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王華軍副主任醫(yī)師 蚌埠市第五人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 頸淋巴結(jié)核診療 一、概述 頸淋巴結(jié)核系結(jié)核桿菌感染頸部淋巴結(jié)所致，多數(shù)為單獨(dú)疾病，少數(shù)為全身結(jié)核感染的局部表現(xiàn)。近年來隨著結(jié)核病發(fā)病率升高，頸淋巴結(jié)核又成為常見病。其治療需中西醫(yī)、內(nèi)外科結(jié)合方能取得顯效，因此多數(shù)患者并未獲得適當(dāng)?shù)闹委?，病程遷延，給廣大患者造成長(zhǎng)期痛苦 二、病因 頸淋巴結(jié)核中醫(yī)稱瘰疬，多由肝郁不舒、痰濕凝聚而成。從整體來看，氣陰雙虧，機(jī)體失榮，少氣缺血，腎陰不足為發(fā)病之根本原因，而肝郁氣滯系在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般認(rèn)為，結(jié)核桿菌多由口腔或扁桃體侵入，在侵入部位臨床上多無結(jié)核病變可見。少數(shù)繼發(fā)于肺或支氣管結(jié)核病變。 三、臨床表現(xiàn) 發(fā)病時(shí)主要表現(xiàn)為頸淋巴結(jié)腫大，常多個(gè)發(fā)現(xiàn)?？砂l(fā)現(xiàn)在頸部一側(cè)或兩側(cè)，亦有部分病人發(fā)生于腋下、腹股溝甚至腹腔內(nèi)淋巴結(jié)。一般位于頜下及胸鎖乳突肌前，后緣或深面。初期，腫大的淋巴結(jié)相互分離，可移動(dòng)，無疼痛。漸即發(fā)生淋巴結(jié)周圍炎，淋巴結(jié)相互粘連。部分患者病情繼續(xù)進(jìn)展，淋巴結(jié)經(jīng)干酪樣變、液化而形成寒性膿腫，繼而破潰，形成不易愈合的竇道或潰瘍，排出混有豆渣樣物的稀薄膿液。竇道口或潰瘍面具有暗紅色、潛行的皮膚邊緣和松萎、蒼白的肉芽組織。部分臨床病例可以上幾種情況同時(shí)并存。多數(shù)病人無明顯全身癥狀。寒性膿腫及已破潰者易繼發(fā)普通細(xì)菌感染形成急性炎癥。 四、臨床分型及診斷要點(diǎn) 依據(jù)局部表現(xiàn)分為四型。 1、 結(jié)節(jié)型：頸淋巴結(jié)腫大，可融合成團(tuán)，未液化成濃。 2、 膿腫型：腫大淋巴結(jié)全部或部分液化成膿，形成寒性膿腫。 3、 破潰型：膿腫破潰形成竇道或潰瘍。 4、 混合型：以上三型病灶中兩型或三型同時(shí)存在者。 結(jié)節(jié)、膿腫、破潰為本病自然轉(zhuǎn)歸過程。因此有人主張不予分型，而應(yīng)分為結(jié)節(jié)、膿腫、破潰三期。但我們?cè)谂R床工作中常見到長(zhǎng)期處與結(jié)節(jié)狀態(tài)的病例，也能見到發(fā)病后快速成膿破潰者。因此，認(rèn)為以分型診療較為合理。 結(jié)節(jié)型頸淋巴結(jié)核診斷相對(duì)復(fù)雜： 1、 需鑒別腫物是否為腫大淋巴結(jié)。物理檢查加B超檢查一般可鑒別清楚。 2、 腫大淋巴結(jié)是否為其他疾?。毫馨徒Y(jié)炎、淋巴瘤、實(shí)體瘤頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。依據(jù)癥狀、體征及B超、CT等檢查能提示是否為本病可能。但確診仍以病理診斷為宜。可送穿刺活檢或切除、切取活檢。 對(duì)于已經(jīng)成膿或破潰的患者，以臨床征象即能診斷。行膿腫切開時(shí)或破潰處換藥時(shí)仍以取部分壞死組織行病理檢查為宜。對(duì)于合并普通細(xì)菌感染而致臨床征象不典型者，尤需病理支持。 對(duì)于確診的頸淋巴結(jié)核患者需行全身檢查，除外其他部位是否存在轉(zhuǎn)移灶。對(duì)于膿腫型、破潰型患者，頸部深層受累情況應(yīng)予評(píng)估，B超、CT有一定提示作用。 五、治療 （一） 全身治療 1、 西醫(yī)抗癆治療：常用藥為雷米封、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素等。選用三聯(lián)化療方案為宜。要點(diǎn)是療程須規(guī)范，盡量不要隨意停藥或間斷用藥。同時(shí)應(yīng)用保肝藥并檢測(cè)肝功能。 2、 中醫(yī)治療：結(jié)節(jié)型需化痰軟堅(jiān)。膿腫型宜養(yǎng)陰清熱、解毒軟堅(jiān)。破潰型需補(bǔ)益氣血、托里生肌、使膿盡瘀去而新生。 （二） 局部治療 1、 一般治療： 對(duì)于膿腫型是否切開引流當(dāng)存爭(zhēng)論。有人選用穿刺抽膿局部注藥治療，效果并不好。 我們認(rèn)為成膿后就可切開引流，為下一步手術(shù)治療作準(zhǔn)備：一是切開后壓力降低，可以延緩深部竇道進(jìn)展。二是保護(hù)表面皮膚，防止其進(jìn)一步受侵。三是對(duì)于合并普通細(xì)菌感染者，可使感染得到控制。膿腫切開后及破潰型患者需予換藥。換藥時(shí)應(yīng)盡量清理壞死組織并保持引流通暢。須注意換藥一般并不能達(dá)成促進(jìn)愈合的作用。 2、 中藥外用藥：對(duì)于結(jié)節(jié)型又成膿征象者，可外敷膏藥促其成膿。局部紅熱伴疼痛者用金黃膏，無紅熱疼痛者外用沖和膏。膿腫切開及破潰者可予中藥紗條置入創(chuàng)面內(nèi)，達(dá)到化瘀生肌促進(jìn)愈合的目的。臨床報(bào)道多，但一般療程似較長(zhǎng)。常用藥：生肌玉紅膏、化腐生肌散、康復(fù)新、復(fù)方黃柏液等。外用膏藥有時(shí)可以起到很好的作用，如有想了解，可以進(jìn)一步咨詢。 3、 手術(shù)治療：頸淋巴結(jié)核清創(chuàng)術(shù)。適用于頸淋巴結(jié)核膿腫型和破潰型的治療。經(jīng)長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)病灶局部存在以下特點(diǎn)： 1） 無論成膿是否充分，膿腔內(nèi)都存在多量壞死組織及炎性肉芽組織。與膿腔壁結(jié)合， 不能自行脫落。 2）膿腔內(nèi)存在多發(fā)竇道肌肌間隙深面竇道內(nèi)充滿炎性肉芽組織。 3）膿腔及竇道壁完整，質(zhì)韌，與壞死組織及炎性肉芽組織界限清晰。 4）尚未見頸部大血管壁受侵的病例。 針對(duì)以上特點(diǎn)創(chuàng)制的頸淋巴結(jié)核清創(chuàng)術(shù)，可以達(dá)到徹底清除壞死組織及炎性肉芽組織，爭(zhēng)取一期愈合的目的。 術(shù)前準(zhǔn)備： 1)膿腫型較大者先行切開引流數(shù)日，膿腫小者亦可直接手術(shù)。 2）合并普通細(xì)菌感染者術(shù)前應(yīng)用抗生素。 3）術(shù)前局部引流不充分者可先行擴(kuò)創(chuàng)加強(qiáng)引流。 手術(shù)要點(diǎn)： 1）選用頸叢麻醉或靜脈全麻 2）切除破潰口周或膿腫中心受侵嚴(yán)重皮膚（一般選用雙弧形切口以利縫合）。2012年02月15日
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張虹主任醫(yī)師 河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 臨床上有許多患者因頸部包塊來醫(yī)院就診。其中可分為炎癥.囊腫.腫瘤三種，需要做詳進(jìn)的化驗(yàn)檢查以確診診斷，進(jìn)行治療。如果在頸部近正中出現(xiàn)喉結(jié)上方腫物，隨吞咽活動(dòng)，囊性感明顯者，有可能是甲狀舌管囊腫，是一種先天性疾病，多發(fā)生于青少年。如在喉結(jié)下方的腫物，考慮是甲狀腺源性的。頜下腺腫物也是很常見，如出現(xiàn)在雙側(cè)有可能是慢性淋巴結(jié)炎，單側(cè)則為頜下腺混合瘤可能性大，如果病人有結(jié)核史，淋巴結(jié)核也不能排除。頸部淋巴結(jié)很豐富，一旦出現(xiàn)多個(gè)腫大的淋巴結(jié)就要重視它了，一定要仔細(xì)檢查耳鼻喉這些部位并排除，確定是否由于惡性腫瘤引起的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。時(shí)間很短的多個(gè)淋巴結(jié)腫大疼痛的，急性淋巴結(jié)炎是最常見的。腫物如果出現(xiàn)在頸側(cè)區(qū)，單側(cè)，光滑性的，根據(jù)年齡的不同，也可能發(fā)生不同的疾病。如果發(fā)生在幼兒和兒童，先天性的淋巴水瘤，腮腺囊腫，需要考慮在內(nèi)。如果年齡較長(zhǎng)，病史長(zhǎng)者，無疼痛，左右活動(dòng)上下不動(dòng)，頸部神經(jīng)源性腫物即可診斷。如果在耳垂下方.腮腺區(qū)生長(zhǎng)多年者，多為腮腺混合瘤。對(duì)老年人來說發(fā)生在頸部的包塊更要格外小心，一定要詳細(xì)檢查各個(gè)器官，必要時(shí)需要行CT及MRI檢查。頸部包塊很常見，疾病種類也很多，最簡(jiǎn)便當(dāng)行定易斷其性質(zhì)的方法是穿刺活檢。如果仍然不能診斷，就需要做局部腫塊的切除活檢了，臨床醫(yī)生會(huì)選擇最簡(jiǎn)單有效的手段確診?？傊?，頸部包塊雖然多，但也不必過于驚慌，應(yīng)當(dāng)與醫(yī)生一起建立堅(jiān)定的信心，配合醫(yī)務(wù)人員克服疾病。臨床上有許多患者因頸部包塊來醫(yī)院就診。其中可分為炎癥.囊腫.腫瘤三種，需要做詳進(jìn)的化驗(yàn)檢查以確診診斷，進(jìn)行治療。如果在頸部近正中出現(xiàn)喉結(jié)上方腫物，隨吞咽活動(dòng)，囊性感明顯者，有可能是甲狀舌管囊腫，是一種先天性疾病，多發(fā)生于青少年。如在喉結(jié)下方的腫物，考慮是甲狀腺源性的。頜下腺腫物也是很常見，如出現(xiàn)在雙側(cè)有可能是慢性淋巴結(jié)炎，單側(cè)則為頜下腺混合瘤可能性大，如果病人有結(jié)核史，淋巴結(jié)核也不能排除。頸部淋巴結(jié)很豐富，一旦出現(xiàn)多個(gè)腫大的淋巴結(jié)就要重視它了，一定要仔細(xì)檢查耳鼻喉這些部位并排除，確定是否由于惡性腫瘤引起的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。時(shí)間很短的多個(gè)淋巴結(jié)腫大疼痛的，急性淋巴結(jié)炎是最常見的。腫物如果出現(xiàn)在頸側(cè)區(qū)，單側(cè)，光滑性的，根據(jù)年齡的不同，也可能發(fā)生不同的疾病。如果發(fā)生在幼兒和兒童，先天性的淋巴水瘤，腮腺囊腫，需要考慮在內(nèi)。如果年齡較長(zhǎng)，病史長(zhǎng)者，無疼痛，左右活動(dòng)上下不動(dòng)，頸部神經(jīng)源性腫物即可診斷。如果在耳垂下方.腮腺區(qū)生長(zhǎng)多年者，多為腮腺混合瘤。對(duì)老年人來說發(fā)生在頸部的包塊更要格外小心，一定要詳細(xì)檢查各個(gè)器官，必要時(shí)需要行CT及MRI檢查。頸部包塊很常見，疾病種類也很多，最簡(jiǎn)便當(dāng)行定易斷其性質(zhì)的方法是穿刺活檢。如果仍然不能診斷，就需要做局部腫塊的切除活檢了，臨床醫(yī)生會(huì)選擇最簡(jiǎn)單有效的手段確診?？傊i部包塊雖然多，但也不必過于驚慌，應(yīng)當(dāng)與醫(yī)生一起建立堅(jiān)定的信心，配合醫(yī)務(wù)人員克服疾病。2011年04月08日11286
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覃洪斌主任醫(yī)師 河池市人民醫(yī)院 外科 頸淋巴結(jié)結(jié)核多見于兒童和青年人，結(jié)核桿菌大多經(jīng)扁桃體、齲齒侵入，近5%繼發(fā)于肺和支氣管病變，并在人體抵抗力下降時(shí)發(fā)病。臨床表現(xiàn)：頸部一側(cè)或兩側(cè)有多個(gè)大小不等的腫大淋巴結(jié)，初期淋巴結(jié)較硬、無痛，發(fā)生炎癥時(shí)各個(gè)淋巴結(jié)也可粘連，融合成團(tuán)、固定，晚期可形成竇道或潰瘍，少數(shù)病人伴有低熱、盜汗、食欲不振、消瘦等全身癥狀。診斷：根據(jù)結(jié)核病接觸史及局部體征，寒性膿瘍或已形成竇道或慢性潰瘍，多可明確診斷，亦可行小手術(shù)取淋巴結(jié)做病理檢查明確診斷。治療：全身治療，抗癆治療，單聯(lián)或多聯(lián)抗結(jié)核藥物治療，時(shí)間6-12月。局部治療，單個(gè)可考慮手術(shù)切除，有竇道或潰瘍可清除壞死組織，暢通引流，使用抗結(jié)核藥物沖洗。2010年03月14日6750
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王傳慶主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 胸外科 （tuberculous cervical lymphadenitis，CTL）【概述】人體全身約有600～700個(gè)淋巴結(jié)，可防御外界細(xì)菌的侵入，但臨床上一般只能檢查表淺的淋巴結(jié)。健康人表淺淋巴結(jié)直徑＜1㎝，質(zhì)地柔軟，表面光滑，不易觸及，無壓痛，不發(fā)生粘連。頸淋巴結(jié)結(jié)核中醫(yī)稱“瘰疬”，我國(guó)東漢張仲景所著的《金匱要略》中提及的“俠癭”，即是該病。1676年Wieeman才作了詳細(xì)描述。目前仍是常見的肺外結(jié)核病，以兒童和青少年發(fā)病較多。多見于兒童和青年人，是臨床常見頸部疾病之一。全身淋巴結(jié)皆可發(fā)生結(jié)核，但最多見的是頸部、頜下、鎖骨上及腋窩淋巴結(jié)。我國(guó)上海市1996～1999年肺外結(jié)核流行病學(xué)調(diào)查顯示，肺外結(jié)核占全部結(jié)核病人的9.7%～11.9%，以周圍淋巴結(jié)結(jié)核為主，占38.3%，女性更高（48.1%）。人種和地域與淋巴結(jié)結(jié)核的發(fā)生有一定的關(guān)系，加拿大的中國(guó)、印度移民肺結(jié)核患者中25%～30%合并頸淋巴結(jié)結(jié)核，而加拿大本地人僅占5%。但在治療上，該病卻既不被外科醫(yī)生所重視，又常常被?？漆t(yī)生所忽視，給患者造成了極大的心理、生理上的痛苦?！揪植拷馄省款i部淋巴結(jié)主要分布在頸前、頸外側(cè)、咽后三個(gè)區(qū)域。頸前區(qū)包括頸前淺淋巴結(jié)、頸前深淋巴結(jié)、喉前淋巴結(jié)(上群) (下群)、甲狀腺淋巴結(jié)、氣管前淋巴結(jié)、氣管旁淋巴結(jié)；頸外側(cè)淋巴結(jié)包括頸外側(cè)淺淋巴結(jié)、頸外側(cè)深淋巴結(jié)、頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)(上群) (下群)、副神經(jīng)淋巴結(jié)、頸橫淋巴結(jié)；咽后淋巴結(jié)包括咽后內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)、咽后外側(cè)淋巴結(jié)。檢查頸部淋巴結(jié)時(shí)，一定要按順序進(jìn)行，以免遺漏。一般可依次檢查枕骨下、耳后、耳前、頜下、頦下、頸后、頸前、鎖骨上窩等處淋巴結(jié)。檢查頭頸部淋巴結(jié)時(shí)，可站在病人背后進(jìn)行觸診。發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)腫大時(shí)，應(yīng)注意其大小、數(shù)目、硬度、表面光滑度，活動(dòng)度及有無壓痛，并注意其表面皮膚有無紅腫或瘺管。【感染途徑】結(jié)核菌向頸部淋巴結(jié)侵入的途徑通常有：① 肺部病變→縱隔→靜脈角→頸部；② 扁桃體、鼻煙部→頸部；③ 肺尖病灶→胸腔內(nèi)淋巴管→頸部；④ 肺部病灶→血液→頸部。一般認(rèn)為經(jīng)②侵入的可能性最大，其根據(jù)是淋巴結(jié)腫大一般以頸上部較重，頸下部較輕的實(shí)際表現(xiàn)。但也有較多的異議，因?yàn)樵诜我扒逦?、無活動(dòng)性結(jié)核病變的人中也可以發(fā)病，且所占比例可大60%～70%。頸部淋巴結(jié)結(jié)核的發(fā)病是以前被感染的小淋巴結(jié)病變，當(dāng)遭受新的結(jié)核性或非結(jié)核性感染時(shí)引起的再燃。因此，即使肺內(nèi)無活動(dòng)性結(jié)核病變，也不能否定頸部淋巴結(jié)結(jié)核的存在?！静±怼款i部淋巴結(jié)結(jié)核感染初期僅單純淋巴結(jié)腫脹，質(zhì)地較硬，無痛，可移動(dòng)。當(dāng)出現(xiàn)淋巴結(jié)周圍炎時(shí)，則出現(xiàn)疼痛和壓痛，移動(dòng)性差，界限不清，炎癥蔓延至多個(gè)淋巴結(jié)，往往融合粘連成較大的硬塊，液化壞死形成冷膿腫，如潰破易形成瘺管或潰瘍。淋巴結(jié)結(jié)核在病理學(xué)上分為四型：干酪性結(jié)核，增殖性結(jié)核，混合型結(jié)核，無反應(yīng)性結(jié)核?！九R床表現(xiàn)】多發(fā)生于青少年，30歲以下患病者占80%以上。1、好發(fā)部位：最常見于頸外側(cè)區(qū)，單側(cè)或雙側(cè)，右側(cè)多于左側(cè)，頸上部多于頸下部，尤其沿胸鎖乳突肌的前緣、后緣及深面，以中段居多；其次為鎖骨上窩區(qū)和頜下區(qū)。2、分型：臨床上結(jié)合視診、觸診、結(jié)素反應(yīng)及臨床經(jīng)過，分為：⑴結(jié)節(jié)型（Nodal CTL）：發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫脹后，時(shí)隔不久，即可先后出現(xiàn)1～數(shù)個(gè)淋巴結(jié)腫大，富有彈性，與周圍無粘連，可移動(dòng)，有輕微的自覺痛或輕壓痛，皮膚不紅，無破動(dòng)感。⑵浸潤(rùn)型（Infltrative CTL）：有明顯的淋巴結(jié)周圍炎，與周圍組織有粘連，腫大的淋巴結(jié)活動(dòng)受限，自覺痛與壓痛增強(qiáng)，有時(shí)可觸及大小不等的腫大淋巴結(jié)，呈串珠樣或較大的腫塊，皮膚微紅，但無波動(dòng)感。⑶膿腫型（Abscess CTL）：腫塊逐漸軟化，可觸及破動(dòng)，有的已形成單純的局限性膿腫，可有較劇烈的疼痛，皮膚發(fā)紅，有自潰傾向。⑷潰瘍型（Ulcerative CTL）：病變未得及時(shí)治療，膿腫型自潰或切開引流后切口未愈，形成潰瘍或瘺口，有膿液或干酪壞死物排出。⑸硬化型（Sclerosis CTL）：發(fā)病后經(jīng)過較長(zhǎng)階段，腫大淋巴結(jié)的彈性消失，觸之較硬。大小不一，可活動(dòng)，無疼痛，為穩(wěn)定型或治療后的愈合表現(xiàn)。3、臨床特點(diǎn)⑴全身表現(xiàn)：有或無結(jié)核中毒癥狀,如乏力、盜汗、食欲不振、午后低熱等。多數(shù)是無意中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)而就診。⑵局部表現(xiàn)：①腫大的淋巴結(jié)多位于好發(fā)部位，尤其是胸鎖乳突肌的前后緣，呈串珠樣成串排列或葡萄樣成堆排列，大小不一，形態(tài)不一，病變程度不一，于切除標(biāo)本中可見不同病變階段的淋巴結(jié)。值得注意的是，單個(gè)、孤立存在的淋巴結(jié)也可表現(xiàn)為淋巴結(jié)結(jié)核。②早期為1個(gè)或數(shù)個(gè)腫大的淋巴結(jié)，相互分離、可移動(dòng)、無疼痛。漸漸發(fā)生淋巴結(jié)周圍炎，淋巴結(jié)相互粘連，融合成團(tuán)，與皮膚和周圍組織也產(chǎn)生粘連。晚期，淋巴結(jié)經(jīng)干酪樣變、液化而形成寒性膿腫；繼之破潰，形成經(jīng)久不愈的竇道或潰瘍，排出混有豆渣樣碎屑的稀薄膿液。竇道口或潰瘍面具有暗紅色、潛行的皮膚邊緣和松弛、蒼白的肉芽組織。臨床上經(jīng)常同時(shí)出現(xiàn)不同階段的結(jié)核病變的淋巴結(jié)。③已破潰的淋巴結(jié)容易發(fā)生繼發(fā)感染，因而引起急性炎癥癥狀。干酪樣的淋巴結(jié)可以破潰侵入頸靜脈，導(dǎo)致由于結(jié)核桿菌播散至機(jī)體遠(yuǎn)處（關(guān)節(jié)、骨）引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。④上述不同階段的病變，可同時(shí)出現(xiàn)于同一病人的各個(gè)淋巴結(jié)。病人抗病能力增強(qiáng)和經(jīng)過恰當(dāng)治療后，淋巴結(jié)的結(jié)核病變可停止發(fā)展而鈣化。4、輔助檢查⑴結(jié)核菌素試驗(yàn)：在小兒多數(shù)呈陽性反應(yīng)，有的甚至出現(xiàn)局部水皰或壞死；但成年人可陽性或陰性，但陰性并不能排除本病。⑵X線檢查：如發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)鈣化，肺部或其他部位的結(jié)核病變，則有助于診斷。⑶B超檢查：CTL的B超特征為多發(fā)、增大、多個(gè)圓形或橢圓形淋巴結(jié)聚集成團(tuán)，表現(xiàn)為低回聲，后壁回聲增強(qiáng)，輪廓清楚。干酪化時(shí)輪廓不清楚。冷膿腫則質(zhì)地不勻，呈現(xiàn)出不均勻的低回聲液性暗區(qū)。測(cè)量淋巴結(jié)長(zhǎng)徑(L)和前后徑(S), 計(jì)算L/S比值；采用彩色多普勒血流圖(CDFI)及能量圖(DPI)觀察淋巴結(jié)內(nèi)及周邊血流情況；采用脈沖多普勒(PWD)測(cè)量淋巴結(jié)門髓質(zhì)主干動(dòng)脈血流峰速(Vmax)及阻力指數(shù)(RI)等有助于鑒別良、惡性，對(duì)診斷有重要參考價(jià)值。⑷CT檢查：表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，密度較低(25～40Hu)。強(qiáng)化掃描時(shí)中央密度減低，邊緣呈密度增強(qiáng)的環(huán)形影(101～157Hu)。中央密度減低區(qū)提示為干酪樣壞死，且減低程度與壞死液化程度呈正相關(guān)，邊緣密度增強(qiáng)為炎癥充血的結(jié)果。特征性改變可歸納為四型（Lee法）：I型表現(xiàn)為密度均勻的軟組織腫塊，約占10%～15%；II型表現(xiàn)為中央密度減低，邊緣增厚，伴有環(huán)形脂肪層的腫塊影，約占15%～25%；III型表現(xiàn)為中央多個(gè)密度減低區(qū)，邊緣增厚，環(huán)行脂肪層減少的腫塊影，占55%～70%；IV型表現(xiàn)為較大密度腫塊，邊緣增強(qiáng)，淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，約占15%～20%。⑸淋巴結(jié)活檢：早期淋巴結(jié)腫大不明顯，無軟化，為明確診斷可作淋巴結(jié)穿刺活檢；淋巴結(jié)軟化可抽取膿液。穿刺物可同時(shí)作①涂片抗酸染色和培養(yǎng)查結(jié)核桿菌并菌型鑒定；②涂片HE染色細(xì)胞學(xué)檢查；③切片組織學(xué)檢查。常用的活檢方法有細(xì)針穿刺法、粗針穿刺法和切除活檢法。鏡下發(fā)現(xiàn)呈數(shù)量不一聚集的類上皮細(xì)胞、朗漢斯巨細(xì)胞、干酪樣壞死具有診斷意義。抗酸染色找到結(jié)核桿菌則可確診?！驹\斷】根據(jù)結(jié)核病接觸史、局部體征，特別是已形成寒性膿腫，或已潰破形成經(jīng)久不愈的竇道或潰瘍時(shí)，多可做出明確診斷。必要時(shí)可作胸部透視，明確有無肺結(jié)核。對(duì)小兒患者，結(jié)核菌素試驗(yàn)?zāi)軒椭\斷。如僅有頸部淋巴結(jié)腫大，無寒性膿腫或潰瘍形成，診斷有一定的困難。1、病史及癥狀：可有慢性結(jié)核中毒癥狀，兒童可追溯出結(jié)核接觸史。常有口腔部慢性炎癥、齲齒或潰瘍的病史。2、臨床體征：查體可發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，無混合感染時(shí)觸診無熱無痛，軟化后有破動(dòng)感，穿破皮膚后形成竇道、壞死肉芽幾干酪樣膿液。混合感染后，局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛。3、輔助檢查：①結(jié)素陽性或強(qiáng)陽性；②穿刺活檢結(jié)核桿菌檢查，查到結(jié)核桿菌即可明確診斷；③淋巴結(jié)切除病理學(xué)檢查，可確立診斷?！捐b別診斷】1、淋巴結(jié)炎癥⑴慢性淋巴結(jié)炎：在淋巴結(jié)腫大前，往往有引流部位區(qū)域的炎癥，如牙周炎、咽炎、扁桃體炎等，但在原發(fā)病灶消失后，鑒別有一定困難。特點(diǎn)是受累淋巴結(jié)少，體積小，多能找到原發(fā)感染灶，抗炎治療有效；結(jié)素試驗(yàn)一般為陰性。⑵非結(jié)核性分枝桿菌淋巴結(jié)炎：主要侵犯上頸和下頜淋巴結(jié)，多由瘰疬分枝桿菌所致。特別好發(fā)于5歲以下的兒童，多數(shù)不伴肺內(nèi)結(jié)核病變，需與結(jié)節(jié)型和潰瘍型CTL鑒別。抗結(jié)核藥物治療效果差，經(jīng)久不愈，外科治療效果好。確診需病理學(xué)或細(xì)菌學(xué)支持。⑶傳染性單核細(xì)胞增多癥：以左側(cè)頸后組多發(fā)，中等硬度，不粘連、不化膿，有壓痛?？砂榘l(fā)熱、咽峽炎、皮疹，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，可達(dá)50%～90%，并可出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞，嗜異性凝集試驗(yàn)陽性高達(dá)80%～90%。⑷組織細(xì)胞壞死淋巴結(jié)炎：多見于青壯年，女性略多于男性，呈亞急性經(jīng)過，持續(xù)高熱，應(yīng)用抗生素?zé)o效，白細(xì)胞不升高或輕度下降，應(yīng)與含干酪的CTL相鑒別，主要依據(jù)病理。⑸頸部放線菌?。憾嘌叵骂M緣形成堅(jiān)韌而不能移動(dòng)的浸潤(rùn)，后可紅腫、軟化，逐漸破潰形成若干瘺管，分泌帶有硫磺樣顆粒的稀薄膿液，顯微鏡下可查到放線菌。2、淋巴結(jié)腫瘤⑴淋巴瘤：多為全身無痛性淋巴結(jié)腫大，除頸部淋巴結(jié)腫大外，腋窩、腹股溝等處的淋巴結(jié)也腫大，呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有深部淋巴結(jié)腫大及肝脾腫大?？奢^早出現(xiàn)壓迫癥狀，如聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難、Horner綜合征等，也可侵犯淋巴結(jié)外的組織器官，如扁桃體、鼻咽部、胃腸道、肝、骨骼、皮膚等，常有長(zhǎng)期發(fā)熱、消瘦、貧血等全身癥狀。淋巴結(jié)活檢病理學(xué)檢查可確診。⑵腫瘤轉(zhuǎn)移：口腔、鼻、咽、喉、甲狀腺、肺、消化道等惡性腫瘤均可轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)，腫大淋巴結(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬，生長(zhǎng)快，無壓痛，活動(dòng)性差。若以頸部淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)，應(yīng)行淋巴結(jié)穿刺或活檢病理學(xué)檢查。⑶慢性淋巴細(xì)胞性白血?。喝韽V泛性淋巴結(jié)腫大，頸部較明顯。腫大淋巴結(jié)質(zhì)硬，無彈性，無壓痛，晚期互相粘連成串成塊，無移動(dòng)性，直徑可達(dá)2～3cm，常伴有肝脾腫大。多表現(xiàn)為血象異常，骨髓穿刺可確診。⑷腮腺混合瘤：多見青壯年，位于耳垂下方，可伸向頸部，可部分發(fā)生囊性變而間有較軟的結(jié)節(jié)，與皮膚和基底組織不粘連，可推動(dòng)，生長(zhǎng)緩慢。惡變時(shí)可迅速增大，粘連固定，可破潰，出現(xiàn)疼痛或面神經(jīng)麻痹，并在鄰近出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3、先天性疾?。喝珙W下皮樣囊腫、甲狀腺舌管囊腫和瘺、胸腺咽管囊腫和瘺、頸部囊狀淋巴管瘤、頸動(dòng)脈體瘤等。4、其它：如結(jié)節(jié)病、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡的淋巴結(jié)、弓形蟲病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的淋巴結(jié)、淋巴結(jié)組織細(xì)胞增生癥、Kawasaki病等?！局委煛緾TL的治療原則是以全身抗結(jié)核治療為主，結(jié)合外科手術(shù)等局部治療的綜合治療。1、全身治療⑴適當(dāng)注意營(yíng)養(yǎng)和休息。⑵全身抗結(jié)核治療：是最重要的治療。國(guó)外一般多采用9個(gè)月方案，如：2RHZ/7RH，2HRE/7RH；6個(gè)月短化方案也已用于臨床。Campbell報(bào)道6月方案(2RHZ/4RH，51例)和9月方案(2RHZ/7RH，56例及2RHE/7RH，50例) 的對(duì)比研究，結(jié)果顯示在淋巴結(jié)消失速度、殘留淋巴結(jié)百分比、淋巴結(jié)液化和竇道形成數(shù)目方面，三組均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明6個(gè)月方案與9個(gè)月方案有同樣療效。Jawahar以2S3R3H3Z3/4R2H2治療168例1～12歲兒童的淺表淋巴結(jié)結(jié)核也取得了良好的效果；療程完成后隨訪36個(gè)月，治愈率達(dá)95%。由于我國(guó)CTL患者就診晚，病情重，多數(shù)來自農(nóng)村，抗結(jié)核藥物的正確應(yīng)用率低，督導(dǎo)化療多數(shù)難于實(shí)現(xiàn)，因此應(yīng)采用較長(zhǎng)療程。對(duì)CTL采用12月療程，選用2HRZE（S）/8HRE/2HR方案，不同分型結(jié)合不同的局部治療方法，以提高治愈率。單純型不應(yīng)用抗生素，不作淋巴結(jié)局部的任何處理。浸潤(rùn)型初期加用抗生素1～2周，淋巴結(jié)局部不作處理，注意保護(hù)皮膚。膿腫型抗生素應(yīng)用在2～4周，同時(shí)局部穿刺抽液、沖洗，局部用藥或手術(shù)切除，不作切開引流。潰瘍型先清潔換藥，后行手術(shù)病灶清除。若CTL為復(fù)發(fā)結(jié)核病，則選用以前未應(yīng)用的抗結(jié)核藥物和新的化療方案，有條件時(shí)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)。2、局部治療一般根據(jù)下列原則：⑴摘除縫合：對(duì)于少數(shù)局限的、較大的、能推動(dòng)的淋巴結(jié)，可考慮手術(shù)切除。這是既簡(jiǎn)單、收效又快的療法，術(shù)前抗結(jié)核治療1～2周，術(shù)中完整切除淋巴結(jié)并縫合切口，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核至少6月。⑵局部封閉：結(jié)核性膿腫尚未形成時(shí)，以5%異煙肼溶液6ml加1%普魯卡因溶液4ml，注射于淋巴結(jié)周圍，作局部封閉，可以增加局部藥物濃度，加強(qiáng)治療效果，每周2次。⑶穿刺沖洗：對(duì)于已形成寒性膿腫但尚未穿破者，若表面皮膚完整，可潛行性穿刺抽膿。從膿腫周圍的正常皮膚進(jìn)針，盡量抽盡膿液，然后向膿腔內(nèi)注入5%異煙肼溶液或10%鏈霉素溶液反復(fù)沖洗，并留適量于膿腔內(nèi)，每周2次。有混合感染者用卡那霉素代替鏈霉素。目前已不主張穿刺抽膿，可直接敞開換藥或行病灶清除術(shù)。⑷敞開換藥：對(duì)于久治不愈的竇道或潰瘍型淋巴結(jié)結(jié)核，若無嚴(yán)重的混合感染存在，可實(shí)行敞開換藥，用銳匙刮除壞死肉芽及干酪樣物，切口不作縫合，置入利福平藥捻、異煙肼、鏈霉素或結(jié)核膏藥捻，每周2次或按需換藥，直到愈合。⑸病灶清除術(shù)：是治療CTL最可靠最有效的方法之一。①適應(yīng)證：浸潤(rùn)型CTL，經(jīng)4周三聯(lián)以上規(guī)則抗結(jié)核治療，病變無明顯吸收或發(fā)展者；膿腫型CTL，經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療，炎癥有所吸收，但殘腔較大難于閉合者；潰瘍型CTL，有經(jīng)久不愈的竇道，形成支撐者；復(fù)發(fā)型CTL。對(duì)結(jié)節(jié)型CTL，一般不首選手術(shù)治療，但若結(jié)節(jié)＞2cm，在抗結(jié)核中可產(chǎn)生中央壞死，或不能與其他疾病鑒別時(shí)，也應(yīng)手術(shù)處理。②術(shù)前準(zhǔn)備：各項(xiàng)化驗(yàn)符合手術(shù)要求；心電圖檢查；B超或CT確定范圍；排除其它部位尤其是肺部活動(dòng)性結(jié)核病灶；抗結(jié)核3周以上，病情穩(wěn)定；有混合感染時(shí)要抗感染治療。③手術(shù)步驟：選擇以膿腫為中心的直切口或梭形切口，盡可能選擇隱蔽部位；吸盡膿液，刮除膿腫壁壞死組織，至創(chuàng)面出現(xiàn)散在小出血點(diǎn)為止；沿竇道進(jìn)入深層組織，找出腫大淋巴結(jié)、壞死組織及肉芽，一起切除，并注意將整個(gè)創(chuàng)腔完全敞開，避免遺留；用碘伏浸泡5～10min，或用2%碘酊涂布→70%酒精脫碘→生理鹽水沖洗，也可用雙氧水沖洗和甲硝唑浸泡；折疊縫合肌層及皮下組織，細(xì)導(dǎo)管引流或不引流，根據(jù)情況選擇或不選擇皮內(nèi)縫合。④術(shù)后處理：加壓包扎48～72h；觀察有無滲血或出血；抗炎抗結(jié)核治療；第9～14天拆線，若愈合不佳，可敞開換藥。⑤注意事項(xiàng)：手術(shù)適應(yīng)癥要明確；術(shù)前準(zhǔn)備要充分；病灶清除要徹底；抗結(jié)核治療要標(biāo)準(zhǔn)。任何治療方法都不能縮短抗結(jié)核藥物治療的療程。（王傳慶）2009年12月28日33502
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廖貴華主任醫(yī)師 宜昌市中醫(yī)醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合耳鼻喉科 頸部淋巴組織來自鼻，鼻竇，咽，喉，口腔和面部的淋巴回流，這些部位的炎癥或癌腫可侵及或轉(zhuǎn)移到頸部各組的淋巴結(jié)。有時(shí)食管，胸部甚至胃腸癌腫也轉(zhuǎn)移至此。一般可按頸部淋巴結(jié)腫大的部位，大小，質(zhì)地，活動(dòng)度，有無壓痛來鑒別其性質(zhì)和原因，探查可能的原發(fā)病灶。常見原因有：（1）炎癥。急性者有紅，痛，熱的特點(diǎn)，起病快，局部有壓痛，經(jīng)抗炎后腫塊消退。慢性者病程長(zhǎng)，活動(dòng)，無壓痛，常位于下頜下區(qū)。（2）結(jié)核。可原發(fā)性或繼發(fā)于，腹腔的結(jié)核病灶，病程長(zhǎng)，腫大淋巴結(jié)呈串狀，質(zhì)中等，可活動(dòng)，無壓痛，可互相粘連成團(tuán)，若干酪樣壞死，，潰破則形成瘺管。（3）轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤。為頸部淋巴結(jié)腫大原因之一，其原發(fā)灶多位于頭頸部，腫塊逐漸增大，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，無壓痛，常為一側(cè)性，也可雙側(cè)受累。鼻咽癌，扁桃體癌，喉癌多轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)，鼻，鼻竇，口，面部癌常侵及下頜下淋巴結(jié)，食管，癌轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)。（4）惡性淋巴瘤。為一種發(fā)生于淋巴網(wǎng)狀組織的惡性腫瘤。非何杰金淋巴瘤的腫塊無痛性，進(jìn)行性增大，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，何杰金淋巴瘤多為雙側(cè)性，有發(fā)熱，肝脾腫大，消瘦乏力癥狀。（5）艾滋病性。由人類免疫缺陷病毒侵犯所致，病程長(zhǎng)，淋巴結(jié)逐漸增大，常有腹股溝淋巴結(jié)腫大，發(fā)熱，消瘦，乏力和白細(xì)胞減少等。 通過詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真進(jìn)行臨床檢查，結(jié)合影像學(xué)檢查，力求找到原發(fā)病灶，末能發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶時(shí)，通過穿刺或摘除活檢，可以明確性質(zhì)，原因，而后可進(jìn)行相應(yīng)的抗炎，抗癆，手術(shù)廓清或放療治療。本文系廖貴華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2008年06月02日74719
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