脛骨平臺(tái)骨折

一般認(rèn)為關(guān)節(jié)面“臺(tái)階”超過2mm即應(yīng)采取手術(shù)治療，其絕對(duì)指征包括：①開放脛骨平臺(tái)骨折；②脛骨平臺(tái)骨折合并筋膜間室綜合征；③合并急性血管損傷。相對(duì)指征包括：①可導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的外側(cè)平臺(tái)骨折；②多數(shù)移位的內(nèi)髁平臺(tái)骨折；③多數(shù)移位的脛骨平臺(tái)雙髁骨折。

保守治療包括閉合復(fù)位、骨牽引或石膏制動(dòng)。盡管避免了手術(shù)治療的危險(xiǎn)，但卻常常造成膝關(guān)節(jié)僵硬和對(duì)線不良。主要適用于低能量損傷所致的外側(cè)平臺(tái)骨折。相對(duì)適應(yīng)證包括：①無移位的或不全的平臺(tái)骨折；②輕度移位的外側(cè)平臺(tái)穩(wěn)定骨折；③某些老年人骨質(zhì)疏松患者的不穩(wěn)定外側(cè)平臺(tái)骨折；④合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病患者；⑤醫(yī)師對(duì)手術(shù)技術(shù)不熟悉或無經(jīng)驗(yàn)；⑥有嚴(yán)重的、進(jìn)行性的骨質(zhì)疏松患者；⑦脊髓損傷合并骨折患者；⑧某些槍傷患者；⑨嚴(yán)重污染的開放骨折(GustiloⅢB型)；⑩感染性骨折患者。

患者膝部疼痛、腫脹，不能負(fù)重。有些患者可準(zhǔn)確敘述受傷機(jī)制。最為常見的是外翻損傷所致，如足球運(yùn)動(dòng)損傷或高處墜落傷。體檢可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)活動(dòng)受限，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)膝部疼痛，脛骨近端和膝部有壓痛。應(yīng)注意檢查軟組織情況、筋膜室張力、末梢脈搏和下肢神經(jīng)功能狀態(tài)。

骨折分類AO/ASIF對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的早期分類是將其分為楔形變、塌陷、楔變和塌陷、“Y”形骨折、“T”形骨折以及粉碎骨折。1990年，AO又提出了一種新的脛骨近端骨折的分類，將其分為A、B、C3種，每一種骨折又分3個(gè)亞型，代表了不同程度的損傷?，F(xiàn)在，比較合理、臨床上應(yīng)用也最廣泛的一種分類是Schatzker(1993)分類，它歸納總結(jié)了以前的分類方法，將其分為6種骨折類型。Ⅰ型：外側(cè)平臺(tái)劈裂骨折，無關(guān)節(jié)面塌陷。大多數(shù)發(fā)生在松質(zhì)骨致密，可抵抗塌陷的年輕患者。Ⅱ型：外側(cè)平臺(tái)的劈裂塌陷，是外側(cè)屈曲應(yīng)力合并軸向載荷所致。常發(fā)生在40歲左右或年齡更大的年齡組。Ⅲ型：?jiǎn)渭兺鈧?cè)平臺(tái)塌陷。關(guān)節(jié)面的任何部分均可發(fā)生，但常常是中心區(qū)域的塌陷。根據(jù)塌陷發(fā)生的部位、大小及程度，外側(cè)半月板覆蓋的范圍，可分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型。后外側(cè)塌陷所致的不穩(wěn)定型比中心性塌陷為重。Ⅳ型：內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，因內(nèi)翻和軸向載荷所致，比外側(cè)平臺(tái)骨折少見得多。常由中等或高能量創(chuàng)傷所致，常合并交叉韌帶、外側(cè)副韌帶、腓神經(jīng)或血管損傷。Ⅴ型：雙髁骨折，伴不同程度的關(guān)節(jié)面塌陷和移位。常見類型是內(nèi)髁骨折合并外髁劈裂或劈裂塌陷。Ⅵ型：雙髁骨折合并干骺端骨折。常見于高能量損傷或高處墜落傷。X線像檢查常呈“爆裂”樣骨折以及關(guān)節(jié)面破壞、粉碎、塌陷和移位，常合并軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷，包括出現(xiàn)筋膜間室綜合征和血管神經(jīng)損傷。

脛骨平臺(tái)骨折是強(qiáng)大外翻應(yīng)力合并軸向載荷的結(jié)果。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)表明，55%~70%的脛骨平臺(tái)骨折是脛骨外髁骨折。此時(shí)，股骨髁對(duì)下面的脛骨平臺(tái)施加了剪切和壓縮應(yīng)力，可導(dǎo)致劈裂骨折，塌陷骨折，或二者并存。而內(nèi)翻應(yīng)力是否造成脛骨內(nèi)髁骨折文獻(xiàn)中有不同的意見，一種意見認(rèn)為仍然是外翻應(yīng)力時(shí)股骨外髁對(duì)脛骨內(nèi)髁產(chǎn)生剪切應(yīng)力而發(fā)生脛骨內(nèi)髁骨折，另一種意見則認(rèn)為存在內(nèi)翻應(yīng)力所致之脛骨內(nèi)髁骨折。

脛骨平臺(tái)骨折是常見的下肢骨折，其治療方法也很多，治療方案主要取決于損傷的類型并結(jié)合醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，脛骨平臺(tái)骨折往往合并韌帶損傷，這為治療和康復(fù)帶來了困難，但目前越來越多的證據(jù)表明恢復(fù)骨折解剖和早期活動(dòng)是取得良好結(jié)果的關(guān)鍵因素。因而現(xiàn)在脛骨平臺(tái)骨折的治療原則是最大程度的恢復(fù)下肢對(duì)線和關(guān)節(jié)功能。寧晉縣第四醫(yī)院骨科耿永生寧晉縣第四醫(yī)院骨科耿永生 脛骨平臺(tái)骨折占所有骨折的1%，Schatzker分型是脛骨平臺(tái)骨折最常用的分型之一。

病例介紹劉先生今年47歲，4個(gè)月前因外傷致左膝關(guān)節(jié)骨折，被緊急送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救治，入院影像學(xué)檢查，診斷為：脛骨平臺(tái)雙髁骨折，Schatzker 分型為V型，伴不同程度的關(guān)節(jié)面塌陷和移位。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后4個(gè)月復(fù)查，脛骨平臺(tái)骨折后畸形愈合，膝關(guān)節(jié)力線不良，左膝內(nèi)翻畸形，行走障礙。（矯正前）為求進(jìn)一步診治，劉先生慕名來到上海市第六人民醫(yī)院骨科-修復(fù)重建科求醫(yī)，文根副主任醫(yī)師詳細(xì)詢問患者病史和治療過程，認(rèn)真分析影像學(xué)檢查結(jié)果，決定給予翻修手術(shù)矯正。經(jīng)過充分術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)團(tuán)隊(duì)施行“原內(nèi)固定拆除+原骨折線截骨+干骺端外翻截骨復(fù)位”內(nèi)固定治療。僅僅1個(gè)多小時(shí)，手術(shù)順利結(jié)束，術(shù)中出血50ml，術(shù)后經(jīng)過康復(fù)治療，劉先生對(duì)手術(shù)效果非常滿意。（矯正后）據(jù)文主任介紹，脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后畸形愈合致功能障礙時(shí)有發(fā)生，一般與骨折后手術(shù)方法不當(dāng)致復(fù)位不佳有關(guān)，具體原因包括對(duì)骨折類型認(rèn)識(shí)不足、關(guān)鍵骨塊固定不確切、關(guān)節(jié)面塌陷未復(fù)位、力線不良未糾正等。如脛骨平臺(tái)骨折畸形愈合，往往在影響膝關(guān)節(jié)功能的同時(shí)誘使骨關(guān)節(jié)炎的早期發(fā)生，并可影響患者髖、踝關(guān)節(jié)，因此對(duì)于部分較嚴(yán)重的畸形愈合患者進(jìn)行翻修手術(shù)是必要的。目前常用的翻修手術(shù)有：切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、脛骨近端截骨術(shù)、外固定支架固定術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等。每種治療方法均有其各自的優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)不同的骨折畸形愈合特點(diǎn)采取不同的翻修方法。最后，專家提醒，脛骨平臺(tái)骨折畸形愈合翻修難度較大，需進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前規(guī)劃，采用合適的再手術(shù)治療可取得較滿意的臨床效果，依據(jù)患者不同的骨折畸形特點(diǎn)采用不同的再手術(shù)方法是取得治療成功的關(guān)鍵。