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2020年12月26日
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許加軍主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者無明顯誘因出現(xiàn)頭痛1周加重伴雙下肢乏力9小時檢查發(fā)現(xiàn)原來腦出血在作祟那為什么會突發(fā)腦出血呢？案例： 38歲的李某因頭痛、雙下肢乏力，不能正常行走，就診當?shù)蒯t(yī)院，行頭顱CT檢查提示雙側(cè)腦室內(nèi)出血，給予了補液、止血、降低顱內(nèi)壓等對癥處理后病情無明顯緩解。追問病史，李某無高血壓病史，無腦中風家族史，但是左側(cè)眉弓上方可見陳舊性的疤痕，長約4cm，其愛人補充說這是8年前騎摩托車發(fā)生車禍后留下的。得知關(guān)鍵既往病史后，醫(yī)生立即為患者行頭顱CTA，檢查結(jié)果提示左側(cè)海綿竇動靜脈瘺及后循環(huán)動靜脈畸形。造影證實：左側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇瘺，瘺口位于右側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段水平部，主要經(jīng)蝶頂竇向皮層靜脈逆流、經(jīng)海綿竇、巖下竇、頸內(nèi)靜脈引流。許加軍教授有話說下面許加軍教授繼續(xù)在線給朋友們科普一下外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺的醫(yī)學知識頸動脈海綿竇瘺是什么？頸動脈海綿竇瘺（carotid-cavernous fistulas,CCF）是各種原因造成的頸動脈或其分支和海綿竇之間的動靜脈交通。本病的原發(fā)部位在顱內(nèi)，但由于眶顱靜脈的特殊關(guān)系，其癥狀和體征幾乎均表現(xiàn)在眼部，80%以上的患者首先就診于眼科，且易被眼科醫(yī)生漏診和誤診臨床表現(xiàn)TCCF的原發(fā)部位雖然在顱內(nèi),但由于眼眶、顱靜脈和顱神經(jīng)的特殊關(guān)系,癥狀和體征幾乎都表現(xiàn)在眼部。搏動性突眼，并聞及連續(xù)性機器樣雜音和震顫；眼球表面血管怒張、“紅眼”；眼外肌麻痹；結(jié)膜水腫、眼瞼水腫；高眼壓；眼底改變、視力下降；頭痛；鼻出血及顱內(nèi)出血；復(fù)視等。影像學表現(xiàn)CT：可顯示增粗的眼上靜脈和眼外肌，可發(fā)現(xiàn)海綿竇擴大，密度增高，強化后顯示更加清晰；MRI：1、眼球突出 ；2、海綿竇擴大；3、眼上靜脈擴張；4、眼外肌增厚；5、T1WI和T2WI均呈流空的無信號血管影，增強掃描可呈明顯的血管狀強化。DSA：DSA血管造影是診斷CCF最可靠的方法，選擇性動脈造影可顯示動脈期海綿竇及眼上靜脈顯影，確定瘺口位置和大小，并為治療提供依據(jù)。常見病因1.頭部外傷：車禍，墜落，撞擊，占80%以上。2.自發(fā)性：頸內(nèi)外動脈及其分支的硬化動脈瘤以及其他的動脈壁病變，自發(fā)形成裂隙或破裂，主干或分支血液直接流入海綿竇。3.先天性：頸內(nèi)動脈與海綿竇間存在著胚胎動脈或動靜脈交通畸形出生后即可發(fā)現(xiàn)癥狀也有先天性動脈壁薄弱，承受不起高動脈壓，自發(fā)破裂。??診斷與鑒別診斷??眼科臨床還有一些疾患可引起眼上靜脈擴張、突眼，如Graves眼病，眼眶腫瘤、血管畸形、海綿竇栓塞、炎性假瘤等，但通常眼上靜脈擴張不明顯，且海綿竇通常不增大，此點對其他有眼上靜脈擴張的病變具有鑒別意義。通常結(jié)合外傷史，CT、MRI顯示眼上靜脈增粗和海綿竇擴大，可提示TCCF診斷；DSA能直接顯示瘺口并為診斷的金標準。CT上主要與海綿竇腫瘤繼發(fā)的眼上靜脈增粗鑒別，MRI有助于鑒別。與硬腦膜動脈海綿竇瘺鑒別主要依靠DSA。治療方法（1）血管內(nèi)栓塞手術(shù)1）以Seldinger血管內(nèi)球囊栓塞技術(shù)首選，以經(jīng)股動脈球囊栓塞技術(shù)最常用。2）血管內(nèi)球囊栓塞經(jīng)動脈栓塞未能成功、瘺口仍有充盈而不能再次進行動脈途徑栓塞者可經(jīng)股靜脈頸內(nèi)靜脈巖上竇海綿竇，或經(jīng)對側(cè)頸內(nèi)動脈巖下竇海綿竇海綿間竇海綿竇，或經(jīng)股靜脈面靜脈眼上靜脈海綿竇進行栓塞。3）經(jīng)動脈途徑彈簧圈栓塞，由頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤或原始三叉動脈破裂造成的CCF，其瘺口可能較小或球囊難以進入，可用導絲和導管送入瘺口，以GDC栓塞。上文案例中，就是為李某行左側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇瘺彈簧圈聯(lián)合支架輔助栓塞術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后予腦室外鉆孔引流，以及定期給予腰穿釋放血性腦脊液，現(xiàn)患者已完全康復(fù)并出院。（2）放射治療多主張用立體定向-刀治療硬膜型CCF，放射劑量為30～40Gy，術(shù)后2～20個月瘺口可閉合，治愈率為90%，無不良反應(yīng)；治療顯效的時間長短與術(shù)前病程的長短有關(guān)；一般對頸內(nèi)動脈腦膜支供血的CCF較頸外動脈供血者效果好，對D型CCF常先行動脈途徑頸外動脈供血支栓塞后再進行放療；放療對直接型CCF的效果差。（3）肌栓系線法（放風箏法）操作相對簡單，但可控性差；肌栓大小難于恰到好處，有時還可能阻塞頸內(nèi)動脈。（4）其他方法頸動脈結(jié)扎術(shù)、CCF孤立術(shù)、CCF電凝術(shù)和經(jīng)海綿竇直接修補瘺口等，均已少采用。許加軍教授作為山東省神經(jīng)腫瘤專業(yè)的骨干專家，每年完成神經(jīng)腫瘤手術(shù)數(shù)百例，歡迎患者及家屬前來咨詢和就診，為您解除病痛和提供正規(guī)的治療??！如果有更多關(guān)于神經(jīng)外科的問題要咨詢，歡迎通過好醫(yī)生網(wǎng)站聯(lián)系作者2020年05月22日1595
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湯建軍主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 海綿竇是眼眶后方的硬腦膜結(jié)構(gòu)，因為包括了許多空隙就像海綿一樣，故得名。海綿竇里面是靜脈血液；眼球運動的神經(jīng)位于海綿竇周圍，因此海綿竇的病變有可能會影響眼球運動神經(jīng)，常見的就是動眼神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為一只眼睛不能睜開，看東西重影。頸內(nèi)動脈穿行于海綿竇內(nèi)部，如果這里的頸內(nèi)動脈破裂，動脈血液就會噴射入海綿竇，形成海綿竇瘺。如圖展示了頸動脈海綿竇瘺導致動眼神經(jīng)麻痹的情況。介入治療是這種疾病首選的治療方法，可以使用彈簧圈栓塞，也可以使用覆膜支架封堵瘺口，經(jīng)過治療，癥狀大多得到緩解。2019年12月19日2947
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趙沃華副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 最近，科室有兩個病人，都是很重的頭部外傷，做了開顱手術(shù)。手術(shù)后病人逐步清醒了，但都發(fā)生了一個眼睛腫脹明顯，不能睜眼。排除了眼睛本身的問題，通過腦血管造影，都確診為外傷性頸動脈海綿竇瘺，通過介入治療得到了完全康復(fù)。 頸動脈海綿竇瘺是怎么形成的呢？大部分的頸動脈海綿竇瘺都是由外傷引起的。海綿竇是個腔樣的結(jié)構(gòu)，大小有2-3cm大，位于顱骨底面的中央叫蝶鞍的骨性結(jié)構(gòu)的兩側(cè)。海綿竇是一個靜脈腔，里面是靜脈血。頸內(nèi)動脈是人體供應(yīng)腦部血流的最重要的動脈血管，一邊有一根。頸內(nèi)動脈從頸部走向顱腔內(nèi)時，有一部分會完全位于海綿竇內(nèi)，這一段稱為頸內(nèi)動脈海綿竇段。在頭部外傷發(fā)生的時候，可能發(fā)生顱底的骨折，有一些細小的骨折片可能在外傷發(fā)生時刺破頸內(nèi)動脈，導致頸內(nèi)動脈破裂，動脈血就流向充滿靜脈血的海綿竇。其實這種情況還是很幸運的，如果頸內(nèi)動脈其他的位置被扎破，病人往往會因為大出血而死亡，幾乎沒有生還的機會。引流眼部靜脈血液的靜脈主要是眼上靜脈，將眼部的靜脈血引流到海綿竇。但在頸動脈海綿竇瘺發(fā)生時，由于壓力很高的動脈血流入海綿竇，通過眼上靜脈的反流，把這些混合的動脈血和靜脈血倒灌到眼部，形成典型的眼部癥狀。 頸動脈海綿竇瘺的眼部癥狀主要是眼球突出，充血明顯，病人往往感覺眼睛脹痛，不能睜眼。多數(shù)病人可以感覺顱內(nèi)有響聲，這種響聲總是持續(xù)存在，與病人脈搏和心跳的節(jié)律是一致的。出現(xiàn)了這種表現(xiàn)，一定要考慮是否是頸動脈海綿竇瘺的可能。如果醫(yī)生用聽診器在病人的太陽穴前方或者眼眶上方等部位，聽診到與脈搏節(jié)律一致的雜音，基本可能肯定是頸動脈海綿竇瘺。也有一部分病人，由于瘺口小，并不表現(xiàn)為顱內(nèi)的雜音，這種情況使診斷會更加困難。 頸動脈海綿竇瘺的確診，靠數(shù)字減影腦血管造影（DSA）檢查。其他檢查，如眼部CT檢查可以發(fā)現(xiàn)增粗的眼上靜脈，CT的頸部和腦血管造影（CTA）檢查也能夠發(fā)現(xiàn)瘺口。 頸動脈海綿竇瘺的治療主要通過介入治療，最常用的是將特制的可脫球囊放入海綿竇內(nèi)，充氣后閉塞瘺口，誘發(fā)海綿竇內(nèi)血栓形成，達到長期治愈的目的。2011年10月05日6634
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喬玉春主任醫(yī)師 張家口市第四醫(yī)院 眼科 頸動脈與海綿竇的直接交通即頸動脈海綿竇瘺(carotid cavernous fistula，CCF)，是一種較為常見的神經(jīng)眼科綜合征。由于特殊的解剖原因，海綿竇區(qū)是全身發(fā)生動靜脈瘺最多的部位80%以上的患者首先發(fā)生眼部癥狀和體征，如眼球突出、充血、眼球運動障礙等而就診于眼科醫(yī)師。有時因經(jīng)驗不足而誤診為炎性假瘤、甲狀腺相關(guān)眼病、結(jié)膜炎、鞏膜炎等，延誤治療，應(yīng)特別引起眼科醫(yī)生的注意。發(fā)病機制 在正常情況下，海綿竇接受眶內(nèi)的眼上及眼下靜脈血流，并經(jīng)巖上及巖下竇導出。當動脈與海綿竇交通時，動脈血伴隨其高壓灌注于海綿竇，后者因充滿動脈血，眼上、眼下靜脈在大量高壓血影響下而擴大，其內(nèi)的血液向 頸動脈海綿竇瘺前逆流巖上竇和巖下竇均被纖維組織形成的腦膜所束縛，可抵抗較高的血管內(nèi)壓，不易擴張眶內(nèi)靜脈被松軟的脂肪體所圍繞，不能承受壓力，所以海綿竇內(nèi)的動脈血便逆流至眼上下靜脈，并通過眼上靜脈引流至面部靜脈。眼上、下靜脈擴張、動脈化，靜脈內(nèi)壓增高眶內(nèi)靜脈血回流阻力增加，引起各級靜脈擴張，眶內(nèi)組織水腫而出現(xiàn)一系列的體征。如動脈瘺孔較大同側(cè)大腦中動脈大腦前動脈和眼動脈內(nèi)的血液逆流，通過瘺孔進入靜脈系統(tǒng)，在側(cè)支循環(huán)尚未充分建立之前，可因“盜血”引起患側(cè)大腦供血不全；眼動脈壓也下降，血流緩慢，加之靜脈壓力增高，便發(fā)生眼球的缺血缺氧，致使角膜變性、晶狀體混濁玻璃體積血、視神經(jīng)萎縮等頸動脈海綿竇瘺和眼部征象早期出現(xiàn)在患側(cè)，晚期也可發(fā)生于健側(cè)，或先見于患側(cè)眼而后緩解，再交替到對側(cè)這與海綿竇及其聯(lián)系血管有關(guān)：①如海綿竇與同側(cè)眼上靜脈暢通便出現(xiàn)同側(cè)眼癥狀。久之，動脈血通過海綿間竇可引流至對側(cè)海綿竇，便出現(xiàn)兩眼癥狀；②如海綿竇與同側(cè)眼上靜脈交通不暢，則同側(cè)可無癥狀，通過海綿間竇，表現(xiàn)為對側(cè)眼征；③如海綿竇血先經(jīng)同側(cè)眼上靜脈引流，后形成血栓，眼征緩解，通過海綿間竇，至對側(cè)竇則出現(xiàn)健側(cè)眼癥狀。在低流瘺雖然可能出現(xiàn)對側(cè)眼征，或有交替現(xiàn)象，但多不是由于靜脈間的聯(lián)系，而是兩側(cè)小動脈與靜脈交通所致。 正常兩側(cè)頸內(nèi)動脈與腦膜動脈有許多分支相互吻合，頸內(nèi)動脈，頸外動脈和椎動脈的腦膜支也相互溝通任何一支動脈與海綿竇的交通，往往是兩側(cè)頸內(nèi)動脈、頸外動脈供血有時椎動脈也參與供血。海綿竇匯集了部分顱內(nèi)靜脈，當腦膜動脈與其同行的靜脈發(fā)生交通時，動脈血可通過靜脈引流至海綿竇內(nèi)而出現(xiàn)海綿竇綜合征。頸動脈海綿竇瘺的血管聯(lián)系是很復(fù)雜的，特別是硬腦膜海綿竇瘺有的病例涉及到雙側(cè)頸內(nèi)動脈頸外動脈甚至椎動脈在治療之前，應(yīng)全面檢查，分別做兩側(cè)頸內(nèi)頸外及椎動脈造影，多方面因素考慮在內(nèi)，才能收到較好治療結(jié)果。編輯本段臨床表現(xiàn) 頸動脈海綿竇瘺的原發(fā)部位在顱內(nèi)，但由于眶顱靜脈的特殊關(guān)系，其癥狀和體征幾乎均表現(xiàn)在眼部，大多數(shù)病人首診于眼科。本病的臨床癥狀和體征嚴重程度取決于：①瘺孔在海綿竇內(nèi)的位置；②瘺孔大??；③不同的靜脈與海綿竇開放的程度；④異常動脈和靜脈交通期間的變化在臨床上可有以下表現(xiàn)： 1.搏動性眼球突出 高流瘺均有此征兩側(cè)眼球突出度差值多在3～11mm之間。突出方向多為軸性，當眼上靜脈擴張較嚴重時眼球稍向下移位。眼球突出是由于眶內(nèi)靜脈擴張淤血、眶脂肪及眼外肌水腫膨大所引起的。眼球突出并與心跳同步搏動，主觀和客觀均可能聞及雜音。壓迫同側(cè)頸動脈搏動及雜音消失。硬腦膜海綿竇瘺其眼球突出相對較輕有時甚至無此征，一般也無搏動。 2.眼球表面血管怒張和紅眼 幾乎每例患者均有此征，且均為第1個體征。在高流瘺形成之后即有明顯的結(jié)膜水腫和靜脈擴張。低流瘺的發(fā)生是逐漸的，很難確定開始日期，2～3周后達到高峰。血管高度迂曲擴張，呈螺絲狀色鮮紅或紫紅。這是由于血管內(nèi)充滿動脈血的緣故較一般靜脈充血色淡。擴張的血管自穹隆至角膜緣，以角膜為中心，呈放射狀。在低流瘺，數(shù)月或數(shù)年之后，血管管徑開始減小，最后只遺留近角膜緣的擴張血管。這種紅眼和血管擴張的特殊形式在其他疾患是少見的。 3.復(fù)視及眼外肌麻痹 多數(shù)病例主訴復(fù)視，眼外肌麻痹往往是主要矛盾，但這種麻痹是部分的。展神經(jīng)不全麻痹最多見，也是最早發(fā)生的體征之一。動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)通過海綿竇外側(cè)壁，也可發(fā)生這兩支腦神經(jīng)的麻痹，但比較少見。 4.眼底改變 由于眼上靜脈壓力增高，視網(wǎng)膜靜脈回流受阻可引起視盤充血視網(wǎng)膜靜脈迂曲和視網(wǎng)膜出血。但由于眼壓的影響，視網(wǎng)膜中央靜脈的擴張程度遠較眼球表面者為輕。眼底出血一般均為少量的，短時期內(nèi)可吸收。偶見視盤水腫和脈絡(luò)膜脫離。壓迫眼球可見視網(wǎng)膜中央靜脈搏動。 5.鞏膜靜脈竇充血和眼壓增高 在正常情況，房水靜脈流經(jīng)前睫狀靜脈、眼靜脈至海綿竇。如發(fā)生動靜脈交通，靜脈血逆流，經(jīng)房水靜脈，可流入鞏膜靜脈竇。虹膜角膜角鏡檢查很容易觀察到房水靜脈反流、鞏膜靜脈竇增寬和充血這一改變。血色較眼球表面血管為淡，這是由于混有房水的緣故。眼壓與鞏膜靜脈壓力有關(guān)，按Goldmann的傳統(tǒng)公式可以表示為：眼壓＝流動阻力×房水外流阻力＋鞏膜表面靜脈壓。在頸動脈海綿竇瘺，房水靜脈內(nèi)的血液逆流，房水流出阻力增加，鞏膜靜脈壓也同時增高眼壓升高是必然的一般為輕度或中度高眼壓。 6.視力下降 視力下降不多見。如有視網(wǎng)膜出血青光眼或脈絡(luò)膜脫離存在，則可導致視力下降。視網(wǎng)膜出血引起的視力下降是暫時的，待出血吸收后尚可恢復(fù)。長時期的眼壓增高、視神經(jīng)損害，可導致永久性視力喪失。在高流瘺，眼動脈可逆流，長期眼球缺血缺氧，導致視神經(jīng)萎縮、白內(nèi)障和角膜變性而視力喪失。 7.頭痛 有l(wèi)/4～1/2患者主述疼痛。疼痛部位多限于患側(cè)的額部及眶區(qū)。這是由于海綿竇及顱內(nèi)血管擴張，壓迫腦膜痛覺神經(jīng)引起的。在眼壓較高的患者也可因青光眼而偏頭痛。 并發(fā)癥： 與外傷有關(guān)的頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺可以出現(xiàn)外傷性顱內(nèi)出血、顱骨骨折等并發(fā)癥。編輯本段診斷 根據(jù)病史臨床表現(xiàn)及影像學檢查尤其是DSA檢查結(jié)果可以明確診斷。 鑒別診斷： 臨床引起眼上靜脈擴張的疾病除本病外，還有許多病變，但擴張程度較低，如硬腦膜海綿竇瘺、血栓性靜脈炎、眶尖腫瘤、甲狀腺相關(guān)眼病、炎性假瘤。除硬腦膜海綿竇瘺與本病相比只是程度較輕而各種表現(xiàn)均很類似外，其他病變均有相關(guān)超聲發(fā)現(xiàn)，如眶內(nèi)腫塊、眼外肌肥厚等。編輯本段檢查實驗室檢查 病理學檢查：頸內(nèi)動脈海綿竇段常有管壁薄弱病變，如粥樣動脈硬化、動脈瘤、動脈炎等，一旦動脈破裂瘺孔鄰近的竇腔高度擴張，竇內(nèi)充滿動脈血，管壁纖維增生而變厚。眼靜脈承受動脈血及動脈壓，在靜脈擴張的同時周圍纖維組織增生，管壁也增厚。這種血管改變波及全眶內(nèi)。眶內(nèi)動脈壓低而靜脈壓高靜脈內(nèi)充滿動脈和靜脈血流，顏色較純靜脈血鮮紅?？魞?nèi)肌肉循環(huán)不暢，纖維增生，慢性炎細胞浸潤眼外肌增厚。房水靜脈壓力增高波及鞏膜靜脈竇，引起擴張，眼球內(nèi)處于高靜脈壓和靜脈淤血狀態(tài)。眼壓增高造成視網(wǎng)膜視盤損害，可出現(xiàn)病理性凹陷，視網(wǎng)膜水腫等青光眼改變。靜脈滲液積存于脈絡(luò)膜上腔，引起睫狀體-脈絡(luò)膜脫離。頸動脈海綿竇瘺將造成末梢動脈缺血和末梢靜脈淤血，由此引起一系列病理改變。其它輔助檢查 影像學檢查在輔助CCF的診斷中至關(guān)重要典型的臨床體征結(jié)合1項或多項影像學發(fā)現(xiàn)往往即可作出正確的臨床診斷超聲在輔助CCF的診斷中不可或缺標準化A/B超不但可發(fā)現(xiàn)SOV、IOV擴張眼外肌增粗，而且可精確測量血管直徑最重要的是可動態(tài)觀測SOV(眼上靜脈)、IOV(眼下靜脈)與脈搏同周期的搏動，這是動脈血灌注至靜脈的直接證據(jù)。 1.超聲波檢查 A超在視神經(jīng)與上直肌間呈現(xiàn)典型的低反射波峰和明顯的血流波峰即擴張的眼上靜脈內(nèi)有低微的血流搏動。如果波峰搏動可致波峰上方圖像顯示不清。其他可顯示眼外肌增厚視神經(jīng)增粗等表現(xiàn)。 目前臨床普遍使用的是眼科專用(10MHz)的B型超聲，一般很難發(fā)現(xiàn)正常眼上靜脈眼上靜脈擴張是本病的特征表現(xiàn)眼上靜脈位于上直肌與視神經(jīng)之間呈圓形或管狀低回聲。擴張的眼上靜脈自鼻上方向眶上裂方向延伸。超聲發(fā)現(xiàn)眼上靜脈擴張的同時，用探頭壓迫可見擴張的血管明顯搏動，壓迫同側(cè)頸動脈可使搏動消失。眼上靜脈瘺內(nèi)的血液速度和瘺口的大小呈輕度或中高度擴張嚴重時可擴張至10mm以上。部分病例可同時顯示眼下靜脈擴張。其他的超聲所見有眼外肌視神經(jīng)增粗及少見的脈絡(luò)膜脫離。 2.CDI 彩色多普勒則顯示此眼上靜脈擴張并呈動脈頻譜顯示出低阻力動脈化頻譜，根據(jù)血流動力學測定可鑒別高流瘺和低流瘺彩色多普勒超聲可測出SOV、IOV中的血流參數(shù)即收縮期流速、舒張期流速和阻力指數(shù)，隨訪這些參數(shù)的變化對于了解供血狀況以及判斷預(yù)后有重要價值，是其他任何影像學檢查不可替代的。 3.CT掃描 CT檢查可顯示增粗的SOV和眼外肌，少數(shù)病例還可發(fā)現(xiàn)海綿竇擴大，密度增高，強化后顯示更加清晰橫軸位CT的優(yōu)勢在于顯示增粗的SOV在眶內(nèi)的走行和全程形態(tài)改變；IOV管徑較細，橫軸位不易顯示而冠狀CT則可發(fā)現(xiàn)IOV的增粗。CT檢查還能夠發(fā)現(xiàn)是否伴隨顱底、眶壁骨折，從而為外傷性CCF診斷提供支持。但CCF的CT征象與痛性眼肌麻痹有很多相似之處，重要的鑒別點是前者擴張靜脈有搏動，而CT無法動態(tài)顯示。因此，經(jīng)驗豐富的醫(yī)生將超聲與CT相結(jié)合大多可做出正確的臨床診斷。CT顯示眼球突出、眼外肌肥厚、眼上靜脈增粗，增強后可同時顯示患側(cè)海綿竇擴大。如有頭部外傷可顯示患側(cè)眼眶骨折或顱骨骨折。 4.MRI 不但可顯示CCF的形態(tài)學改變，而且血流速度也是成像的因素：MRI成像具有流空現(xiàn)象，血流速度越快信號越低。擴張的SOV在T1T2加權(quán)像上均呈低信號，病程較長者，靜脈內(nèi)血栓形成，流速減慢，呈中低信號。海綿竇內(nèi)因有動脈血瘺入，T1、T2加權(quán)像均表現(xiàn)為擴大的海綿竇區(qū)雜亂的低信號影，MRI可作為與其他類似疾病鑒別的檢查手段。MRI是檢查血管病變的重要手段，CCF患者可查見擴張的海綿竇和迂曲的SOV呈高信號，單此一項檢查即可明確診斷?？傊喾N影像學檢查聯(lián)合應(yīng)用在發(fā)現(xiàn)SOV、海綿竇區(qū)的形態(tài)學改變，排除眶內(nèi)腫瘤、甲狀腺相關(guān)眼病等方面價值頗大。MRI可顯示擴張的眼上靜脈直接與海綿竇溝通。 5.DSA 血管造影是診斷CCF最可靠的方法，也稱“金標準”。選擇性動脈造影可顯示動脈期海綿竇及眼上靜脈顯影，確定瘺口位置和大小，并為治療提供依據(jù)。如果懷疑為CCF且經(jīng)濟條件允許，無明顯禁忌證，都應(yīng)做DSA檢查。在CCF的DSA檢查中，陽性發(fā)現(xiàn)率100%。瘺的供血來源和大小直接決定手術(shù)方案的確定和手術(shù)時機的選擇。頸內(nèi)動脈直接供血者，臨床癥狀嚴重，眼部靜脈回流受阻，最終繼發(fā)青光眼，視力喪失。顱內(nèi)動脈“盜血”日益嚴重，異常的引流會誘發(fā)癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，故應(yīng)及早治療。頸內(nèi)動脈直接供血者均在明確診斷后及時介入栓塞治療，預(yù)后較好。硬腦膜海綿竇瘺的臨床表現(xiàn)與供血動脈的數(shù)量血流量及引流是否通暢密切相關(guān)頸內(nèi)和頸外動脈都參與海綿竇及硬腦膜的供血，因此這類患者DSA檢查常表現(xiàn)為多支細小動脈供血，同側(cè)對側(cè)甚至雙側(cè)同時供血。瘺血的引流方向也是DSA檢查的重要目的。一般患者均有眼靜脈的引流，因此出現(xiàn)眼部癥狀。巖下竇、海綿間竇也是重要的引流通路。皮層和深靜脈的引流雖占少數(shù)但易誘發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)高度重視。 應(yīng)該指出，少數(shù)病例因供血動脈構(gòu)成復(fù)雜，先天血管變異多，病史長，完全認識其病理生理過程還相當困難。圖4患者左側(cè)頭部車禍傷后，左眼視力喪失左眼球突出，上瞼下垂，眼球固定，結(jié)膜充血水腫，伴左側(cè)耳鳴，后眼球突出、耳鳴、結(jié)膜充血水腫逐漸消退，3個月后右眼出現(xiàn)相似癥狀。DSA檢查顯示：左側(cè)頸內(nèi)動脈血直接瘺入海綿竇經(jīng)海綿間竇向右側(cè)海綿竇引流，并引流至右眼靜脈，左眼靜脈未顯影。分析病史，考慮其發(fā)病過程可能為：發(fā)病初期左側(cè)頸內(nèi)動脈血瘺入海綿竇，引流入左眼靜脈引發(fā)左眼上述癥狀，后左眼靜脈血栓形成，瘺血在向前阻力增大后，經(jīng)海綿間竇向右側(cè)引流致右側(cè)海綿竇壓力升高，瘺血引流入右眼靜脈，出現(xiàn)右眼癥狀。編輯本段治療 硬腦膜海綿竇瘺流量較低，有自行形成血栓傾向，經(jīng)反復(fù)壓迫頸內(nèi)動脈，可促進痊愈過程，因而大多數(shù)患者可單純觀察或?qū)ΠY治療。對高流量瘺，特別是動脈造影證實有“盜血”現(xiàn)象，會產(chǎn)生嚴重的癥狀和體征，應(yīng)積極治療。血管結(jié)扎 簡單的血管結(jié)扎，經(jīng)頸部結(jié)扎頸總動脈頸內(nèi)動脈或頸外動脈，部分病人獲得治愈。由于瘺管供血復(fù)雜，多數(shù)病例不能完全治愈或愈后復(fù)發(fā)，比較徹底的方法是海綿竇孤立術(shù)先在頸部結(jié)扎頸內(nèi)動脈然后開顱，在分出后交通支之前銀夾閉合頸內(nèi)動脈，切除眶頂后部及視神經(jīng)管上壁，在視神經(jīng)外側(cè)用銀夾將眼動脈夾閉。海綿竇段頸內(nèi)動脈主要通路均閉鎖，此種手術(shù)適于治療高流瘺。上述方法為治療本病最早采用的方法，可使部分患者獲得痊愈，或癥狀和體征有不同程度的緩解但多數(shù)病例不能痊愈或愈后又復(fù)發(fā)，且可造成腦缺血目前已極少使用。瘺孔栓塞術(shù) 瘺口栓塞術(shù)即消除了瘺的存在，又符合血運的生理早期采用自身肌肉、吸收性明膠海綿等無刺激物注入頸內(nèi)動脈利用優(yōu)勢血流將栓塞物帶至瘺孔部位并栓塞之。近年利用股動脈插管造影，確定瘺孔位置，利用可脫離的球囊(balloon)栓塞瘺口，然后推注造影劑，確定填塞情況。此技術(shù)損傷小，成功機會多，眼球突出、雜音以及球結(jié)膜充血水腫等癥狀可立即減輕，大多數(shù)患者可獲得完全治愈但球囊體栓塞眼動脈或其他分支可引起視力喪失或腦功能缺失等并發(fā)癥，極少數(shù)患者可發(fā)生死亡。眼上靜脈進路逆行瘺口栓塞術(shù) 有學者報道使用可脫離的球囊經(jīng)擴張的眼上靜脈逆行插管進入海綿竇栓塞瘺口獲得成功。不僅對頸內(nèi)動脈海綿竇瘺有效，而且對經(jīng)頸動脈進路瘺口栓塞術(shù)治療失敗的患者也有效，特別適合于硬腦膜海綿竇瘺患者的治療。其方法是從眶上切跡切開皮膚2cm深層分離在眶上切跡內(nèi)上方發(fā)現(xiàn)眼上靜脈。分離后將此靜脈提起切開插入導絲，在X線監(jiān)視下將導絲送至海綿竇內(nèi)，將導管鞘介入，再用同軸導管將可脫性球囊或彈簧圈置于海綿竇內(nèi)，使瘺口栓塞該治療方法具有簡單療效可靠和并發(fā)癥更少發(fā)生等特點，可能是治療頸動脈海綿竇瘺安全和有效的一種新方法。但使用本法治療需要等待該靜脈管壁增厚，能承受插管刺激，不致破裂，否則將引起大出血，出現(xiàn)急性眶壓增高，需要加壓包扎，再經(jīng)動脈入路進行栓塞。青光眼的治療 根本治療是封閉動靜脈間的裂孔經(jīng)瘺口栓塞治療成功的病例，眼壓隨之下降，青光眼得到控制。在低流量瘺，主要是處理高眼壓。這種青光眼對藥物治療多無反應(yīng)，過濾性手術(shù)可降低眼壓。單純觀察 低流瘺預(yù)后較好，不經(jīng)任何治療約有1/2的病例自然痊愈，另1/2的患者也無明顯痛苦，可維持正常生活。除因青光眼致使視功能喪失需積極治療外，如無條件行眼上靜脈逆行插管栓塞術(shù)治療對眼部充血水腫或出血可藥物治療其他病例均可觀察。值得一提的是動脈造影，選擇性造影可顯示瘺孔位置，確定診斷。其中有一部分患者(約1/3)，經(jīng)造影后不久瘺孔即閉合，眼球突出度減少，眼球表面靜脈迂曲擴張好轉(zhuǎn)，眼壓恢復(fù)正常。動脈造影使瘺孔閉合的機制尚不明確。編輯本段預(yù)后預(yù)防 預(yù)后： 頸內(nèi)動脈海綿竇瘺自愈的可能性極小少數(shù)患者經(jīng)頸動脈壓迫或動脈造影，可使癥狀減輕。也有報道經(jīng)眶靜脈造影術(shù)后，瘺口閉合有一些患者伴發(fā)眼上靜脈血栓形成，眼征消失。也有少數(shù)患者長期未治療可伴發(fā)眼眶前部動靜脈血管瘤。遷延的病例除可由角膜暴露、缺血綜合征和青光眼等造成視功能損害外，個別病例可因海綿竇的破裂、大出血而突發(fā)死亡，長期的眶靜脈淤血、脂肪水腫，可造成眼眶組織纖維化預(yù)后不良，因而應(yīng)盡早手術(shù)治療。手術(shù)后一些遲發(fā)性視神經(jīng)損害和早期的腦神經(jīng)麻痹仍可望得到部分恢復(fù)。而硬腦膜海綿竇瘺有1/2患者可自愈，其青光眼引起典型視功能損害比較少見，多數(shù)患者預(yù)后良好，可觀察隨訪。2011年04月07日5140
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傅繼弟主任醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院 神經(jīng)外科 【概述】 外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺是指位于海綿竇內(nèi)的頸內(nèi)動脈或其分支，因外傷破裂直接與靜脈交通，形成動、靜脈瘺，其原因常為顱底骨折而致，在顱腦損傷中的發(fā)生率約為2.5％。由于頸內(nèi)動脈海綿竇段被其出入口處的硬腦膜牢牢固定，故當骨折線橫過顱中窩或穿行至鞍旁時，即可撕破該段動脈或其分支。有時亦可因骨折碎片、穿透傷或飛射物直接損傷而造成。據(jù)統(tǒng)計75％以上的頸內(nèi)動脈海綿竇瘺均為外傷所致。受損的動脈或當即破裂或延遲破裂，故傷后至動、靜脈瘺癥狀出現(xiàn)的時間不一，急者立刻出現(xiàn)，遲者數(shù)日、數(shù)周不等，常有一無癥狀的間歇期而后發(fā)病。 【診斷】 外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺的診斷較易，但對瘺口類型和部位的確定卻不簡單，從治療的角度看，診斷的目的和要求還應(yīng)包括瘺口的部位、大小、盜血程度、瘺口供血來源、腦底動脈環(huán)（Willis Circle）情況及靜脈引流方向等，便于選擇適當?shù)闹委煼椒?。因此，常須采用股動脈插管行全腦選擇性血管造影，除了對患側(cè)頸內(nèi)、頸外動脈造影之外，還要在壓迫患側(cè)頸動脈，暫時阻斷血流的情況下，拍攝對側(cè)頸內(nèi)動脈和椎動脈造影像。能源在患側(cè)頸內(nèi)動脈造影像上，只見海綿竇內(nèi)一團造影劑陰影，遠端腦血管充盈較差，瘺口的確切部位難以確定。采用椎動脈造影同時壓迫患側(cè)頸動脈，使造影劑由后交通支逆行經(jīng)頸內(nèi)動脈海綿竇瘺口溢出，則往往清晰可見。同時行健側(cè)頸內(nèi)動脈造影也可了解Willis環(huán)是否完整，估計腦動脈代償情況，有助于判斷患側(cè)頸內(nèi)動脈血流是否可以中斷。另外，通過選擇性頸外動脈造影能顯示有無頸內(nèi)動脈的分支與海綿竇底部腦膜中動脈、腦膜副動脈及咽升動脈相吻合，形成頸外動脈供血。Parkinson（1967）曾將外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺分為兩類：其一，為海綿竇段頸內(nèi)動脈本身破裂所致；其二，為海綿竇段頸內(nèi)動脈的分支斷裂所引起。后者采用單純球囊栓塞常難以奏效。 【治療措施】 外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺自愈機會不多，僅有5%～10%，偶爾可通過壓迫患側(cè)頸動脈試驗（Mata's Test）減少瘺口血流促其愈合而獲成功。絕大多數(shù)都須采用手術(shù)治療，手術(shù)的目的在于恢復(fù)海綿竇的正常生理狀態(tài)，解除所屬靜脈系統(tǒng)的壓力，裨使突出的眼球得以回復(fù)，挽救視力，消除雜音，防止腦缺血。手術(shù)方法頗多，對單純頸部結(jié)扎患側(cè)頸內(nèi)動脈的方法，現(xiàn)已基本放棄。目前常用的治療方法有兩類，即手術(shù)栓塞和血管內(nèi)栓塞。 一. 手術(shù)栓塞治療：系指采用開顱手術(shù)施行瘺孔的孤立術(shù)、銅絲栓塞術(shù)及直接瘺口填塞修補術(shù)。不論何種手術(shù)均須于術(shù)前作好Mata氏訓練，行腦血管的交叉充盈檢查，確保側(cè)枝循環(huán)已建立之后，始能施術(shù)，否則，一旦阻斷頸內(nèi)動脈，即有癱瘓、失語的危險。 1.孤立栓塞術(shù)：即于頸中和顱內(nèi)分別結(jié)扎頸內(nèi)動脈瘺口的近端和遠端，使瘺孔孤立而閉合。不過此術(shù)完全阻斷了頸內(nèi)動脈的供血，故只有在側(cè)支循環(huán)已建立，健側(cè)單眼視力良好的情況下，始能考慮，因為患側(cè)眼動脈的供血往往不能保留故有失明的危險。另外，頸內(nèi)動脈海綿竇段的其他分支，如有旁路供血時，動靜脈瘺仍有復(fù)發(fā)的可能，因此尚須經(jīng)頸部注入肌栓，閉塞瘺孔，以提高療效。手術(shù)方法：全麻下，先經(jīng)患側(cè)頸部切開，顯露頸內(nèi)動脈，作好斷流準備工作備用。然后以翼點為中心經(jīng)額顳部骨瓣開顱，切開硬腦膜排出側(cè)裂池腦脊液，沿蝶骨嵴向內(nèi)顯露視神經(jīng)，切除部分眶頂及視神經(jīng)管上壁即可見眼動脈起始部。在阻斷頸內(nèi)動脈時最好將眼動脈一并夾閉，以減少逆流供血的機會。如果進行顱內(nèi)操作時，由于靜脈怒張影響顯露，則可將頸部頸內(nèi)動脈暫時斷流，有利于手術(shù)的順利進行。顱部手術(shù)完畢后，如常關(guān)閉顱腔縫合頭皮各層。然后重新回到頸部術(shù)野，將頸總、頸內(nèi)及頸外動脈暫時斷流的情況下，切開頸內(nèi)動脈插入一4mm內(nèi)徑的塑料管，再用粗絲線扎緊以免漏血。隨即向頸內(nèi)動脈海綿竇段注入肌栓，堵塞瘺孔。術(shù)畢，拔出塑料管，結(jié)扎頸內(nèi)及頸總動脈，如?？p合頸部切口。 2.海綿竇瘺銅絲栓塞術(shù)：即利用裸銅絲帶有正電，經(jīng)開顱手術(shù)將之插入海綿竇漏孔區(qū)，使帶負電的血球及纖維蛋白附著栓塞。此法的優(yōu)點是不影響頸內(nèi)動脈的通暢，無遠端缺血之虞，故適于雙側(cè)海綿竇瘺患者。手術(shù)方法：全麻下，經(jīng)額顳骨瓣開顱顯露顱中窩海綿竇外側(cè)壁，必要時可將顳尖部分切除，以利操作。將事先準備好的滅菌細銅絲（0.15～0.2mm直徑）4～5cm長，用銅絲導引套針刺入竇壁膨隆處。然后將銅絲連續(xù)插入1cm左右，至有阻力時剪斷，另換其他有震顫或膨隆部位再行穿刺插入銅絲，直至海綿竇平服、堅實、震顫消失為止。 二. 血管內(nèi)栓塞治療：系通過血管直接注入栓子或采用介入神經(jīng)放射學，通過特殊導管栓塞瘺口。后者是70年代以來最簡單、可靠的方法，治愈率高達90%以上。因需要特殊的設(shè)備和技巧，故短期內(nèi)尚難普遍推廣。下面簡單地介紹頸內(nèi)動脈栓子注入術(shù)及可脫性球囊栓塞術(shù)兩種方法，以供參考。 1.頸內(nèi)動脈栓子注入術(shù)：即經(jīng)頸部暴露頸內(nèi)動脈，在暫時阻斷頸總、頸內(nèi)及頸外動脈的情況下，于頸外動脈起端處作小切口，將稍小于頸內(nèi)動脈橫徑的肌肉栓，用剝離子推入頸內(nèi)動脈，然后夾閉頸外動脈切口之近心端，開放頸總和頸內(nèi)動脈，則肌栓被沖至瘺孔區(qū)。如此重復(fù)2～3次常能堵塞瘺孔。由于此法有閉塞頸內(nèi)動脈或肌栓逸人遠端之弊，現(xiàn)已少用。亦有人采用放風箏的方法，用尼龍單絲縛住肌肉栓，并夾一根夾作標記，將肌栓放入頸內(nèi)動脈后，在尼龍絲的控制下，用X線透視調(diào)整肌栓的位置直至滿意為止。然后將尼龍絲固定在血管外的軟組織上，如?？p合頸外動脈切口及頸部切口。 2.可脫性球囊栓塞法：通過股動脈逆行插管，在X線透視下將特制的導引導管插入患側(cè)頸內(nèi)動脈，然后選擇合適的可脫性球囊導管，經(jīng)導引管插至瘺口部位，注射少量造影劑使球囊呈半充盈狀態(tài)，以便血流將球囊沖出瘺口。當確認球囊位于海綿竇內(nèi)之后，用等滲碘水造影劑緩緩充滿球囊至雜音消失、海綿竇不復(fù)顯影而頸內(nèi)動脈血流保持通暢時止，最后輕輕持續(xù)牽拉球囊顯微導管，使球囊自動與Teflon導管分離。術(shù)畢，退出導管，穿刺處壓迫10～20分鐘以防局部血腫形成。 【臨床表現(xiàn)】 頸內(nèi)動脈一旦破入海綿竇內(nèi)，不僅因受損動脈的血液直接流入靜脈系統(tǒng)形成短路循環(huán)，引起所有匯入海綿竇的靜脈怒張，而且由于瘺口的盜血，使頸內(nèi)動脈所屬各支血液逆流，造成有關(guān)的腦域缺血，嚴重時可出現(xiàn)腦機能損害和顱內(nèi)壓增高，甚至因動靜脈瘺大量分流而致代償性心臟擴大。有時出血經(jīng)顱底骨折縫流入蝶竇，可引起致命的大量鼻衄。若出血進入蛛網(wǎng)膜下腔，則將導致急性顱內(nèi)高壓，終因腦疝而死亡。 典型的頸內(nèi)動脈海綿竇瘺首發(fā)癥狀，多為病人自己聽到的連續(xù)性雜音，隨心臟的收縮而增強，日夜攪擾，難以安寧，由于眼靜脈、蝶頂竇、外側(cè)裂及基底靜脈回流受阻，隨之于傷后24小時之內(nèi)，即有患側(cè)眼球結(jié)合膜充血水腫、外翻，眼球前突并伴有與心跳一致的搏動。此時在患側(cè)眼眶、顳窩、額部等處聽診，可獲吹風樣雜音及貓喘樣震顫。約有70%的病人眼球運動受限，特別是外展神經(jīng)和動眼神經(jīng)的受累，可引起復(fù)視，嚴重時可導致結(jié)合膜炎、角膜潰瘍、眼球受壓青光眼及視神經(jīng)萎縮，甚至失明。偶爾病人有三叉神經(jīng)眼支癥狀，如患側(cè)額顳、眶部疼痛或前額皮膚感覺障礙及角膜反射減弱。此外，尚有部分病人，可因海綿竇間較大，兩側(cè)交通甚易，而有出現(xiàn)雙側(cè)眼部的癥狀和體征者。本文系傅繼弟醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2009年07月28日4227
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