秘魯香脂、毒性青藤等過敏相關(guān)的紅斑；Ⅱ型為外用藥物介導(dǎo)的紅斑；Ⅲ型為系統(tǒng)藥物介導(dǎo)的紅斑；Ⅳ型為非過敏接觸導(dǎo)致的如感染誘導(dǎo)性狒狒綜合征樣皮損。其中Ⅲ型歸屬于藥疹的一種特殊類型，即對稱性藥物相關(guān)性褶皺和屈側(cè)紅斑(symmetricaldrug?relatedintertriginousandflexuralexanthema)，其最新的診斷標準為：①暴露于系統(tǒng)用藥；②臀部和/或腹股溝區(qū)界限明顯的紅斑和/或V型紅斑；③除臀部、腹股溝區(qū)以外至少1個其他褶皺或屈側(cè)部位受累；④皮損具有對稱性；⑤無全身癥狀和體征。藥物是SCD常見的致敏原之一。局部用藥包括氨芐西林、新霉素、糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥(丁苯羥酸、雙氯芬酸)、乙酰水楊酸、麻醉劑(辛可卡因)和乙二胺等，口服或靜脈注射藥物包括紅霉素、新霉素、糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥、尼司他汀和乙二胺等。需要指出的是，藥物和非藥物誘發(fā)的SCD臨床表現(xiàn)相似，明確由藥物引起者建議診斷為藥疹，部分患者的皮疹雖然可能是由隱藏在食物或其他物品中的藥物成分引起，但臨床上不能完全明確與藥物的直接關(guān)系，這種情況下可診斷為SCD。除藥物外，可誘發(fā)SCD的物質(zhì)還包括金屬、醫(yī)用體內(nèi)植入物、空氣中的植物花粉、種子以及化學(xué)物質(zhì)等。鎳是最常見的金屬過敏原之一，可存在于生活常見的硬幣、器皿、鍍鎳物品中，茶葉、堅果、海產(chǎn)品、罐頭、豆類等也是含鎳量高的食物。通常攝入的鎳達到0.5~5.6mg/d時才可引起SCD的皮膚反應(yīng)，極少數(shù)患者可能會由正常飲食中微量的鎳(0.22~0.35mg/d)誘發(fā)。汞是另一種較常見的金屬過敏原，部分化妝品和海鮮中含量較豐富。金、鋅、鉻和鈷引起SCD相對少見。醫(yī)用體內(nèi)植入物如牙齒矯正及填充材料、假牙、人工關(guān)節(jié)、鋼板鋼針、心臟支架、人工瓣膜、人工血管、各種插管所含的金屬，都可能使人體發(fā)生SCD。牙齒矯正及填充材料、假牙主要由鎳、金、鈷、汞、鈀及甲基丙烯酸羥乙酯等組成，常常引起唇炎、口周皮炎及扁平苔蘚等局部皮疹，但也可以引起SCD。宮內(nèi)節(jié)育器主要含有硫酸銅和鎳鈦合金，后者引起的SCD發(fā)生率也較高。氣傳性接觸性皮炎是由空氣中的變應(yīng)原(氣傳變應(yīng)原)引起。皮疹最初一般發(fā)生于直接接觸氣傳變應(yīng)原的暴露部位(如面頸部)，后期反復(fù)發(fā)作，變應(yīng)原經(jīng)呼吸道系統(tǒng)吸入后也可出現(xiàn)泛發(fā)性濕疹樣皮疹，此時可歸屬于吸入變應(yīng)原引起的SCD。氣傳變應(yīng)原中，植物性的占絕大多數(shù)，常見的為菊科植物(包括豚草、黃花和向日葵)的花粉和種子，其次為空氣中的化學(xué)物質(zhì)(如甲醛、工業(yè)廢氣中的環(huán)氧樹脂)及特殊物質(zhì)(如飼料中的添加物)等。目前普遍認為主要是Ⅳ型超敏反應(yīng)參與SCD的發(fā)病機制。抗原提呈細胞(樹突細胞)捕獲半抗原后，在角質(zhì)形成細胞分泌的炎癥細胞因子如白細胞介素(IL)?1β、腫瘤壞死因子α、IL?6、IL?12和粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子的作用下活化并遷移到淋巴結(jié)和脾臟皮質(zhì)旁區(qū)，通過抗原提呈刺激原始T細胞增殖分化。再次接觸變應(yīng)原時，表達皮膚淋巴細胞相關(guān)抗原的T細胞迅速趨化至周圍組織(如皮膚、腸道和肺)并活化誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)。除了經(jīng)典的抗原提呈細胞途徑外，近年研究還發(fā)現(xiàn)，半抗原復(fù)合物可能通過IgE依賴和獨立途徑激活特異性T細胞。除Ⅳ型超敏反應(yīng)外，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型超敏反應(yīng)也參與SCD的發(fā)生，部分SCD甚至可以是皮膚超敏反應(yīng)重疊的結(jié)果，重疊后反應(yīng)的時間間隔通常比單純的Ⅳ型超敏反應(yīng)短，可能是其臨床表現(xiàn)異質(zhì)性的重要機制之一。p?I機制是在藥疹的發(fā)病機制中提出的一種概念：抗原(藥物)可在未被主要組織相容性復(fù)合體分子呈遞及缺乏先前致敏的情況下與T細胞受體直接結(jié)合，啟動免疫反應(yīng)。由于藥疹和非藥物誘發(fā)的SCD在發(fā)病機制上的相似性，這一機制也可以用于解釋SCD臨床上的一些現(xiàn)象，比如為什么有些患者在第一次接觸某些藥物時就會發(fā)生SCD。SCD臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜。對于長期反復(fù)發(fā)作的多部位、多形性皮損均應(yīng)考慮該病，尤其出現(xiàn)汗皰疹、既往斑貼試驗部位加重、泛發(fā)性對稱性紅斑丘疹、狒狒綜合征、難以解釋的多形紅斑或紫癜樣損害、對治療抵抗的頑固性皮炎等表現(xiàn)時。一些實驗室檢查對于SCD的診斷非常重要，其中斑貼試驗(常規(guī)+藥物+化妝品)最為常用。其他檢查，包括嗜酸性粒細胞數(shù)目和比例檢查、皮膚點刺試驗、血液總IgE和特異性IgE檢查、食物和鎳口服激發(fā)試驗、體外特異性細胞毒性T淋巴細胞檢查等，可根據(jù)患者的病史有選擇性地進行。金屬誘導(dǎo)的淋巴細胞增殖可促進無菌性松動的人工關(guān)節(jié)等假體中破骨細胞生成，故淋巴細胞轉(zhuǎn)化試驗有助于對醫(yī)用體內(nèi)植入物中金屬過敏的診斷，近年來越來越多地應(yīng)用于臨床。絕大多數(shù)SCD是一個良性過程，停止接觸致敏物質(zhì)后，皮疹往往在數(shù)周后逐漸消退。輕中度患者可給予口服抗組胺藥和局部用糖皮質(zhì)激素，較嚴重的需要短期系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素治療。由于SCD病因常不清、病程相對遷延，癥狀控制后外用和/或系統(tǒng)用藥不宜驟停，以防病情反跳。尋找并避免相關(guān)的變應(yīng)原是本病治愈的根本所在。單純依賴檢查來發(fā)現(xiàn)可疑變應(yīng)原并指導(dǎo)臨床可能會出現(xiàn)誤差，從詳細病史中探究患者皮炎發(fā)生、發(fā)展及加重的可能因素更為重要。由于醫(yī)用體內(nèi)植入物通?；ㄙM較大，且對患者身體有一定創(chuàng)傷，建議在放置之前詳細詢問患者金屬過敏史，必要時完善斑貼試驗和淋巴細胞轉(zhuǎn)化試驗等檢查進行綜合評估。對明確過敏者可使用非致敏合金替代植入物，并在其表面涂抹聚四氟乙烯以降低SCD的發(fā)生率。對于部分明確誘因的患者，通過飲食治療減少某些抗原攝入可能會取得一定的臨床療效，但這種方法也有其局限性。如由于鎳在食物中的含量可能差別很大，要精確測量每日攝入量極其困難；此外，過于嚴格地限制含鎳飲食可能會導(dǎo)致營養(yǎng)不良，尤其是膳食纖維的缺乏。二硫化氫或四乙基硫脲螯合療法可作為治療鎳過敏所致SCD的選擇，但應(yīng)注意其肝毒性、周圍神經(jīng)病變和視神經(jīng)炎等不良反應(yīng)。也有學(xué)者通過臨床試驗證實，配合低鎳飲食聯(lián)合脫敏療法對鎳過敏所致SCD有明確效果，聯(lián)合脫敏療法可避免單純應(yīng)用低鎳飲食的不足，其中IL?2可能成為判斷脫敏治療是否成功的合理指標。近期國外臨床觀察研究表明，dupilumab單抗對部分難治性SCD療效滿意，尤其對于Th2介導(dǎo)、變應(yīng)原無法完全避免或?qū)γ庖咭种苿┎荒苣褪艿幕颊?。這些研究為SCD的治療帶來了新理念，但由于目前尚缺乏大樣本量研究，其價值有待進一步評估。認識SCD臨床表現(xiàn)的多樣性和病因機制的復(fù)雜性，了解致敏原的相關(guān)交叉知識并建立規(guī)范清晰的診斷思路是減少描述性診斷及誤診、漏診的重要前提。在詳盡的病史資料基礎(chǔ)上科學(xué)進行變應(yīng)原篩選分析，是制定規(guī)避變應(yīng)原和長期防治方案的根本所在。參考文獻：鄧思思,宋志強.系統(tǒng)性接觸性皮炎的臨床研究進展[J].中華皮膚科雜志，2021，3(54)：270-272.