動(dòng)靜脈瘺

硬脊膜動(dòng)靜脈瘺逐步排查瘺口，精準(zhǔn)治療硬脊膜動(dòng)靜脈瘺診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是選擇性血管造影(DSA)，不僅可以定性診斷，還可以明確瘺口的位置。主要治療方式有手術(shù)夾閉瘺口和血管內(nèi)栓塞，手術(shù)方式治療的核心在于半椎板開(kāi)椎夾閉或切斷瘺口

男性，73歲，因“內(nèi)瘺透析流量減低1天”入院，彩超提示吻合口及漂移段狹窄，為避免插管透析，擬急診行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺球囊擴(kuò)張成形術(shù)。穿刺肘下瘺靜脈，置入6F鞘，通過(guò)狹窄進(jìn)入橈動(dòng)脈造影使用5mm的Mustang球囊擴(kuò)張，吻合口擴(kuò)不開(kāi)最后使用6mm的Mustang球囊，吻合口仍打不開(kāi)，壓力打到30mmHg才把吻合口狹窄擴(kuò)開(kāi)最后造影見(jiàn)狹窄完全解除，患者又能正常血透了?文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整

血管外支持系統(tǒng)VasQ助力創(chuàng)建透析用成熟功能性動(dòng)靜脈瘺——血管外支持系統(tǒng)的使用可促進(jìn)外科動(dòng)靜脈瘺建立的關(guān)鍵功能結(jié)局透析通路的建立是最常見(jiàn)的血管手術(shù)之一，但報(bào)告了一些最高的失敗率。米國(guó)外科醫(yī)師預(yù)計(jì)，約有一半的動(dòng)靜脈瘺(Arteriovenousfistulas,AVF)需要在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行干預(yù)，以使血管通路可用于血液透析，或者直接失敗。在實(shí)踐中，已經(jīng)失敗或正表現(xiàn)出失敗的AVF通常在術(shù)后6周的隨訪中被發(fā)現(xiàn)，此時(shí)患者被轉(zhuǎn)診接受成熟手術(shù)或創(chuàng)建新通路。許多透析患者在經(jīng)歷多次手術(shù)和干預(yù)后必須依賴(lài)中心靜脈導(dǎo)管(CVC)，才能實(shí)現(xiàn)功能性永久透析通路。頻繁干預(yù)和AVF失敗的生理效應(yīng)可能會(huì)使患者感到沮喪，并導(dǎo)致他們選擇基于CVC的永久性血液透析，盡管相關(guān)的感染、發(fā)病率、死亡率風(fēng)險(xiǎn)和較高的總費(fèi)用。AVF早期衰竭的最常見(jiàn)病因是AVF近吻合口區(qū)域的功能失調(diào)性重塑和狹窄。向目標(biāo)靜脈引入動(dòng)脈化血流導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)特征不穩(wěn)定，以及腔內(nèi)壓力顯著增加，這導(dǎo)致造瘺的近吻合口區(qū)域的管壁張力增加。基于磁共振成像的縱向研究描述了吻合口幾何形狀在術(shù)后幾周內(nèi)從最佳到欠佳的顯著變化。這些機(jī)械和血流動(dòng)力學(xué)擾動(dòng)的聯(lián)合作用促使組織做出反應(yīng)，向外重構(gòu)以成熟/動(dòng)脈瘤形成，向內(nèi)重構(gòu)導(dǎo)致狹窄失敗。在不進(jìn)行手術(shù)翻修的情況下，外科醫(yī)生在初始AVF創(chuàng)建后控制這一過(guò)程的能力有限。最近，一種基于鎳鈦合金的外部血管支持裝置VasQ被開(kāi)發(fā)出來(lái)，以解決原發(fā)性AVF衰竭的機(jī)械和血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制。該裝置的設(shè)計(jì)目的是加強(qiáng)結(jié)構(gòu)，并保留最佳的錐形幾何構(gòu)型，以便在近吻合口區(qū)域?qū)崿F(xiàn)更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)轉(zhuǎn)變。波士頓大學(xué)外科和放射學(xué)教授AlikFarber醫(yī)學(xué)博士將在2024年米國(guó)臨床血管外科學(xué)會(huì)(SocietyforClinicalVascularSurgery,SCVS)年會(huì)上(3月16日至20日)介紹一項(xiàng)米國(guó)多中心研究的結(jié)果，該研究將顯示使用血管外部支持系統(tǒng)VasQ創(chuàng)建動(dòng)靜脈瘺，通過(guò)減少對(duì)成熟手術(shù)的需求，縮短了實(shí)現(xiàn)雙針插管的中位時(shí)間。米國(guó)波士頓大學(xué)該研究旨在評(píng)估使用外部血管支持裝置的終末期腎病(end-stagekidneydisease,ESKD)患者透析用動(dòng)靜脈瘺管的功能結(jié)局，并與嚴(yán)格匹配的由同一位外科醫(yī)生使用無(wú)血管支持裝置的終末期腎病(ESKD)患者的瘺管進(jìn)行比較。Farber重點(diǎn)關(guān)注外科醫(yī)生努力解決的非支持性動(dòng)靜脈瘺功能成功的不可靠軌跡，他指出：動(dòng)靜脈瘺(Arteriovenousfistulas)，當(dāng)它們工作時(shí)，比中心靜脈導(dǎo)管或動(dòng)靜脈移植物更持久，對(duì)患者更好。但要發(fā)揮作用，它們需要成熟，這意味著插入動(dòng)脈的靜脈需要在直徑和厚度上增長(zhǎng)。我們要求身體這樣做，但問(wèn)題是，這并不總是有效的。有時(shí)靜脈的直徑增長(zhǎng)而厚度不增長(zhǎng)，或者它的直徑不長(zhǎng)而只是厚度長(zhǎng)。因此，必然的結(jié)果是很多手術(shù)造成的瘺管不成熟；一些瘺管需要手術(shù)來(lái)幫助成熟，這些可能成功也可能失敗。在理想的世界里，對(duì)ESKD患者來(lái)說(shuō)，最好的事情是創(chuàng)造一個(gè)瘺管，在一定的時(shí)間后，比如六周，在沒(méi)有任何其他干預(yù)的情況下，100%是可用的。這是可預(yù)測(cè)的理想狀態(tài)，但并不經(jīng)常發(fā)生。所以，任何能改善結(jié)果、讓我們更接近理想的東西，對(duì)我們的患者來(lái)說(shuō)都是一件非常好的事情。克服這一困境的一種方法是在外科造瘺過(guò)程中使用外部支持的概念。VasQ裝置是植入動(dòng)靜脈連接處周?chē)逆団伜辖鹩谰眯匝芗庸萄b置。該裝置的設(shè)計(jì)目的是減少血流動(dòng)力學(xué)和機(jī)械應(yīng)力，以創(chuàng)建更有功能的瘺管。該裝置可在上臂或前臂瘺的手術(shù)創(chuàng)建過(guò)程中植入，通過(guò)維持最佳角度、降低管壁張力和促進(jìn)更穩(wěn)定的層流輪廓，指導(dǎo)近吻合口區(qū)域的重塑，促進(jìn)外壁增厚。Farber指出：看起來(lái)，外部支持瘺管并使瘺管角度得到改善，有望提高功能性通暢率，減少干預(yù)次數(shù)，使其成熟。參與VasQ米國(guó)關(guān)鍵研究并納入了6例以上患者的6家米國(guó)研究中心符合條件參與一項(xiàng)對(duì)無(wú)支持AVF的回顧性病歷審查，以比較有VasQ支持的AVF與無(wú)支持的AVF。這項(xiàng)分析的隊(duì)列包括104例ESKD患者，其中無(wú)支持治療組52例，VasQ組52例。兩組的基線參數(shù)(包括血管直徑)均無(wú)顯著差異。研究人員評(píng)估了首次使用AVF前的時(shí)間和干預(yù)率，以及功能成功(定義為AVF創(chuàng)建后3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)用于血液透析的動(dòng)靜脈瘺比例)的功能結(jié)局。預(yù)計(jì)Farber將發(fā)表結(jié)果，表明VasQ組與無(wú)支持的隊(duì)列相比，對(duì)成熟手術(shù)的需求顯著較低，因此至首次使用的中位時(shí)間縮短了近30天。此外，VasQ隊(duì)列中更多的動(dòng)靜脈瘺在3個(gè)月時(shí)間點(diǎn)達(dá)到功能成功。VasQ隊(duì)列也顯示出6個(gè)月時(shí)功能成功率較高的趨勢(shì)，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。Farber還指出：我們將展示VasQ瘺管的首次使用前等待時(shí)間通常較短。在Vasq支持的瘺管中，介入治療與首次使用的比率也明顯更低，并且在這一組中功能成功率更高。該裝置相對(duì)容易放置，并且不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間。這項(xiàng)研究為動(dòng)靜脈瘺管外部血管支持的有效性提供了令人鼓舞的證據(jù)，特別是在降低干預(yù)率和縮短達(dá)到功能成功的時(shí)間方面。我認(rèn)為在這個(gè)領(lǐng)域有新的臨床科學(xué)是令人興奮的。我們?cè)谶@些患者身上有很大的機(jī)會(huì)，因?yàn)槟壳暗某墒炻首疃嗍?0%到60%。這是一個(gè)很小的數(shù)字。因此，提高成熟率是非常必要的，我贊賞LaminateMedical和其他公司正在努力解決這一問(wèn)題的方法。附1：相關(guān)背景信息米國(guó)FDA批準(zhǔn)VasQ?外部支持用于建立動(dòng)靜脈瘺2023/9/27Laminate醫(yī)療技術(shù)公司(LaminateMedicalTechnologies,Laminate)宣布他們的旗艦裝置VasQ外部血管支持(ExternalVascularSupport)已被FDA批準(zhǔn)用于建立透析通路的動(dòng)靜脈瘺(AVF)。該裝置被FDA指定為突破性技術(shù)，其獲得批準(zhǔn)的依據(jù)是對(duì)144例患者VasQ米國(guó)關(guān)鍵研究(VasQU.S.PivotalStudy)進(jìn)行的一項(xiàng)新綜述，以及米國(guó)以外多項(xiàng)研究中安全性和有效性的記錄。最近在《血管通路雜志》(JournalofVascularAccess)上發(fā)表的論文表明，VasQ米國(guó)關(guān)鍵研究中的VasQ患者在6個(gè)月時(shí)達(dá)到了主要終點(diǎn)：一期通暢改善(無(wú)需干預(yù)，并且有充足的血液透析流量)。原文圖2：在術(shù)后3天、3周和1年，作者觀察了4個(gè)動(dòng)靜脈瘺的收縮期峰值流速流線，其中2個(gè)動(dòng)靜脈瘺(V1和V2)是由VasQ裝置創(chuàng)建的，2個(gè)對(duì)照動(dòng)靜脈瘺(C1和C2)是由傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)建的。在2年的研究期間，未報(bào)告與該裝置相關(guān)的嚴(yán)重不良事件。對(duì)VasQ患者和由同一位外科醫(yī)生創(chuàng)建的傳統(tǒng)AVF的索賠數(shù)據(jù)進(jìn)行的進(jìn)一步分析表明，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上，AVF的功能成功率(證實(shí)使用AVF進(jìn)行透析)較高，并且減少了對(duì)其他手術(shù)的需求。研究結(jié)果表明，中心靜脈導(dǎo)管(CVC)是透析患者因感染住院的主要來(lái)源，在一年內(nèi)有80%的患者能夠拔除CVC，而根據(jù)米國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NationalInstituteofHealth)的米國(guó)腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)(UnitedStatesRenalDataSystem)的報(bào)告，在無(wú)支持的瘺中，這一比例為62%。WakeMedHospitalSystems的血管外科主任EllenDillavou指出：我和其他使用過(guò)該裝置的米國(guó)研究人員都很興奮我們現(xiàn)在可以為瘺管患者提供VasQ。我們相信，這將使我們的患者有更好的機(jī)會(huì)接受功能良好的瘺管，減少額外的手術(shù)，并將允許在導(dǎo)致嚴(yán)重感染之前盡早拔除中心靜脈導(dǎo)管。VasQ是一種鎳鈦合金為基礎(chǔ)的裝置，在建立動(dòng)靜脈瘺的手術(shù)過(guò)程中植入動(dòng)脈和靜脈周?chē)?。該裝置的設(shè)計(jì)目的是對(duì)造瘺的血管進(jìn)行結(jié)構(gòu)加固，使其脫離原有的支持組織，并在其過(guò)渡到靜脈時(shí)引導(dǎo)更穩(wěn)定的動(dòng)脈血流?；贛RI的成像和計(jì)算流體動(dòng)力學(xué)模型支持VasQ設(shè)計(jì)的機(jī)制益處，這些益處在多項(xiàng)研究中導(dǎo)致了一致的有益臨床結(jié)局。Laminate首席執(zhí)行官TammyGilon指出：我們很高興終于把VasQ引入米國(guó)透析患者群體。我們非常感謝我們的米國(guó)主要研究人員以及全球透析醫(yī)師社區(qū)，他們看到了VasQ的潛力，并提供了豐富的數(shù)據(jù)支持該裝置的安全性和有效性。附2：VasQ米國(guó)的一項(xiàng)關(guān)鍵研究證明了外部血管支持對(duì)動(dòng)靜脈瘺形成的安全性和有效性動(dòng)靜脈瘺(AVF)是一種常用的血管手術(shù)，據(jù)報(bào)道6個(gè)月的功能成功率低至50%。最近，一種鎳鈦諾體外血管支持裝置VasQ在米國(guó)以外的研究中顯示出改善AVF患者結(jié)局的潛力。這里介紹了這項(xiàng)新技術(shù)在米國(guó)患者治療中的關(guān)鍵研究結(jié)果。VasQ在米國(guó)16個(gè)中心的144例患者中植入，這些患者被轉(zhuǎn)診用于創(chuàng)建新的AVF，并同意納入一項(xiàng)為期2年的前瞻性、多中心、單組、開(kāi)放標(biāo)簽研究。其中肱動(dòng)脈-頭靜脈型AVF129例，橈動(dòng)脈-頭靜脈型AVF15例。主要終點(diǎn)是6個(gè)月時(shí)的一期通暢率，而系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索得出的性能目標(biāo)為55%。安全性終點(diǎn)包括截至6個(gè)月時(shí)的裝置相關(guān)事件、缺血性竊血、感染、動(dòng)脈瘤和皮下積液。最小動(dòng)脈直徑2.0mm；靶靜脈被要求測(cè)量為2.5~6mm。主要排除標(biāo)準(zhǔn)為年齡≥18歲或≥80歲，已知患同側(cè)中心靜脈閉塞，目標(biāo)插管區(qū)靜脈深度大于8mm，紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為3或4級(jí)。患者中有61%為男性，53%為白種人，35%為非洲裔米國(guó)人，14%為西班牙語(yǔ)裔。平均年齡60歲，中位體質(zhì)指數(shù)30.4。在這些患者中，69%患糖尿病，66%在創(chuàng)建試驗(yàn)時(shí)接受透析，70%既往接受過(guò)入路手術(shù)。6個(gè)月時(shí)，2.1%觀察到竊血，0.7%觀察到感染，未觀察到動(dòng)脈瘤或皮下積液。6個(gè)月時(shí)的一期通暢率為66%(P<.021vs性能目標(biāo))。92.4%的患者達(dá)到生理成熟。在中位56天時(shí)，88%的VasQAVF成功對(duì)進(jìn)入研究的透析患者進(jìn)行了雙針插管。在研究期間開(kāi)始透析的透析前患者中，81.6%的VasQ動(dòng)靜脈瘺實(shí)現(xiàn)了雙針插管。在整個(gè)研究期間，每例患者每年需要1.07次干預(yù)。2年累積通暢率為76.6%(95%可信區(qū)間，67.9%~83.4%)，需要干預(yù)和不需要干預(yù)的患者之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。肱動(dòng)脈-頭靜脈型AVF與橈動(dòng)脈-頭靜脈型AVF的通暢性無(wú)差異?？偠灾讎?guó)的關(guān)鍵研究結(jié)果表明，與傳統(tǒng)AVF相比，VasQ的使用改善了AVF的結(jié)局，并且具有良好的安全性。在本試驗(yàn)條件下，VasQ在快速、有效地提高AVF功能成功率方面顯示出巨大的前景。原文圖1：鎳鈦合金外血管支架由位于動(dòng)脈上的激光切割支架和位于靜脈流出道周?chē)南蛲庵饾u變細(xì)的編織網(wǎng)組成。

動(dòng)靜脈瘺的治療動(dòng)靜脈瘺(AVF)是動(dòng)脈和靜脈之間的異常連接。在某些情況下，這些也可被稱(chēng)為動(dòng)靜脈畸形。根據(jù)病因不同，動(dòng)靜脈瘺幾乎可以存在于身體的任何地方。這可以分為兩類(lèi)，后天的或先天性的。獲得性瘺管可進(jìn)一步細(xì)分為手術(shù)造成的(如血液透析)，或繼發(fā)于外傷(無(wú)論是意外的還是與手術(shù)相關(guān)的)。瘺管的解剖結(jié)構(gòu)取決于在體內(nèi)的位置。用于血液透析的動(dòng)靜脈瘺通常在四肢建立，血管外科醫(yī)生通常首選上肢而非下肢。頭靜脈和貴要靜脈常用于手術(shù)建立動(dòng)靜脈瘺。腕掌側(cè)的橈動(dòng)脈和肘前窩和上臂內(nèi)側(cè)的肱動(dòng)脈是造瘺的典型解剖位置，但橈動(dòng)脈頭側(cè)的AVF是血液透析的首選初始入路。文獻(xiàn)中已經(jīng)描述了兩種用于血液透析的下肢外科動(dòng)靜脈瘺?？蓮南リP(guān)節(jié)游離股淺靜脈或腘靜脈與股淺動(dòng)脈吻合：這被稱(chēng)為SFV轉(zhuǎn)位。大隱靜脈可與股總動(dòng)脈吻合，在大腿前側(cè)形成袢式動(dòng)靜脈瘺。雖然先天性AVF的類(lèi)型并不常見(jiàn)，但已報(bào)道的先天性AVF的部位包括肺、主動(dòng)脈腔靜脈、硬腦膜、頸動(dòng)脈海綿竇、冠狀動(dòng)脈和肝。雖然大多數(shù)頸部瘺是繼發(fā)于外傷，但兒童先天性椎體動(dòng)靜脈瘺和頸動(dòng)脈-頸靜脈瘺也有報(bào)道。醫(yī)源性損傷導(dǎo)致的動(dòng)靜脈瘺通常是外科手術(shù)、侵入性置管或針吸活檢的結(jié)果。文獻(xiàn)表明，手術(shù)后數(shù)年發(fā)生醫(yī)源性損傷的報(bào)道較多。創(chuàng)傷性AVF基本上可以發(fā)生在任何有創(chuàng)傷的地方這些也可以是很晚才出現(xiàn)的。超過(guò)50%的創(chuàng)傷性AVF發(fā)生于下肢，約1/3發(fā)生于股血管，15%發(fā)生于腘血管。動(dòng)靜脈瘺可以通過(guò)手術(shù)建立血液透析通路，也可以由先天性異常引起，或者繼發(fā)于醫(yī)源性損傷或創(chuàng)傷。任何混合型血管的滲透最終都會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈和靜脈一起愈合，繞過(guò)下游的微動(dòng)脈和毛細(xì)血管系統(tǒng)，也就是動(dòng)脈血繞過(guò)正常血管系統(tǒng)的層級(jí)關(guān)系而直接匯入靜脈中。AVF分型:醫(yī)源性瘺創(chuàng)傷性動(dòng)靜脈瘺先天性動(dòng)靜脈瘺治療與管理過(guò)去，大多數(shù)動(dòng)靜脈瘺病例在戰(zhàn)時(shí)采用保守治療，后來(lái)在需要時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。然而，早期干預(yù)可以避免AVF的并發(fā)癥，創(chuàng)傷后瘺應(yīng)盡可能在診斷后關(guān)閉。AVF治療的目標(biāo)是隔離和關(guān)閉瘺口，同時(shí)試圖維持必要的血流量。修復(fù)可通過(guò)直接一期修復(fù)、重建(自體或假體移植，或旁路)或血管內(nèi)治療來(lái)完成。治療指征血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、有手術(shù)團(tuán)隊(duì)、鄰近組織損傷和血管內(nèi)修復(fù)失敗都是瘺管開(kāi)放手術(shù)干預(yù)的適應(yīng)證。在創(chuàng)傷性瘺管中，兩周內(nèi)自發(fā)消退失敗提示需要修復(fù)。先天性瘺管通常在晚年因后遺癥出現(xiàn)時(shí)進(jìn)行修復(fù)，因?yàn)樵S多先天性瘺管在成年之前可能無(wú)癥狀。對(duì)于血液透析內(nèi)瘺不再發(fā)揮作用、不再需要、經(jīng)過(guò)多次挽救嘗試或未成熟的患者，應(yīng)考慮結(jié)扎。動(dòng)靜脈瘺外科修復(fù)的其他重要指征包括出血、缺血疼痛、充血性心力衰竭、肢體大小不等、不愈合的潰瘍和功能障礙。血管腔內(nèi)管理是治療動(dòng)靜脈瘺的首選方法。1992年P(guān)arodi對(duì)創(chuàng)傷性鎖骨下AVF進(jìn)行了第一次血管內(nèi)修復(fù)術(shù)；采用覆膜支架。與開(kāi)放手術(shù)相比，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)具有恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕、致殘率低等優(yōu)點(diǎn)。彈簧圈、支架移植物、覆膜支架、氰基丙烯酸酯膠是閉合瘺管的選擇之一。采用支架移植物隔絕瘺管，同時(shí)保留必要的動(dòng)、靜脈；當(dāng)栓塞重要血管的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低時(shí)，可使用彈簧圈。為大血管(如主動(dòng)脈或髂血管)設(shè)計(jì)的腔內(nèi)移植物也可以使用類(lèi)似的方法。1年支架通暢率為88%~100%。覆膜支架置入的并發(fā)癥包括動(dòng)脈夾層或破裂、裝置移位或栓塞。在一篇關(guān)于創(chuàng)傷性AVF患者的綜述中，血管內(nèi)介入治療失敗的最常見(jiàn)原因是導(dǎo)絲無(wú)法推進(jìn)?；颊咭部赡茉谥Ъ苤萌氩课话l(fā)生內(nèi)膜增生或亞急性血栓形成，導(dǎo)致閉塞和遠(yuǎn)端缺血。如果患者發(fā)生靜脈血栓形成，應(yīng)開(kāi)始抗凝治療并持續(xù)6個(gè)月。對(duì)于多支供血、引流血管的復(fù)雜AVF，栓塞治療具有優(yōu)勢(shì)。AVF位置較深或位于器官內(nèi)，毗鄰重要解剖結(jié)構(gòu)，較開(kāi)放手術(shù)更適合血管內(nèi)治療。血管內(nèi)治療的禁忌證包括造影劑過(guò)敏。在AVF的治療中，可以使用許多硬化劑，包括注射無(wú)水乙醇。它們可能帶來(lái)周?chē)M織壞死的風(fēng)險(xiǎn)。所以應(yīng)該謹(jǐn)慎使用。開(kāi)放手術(shù)當(dāng)血管內(nèi)治療失敗時(shí)，它是修復(fù)的一種選擇。除了需要手術(shù)暴露瘺口和出血風(fēng)險(xiǎn)增加之外，開(kāi)放手術(shù)的發(fā)病率高，包括靜脈淤滯、肢體(或遠(yuǎn)端)缺血、肢體缺失、靜脈血栓形成和肺栓塞。修復(fù)可通過(guò)自體(通常為大隱靜脈)移植物、合成移植物、靜脈結(jié)扎(與直徑有關(guān))、旁路或涉及上述一種或多種的復(fù)雜重建進(jìn)行。使用自體大隱靜脈移植的局限性包括需要3~8mm的靜脈，無(wú)下肢靜脈功能不全和血栓性靜脈炎。如果沒(méi)有癥狀或并發(fā)癥存在，或者如果AVF預(yù)計(jì)是自限性的，保守治療是一種選擇。附：相關(guān)信息兒童先天性前臂動(dòng)靜脈瘺的外科治療動(dòng)靜脈瘺(AVF)是一種動(dòng)脈和靜脈之間的異常交通，可能是先天性的或后天獲得的，可以發(fā)生在身體的任何部位。雖然AVF最常發(fā)生在腿部或手臂，但兒童橈動(dòng)脈與前臂頭靜脈之間的先天性瘺非常罕見(jiàn)。動(dòng)靜脈瘺是一種罕見(jiàn)的血管疾病，在不同類(lèi)型中，最常見(jiàn)的是創(chuàng)傷后來(lái)源的動(dòng)靜脈瘺。先天性動(dòng)靜脈瘺可發(fā)生在身體的任何部位，但最常見(jiàn)的解剖部位位于股腘窩和鎖骨下區(qū)。先天性動(dòng)靜脈瘺是非常罕見(jiàn)的疾病。AVF可能是散發(fā)的，見(jiàn)于遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥患者或毛細(xì)血管畸形-動(dòng)靜脈畸形綜合征(CM-AVM)RASA1相關(guān)疾病(RASp21蛋白激活劑[GTPase激活蛋白])患者。先天性橈動(dòng)脈動(dòng)靜脈瘺因罕見(jiàn)。臨床表現(xiàn)從無(wú)到危及生命的充血性心力衰竭不等，軀干和四肢動(dòng)靜脈瘺的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為震顫、引流靜脈擴(kuò)張、疼痛、潰瘍、組織壞死和靜脈高壓和(或)心力衰竭。雙功能超聲檢查的優(yōu)勢(shì)：該檢查無(wú)創(chuàng)，不需要照射或注射造影劑;血流的位置和方向易于追蹤和識(shí)別，便于測(cè)量；是評(píng)估組織灌注充分性用于圍手術(shù)期評(píng)估的最佳工具，為是否結(jié)扎或重建橈動(dòng)脈的循證決策提供信息。當(dāng)有AVF時(shí)，心臟檢查(超聲心動(dòng)圖)可能是必要的：由于動(dòng)脈直接流入靜脈系統(tǒng)和毛細(xì)血管床的旁路，分流的血流量高，由于返回心臟的血容量增加，可能發(fā)生心力衰竭。磁共振成像(Magneticresonanceimaging,MRI)、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像(computedtomographyangiography,CTA)和直接血管成像：已被建立用于動(dòng)靜脈瘺的診斷，但每種檢查方法均有其優(yōu)缺點(diǎn)。雖然它們產(chǎn)生的是靜態(tài)圖像，但它們可以提供動(dòng)脈的總體繪圖，并有助于制定手術(shù)計(jì)劃，特別是在橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈的選擇性血管造影中。此外，它們還可以以有利病灶栓塞的形式作為一種治療選擇。相反，選擇哪種方式應(yīng)基于其可用性、經(jīng)驗(yàn)和血管內(nèi)介入治療的可能性。未經(jīng)治療的AVF常導(dǎo)致靜脈回流超負(fù)荷或遠(yuǎn)端肢體缺血。然而，在靜脈回流受限的情況下，如靜脈大小較小，AVF壓力高可能導(dǎo)致局部血管擴(kuò)張，導(dǎo)致血管成角或形成動(dòng)脈瘤。在這種情況下，可能發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥，隨后出現(xiàn)手指和手的缺血。因此，除非出于特殊目的需要使用AVF，否則應(yīng)進(jìn)行血管切除和重建，以獲得最佳的遠(yuǎn)期效果。手術(shù)是前臂動(dòng)靜脈瘺的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，可提出栓塞治療。AVF切除術(shù)中犧牲橈動(dòng)脈是可行的，而且相當(dāng)容易，但即使在圍手術(shù)期仔細(xì)確認(rèn)側(cè)支循環(huán)，短期或長(zhǎng)期組織灌注不足的可能性仍然存在。因此，在年輕患者中，保留血管是必須的，也是首選的治療方法?？傊氨凼窍忍煨詣?dòng)靜脈瘺非常罕見(jiàn)的部位。臨床表現(xiàn)從無(wú)癥狀到危及生命的充血性心力衰竭不等。AVF可通過(guò)良好的手術(shù)治療或栓塞治愈，治療的目的是優(yōu)先閉塞這些瘺口，使周?chē)┴S富而無(wú)分流。圖：動(dòng)靜脈瘺結(jié)扎術(shù)，保留橈動(dòng)脈，采用7~0Prolene縫線縫合。

治療前患者2年前即出血下肢乏力，但是行動(dòng)基本正常，當(dāng)時(shí)脊髓核磁共振檢查硬脊膜下脊髓表面滿(mǎn)布擴(kuò)張迂曲血管，建議行脊髓血管造影檢查，但是患者懼怕手術(shù)，2年來(lái)下肢乏力進(jìn)行性加重，無(wú)法行走了才決定住院手術(shù)治療。入院時(shí)由輪椅推行入院。治療后治療后7天原本以為手術(shù)后短期內(nèi)可能看不到明顯效果，結(jié)果術(shù)后3天患者雙下肢即可不太費(fèi)力抬離床面，比術(shù)前有改善，術(shù)后1周患者雙下肢肌力進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，可以杵拐杖下地行走，患者本人很高興，作為手術(shù)醫(yī)生也感到一些欣慰。治療后即刻入院后第一次脊髓血管造影沒(méi)有找到畸形血管漏口，因臨床表現(xiàn)及全脊髓核磁共振檢查均為典型表現(xiàn)，反復(fù)與患者家屬溝通商議，告訴患者家屬肯定存在畸形血管，只是沒(méi)有找到漏口，是否愿意休息數(shù)日后再次行全脊髓血管造影（因脊髓供血血管很多，脊髓血管造影相對(duì)全腦血管造影復(fù)雜很多，工作量多很多倍，對(duì)于醫(yī)生和患者都是很大的考驗(yàn)），家屬商議后果斷決定再次造影檢查，手術(shù)排在雜交（復(fù)合）手術(shù)間，以便第二次造影一旦發(fā)現(xiàn)漏口即翻身開(kāi)刀處理供血?jiǎng)用}及漏口，全脊髓血管造影在脊髓血管造影經(jīng)驗(yàn)最豐富的向守衛(wèi)醫(yī)生的努力堅(jiān)持下，從頸部一直到骶尾部，在身體的最低位置發(fā)現(xiàn)了漏口（就像密碼箱忘記密碼了，一個(gè)數(shù)字一個(gè)數(shù)字的嘗試，直到嘗試到最后一個(gè)數(shù)字才試出來(lái)?。?，找到漏口后切開(kāi)骶尾部皮膚及骶尾部椎管，看到造影定位處硬脊膜表面血供豐富，切開(kāi)硬膜即可見(jiàn)極為粗大的引流血管，給予動(dòng)脈瘤夾夾閉引流血管根部，再次術(shù)中造影證實(shí)此處即為漏口，隨即切斷漏口并關(guān)閉縫合切口，整個(gè)手術(shù)由下午持續(xù)到半夜才結(jié)束。

什么是高分叉動(dòng)脈？正常上肢前臂動(dòng)脈分為橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈，這兩根動(dòng)脈在肘部匯合成一條稱(chēng)為肱動(dòng)脈，通常肘部肱動(dòng)脈也是我們常規(guī)測(cè)量評(píng)估內(nèi)瘺血流量的位置。（圖片選自DialysisAccessManagement，StevenWu·SanjeevaP.KalvaEditors）?但也有一些特例，橈尺動(dòng)脈并未在肘部匯合，而在更近心端的高位才匯合在一起。?上臂動(dòng)脈血液過(guò)早地分流，是否會(huì)影響自體AVF呢？我們來(lái)看兩個(gè)高分叉動(dòng)脈建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的例子。例1：頭靜脈-橈動(dòng)脈端側(cè)吻合AVF術(shù)后1天橈動(dòng)脈尺動(dòng)脈例2：頭靜脈-橈動(dòng)脈端側(cè)吻合AVF術(shù)后2周橈動(dòng)脈尺動(dòng)脈我們從以上及既往經(jīng)驗(yàn)可以觀察到，高分叉動(dòng)脈并未影響AVF使用，以上兩例患者AVF血流量（橈+尺）均無(wú)問(wèn)題，建立內(nèi)瘺側(cè)動(dòng)脈血流量等于或高于另外一側(cè)，而阻力指數(shù)RI則較對(duì)側(cè)偏低，由于掌弓交通支存在，非內(nèi)瘺側(cè)動(dòng)脈血流量也會(huì)同步明顯增加。高分叉動(dòng)脈建立自體AVF時(shí)，需注意：動(dòng)脈無(wú)明顯鈣化缺血情況下，可常規(guī)選擇橈動(dòng)脈建立遠(yuǎn)端AVF；選肱動(dòng)脈測(cè)量?jī)?nèi)瘺血流量時(shí)，需要考慮兩條動(dòng)脈供血情況。