結(jié)膜病

患者老年女性。發(fā)現(xiàn)角結(jié)膜新生物再次復(fù)發(fā)來(lái)診，查閱病史發(fā)現(xiàn)：4年和8年前分別因?yàn)橥瑯蛹膊?，完成過(guò)手術(shù)治療?；蛟S是年齡的原因，或許是疫情的原因，或許是行動(dòng)不便……未按照要求定期復(fù)診，每當(dāng)腫物嚴(yán)重到一定程度，患者察覺(jué)了或者有眼表刺激癥狀方來(lái)就診。回看前兩次病理報(bào)告均提示OSSN，眼表鱗狀細(xì)胞新生物伴局部癌變。之所以復(fù)發(fā)的原因主要是三點(diǎn)：1、缺少足夠的深部安全切緣，因?yàn)檠郾砟[物不可能把眼球壁的一部分切掉。醫(yī)生只能切除肉眼可見(jiàn)的異常，并適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍，同時(shí)兼顧術(shù)后的眼表基本狀態(tài)。2、最重要的一點(diǎn)缺少密切隨訪。事實(shí)上，由于病變顏色決定了靠肉眼很難察覺(jué)早期復(fù)發(fā)，但醫(yī)生在裂隙燈這一類(lèi)放大儀器下完全可以做到。眼部專(zhuān)業(yè)拍照視角就是醫(yī)生所見(jiàn)。3、眼表腫瘤是處在淚液濕潤(rùn)環(huán)境的，并無(wú)包膜，在眨眼、揉眼睛之時(shí)細(xì)胞是可以脫落種植的，導(dǎo)致多灶復(fù)發(fā)的。無(wú)論是角結(jié)膜鱗癌結(jié)膜黑變病還是結(jié)膜乳頭狀瘤這類(lèi)眼表疾病，都具備這個(gè)特點(diǎn)今后陸續(xù)科普。曾經(jīng)在診室里面打過(guò)比方，就像打仗的時(shí)候一樣，當(dāng)敵人的主力部隊(duì)被消滅后，我們發(fā)現(xiàn)有小股游兵散勇，逃出包圍圈，那就應(yīng)該第一時(shí)間“消滅”。只有把各類(lèi)復(fù)發(fā)消滅在萌芽狀態(tài)，經(jīng)過(guò)幾輪打擊后就能夠做到徹底消滅敵軍，杜絕后患。再次對(duì)比術(shù)前其實(shí)每次小規(guī)模的“戰(zhàn)斗”，只需要單純切除合并冷凍，甚至不需要做結(jié)膜移植、羊膜移植等眼表重建手術(shù)患者術(shù)后的舒適度、恢復(fù)過(guò)程都會(huì)改善，治療費(fèi)用也大為降低。有足夠的正確健康知識(shí)，能夠配合醫(yī)生的醫(yī)囑，完成隨訪工作，是完全可以控制病情的，希望患者這一次能夠做到。

球結(jié)膜下出血，也叫眼表出血（不是眼底出血）。有條件的，24小時(shí)內(nèi)可以局部冷敷止血，48小時(shí)后上熱敷促進(jìn)吸收。冷敷熱敷并非必要，可不做任何處理也無(wú)需用藥，出血就會(huì)慢慢逐漸自行吸收。偶爾出現(xiàn)一次出血不要緊，注意休息，等待出血自行吸收即可。若球結(jié)膜下出血反復(fù)發(fā)作并皮膚經(jīng)常出現(xiàn)淤青淤斑的需要到血液病科就診排除相關(guān)疾病。老年人球結(jié)膜下的出血與年齡大、生活方式不健康和三高，營(yíng)養(yǎng)不良等導(dǎo)致的血管硬化、血管脆性增加有關(guān)。所以反復(fù)球結(jié)膜下出血的患者排除血液相關(guān)疾病后，需要去內(nèi)科就診，管理好三高并軟化血管，不要抽煙、喝酒、熬夜，均衡營(yíng)養(yǎng)，不要挑食，不要著急、生氣、上火。另外球結(jié)膜下出血僅僅是初步診斷，不能知曉眼內(nèi)情況，如果想排除眼部其他問(wèn)題得去醫(yī)院眼科，用裂隙燈顯微鏡，眼壓計(jì)，眼底鏡等儀器設(shè)備檢查一下。

白內(nèi)障手術(shù)后，視力挺好的，切口恢復(fù)的也不錯(cuò)，但是就是轉(zhuǎn)動(dòng)眼球時(shí)，會(huì)有陣陣刺痛，好像硬硬的東西劃眼球，到底是怎么回事呢？尤其很多老年人會(huì)有這樣的困擾。這種情況其實(shí)需要考慮是不是有結(jié)膜結(jié)石。眼結(jié)膜結(jié)石是在眼皮內(nèi)面瞼結(jié)膜上的多發(fā)性堅(jiān)硬的黃點(diǎn)，是長(zhǎng)期以來(lái)，上皮細(xì)胞和粘液濃縮混合形成的變性產(chǎn)物，質(zhì)地可以很堅(jiān)硬，當(dāng)突出于結(jié)膜面就會(huì)刺激角膜產(chǎn)生異物感，甚至結(jié)膜結(jié)石很尖銳的時(shí)候可以引起角膜擦傷導(dǎo)致角膜糜爛，結(jié)膜結(jié)石多見(jiàn)于成年人、老年人及沙眼和慢性結(jié)膜炎的患者。那么白內(nèi)障術(shù)后為什么出現(xiàn)結(jié)石？其實(shí)這結(jié)石已經(jīng)存在好久了，是長(zhǎng)期慢性結(jié)膜炎癥才會(huì)形成的，并不是白內(nèi)障術(shù)后這么短時(shí)間就能形成的。只是術(shù)前結(jié)膜結(jié)石在眼皮深層，沒(méi)有引起異物感而已。白內(nèi)障手術(shù)時(shí)需要用一個(gè)撐開(kāi)眼瞼的開(kāi)瞼器，把眼球撐開(kāi)，在睜開(kāi)眼瞼的時(shí)候，也會(huì)擠壓眼瞼的結(jié)石移動(dòng)到瞼結(jié)膜的表面，從而引起了術(shù)后的明顯異物感、刺痛。結(jié)膜結(jié)石需要怎么治療呢？在表面麻醉下，以尖刀或異物針剔除之，一般由門(mén)診的護(hù)士肉眼直視，操作剔除即可。結(jié)膜結(jié)石剔除后僅會(huì)留一個(gè)很小的針眼大小的傷口，當(dāng)天剔除不影響看東西等正常生活，也不需要特殊使用眼藥水，傷口24小時(shí)就能夠愈合了。不過(guò)結(jié)石未必一次性就能剔除那么干凈，有一些深層的結(jié)膜結(jié)石過(guò)一段時(shí)間可能又會(huì)被慢慢的排出到淺層，再次引起異物感，那么需要再次剔除。

玉兔迎春到，紅梅祝福來(lái)。前面講了會(huì)傳染的“紅眼”——結(jié)膜炎，也聊了會(huì)致盲的“紅眼”——虹膜睫狀體炎，今天咱們講講號(hào)稱(chēng)“紙老虎”的“紅眼”，那就是：結(jié)膜出血?！敖Y(jié)膜出血”號(hào)稱(chēng)“紙老虎”，是因?yàn)橛袝r(shí)候看上去的確有點(diǎn)嚇人！要講“結(jié)膜出血”，首先要了解“結(jié)膜”指的是哪里？結(jié)膜，指覆蓋在眼球（鞏膜）前表面和上下眼瞼內(nèi)面的一層透明的粘膜。位于眼球（鞏膜）前表面的部分稱(chēng)為“球結(jié)膜”，位于眼瞼內(nèi)面的部分稱(chēng)為“瞼結(jié)膜”，位于球結(jié)膜到瞼結(jié)膜的反折連接的部分稱(chēng)為“穹隆結(jié)膜”，這三部分結(jié)膜形成一個(gè)以瞼裂為開(kāi)口的囊狀間隙，稱(chēng)為“結(jié)膜囊”。注意：球結(jié)膜不是指“白眼珠（鞏膜）”，而是“白眼珠（鞏膜）”表面的一層透明的粘膜組織。結(jié)膜出血，指的是“球結(jié)膜”上的小血管破裂出血，可見(jiàn)于眼部外傷和手術(shù)之后，不過(guò)，更為常見(jiàn)的是自發(fā)性出血。自發(fā)性結(jié)膜出血的誘發(fā)因素很多，可能是身體突然用力誘發(fā)，比如鍛煉、搬東西、劇烈咳嗽/噴嚏/惡心嘔吐、用力解大便等，或者因?yàn)槿硐到y(tǒng)性疾病誘發(fā)，比如高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化、血液病、紫癜等，也可能與使用抗凝藥物有關(guān)，比如阿司匹林、華法林等。雖然，結(jié)膜出血看上去挺嚇人，不過(guò)，其危害并不大。一般來(lái)說(shuō)，少量的結(jié)膜出血，基本上3-5天就能自行吸收，中等量或以上的結(jié)膜出血，通常1-2周也基本可以吸收，對(duì)人體及視力無(wú)明顯損害，也正因如此，才將其稱(chēng)為“紙老虎”。當(dāng)然，如果結(jié)膜出血頻繁發(fā)生，或者出血量較大，還是應(yīng)該請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)生正規(guī)診療以明確相關(guān)情況。

患者進(jìn)入診室訴說(shuō)眼部異物感，畏光流淚，持續(xù)多日。拿出一堆眼藥水，表示多次就診，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，情緒焦躁。面對(duì)眼部異物感的患者需要排除哪幾種疾病？受過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)生思路應(yīng)該很清楚：眼表異物（眼表、眼瞼）結(jié)膜炎；角膜炎；干眼癥；結(jié)膜結(jié)石甚至是心理問(wèn)題。因?yàn)榇_實(shí)某些“異物感”并非異物造成......病史當(dāng)中也應(yīng)該詢問(wèn)是否有手術(shù)史；滴眼液使用史；過(guò)度使用藥物有時(shí)候也可能是病因。筆者曾經(jīng)遇到過(guò)雙眼皮手術(shù)若干年后持續(xù)異物感不適的患者，最終發(fā)現(xiàn)是縫線自結(jié)膜面穿出，持續(xù)摩擦角膜造成。只要把縫線拆除，病情迅速好轉(zhuǎn)。所以病因的確定最為重要。本例患者檢查后發(fā)現(xiàn)角膜上皮脫落。但是角膜病變部位位于上方，必須推開(kāi)上眼瞼才能發(fā)現(xiàn)。進(jìn)而翻轉(zhuǎn)眼瞼發(fā)現(xiàn)上眼瞼結(jié)膜面可見(jiàn)結(jié)石樣異物。病因其實(shí)一目了然，突出于結(jié)膜的異物，持續(xù)摩擦損傷角膜就是病因。讓患者去拍眼部照片記錄病情，返診時(shí)發(fā)現(xiàn)異物其實(shí)粘連并不緊密，已經(jīng)移位脫落，不適癥狀大為緩解。建議適當(dāng)使用少量合理的藥水即可，角膜上皮最終應(yīng)該可以痊愈。整個(gè)診治過(guò)程，難嗎？其實(shí)不難。在之前科普文章108中特別提到盡職負(fù)責(zé)，嚴(yán)格按照醫(yī)療診療思路的醫(yī)生其實(shí)比什么都重要。有需要的時(shí)候請(qǐng)?zhí)ё鹗郑幌卵燮H此而已。

結(jié)膜角化斑塊可發(fā)生于角膜緣與球結(jié)膜，通常位于瞼裂區(qū)，病變呈扁平白色斑塊狀，逐漸增大，其生長(zhǎng)無(wú)明顯侵襲性。它們與結(jié)膜上皮內(nèi)瘤樣病變，鱗狀細(xì)胞癌，日光性肉芽腫等病變相似。組織病理：角化斑塊內(nèi)可見(jiàn)表皮棘層增厚，伴結(jié)膜上皮角化或不全角化。治療方法：是手術(shù)治療及補(bǔ)充冷凍治療的相對(duì)適應(yīng)癥，也可以對(duì)部分病變采取保守觀察，特別對(duì)于老年患者，可以等到病變出現(xiàn)進(jìn)一步發(fā)展再采取治療措施。

眼紅，不伴有其他不適。1.診斷：結(jié)膜出血。2.不必?fù)?dān)心。一般情況下這樣的患者我們眼科醫(yī)生要和患者講的第一句話是，不用擔(dān)心，結(jié)膜出血對(duì)眼睛，對(duì)全身都沒(méi)有任何損害，也不會(huì)進(jìn)一步引起別的并發(fā)癥。3.其次，在病因上，眼科醫(yī)生還要問(wèn)你如下一些問(wèn)題：（1）有沒(méi)有出血傾向（包括牙齦出血，鼻出血，身體皮膚很容易出現(xiàn)淤青，大便帶血，黑便，小便呈洗肉水狀等等），有出血傾向時(shí)，就要進(jìn)一步檢查是肝臟的問(wèn)題，還是血液的問(wèn)題。（2）有沒(méi)有服用抗凝藥物。（3）有沒(méi)有高?血壓史。（4）有沒(méi)有大便干結(jié)，用力排便史。（5）有沒(méi)有情緒大的波動(dòng)史。（6）有沒(méi)有突然使用暴力，極速增加胸腹壓力的情況。（7）有沒(méi)有眼睛干眼癥，再加上用眼過(guò)度，睡眠不好，等等等等。原因很多。4.治療：不需要治療。結(jié)膜出血就相當(dāng)于一杯水潑到了地面上，想要馬上就把地面搞干燥，雖然不能說(shuō)不可能，起碼是很難的，老人古語(yǔ)說(shuō)“覆水難收”就是這個(gè)意思，只能等它慢慢揮發(fā)，地面變干燥，另外，如果你非要急急地想把地面吹干燥，那地面會(huì)裂口子的。對(duì)人的組織也一樣，去病如抽絲，要慢慢來(lái)，急著改變組織，反而會(huì)傷害組織的。

眾所周知人老了皮膚會(huì)長(zhǎng)皺紋，可是你想過(guò)嗎？人類(lèi)的眼球表面也覆蓋著一層薄薄的膜狀物----結(jié)膜，我們可以說(shuō)這層薄膜，它好像是眼球的“皮膚”一樣，隨著年齡增長(zhǎng)，當(dāng)這層眼部“皮膚”出現(xiàn)松弛時(shí)，眼淚不能沿下眼皮邊緣流到內(nèi)眼角，就會(huì)引起流淚不止。 結(jié)膜松弛，也叫結(jié)膜堆積綜合征，指下方球結(jié)膜松弛、堆積于下穹窿，甚至暴露于下瞼緣以外并引起眼部刺激癥狀的疾病。結(jié)膜松弛癥是眼科常見(jiàn)病，主要表現(xiàn)是 不自覺(jué)地流淚 ，開(kāi)始主要是迎風(fēng)流淚，后來(lái)在屋內(nèi)也不自覺(jué)地流淚，有的甚至由于反復(fù)流淚，擦拭雙眼，導(dǎo)致 眼瞼皮膚紅、腫、痛 甚至 糜爛 。 對(duì)于結(jié)膜松弛癥的治療，需要根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度來(lái)決定，必要時(shí)需 手術(shù)治療 。

球結(jié)膜下血管破裂或其滲透性增加可引起球結(jié)膜下出血。由于球結(jié)膜下組織疏松,出血后易積聚成片狀。嚴(yán)格地說(shuō)，結(jié)膜下出血是癥狀,而不是真正的病種,極少能找到確切的病因。單眼多見(jiàn),可發(fā)生于任何年齡組。偶爾可有激烈咳嗽、嘔吐等病史。 其他可能相關(guān)的病史有:外傷(眼外傷或頭部擠壓傷)、結(jié)膜炎癥、高血壓、動(dòng)脈硬化、腎炎、血液病(如白血病、血友病)、某些傳染性疾病(如敗血癥、傷寒)等。 【臨床表現(xiàn)】 初期呈鮮紅色,以后逐漸變?yōu)樽厣?。一?7~12 天內(nèi)自行吸收。出血量大可沿眼球全周擴(kuò)散。如果反復(fù)發(fā)作,此時(shí)應(yīng)特別著重全身系統(tǒng)疾病的檢查。 【治療】 首先尋找出血原因,針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療。出血早期可局部冷敷，兩天后熱敷每天2次,可促進(jìn)出血吸收。 如果出血量多或者一直未吸收，建議到相關(guān)科室治療。