結(jié)膜病

最近會發(fā)兩篇關于結(jié)膜乳頭狀瘤的科普，雖然是良性病變，但容易復發(fā)、種植、多病灶，始終是治療的難點。照片演示的結(jié)膜腫物照片，就是醫(yī)生的視角，在裂隙燈下放大所見，病變?nèi)绮嘶?。多?shù)基底較小，部分基底偏大。腫物可以生長在淚阜結(jié)膜，瞼結(jié)膜，穹窿部結(jié)膜甚至瞼緣結(jié)膜，少數(shù)首發(fā)于球結(jié)膜，該病的特點是容易復發(fā)，且易播散種植。當患者已經(jīng)患病，卻不知曉時，在眼部這個相對濕潤的環(huán)境下，因為眨眼、揉眼，瘤體細胞可以脫落，種植在任意部位結(jié)膜上形成多發(fā)病灶，猶如蒲公英，隨風吹散后四處播種的原理。和絕大多數(shù)結(jié)膜腫物的治療原則一樣，1、顯微的非接觸技術，由于組織易脆，因此不能使用鑷子夾取病變。2、當病變處于不容易暴露的部位，如A、淚阜結(jié)膜B、淚點或淚小管旁非接觸技術的應用并非輕而易舉。為減少復發(fā)，1、醫(yī)生需要具備足夠的治療理念和手術野暴露操作技巧。動輒說這是個很簡單的手術其實并不靠譜。2、術中冷凍周圍正常結(jié)膜以減少復發(fā)。3、個別患者同時伴有口腔、喉部甚至更多多部位粘膜處的乳頭狀瘤，需要到皮膚科等科室給予全身治療。4、主動通過抗病毒和干擾素滴眼液減少復發(fā)。5、術后密切隨訪非常重要。在病變早期時。患者不易察覺，但種植可能已經(jīng)發(fā)生；等到肉眼可見病變，往往存在較長時間，不斷種植新發(fā)，如此惡性循環(huán)沒完沒了。通常我的建議就是1、有問題及時看，2、自覺沒問題，按照醫(yī)囑密切隨訪，間歇期逐漸延長。曾經(jīng)在多年前遇到一個多發(fā)病例，通過連續(xù)4次及時的手術，把后續(xù)疾病消滅在萌芽狀態(tài)下，即之前提到過的“連續(xù)打擊方法”，最終控制病情，多年未曾復發(fā)。

患者老年女性。發(fā)現(xiàn)角結(jié)膜新生物再次復發(fā)來診，查閱病史發(fā)現(xiàn)：4年和8年前分別因為同樣疾病，完成過手術治療?；蛟S是年齡的原因，或許是疫情的原因，或許是行動不便……未按照要求定期復診，每當腫物嚴重到一定程度，患者察覺了或者有眼表刺激癥狀方來就診?；乜辞皟纱尾±韴蟾婢崾綩SSN，眼表鱗狀細胞新生物伴局部癌變。之所以復發(fā)的原因主要是三點：1、缺少足夠的深部安全切緣，因為眼表腫物不可能把眼球壁的一部分切掉。醫(yī)生只能切除肉眼可見的異常，并適當擴大切除范圍，同時兼顧術后的眼表基本狀態(tài)。2、最重要的一點缺少密切隨訪。事實上，由于病變顏色決定了靠肉眼很難察覺早期復發(fā)，但醫(yī)生在裂隙燈這一類放大儀器下完全可以做到。眼部專業(yè)拍照視角就是醫(yī)生所見。3、眼表腫瘤是處在淚液濕潤環(huán)境的，并無包膜，在眨眼、揉眼睛之時細胞是可以脫落種植的，導致多灶復發(fā)的。無論是角結(jié)膜鱗癌結(jié)膜黑變病還是結(jié)膜乳頭狀瘤這類眼表疾病，都具備這個特點今后陸續(xù)科普。曾經(jīng)在診室里面打過比方，就像打仗的時候一樣，當敵人的主力部隊被消滅后，我們發(fā)現(xiàn)有小股游兵散勇，逃出包圍圈，那就應該第一時間“消滅”。只有把各類復發(fā)消滅在萌芽狀態(tài)，經(jīng)過幾輪打擊后就能夠做到徹底消滅敵軍，杜絕后患。再次對比術前其實每次小規(guī)模的“戰(zhàn)斗”，只需要單純切除合并冷凍，甚至不需要做結(jié)膜移植、羊膜移植等眼表重建手術患者術后的舒適度、恢復過程都會改善，治療費用也大為降低。有足夠的正確健康知識，能夠配合醫(yī)生的醫(yī)囑，完成隨訪工作，是完全可以控制病情的，希望患者這一次能夠做到。

球結(jié)膜下出血，也叫眼表出血（不是眼底出血）。有條件的，24小時內(nèi)可以局部冷敷止血，48小時后上熱敷促進吸收。冷敷熱敷并非必要，可不做任何處理也無需用藥，出血就會慢慢逐漸自行吸收。偶爾出現(xiàn)一次出血不要緊，注意休息，等待出血自行吸收即可。若球結(jié)膜下出血反復發(fā)作并皮膚經(jīng)常出現(xiàn)淤青淤斑的需要到血液病科就診排除相關疾病。老年人球結(jié)膜下的出血與年齡大、生活方式不健康和三高，營養(yǎng)不良等導致的血管硬化、血管脆性增加有關。所以反復球結(jié)膜下出血的患者排除血液相關疾病后，需要去內(nèi)科就診，管理好三高并軟化血管，不要抽煙、喝酒、熬夜，均衡營養(yǎng)，不要挑食，不要著急、生氣、上火。另外球結(jié)膜下出血僅僅是初步診斷，不能知曉眼內(nèi)情況，如果想排除眼部其他問題得去醫(yī)院眼科，用裂隙燈顯微鏡，眼壓計，眼底鏡等儀器設備檢查一下。

結(jié)膜松弛癥是由于球結(jié)膜過度松弛和(或)下瞼緣張力增高，造成松弛的球結(jié)膜堆積在眼球與下瞼緣以及內(nèi)、外眥部之間形成皺褶，引起眼表淚液學異常，并伴有眼部干澀、異物感、溢淚不適等癥狀的疾病。本病與遺傳、年齡有關，具體病因未明確，目前主要采取藥物和手術治療，預后較好。?疾病分類Ⅰ級結(jié)膜松弛癥無明顯癥狀。Ⅱ級結(jié)膜松弛癥有淚溢、異物感、干澀感。Ⅲ級結(jié)膜松弛癥淚溢、異物感、干澀感明顯影響生活。Ⅳ級結(jié)膜松弛癥除淚溢、異物感、干澀感，還伴有刺痛灼熱感。?主要病因遺傳目前機制未明，僅發(fā)現(xiàn)有家族史者人群發(fā)病率升高，提示與遺傳有關。年齡隨年齡增長，球結(jié)膜組織松弛，眼表自動調(diào)節(jié)反饋系統(tǒng)失靈，球結(jié)膜組織發(fā)生彈力組織減少的病理變化，淚液中蛋白質(zhì)酶表達異常。?誘發(fā)因素先天眼部結(jié)構異常部分患者下瞼緣張力升高，向上推壓球結(jié)膜，導致結(jié)膜堆積在下瞼緣，影響眼液分布和流動，誘發(fā)結(jié)膜松弛癥。?流行病學結(jié)膜松弛癥是一種常見病，好發(fā)于老年人，發(fā)病隨著年齡升高發(fā)病率逐漸升高。好發(fā)人群有家族史者結(jié)膜松弛癥有家族遺傳傾向，有家族史者人群發(fā)病率升高。老年人老年人結(jié)膜松弛癥的發(fā)病率在40%~90%左右，隨著年齡升高發(fā)病率逐漸升高。瞼板腺功能障礙者瞼板腺功能發(fā)生障礙后，球結(jié)膜、淚液和眼瞼邊緣三者的平衡失調(diào)，患者容易發(fā)生結(jié)膜松弛癥。下瞼緣張力增高者如下眼瞼緣內(nèi)翻、內(nèi)傾等患者都有可能好發(fā)本病。?典型癥狀眼部干澀患者淚液不能正常分布、排泄和流動，結(jié)膜上不能形成正常的淚膜，眼部出現(xiàn)干燥、充血、水腫。眼部異物感患者自覺眼內(nèi)有異物，常不自覺眨眼，感到眼部發(fā)癢、疼痛。溢淚不適患者不自覺的流淚，開始是迎風流淚，逐漸在室內(nèi)也發(fā)生流淚，反復擦拭雙眼后導致眼瞼皮膚紅腫，出現(xiàn)流淚灼痛感。?并發(fā)癥球結(jié)膜潰瘍因眼部長時間干澀，球結(jié)膜出現(xiàn)充血、水腫，可導致潰瘍。眼瞼閉合不全病情較重者球結(jié)膜因水腫、充血明顯突出，出現(xiàn)眼瞼閉合不全。?檢查裂隙燈顯微鏡檢查裂隙燈下看到角膜上有藍紫色的突起，下瞼緣張力升高，向上推壓球結(jié)膜，結(jié)膜堆積在下瞼緣，結(jié)膜表面充血、水腫。淚道沖洗檢查通過淚道沖洗檢查證明有無淚道堵塞。淚液學檢查淚液中蛋白質(zhì)酶表達異常。角膜檢查結(jié)膜干燥有可能影響角膜，通過角膜熒光素檢查有無累及角膜。診斷標準結(jié)膜松弛癥典型癥狀為眼部干澀、眼部異物感、溢淚。裂隙燈下檢查看到結(jié)膜松弛表現(xiàn)。???????鑒別診斷沙眼急性沙眼病人有眼部異物感、畏光、流淚、分泌物增多的癥狀。慢性期患者可無任何不適或僅覺眼易疲勞。結(jié)膜松弛癥無病原體感染，沙眼多為感染沙眼衣原體所致，一般通過病原學檢查與結(jié)膜松弛癥鑒別。結(jié)膜濾泡癥兒童發(fā)病最多見，無自覺癥狀，少數(shù)患者有眼部異物感、畏光、流淚。濾泡在下穹隆部與下瞼結(jié)膜等部位出現(xiàn)，濾泡很小，半透明，結(jié)膜正常不充血。結(jié)膜松弛癥與年齡相關，兒童發(fā)病者較少，通過裂隙燈顯微鏡檢查與結(jié)膜松弛癥鑒別。治療結(jié)膜松弛癥的治療與疾病分級有關，Ⅰ、Ⅱ級的患者可不治療或藥物治療，Ⅲ、Ⅳ級患者需要手術治療，多數(shù)患者需要長期持續(xù)性治療。?藥物治療人工淚液可長期使用，成分與正常人體淚液相近，主要起潤滑角膜的作用，能有效改善眼部干燥、眼部異物感的癥狀?？菇M胺藥物有穩(wěn)定肥大細胞的作用，對于眼部癢、痛有一定作用，不良反應少見，有刺痛感和過敏反應。激素藥物適于結(jié)膜充血、水腫嚴重的患者，能有效抗炎、抗過敏，避免長期使用，可導致青光眼和白內(nèi)障。手術治療結(jié)膜切除術適于Ⅲ、Ⅳ級患者，將阻礙淚液流動的松弛脫垂的結(jié)膜切除，可有效改善球結(jié)膜充血、水腫、眼部干澀的癥狀。手術簡單且創(chuàng)傷小，恢復快，有較好的根治作用。其他角膜接觸鏡治療，適于有手術禁忌癥的Ⅲ、Ⅳ級患者，通過角膜接觸鏡覆蓋，減少結(jié)膜松弛導致的暴露干燥，能有效緩解眼干燥、疼痛癥狀。日常護理結(jié)膜松弛癥患者減少看手機和電腦的時間，避免長時間熬夜，眼部干燥嚴重者可用熱毛巾濕敷緩解不適。結(jié)膜松弛癥患者注意日常用藥，遵醫(yī)囑應用滴眼液，避免自行加減劑量，出現(xiàn)不適及時就醫(yī)。結(jié)膜松弛癥術后患者注意傷口周圍皮膚清潔，避免感染，按時點藥。

白內(nèi)障手術后，視力挺好的，切口恢復的也不錯，但是就是轉(zhuǎn)動眼球時，會有陣陣刺痛，好像硬硬的東西劃眼球，到底是怎么回事呢？尤其很多老年人會有這樣的困擾。這種情況其實需要考慮是不是有結(jié)膜結(jié)石。眼結(jié)膜結(jié)石是在眼皮內(nèi)面瞼結(jié)膜上的多發(fā)性堅硬的黃點，是長期以來，上皮細胞和粘液濃縮混合形成的變性產(chǎn)物，質(zhì)地可以很堅硬，當突出于結(jié)膜面就會刺激角膜產(chǎn)生異物感，甚至結(jié)膜結(jié)石很尖銳的時候可以引起角膜擦傷導致角膜糜爛，結(jié)膜結(jié)石多見于成年人、老年人及沙眼和慢性結(jié)膜炎的患者。那么白內(nèi)障術后為什么出現(xiàn)結(jié)石？其實這結(jié)石已經(jīng)存在好久了，是長期慢性結(jié)膜炎癥才會形成的，并不是白內(nèi)障術后這么短時間就能形成的。只是術前結(jié)膜結(jié)石在眼皮深層，沒有引起異物感而已。白內(nèi)障手術時需要用一個撐開眼瞼的開瞼器，把眼球撐開，在睜開眼瞼的時候，也會擠壓眼瞼的結(jié)石移動到瞼結(jié)膜的表面，從而引起了術后的明顯異物感、刺痛。結(jié)膜結(jié)石需要怎么治療呢？在表面麻醉下，以尖刀或異物針剔除之，一般由門診的護士肉眼直視，操作剔除即可。結(jié)膜結(jié)石剔除后僅會留一個很小的針眼大小的傷口，當天剔除不影響看東西等正常生活，也不需要特殊使用眼藥水，傷口24小時就能夠愈合了。不過結(jié)石未必一次性就能剔除那么干凈，有一些深層的結(jié)膜結(jié)石過一段時間可能又會被慢慢的排出到淺層，再次引起異物感，那么需要再次剔除。

玉兔迎春到，紅梅祝福來。前面講了會傳染的“紅眼”——結(jié)膜炎，也聊了會致盲的“紅眼”——虹膜睫狀體炎，今天咱們講講號稱“紙老虎”的“紅眼”，那就是：結(jié)膜出血?！敖Y(jié)膜出血”號稱“紙老虎”，是因為有時候看上去的確有點嚇人！要講“結(jié)膜出血”，首先要了解“結(jié)膜”指的是哪里？結(jié)膜，指覆蓋在眼球（鞏膜）前表面和上下眼瞼內(nèi)面的一層透明的粘膜。位于眼球（鞏膜）前表面的部分稱為“球結(jié)膜”，位于眼瞼內(nèi)面的部分稱為“瞼結(jié)膜”，位于球結(jié)膜到瞼結(jié)膜的反折連接的部分稱為“穹隆結(jié)膜”，這三部分結(jié)膜形成一個以瞼裂為開口的囊狀間隙，稱為“結(jié)膜囊”。注意：球結(jié)膜不是指“白眼珠（鞏膜）”，而是“白眼珠（鞏膜）”表面的一層透明的粘膜組織。結(jié)膜出血，指的是“球結(jié)膜”上的小血管破裂出血，可見于眼部外傷和手術之后，不過，更為常見的是自發(fā)性出血。自發(fā)性結(jié)膜出血的誘發(fā)因素很多，可能是身體突然用力誘發(fā)，比如鍛煉、搬東西、劇烈咳嗽/噴嚏/惡心嘔吐、用力解大便等，或者因為全身系統(tǒng)性疾病誘發(fā)，比如高血壓、糖尿病、動脈硬化、血液病、紫癜等，也可能與使用抗凝藥物有關，比如阿司匹林、華法林等。雖然，結(jié)膜出血看上去挺嚇人，不過，其危害并不大。一般來說，少量的結(jié)膜出血，基本上3-5天就能自行吸收，中等量或以上的結(jié)膜出血，通常1-2周也基本可以吸收，對人體及視力無明顯損害，也正因如此，才將其稱為“紙老虎”。當然，如果結(jié)膜出血頻繁發(fā)生，或者出血量較大，還是應該請?？漆t(yī)生正規(guī)診療以明確相關情況。

患者進入診室訴說眼部異物感，畏光流淚，持續(xù)多日。拿出一堆眼藥水，表示多次就診，未見好轉(zhuǎn)，情緒焦躁。面對眼部異物感的患者需要排除哪幾種疾病？受過培訓的醫(yī)生思路應該很清楚：眼表異物（眼表、眼瞼）結(jié)膜炎；角膜炎；干眼癥；結(jié)膜結(jié)石甚至是心理問題。因為確實某些“異物感”并非異物造成......病史當中也應該詢問是否有手術史；滴眼液使用史；過度使用藥物有時候也可能是病因。筆者曾經(jīng)遇到過雙眼皮手術若干年后持續(xù)異物感不適的患者，最終發(fā)現(xiàn)是縫線自結(jié)膜面穿出，持續(xù)摩擦角膜造成。只要把縫線拆除，病情迅速好轉(zhuǎn)。所以病因的確定最為重要。本例患者檢查后發(fā)現(xiàn)角膜上皮脫落。但是角膜病變部位位于上方，必須推開上眼瞼才能發(fā)現(xiàn)。進而翻轉(zhuǎn)眼瞼發(fā)現(xiàn)上眼瞼結(jié)膜面可見結(jié)石樣異物。病因其實一目了然，突出于結(jié)膜的異物，持續(xù)摩擦損傷角膜就是病因。讓患者去拍眼部照片記錄病情，返診時發(fā)現(xiàn)異物其實粘連并不緊密，已經(jīng)移位脫落，不適癥狀大為緩解。建議適當使用少量合理的藥水即可，角膜上皮最終應該可以痊愈。整個診治過程，難嗎？其實不難。在之前科普文章108中特別提到盡職負責，嚴格按照醫(yī)療診療思路的醫(yī)生其實比什么都重要。有需要的時候請?zhí)ё鹗?，翻一下眼皮僅此而已。

結(jié)膜角化斑塊可發(fā)生于角膜緣與球結(jié)膜，通常位于瞼裂區(qū)，病變呈扁平白色斑塊狀，逐漸增大，其生長無明顯侵襲性。它們與結(jié)膜上皮內(nèi)瘤樣病變，鱗狀細胞癌，日光性肉芽腫等病變相似。組織病理：角化斑塊內(nèi)可見表皮棘層增厚，伴結(jié)膜上皮角化或不全角化。治療方法：是手術治療及補充冷凍治療的相對適應癥，也可以對部分病變采取保守觀察，特別對于老年患者，可以等到病變出現(xiàn)進一步發(fā)展再采取治療措施。