頸淋巴結(jié)結(jié)核

頸部淋巴結(jié)受到結(jié)核分枝桿菌侵及后因為所處部位不同在臨床上表現(xiàn)有所不同，但其病理過程基本上是相同的，大致分為四個階段:?淋巴結(jié)炎：淋巴結(jié)受到結(jié)核桿菌的侵及，淋巴結(jié)出現(xiàn)炎癥性腫大，早期可出現(xiàn)在淋巴結(jié)中心部位，隨時間延長整個淋巴結(jié)可被結(jié)核桿菌侵犯，但包膜尚未侵及。在這個時期由于包膜未被侵及，炎癥局限在淋巴結(jié)內(nèi)，淋巴結(jié)還是光滑的，觸摸的時候僅僅發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，有輕度觸痛，淋巴結(jié)活動度還是很大的；?淋巴結(jié)周圍炎：隨著病情進展，淋巴結(jié)包膜被結(jié)核桿菌侵及，這道屏障被突破后，炎癥出現(xiàn)外溢，淋巴結(jié)周圍的軟組織被波及，逐漸出現(xiàn)黏連，形成淋巴結(jié)周圍炎。在這個階段由于淋巴結(jié)包膜被侵及并與周圍組織形成黏連，淋巴結(jié)可失去正常光滑形態(tài)，黏連成團，活動度明顯減??；?化膿形成膿腫：隨著炎癥進展，淋巴結(jié)組織中可出現(xiàn)壞死，炎癥細胞浸潤，溶解酶釋放，壞死組織出現(xiàn)液化，形成膿液，膿液被局限在周圍軟組織形成的假包膜中，形成膿腫。在這個階段的具體表現(xiàn)主要與機體抵抗力、結(jié)核菌的數(shù)量、機體對結(jié)核菌的敏感程度的不同而各異，如果機體抵抗力強，侵入的結(jié)核菌少，淋巴結(jié)病變以增殖為主，形成的膿腫以間隔性小膿腫為多見，如果病人對結(jié)核菌的反應(yīng)性高，免疫反應(yīng)強烈，常形成大的膿腫。即使形成大的膿腫，病人一般也不出現(xiàn)發(fā)熱。疼痛也不多見，即使出現(xiàn)疼痛一般屬于膿腫或腫大淋巴結(jié)擠壓造成，疼痛也不劇烈，與普通細菌感染造成的疼痛比如牙痛性質(zhì)完全不同，要輕得多；?破潰形成經(jīng)久不愈的竇道：膿腫逐漸波及并侵透皮膚，或者行手術(shù)切開膿腔引流，膿腔中膿液流出，膿腔內(nèi)壓力降低，膿腔壁肉芽組織生長，可暫時阻塞引流口，引流口出現(xiàn)暫時愈合，如果病人抵抗力升高，膿液形成較慢，引流口暫時愈合時間較長，反之膿液形成快而多，膿腫內(nèi)壓力升高，膿液順著原來破潰口流出，形成經(jīng)久不愈的竇道。外觀可見引流口有稀薄膿液流出，引流口周圍有瘢痕形成，有的病人還可觸及皮下有條索樣的硬竇道壁通向深處。

頸部淋巴結(jié)結(jié)核在臨床上有一個非常突出的特點就是容易復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)意味著此前治療方案不適合病人的病情，需要更換，同時需要更深入地研究病人的病情，找出復(fù)發(fā)的可能原因，并做出相應(yīng)的對策。復(fù)發(fā)性頸淋巴結(jié)結(jié)核在臨床上是一個非常棘手的問題，作者10余年來通過對經(jīng)治的所有的復(fù)發(fā)性淋巴結(jié)結(jié)核病人的走訪，詳細了解相關(guān)病情及治療后的隨訪；結(jié)合手術(shù)中的病變表現(xiàn)，并參考有關(guān)文獻，認(rèn)為頸部淋巴結(jié)結(jié)核容易復(fù)發(fā)與以下因素有關(guān)：①單純應(yīng)用抗結(jié)核藥物的治療方法不適合病人病情。比如在結(jié)核性淋巴結(jié)炎和淋巴結(jié)周圍炎時，單純應(yīng)用抗結(jié)核藥物的療效對于大多數(shù)病人是可靠的，但是如果已經(jīng)化膿形成膿腫或者已經(jīng)破潰形成竇道，單純應(yīng)用抗結(jié)核藥物而不采用手術(shù)治療，效果就非常有限，停藥后就很容易復(fù)發(fā)。②手術(shù)時機選擇不恰當(dāng)。病人的結(jié)核性淋巴結(jié)炎經(jīng)抗結(jié)核藥物治療一段時間后，如果病變無明顯縮小、甚至出現(xiàn)增大，就建議手術(shù)治療，因為這個階段是手術(shù)的最佳時機，手術(shù)操作相對容易，能徹底清除病變淋巴結(jié)，結(jié)合藥物治療術(shù)后復(fù)發(fā)率非常低。但如果病人和家屬因懼怕手術(shù)、擔(dān)心遺留疤痕、存在僥幸心理等緣由而拒絕手術(shù)，等病變出現(xiàn)膿腫或出現(xiàn)破潰時再選擇手術(shù)治療，這個階段因為周圍組織水腫嚴(yán)重，病變與重要神經(jīng)血管沒有界限，即使是經(jīng)驗豐富的醫(yī)生也很難將病變切除干凈，術(shù)后復(fù)發(fā)率高也就容易理解了。③手術(shù)方式選擇不恰當(dāng)。治療頸部淋巴結(jié)結(jié)核的手術(shù)方式常見的有以下幾種：?頸淋巴結(jié)摘除術(shù)；?頸部膿腫切開引流術(shù)；?頸部淋巴結(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)；?區(qū)域性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（有關(guān)手術(shù)的適應(yīng)癥請參考我后續(xù)文章）。區(qū)域性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)在目前被認(rèn)為是治療頸部多區(qū)域淋巴結(jié)結(jié)核病變的理想術(shù)式，但是這種術(shù)式因為操作復(fù)雜，需要術(shù)者具有熟練的手術(shù)技巧、術(shù)者對結(jié)核病變具有清晰的認(rèn)識等諸多限制，難以在綜合性醫(yī)院和基層?？漆t(yī)院推廣。綜合性醫(yī)院和基層?？漆t(yī)院的醫(yī)生因為條件和技術(shù)的限制只能采取其他術(shù)式，比如很多病人當(dāng)時頸部病變已經(jīng)化膿形成膿腫，經(jīng)切開引流、抗結(jié)核治療好轉(zhuǎn)后未進行徹底的手術(shù)治療，停藥后特別容易復(fù)發(fā)。④對頸部淋巴結(jié)結(jié)核認(rèn)識不足。我們經(jīng)治的一部分頸部淋巴結(jié)結(jié)核病人在基層醫(yī)院反反復(fù)復(fù)治療好幾個月甚至好幾年，竟然未做有關(guān)結(jié)核性疾病的任何檢查。這說明基層醫(yī)生對頸部淋巴結(jié)結(jié)核的認(rèn)識有限，也提示病人及其家屬對該病的漠視。⑤結(jié)核分支桿菌對抗結(jié)核藥物出現(xiàn)耐藥。耐藥菌的出現(xiàn)是頸部淋巴結(jié)結(jié)核復(fù)發(fā)的一個重要原因。及早識別出耐藥菌，及時更換敏感藥物，同時讓病人認(rèn)識到耐藥菌的危害并配合治療，是減少復(fù)發(fā)的有效手段。⑥頸部淋巴結(jié)不能清除干凈。很多頸部淋巴結(jié)結(jié)核病人的病變并不是局限在一個部位，而是分布在多個部位；并且分布在頸部的兩側(cè)；這些具有病變的淋巴結(jié)也不同時發(fā)病；甚至有些病變淋巴結(jié)在病情相對穩(wěn)定的時候體積非常小，彩超、CT也不能檢測，但在誘因存在的條件下病變一旦發(fā)展會在短時間內(nèi)（有的病人甚至1周）迅速增大；這些復(fù)雜的狀況就決定了即使手術(shù)清除的非常徹底，也不可能將所有的病變淋巴結(jié)切除干凈。總之積極地手術(shù)治療，術(shù)后規(guī)范的抗結(jié)核治療和保持良好的抵抗力是防止頸部淋巴結(jié)結(jié)核復(fù)發(fā)的有效措施。

理論上講全身淋巴結(jié)都可感染結(jié)核分枝桿菌而發(fā)病，但是在臨床上以頸部、腋窩、腹股溝淋巴結(jié)最為常見，其中頸部淋巴結(jié)結(jié)核約占90%。在全年齡段病人中，20~49歲的病人約占全部頸部淋巴結(jié)結(jié)核病人的2/3，其中女性比男性更為常見，女性病人約占全部頸部淋巴結(jié)結(jié)核病人的2/3，約2/3位于頸部的右側(cè)。

頸部淋巴結(jié)結(jié)核俗稱“老鼠瘡”，屬于全身性結(jié)核菌感染在頸部淋巴結(jié)的局部表現(xiàn)。由于我國是結(jié)核高負(fù)擔(dān)國家，結(jié)核菌感染和攜帶結(jié)核菌的人口基數(shù)大，患頸部淋巴結(jié)結(jié)核的病人數(shù)較多，但是由于頸部淋巴結(jié)結(jié)核這種疾病對全身影響較小，很少對機體生命造成威脅，在臨床上并未引起重視。頸部淋巴結(jié)結(jié)核病人常以頸部腫塊或頸部出現(xiàn)膿腫而就診，大部分病人初次就診一般在綜合性醫(yī)院，極少有病人直接到專科醫(yī)院就診。這類病人除非合并有比較嚴(yán)重的肺結(jié)核，一般很少有消瘦、乏力、盜汗等全身結(jié)核中毒癥狀。無痛性頸部腫塊或者頸部膿腫，很少伴有發(fā)熱，部分病人即使出現(xiàn)疼痛也大多能忍受，所以很少能引起病人的注意。部分病人發(fā)現(xiàn)頸部腫塊懼怕腫瘤轉(zhuǎn)移，到綜合性醫(yī)院作細針穿刺或手術(shù)活檢做病理檢查確診為頸部淋巴結(jié)結(jié)核而到?？漆t(yī)院就診。形成結(jié)核性膿腫的病人一般是膿腫合并普通細菌感染出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱等癥狀，或者自行破潰或者病人在當(dāng)?shù)卦\所、醫(yī)院切開后形成經(jīng)久不愈的竇道后才來就診。頸部淋巴結(jié)結(jié)核的病原菌是結(jié)核分枝桿菌，雖然致病菌也是細菌，但不同于其他普通細菌，有其自身特點。在手術(shù)治療上也不同于其他普通菌感染。比如頸部淋巴結(jié)結(jié)核即使已經(jīng)膿腫，但經(jīng)過適當(dāng)手術(shù)處理，切口仍然可以縫合并且一期愈合，遺留的瘢痕很小，但如果是普通細菌感染形成膿腫，只能作切開引流，換藥治療，遺留的瘢痕較大。因此一般的綜合性醫(yī)院由于診治頸部淋巴結(jié)結(jié)核的病例數(shù)較少，對結(jié)核菌的習(xí)性、診斷及治療原則及手術(shù)處理的特點了解較少，容易出現(xiàn)抗結(jié)核藥物應(yīng)用不規(guī)范，手術(shù)后切口感染率高、術(shù)后復(fù)發(fā)率高的問題。所以一旦可疑頸部淋巴結(jié)結(jié)核，建議到當(dāng)?shù)氐慕Y(jié)核病防治醫(yī)院或承擔(dān)此功能的胸科醫(yī)院、肺科醫(yī)院或傳染病醫(yī)院就診。

淺表淋巴結(jié)結(jié)核中最常見的是頸部淋巴結(jié)結(jié)核，其次是腋窩淋巴結(jié)結(jié)核，腹股溝淋巴結(jié)結(jié)核最少見。頸部淋巴結(jié)結(jié)核在臨床上最受重視，其原因在于：①在所有淺表淋巴結(jié)結(jié)核的病人中占比最高，病例數(shù)最多；②頸部與腋窩、腹股溝等部位相比是身體的裸露部位，頸部皮下脂肪少，皮膚較薄，淋巴結(jié)腫大、形成膿腫，特別容易被發(fā)現(xiàn)；③女性多見；④手術(shù)治療不可避免會遺留瘢痕，所以切口的選擇、手術(shù)的顯露、以及切口的縫合等細節(jié)，醫(yī)生都要仔細考慮；⑤受累及部位常不在頸部一個區(qū)域，常為頸部多個區(qū)域，徹底的手術(shù)治療常存在較大困難；⑥頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，淋巴結(jié)常存在重要神經(jīng)、血管的周圍；結(jié)核性寒性膿腫、結(jié)核性經(jīng)久不愈的慢性竇道等病變等造成正常解剖的改變使得手術(shù)非常困難；⑦單純藥物治療時間長；停藥后易復(fù)發(fā)；⑧手術(shù)治療雖然效果顯著，但仍然存在切口感染率較高、復(fù)發(fā)率較高的風(fēng)險。

淋巴結(jié)腫大是一種非常常見的門診病種，非常多的人因為這個問題而苦惱。頸部淋巴結(jié)腫大主要分兩大類四小類疾病。兩大類主要分為病理性腫大和生理性腫大，四小類下面為您一一介紹。這種情況最常見于上呼吸道感染，咽喉炎，牙齦炎，口腔潰瘍及頸部皮膚軟組織感染等疾病，淋巴結(jié)作為免疫器官，遭遇細菌病毒侵?jǐn)_后會發(fā)生免疫反應(yīng)導(dǎo)致體積增大，一般形態(tài)結(jié)構(gòu)尚正常，且多有局部疼痛不適。常見于青壯年發(fā)病，多有結(jié)核中毒癥狀，如乏力、盜汗、低熱、消瘦等，局部淋巴結(jié)多呈串珠樣改變，嚴(yán)重者形成膿腫甚至破潰，俗稱老鼠瘡，治療周期很長，鏡下活檢可見干酪樣壞死改變。頸部淋巴結(jié)無痛性進行性增大，部分淋巴結(jié)融合成團，淋巴結(jié)形態(tài)失常，常伴隨全身多發(fā)淋巴結(jié)腫大，病理切除活檢聯(lián)合免疫組化及基因檢測可確診。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌常見于甲狀腺癌，喉癌，肺癌及消化道惡性腫瘤等，多伴隨相應(yīng)臟器局部癥狀甚至惡性腫瘤全身癥狀，病理穿刺可鑒別。頸部淋巴結(jié)常見，絕大多數(shù)都是淋巴結(jié)炎，或者生理性腫大，比如熬夜，喜食辛辣刺激食物，廣泛焦慮等。發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大還是應(yīng)該到普外科門診就診，彩超作為首選檢查，保持健康心態(tài)有助于更快康復(fù)！

頸部淋巴結(jié)結(jié)核是較常見的肺外結(jié)核感染。淋巴結(jié)結(jié)核按其病程發(fā)展，病理改變可分為4期：1期為結(jié)核性肉芽腫，以增生為主，其內(nèi)無或僅見微小干酪樣壞死；2期淋巴結(jié)發(fā)生壞死，病灶中心見成片無結(jié)構(gòu)的干酪樣壞死物質(zhì)，淋巴結(jié)包膜尚完整；3期淋巴結(jié)包膜破壞，合并淋巴結(jié)周圍炎，多個病灶互相融合粘連；4期干酪樣壞死物質(zhì)液化，穿破至周圍軟組織形成冷膿腫，部分可破潰形成竇道。該病好發(fā)于青少年，且女性多于男性。病程發(fā)展較慢，臨床表現(xiàn)不典型，常以頸部腫塊就診，多不伴有活動性肺結(jié)核及全身癥狀。初期查體可捫及一個或多個腫大淋巴結(jié)，成串，活動，無癥狀或輕微壓痛，質(zhì)地一般；晚期病變?nèi)诤险尺B，形成大的團塊，并向附近的淋巴結(jié)群擴散。當(dāng)淋巴結(jié)包膜破壞后與周圍組織粘連時，局部皮膚為暗紅色，皮膚破潰可見竇道形成。 1. CT 頸部淋巴結(jié)結(jié)核多位于中下頸部及頸后三角區(qū)，影像學(xué)表現(xiàn)與不同的病理階段相對應(yīng)，各期病理改變可同時存在。1期表現(xiàn)為腫大淋巴結(jié)與周圍組織分界清晰，增強后呈均勻強化。2期表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)有低密度區(qū)，增強后顯示環(huán)狀強化，環(huán)不是特別薄，一般沒有壁結(jié)節(jié)。3期表現(xiàn)為增大的淋巴結(jié)平掃時密度不均勻，增強后環(huán)狀強化相互融合形成多房樣改變，每個小房大小比較一致，一般小于1.5 cm。4期表現(xiàn)為融合成團的多房樣改變，形態(tài)趨于更不規(guī)則，向皮膚方向蔓延，并與皮膚及周圍組織粘連，晚期可見皮膚破潰形成竇道。少數(shù)病灶內(nèi)可見點狀鈣化。相對而言，1期的淋巴結(jié)結(jié)核較不具特點，其他幾期相對多見且特征性強?？傮w上不管何期的病變，淋巴結(jié)都較?。ǎ?.5 cm），即使在相互融合的情況下，每個淋巴結(jié)的形態(tài)尚可分辨。結(jié)核性淋巴結(jié)的另一特征是淋巴結(jié)分布不符合特定引流區(qū)域，往往呈多區(qū)域累及。 2. MRI 隨著病程發(fā)展，MRI表現(xiàn)與不同病理改變相對應(yīng)。較典型的表現(xiàn)為T1WI低信號，T2WI略高信號，增強后呈環(huán)狀或多房樣強化，中心壞死區(qū)無強化。 3. 診斷要點 多見于年輕女性，CT掃描見頸部多個區(qū)域淋巴結(jié)腫大，大小較為一致，并呈典型的環(huán)形強化，有時表現(xiàn)為多個淋巴結(jié)融合成多房樣改變，偶見點狀鈣化。需與頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)、淋巴結(jié)炎等鑒別。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)常較大，環(huán)形強化時壁厚薄不均勻，且淋巴結(jié)相互融合少見。淋巴結(jié)炎的影像表現(xiàn)與結(jié)核相仿，但患者常有局部紅腫熱痛表現(xiàn)。

頸部淋巴結(jié)結(jié)核( tuberculous cervical lymphadenitis)多見于兒童和青年人。結(jié)核分枝桿菌大多經(jīng)扁桃體齲齒侵入, 近5%繼發(fā)于肺和支氣管結(jié)核病變, 并在人體抵抗力低下時發(fā)病。頸淋巴結(jié)結(jié)核發(fā)病率約占肺外結(jié)核病的80%，患者多無結(jié)核病史，早期無結(jié)核中毒癥狀，往往以頸部無痛腫大淋巴結(jié)前來就診。頸淋巴結(jié)結(jié)核病理成分有肉芽腫、干酪壞死、鈣化及纖維化。頸部一側(cè)或兩側(cè)有多個大小不等的腫大淋巴結(jié), 一般位于胸鎖乳突肌的前、后緣。初期,腫大的淋巴結(jié)較硬，無痛, 可推動。病變繼續(xù)發(fā)展，發(fā)生淋巴結(jié)周圍炎, 使淋巴結(jié)與皮膚和周團組織發(fā)生粘連，各個淋巴結(jié)也可相互粘連，融合成團形成不易推動的結(jié)節(jié)性腫塊。晚期,淋巴結(jié)發(fā)生干酪樣壞死、液化，形成寒性膿腫。膿腫破潰后形成經(jīng)久不愈的竇道或慢性潰瘍。頸淋巴結(jié)結(jié)核為常見病，但其CT表現(xiàn)與其它淋巴結(jié)病變有重疊，常致誤診。頸淋巴結(jié)結(jié)核CT表現(xiàn)為：頸淋巴結(jié)結(jié)核常較小多發(fā)，增強環(huán)影內(nèi)緣光滑。病變淋巴結(jié)多偏一側(cè)分布為主，下中部常見。實質(zhì)部分強化、干酪壞死平掃密度增高；壞死多位于中心，內(nèi)緣相對光滑；可出現(xiàn)致密銳利結(jié)節(jié)狀鈣化影，但較少。結(jié)核性肉芽腫與干酪性壞死，二者不同比例的組合，構(gòu)成各種CT表現(xiàn)。為減少頸淋巴結(jié)結(jié)核的誤診率，臨床醫(yī)生應(yīng)：細問病史，尤其是結(jié)核接觸史等；對伴有結(jié)核毒血癥狀的患者，如抗炎治療不理想，除惡性腫瘤外，應(yīng)高度懷疑本病；對懷疑為頸部淋巴結(jié)結(jié)核的患者，應(yīng)及時選擇性行頸部彩超、結(jié)核菌素試驗、結(jié)核抗體檢測以及抗酸染色和胸片等檢查，必要時針刺細胞學(xué)檢查或淋巴結(jié)活檢。抗結(jié)核治療對頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者有效，治療時間一般在1年以上。

1. 急性淋巴結(jié)炎：腫塊有紅、腫、熱、痛。這是最為常見的原因。2. 慢性淋巴結(jié)炎：淋巴結(jié)腫大約0.5-1.0cm，質(zhì)軟。多數(shù)有明顯的感染灶，且常為局限性淋巴結(jié)腫大，有疼痛及壓痛，一般直徑不超過2～3cm，抗炎治療后會縮小。腹股溝淋巴結(jié)腫大，尤其是長期存在而無變化的扁平淋巴結(jié)，多無重要意義。但無明顯原因的頸部、鎖骨上淋巴結(jié)腫大，標(biāo)志著全身性淋巴組織 增生性疾病。3. 淋巴結(jié)結(jié)核：多有低熱，腫大淋巴結(jié)質(zhì)較硬（纖維化或鈣化）、表面不光 滑，質(zhì)地不均勻（干酪樣變），或因干酪樣壞死而呈囊性，或與皮膚粘連，活 動度差 ，可破潰。常伴發(fā)肺結(jié)核。這類患者結(jié)核菌素實驗和血中結(jié)核抗體陽性。確診方法是多次、多部位地做淋巴結(jié)穿刺、涂片和活體組織檢查，并找出結(jié)核 原發(fā)病灶。4. 結(jié)節(jié)病 ：多見于年長兒，淋巴結(jié)多在 2cm直徑以內(nèi)，質(zhì)地一般較硬，不融合，不與皮膚粘連。常侵犯雙側(cè)肺門，呈放射狀，臨床上 90以上有肺的改變，伴有長期低熱。全身淋巴結(jié)都可腫大，尤其是耳前后、頜下、氣管旁?？捎蟹α?、發(fā)熱、盜汗、食欲減退、體重減輕等。在臨床上很難與惡性淋巴瘤鑒別?？捎懈魏停ɑ颍┢⒛[大，縱隔及淺表淋巴結(jié)常受侵犯而腫大?；顒舆M展期可有白細胞減少、貧血、血沉增快。約有 1/2 左右的患者血清球蛋白部分增高，以IgG增高者多見，血漿白蛋白減少。血鈣增高，血清尿酸增加，血清 堿性磷酸酶增高。血清血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（SACE）活性在急性期增加（正常值為 17.6-34u/ml），對診斷有參考意義，血清中白介素-2 受體（IL-2R）和可溶性白介素-2 受體（sIL-2R）升高，對結(jié)節(jié)病的診斷有較為重要的意義。5. 壞死性淋巴結(jié)炎：多為年長兒，驟起高燒持續(xù)不退，或持續(xù)低燒，常伴有上呼吸道癥狀，似流感樣。腫大的淋巴結(jié)常有壓痛，相互之間不融合。病理檢查示淋巴結(jié)廣泛凝固性壞死，周圍有反應(yīng)性組織細胞增生，無中性粒細胞浸潤。本病可在 1-2 個月內(nèi)自然緩解(自愈)，預(yù)后良好 。6. 巨大淋巴結(jié)增生：原因不明的淋巴結(jié)腫大，侵犯胸腔、縱隔及肺門與肺內(nèi)。腫物切除后，癥狀消失。7. 惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：質(zhì)地堅硬，無壓痛，不活動。多見于神經(jīng)母細胞瘤，惡性淋巴瘤，惡性畸胎瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。8. 反應(yīng)性淋巴結(jié)炎： 當(dāng)機體受到創(chuàng)傷或疾病或外來異物抗原引起的應(yīng)急反應(yīng)后會導(dǎo)致反應(yīng)性淋巴結(jié)炎。例如某些藥物或生物制品可引起機體發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大等。由普通化學(xué)藥物引起者稱藥物熱，如甲基多巴、異煙肼、苯妥英鈉等各種疫苗；由生物制品引起者稱血清病。這些都可以引起淋巴結(jié)腫大。9. Castleman?。涸摬〈蠖鄶?shù)表現(xiàn)為無痛性淋巴結(jié)腫大。局灶型患者，病理學(xué)以透明血管型多見。腫大的淋巴結(jié)可發(fā)生于任何部位，結(jié)外組織病變較少； 可單發(fā)或多個聚集，部分可融合。病理學(xué)主要為漿細胞型或混合型，常見臨床表現(xiàn)為多發(fā)、分散的淋巴結(jié) 腫大，常伴有全身癥狀，如發(fā)熱、貧血、消瘦，體征上多伴有肝脾腫大，實驗 室檢查可有貧血、血沉加快、球蛋白增高、多克隆高丙種球蛋白血癥、粒細胞 增多和骨髓漿細胞比例增高等。其它少見的相關(guān)臨床表現(xiàn)有：難治性貧血、自 身免疫性血細胞減少、狼瘡抗凝物及血栓性血小板減少性紫癜等血液學(xué)表現(xiàn)； 腎病綜合征、腎小球腎炎、急性腎功能衰竭等腎臟表現(xiàn)；尋常天皰瘡、皮膚色素沉著及特征性的多發(fā)性紫羅蘭皮膚結(jié)節(jié)等皮膚表現(xiàn)； 假瘤性腦病、周圍神經(jīng)病變等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)；淀粉樣變性、 POEMS綜合征等。10.傳染性單核細胞增多癥（Infectious mononucleosis）：EB病毒引起, 多見于青少年。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱，咽喉炎，淋巴結(jié)腫大(見于 70的患者,淺表淋巴結(jié)均可受累，但以頸部最為常見)，肝脾腫大 （僅10%的患者。肝大者占20％-62％，并伴有急性肝炎的上消化道癥狀。肝功能異常者可達 2／3，部分患者有輕度黃疸。約半數(shù)病人有輕度脾大，有疼痛及壓痛，偶可發(fā)生脾破裂。）， 皮疹 （約 10左右的病例。患者在病程 1-2 周出現(xiàn)皮疹，呈多形性，以丘疹及斑丘疹常見。也可有蕁麻疹或猩紅熱樣皮疹，偶見出血性皮疹。多見于軀干部 位，1 周內(nèi)消退。部分患兒可有上眼瞼浮腫。），外周血淋巴細胞顯著增多并出現(xiàn)異常淋巴細胞，嗜異性凝集試驗陽性，感染后體內(nèi)出現(xiàn)抗EBV抗體。少數(shù)嚴(yán)重病例可有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為無菌性腦膜炎，腦炎及周圍神經(jīng)根炎等。在不 同病期，個別患者可出現(xiàn)不同臟器受累的臨床表現(xiàn)。在急性期可發(fā)生心包炎、心肌炎。在整個病程中患者都可出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，如格林一巴利綜合征、腦膜腦炎 等。在后期偶可發(fā)生血小板減少性紫癜等。患者也可出現(xiàn)腎炎、胃腸道出血（因淋巴組織壞死潰爛所致）、間質(zhì)性肺炎等癥狀。90% 以上可恢復(fù)。 病程多為 1～3 周，少數(shù)可遷延數(shù)月。偶有復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時病程短，病情輕。本病預(yù)后良好，病死率僅為 1～2%，多系嚴(yán)重并發(fā)癥所致。11.朗格罕組織細胞增多癥：為一組少見的病因不明的病理上主要以分化較好的組織細胞增生為特征的疾病。病變累及肝脾、淋巴結(jié)、肺、骨髓、皮膚等。根據(jù)細胞分化程度分為三型：①勒-雪（Letterer－Siwe?。嘤?1 歲以內(nèi)發(fā)病，高熱，紅色斑丘疹，呼吸道癥狀，肝脾淋巴結(jié)腫大；②韓-雪-柯（Hand－Schuller-Christian）病，多 見于兒童及青年，顱骨缺損、突眼和尿崩癥為三大特征；③骨嗜酸性肉芽腫， 多見于兒童，以長骨和扁平骨溶骨性破壞為主要表現(xiàn)，本癥診斷及分型要根據(jù)臨床放射及病理檢查綜合考慮，有條件證實組織細胞為朗格罕細胞則診斷更為確切。12.白血?。喊l(fā)熱、淋巴結(jié)和肝脾腫大。根據(jù)根據(jù)血和骨髓中細胞類型及原始細胞、幼稚細胞的特征和細胞化學(xué)染色等可作出診斷。13. 淋巴瘤：進行性無痛性淋巴結(jié)腫大為特征，有B癥狀的常有發(fā)熱。診斷 主要靠淋巴結(jié)活檢病理，并常需要免疫組化、流式細胞儀的檢驗，有些則需要染色體檢查和基因重排檢查。外周血象、骨髓對某些類型的淋巴瘤例如急性淋巴細胞性白血病、小淋巴細胞性淋巴瘤等有重要診斷價值。14. 傳染病與寄生蟲?。?1)布氏桿菌?。河虚L期發(fā)熱多呈弛張熱部分呈波浪型最具特殊性多個關(guān)節(jié)酸痛睪丸炎出汗多有病牛羊接觸史血清凝集試驗有助于診斷。(2)恙蟲病：為恙蟲病立克次體感染傳播媒介恙螨幼蟲叮咬處出現(xiàn)丘疹成水瘡后破裂中央壞死結(jié)褐色痂稱焦癡焦痂附近淋巴結(jié)腫大壓痛不化膿全身淺表淋巴結(jié)輕度腫大皮疹常于第 5-7天出現(xiàn)斑疹或斑丘疹胸背腹部較多部分病例可有肝脾腫大自然病程 3 周左右外斐反應(yīng) Oxk 株陽性可確診。(3)風(fēng)疹：風(fēng)疹病毒引起的常見呼吸道傳染病多見于小兒淋巴結(jié)腫大與皮疹同時出現(xiàn)具有診斷意義發(fā)熱 1-２后皮疹迅速布滿軀干及四肢手掌及足底常無疹淋巴結(jié)腫大最常見于耳后枕骨下頸后部為其特征皮疹一般持續(xù) 3 天 后消退腫大的淋巴結(jié)常需數(shù)周后才能完全恢復(fù).(4)麻疹：多見于小兒起初有發(fā)熱及上呼道卡他癥狀麻疹部膜斑（Koplik spots）為本病早期特征發(fā)熱 3-５天出疹手心足底亦有疹出疹時全身淋巴結(jié)肝牌可腫大。(5)貓抓?。褐饕ㄟ^貓的抓咬所致的急性傳染病以往認(rèn)為是一種病毒目前更傾向于為一種細小多形性革蘭陰性桿菌所致被抓處皮膚可見皰疹膿瘤結(jié)痂或小潰瘍形成可有數(shù)周的微熱抓傷后 1-2周相應(yīng)引流區(qū)域淋巴結(jié)腫大有壓痛有的淋巴結(jié)可化膿特異性抗原皮內(nèi)試驗陽性膿液細菌培養(yǎng)陰性飽和銀染色找到多形性革蘭陰性小桿菌.(6)鉤端螺旋體?。撼Ｓ心_腸肌疼痛及壓痛咯血黃疽局部淋巴結(jié)腫大占 20％，全身淋巴結(jié)腫大 15％最常見為腹股溝淋巴結(jié)其次為腋窩淋巴結(jié)鉤端螺旋體凝集溶解試驗超過 1:400 效價為陽性有較高特異性和靈敏性。(7)猩紅熱： 淋巴結(jié)腫大多在頸部及頜下全身皮膚呈猩紅色斑疹并在消退后脫屑有草莓舌咽峽炎咽拭培養(yǎng)常有乙型 A 組鏈球菌生長(8)兔熱?。菏峭晾瓧U菌所致的急性傳染病主要表現(xiàn)發(fā)熱皮膚潰瘍局部淋巴結(jié)腫一大呼吸道癥狀眼結(jié)膜充血等有野兔接觸史或昆蟲叮咬史確診有待于細菌分離和陽性免疫反應(yīng)。(9)鼠咬熱：由鼠類咬傷所至的急性傳染病病原為小螺菌所至者出現(xiàn)高熱局部硬結(jié)性潰瘍局部淋巴結(jié)腫大有壓痛皮疹等。(10)腺鼠疫：淋巴結(jié)腫大為流行時最先出現(xiàn)的病變腹股溝淋巴結(jié)最先累及依次為腋下頸部淋巴結(jié)常有較重的全身癥狀淋巴結(jié)腫痛可軟化化膿破潰膿液中找到鼠疫桿菌可確診。(11)弓形蟲?。河址Q弓形體病為人獸共患疾病弓形蟲為孢子綱球蟲目原蟲其終宿主為貓及貓科動物鳥類哺乳類動物及人為中間宿主人的感染與吞食未煮熟的肉類或飲用污染卵囊的水有關(guān)病情輕重不一局限性者以淋巴結(jié)炎為最多見常累及頸及腋下淋巴結(jié)大小不一無壓痛常伴低熱等全身癥狀確診有賴于病原及免疫學(xué)檢查。

包括體表和深部淋巴結(jié)結(jié)核。為肺外結(jié)核的好發(fā)部位，據(jù)統(tǒng)計居肺外結(jié)核的首位，兒童和青少年發(fā)病較多，淺表淋巴結(jié)結(jié)核以頸部最多（68%-90%）。其次為腋下。深部淋巴結(jié)包括胸腔、腹腔和盆腔?？v隔淋巴結(jié)結(jié)核和腹腔淋巴結(jié)結(jié)核近年來報道增多，且誤診率較高，常以并發(fā)癥為首發(fā)癥狀，應(yīng)予以重視?！景l(fā)病機制和病理】由于機體免疫功能下降，可通過淋巴或血行途徑而感染發(fā)病，縱隔和腹內(nèi)淋巴結(jié)也常見為鄰近器官病灶直接侵犯。因解剖部位不同而具有特征性病理變化，分述如下：一、頸部淋巴結(jié)結(jié)核（一）發(fā)病機制1、淋巴結(jié)感染多來自頭頸部器官，一般來自口咽喉部的感染，引起頸上部淋巴結(jié)結(jié)核；結(jié)核菌來自縱隔可以向上蔓延累及頸部淋巴結(jié)、鎖骨上、頸深部的下群淋巴結(jié)，患者往往同時有胸腔內(nèi)結(jié)核病變，縱隔、氣管淋巴結(jié)結(jié)核。2、血源感染通過血行播散至頸部的淋巴結(jié)結(jié)核病變，是全身結(jié)核的一個局部表現(xiàn)，常為雙側(cè)淋巴結(jié)病變。3、淋巴結(jié)結(jié)核病變的再燃。（二）病理結(jié)核性淋巴結(jié)炎的病理改變可分為4個階段：①淋巴組織增生，形成結(jié)節(jié)或肉芽腫；②淋巴結(jié)內(nèi)干酪樣壞死液化；③淋巴結(jié)包膜破壞，互相融合合并淋巴結(jié)周圍炎；④干酪樣物質(zhì)穿破至周圍軟組織形成冷膿腫或竇道。一般淋巴結(jié)結(jié)核病理分為四型：干酪性結(jié)核、增殖性結(jié)核、混合型結(jié)核、無反應(yīng)性結(jié)核。二、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核結(jié)核桿菌經(jīng)由呼吸道感染后，在肺內(nèi)形成炎性病灶，成為原發(fā)灶，結(jié)核桿菌沿淋巴管流入肺門淋巴結(jié)及縱隔淋巴結(jié)引起多組淋巴結(jié)炎性腫大或干酪樣壞死，若機體免疫功能較強，侵入的結(jié)核菌量少，毒力弱則一般不發(fā)病，腫大的淋巴結(jié)逐漸吸收或形成鈣化，若機體免疫力低下，或者入侵的結(jié)核桿菌數(shù)量多，毒力強，又未能及時診斷和治療，則病情迅速惡化，腫大的淋巴結(jié)干酪樣變性壞死，液化，形成縱隔增殖性淋巴結(jié)或結(jié)核性膿腫，腫大的淋巴結(jié)或膿腫壓迫毗鄰組織器官，產(chǎn)生相應(yīng)癥狀及體征。三、腹內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核盡管該病常為全身結(jié)核的一部分，但是單獨發(fā)病亦非少見，年老體弱，糖尿病、艾滋病等機體免疫力下降的患者更易感染。感染途徑有血行播散和腸道感染，以后者多見，結(jié)核桿菌通過小腸及結(jié)腸由淋巴播散或鄰近器官的直接侵犯引起。腹內(nèi)淋巴結(jié)核多見于中青年。病理改變主要有①肉芽腫性淋巴結(jié)炎；②淋巴結(jié)干酪壞死；③淋巴結(jié)膿腫；④淋巴結(jié)鈣化?！九R床表現(xiàn)】一、頸部淋巴結(jié)核（一）全身癥狀 一般可無全身癥狀，較重者可出現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀，如低熱、盜汗、乏力、納差等。（二）局部癥狀 頸部淋巴結(jié)以右頸部和雙頸部多見，局部有腫脹感、疼痛和壓痛。按分布分為頸上淋巴結(jié)核、頸下部淋巴結(jié)核和散在分布的淋巴結(jié)核，分別來自上呼吸道、胸腔內(nèi)淋巴結(jié)核的向上蔓延和血源性感染所致。按病程發(fā)展分為四型：①結(jié)節(jié)型：起病緩慢，數(shù)目不等，與周圍組織無粘連，散在，質(zhì)硬；②浸潤型：有明顯的淋巴結(jié)周圍炎，常融合成團，與周圍組織和皮膚粘連，可觸及高度腫大的包塊，中心部位可開始出現(xiàn)干酪壞死；③膿腫型：干酪壞死的淋巴結(jié)中心軟化，形成膿腫，合并繼發(fā)感染時局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛。④潰瘍型或潰瘍瘺管型：膿腫破裂或切開引流后創(chuàng)口經(jīng)久不愈，形成瘺管或潰瘍。二、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核縱隔淋巴結(jié)結(jié)核一般起病較緩，少數(shù)患者可急性起病，主要癥狀為全身中毒癥狀及縱隔淋巴結(jié)的壓迫癥狀。（一）慢性起病者可有午后低熱，乏力、盜汗、精神萎靡等常見的結(jié)核病中毒癥狀，急性起病則表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、體溫可高達40℃以上，伴有頭痛，周身酸痛等癥狀，往往被誤診為上感、流感、敗血癥、淋巴瘤等。（二）壓迫癥狀及體征 根據(jù)縱隔內(nèi)各淋巴結(jié)組群的不同及受累后病變的嚴(yán)重程度可產(chǎn)生不同的壓迫癥狀。1、氣管旁、氣管及支氣管淋巴結(jié)腫大可壓迫氣管和主支氣管引起呼吸困難，尤其是幼兒癥狀更為明顯，表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難，紫紺、重者出現(xiàn)三凹征，氣管及支氣管長期受壓，局部粘膜充血、水腫、氣管壁缺血、軟化、壞死或淋巴結(jié)膿腫直接穿破氣管壁而形成氣管、支氣管淋巴瘺；若瘺口較小表現(xiàn)為刺激性咳嗽，可咳出干酪樣壞死物，瘺口較大，大量干酪樣物質(zhì)潰入氣管可引起窒息；另外，主支氣管受壓可以引起全肺不張，葉、段支氣管受壓可引起肺葉不張或節(jié)段性肺不張。2、食管旁淋巴結(jié)腫大壓迫食管可引起吞咽困難，食管吞鋇檢查為外壓性狹窄，長期壓迫可發(fā)生食管穿孔，干酪樣物質(zhì)經(jīng)食管排出后，壓迫癥狀可隨之緩解；3、腫大的淋巴結(jié)或膿腫壓迫喉返神經(jīng)可引起同側(cè)聲帶麻痹，出現(xiàn)聲音嘶?。粔浩入跎窠?jīng)出現(xiàn)頑固性呃逆；壓迫交感神經(jīng)則出現(xiàn)Horner綜合癥；4、壓迫大血管可出現(xiàn)上腔靜脈壓迫綜合癥；壓迫主動脈可以形成假性動脈瘤；5、有時縱隔淋巴結(jié)結(jié)核可向上蔓延引起頸部淋巴結(jié)結(jié)核；膿腫穿破縱隔胸膜可形成膿胸，穿破胸骨或劍突下皮膚形成慢性竇道，經(jīng)久不愈。三、腹內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核根據(jù)腹內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核的部位和累及的范圍分為腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核和腸系膜以外的淋巴結(jié)結(jié)核。（一）腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核：多見于兒童和青少年，發(fā)病較慢，多與腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、盆腔結(jié)核同時存在，當(dāng)僅有腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核，廣泛或局限腫大而無腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、盆腔結(jié)核時，則傾向于腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核的診斷，但不多見。局部癥狀常以腹痛、腹瀉開始，腹痛多位于臍周圍、左上腹、右下腹的局限性固定性隱痛、鈍痛或絞痛，陣發(fā)或間歇性發(fā)作。腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，也有便秘者。由于鈣化或腫大的淋巴結(jié)融合團塊壓迫腸管，引起腸梗阻或不全梗阻等一系列癥狀和體征，相互粘連則可觸及腫塊，不易移動有壓痛，并腹水時有移動性濁音，如繼發(fā)感染形成混合型膿腫，則易破潰到腹腔出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)。(二)腸系膜以外的淋巴結(jié)結(jié)核：根據(jù)感染途徑分為血行播散和非血行播散兩型，非血行播散型淋巴結(jié)受累較為局限，主要多位于腸系膜根部，以腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核為多見，但大小網(wǎng)膜、肝門區(qū)及胰周圍均可受累，后腹膜淋巴結(jié)受累少，且多位于腰2-3錐體以上平面淋巴結(jié)，此與淋巴引流有關(guān)。血行播散型為全身結(jié)核感染的一部分，常合并肺結(jié)核及腹內(nèi)臟器結(jié)核。腹內(nèi)淋巴結(jié)受累并常?？衫奂把?-3錐體平面以下的后腹膜淋巴結(jié)。盆腔生殖器結(jié)核沿淋巴道播散也可累及腹膜后間隙中較大血管周圍上下部分淋巴結(jié)。臨床表現(xiàn)多數(shù)病人病程長、進展慢，也可急性起病，未必可發(fā)現(xiàn)結(jié)核病史。臨床表現(xiàn)差異較大，可以全身表現(xiàn)為主，缺乏腹部體征，常有不同程度發(fā)熱、盜汗等表現(xiàn)；也可以腹部表現(xiàn)突出，腹痛、腹部壓痛，部分可觸及腫塊，消化道并發(fā)癥有腸梗阻、腸瘺、消化道出血，可伴有結(jié)核性腹膜炎。值得注意的是由于腹內(nèi)淋巴結(jié)易融合粘連，臨床上常因捫及腫快或B超、CT檢查發(fā)現(xiàn)占位病變而誤診為腫瘤。特別是胰周圍、脾門、肝門、十二指腸韌帶、膽囊等周圍淋巴結(jié)結(jié)核，干酪液化融合，淋巴結(jié)周圍炎破潰或粘連，可導(dǎo)致局限性腹膜炎、膽總管受壓則出現(xiàn)黃疸，肝門、肝靜脈血栓、區(qū)域性門脈高壓等復(fù)雜的臨床表現(xiàn)。臨床常見病人同時出現(xiàn)淺表淋巴結(jié)結(jié)核和深部淋巴結(jié)結(jié)核，全身多部位淋巴結(jié)腫大同時存在。如縱隔淋巴結(jié)腫大并腹內(nèi)淋巴結(jié)腫大，應(yīng)考慮到結(jié)核病的可能，并進行相關(guān)檢查以明確診斷。【影像學(xué)檢查和特殊檢查】一、頸部淋巴結(jié)結(jié)核（一）X線檢查 發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)鈣化，肺部或其他部位的結(jié)核病變有助于診斷。（二）B超檢查 B超表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)，常多發(fā)，多個圓形或橢圓形淋巴結(jié)集聚融合成團，有成囊性，其中可有較高回聲的凝固壞死區(qū)，干酪液化周圍周圍水腫可表現(xiàn)為周圍輪廓不清，如形成冷膿腫則質(zhì)地不勻。呈現(xiàn)出不均勻低回聲區(qū)。（三）CT檢查 增強CT能清晰顯示病變的數(shù)目、部位及不同強化類型。強化類型有均勻等密度強化、薄環(huán)狀周邊強化及不均質(zhì)強化，亦可各類型同時存在。影像學(xué)特點為“三多”，既病變數(shù)目多，侵犯區(qū)域多，多種病理改變同時存在。（四）淋巴結(jié)穿刺或活檢及細菌學(xué)檢查 淋巴結(jié)穿刺或活檢為頸部淋巴結(jié)結(jié)核確診的重要方法。特異性分別可達70%或90%以上。而抗酸染色和結(jié)核菌培養(yǎng)是首要的診斷手段。二、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核（一）X線檢查 縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的X線胸片表現(xiàn)：①腫塊多位于中縱隔，常為單側(cè)，右側(cè)多見；②腫塊呈結(jié)節(jié)狀，部分可有鈣化灶；③可同時伴有肺結(jié)核病灶；④上縱隔淋巴結(jié)腫大在后前位胸片常常只發(fā)現(xiàn)縱隔影增寬；⑤氣管支氣管旁淋巴結(jié)腫大時腫塊呈半圓形或梭形，縱徑大于橫徑；⑥隆突下淋巴結(jié)腫大時可見氣管分叉角度增大。由于多種疾病均可以引起縱隔淋巴結(jié)腫大，故單憑X線影像診斷縱隔淋巴結(jié)結(jié)核較為困難。（二）CT檢查 淋巴結(jié)增大部位多為上腔靜脈后與氣管之間的間隙內(nèi)、主動脈弓旁、氣管分叉上下及肺門部。增大的淋巴結(jié)為單發(fā)或多發(fā)，可融合，呈不規(guī)則狀，平掃時淋巴結(jié)密度較均勻，可見中心部較周圍密度低，增強時較小的淋巴結(jié)均勻增強，較大的淋巴結(jié)有環(huán)形強化，為其特點。（三）纖維支氣管鏡檢查 當(dāng)縱隔淋巴結(jié)結(jié)核壓迫氣管支氣管或形成氣管瘺時，纖維支氣管鏡檢查意義較大，若經(jīng)驗較多，經(jīng)過培訓(xùn)后經(jīng)纖維支氣管鏡行縱隔淋巴結(jié)活檢對診斷幫助大。（四）縱隔鏡檢查 縱隔鏡檢查主要用于氣管旁、隆突下及兩主支氣管開始部分的淋巴結(jié)腫大。對于前或后縱隔腫塊做該項檢查有難度。主要用于活檢取得病理學(xué)診斷依據(jù)。對于已經(jīng)形成寒性膿腫的患者還可以借助縱隔鏡切口引流。三、腹內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核（一）X線檢查 腹部平片顯示彌漫斑點狀和斑塊鈣化灶，或局限性斑點狀鈣化灶，以及腸梗阻表現(xiàn)、空回腸多個階梯樣液平。肝、脾、胰、腎、腎上腺等臟器結(jié)核，或伴有結(jié)核性腹膜炎，有助于診斷。（二）B超檢查 鈣化型淋巴結(jié)核表現(xiàn)為斑點、斑塊狀強回聲。非鈣化性淋巴結(jié)核多表現(xiàn)為多發(fā)淋巴結(jié)腫大，病灶小者呈均勻低回聲，病灶大或多個淋巴結(jié)融合者，呈不均勻回聲，亦可發(fā)現(xiàn)無回聲區(qū)。（三）CT檢查 CT平掃可發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)淋巴結(jié)受累的范圍及分布情況，明確淋巴結(jié)周邊情況和融合情況，發(fā)現(xiàn)鈣化性淋巴結(jié)。增強CT對診斷更有價值，對病變及其受累范圍、分布、淋巴結(jié)周圍情況、融合改變、對病灶病灶的繼發(fā)征象顯示得更為清楚。淋巴結(jié)環(huán)形強化或花環(huán)狀強化為腹內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核較典型常見的表現(xiàn)，為主要的診斷依據(jù)。小于25px的淋巴結(jié)結(jié)核多為均勻強化，大于25px的淋巴結(jié)結(jié)核多為環(huán)形強化，少數(shù)也可以是輕度均勻或不均勻強化。（四）淋巴結(jié)穿刺或活檢及細菌學(xué)檢查 以B超或CT引導(dǎo)穿刺淋巴結(jié)可取得較高的診斷成功率，經(jīng)腹腔鏡行腹內(nèi)淋巴結(jié)活檢病理學(xué)檢查或剖腹探查獲取病理學(xué)檢查的指征應(yīng)為經(jīng)各種檢查方法診斷不能明確、不能除外腫瘤的腹部腫塊，及其它有手術(shù)指征者。活檢組織的抗酸染色和結(jié)核菌培養(yǎng)是臨床醫(yī)生不能忽視的診斷手段?！驹\斷和鑒別診斷】一、頸淋巴結(jié)結(jié)核（一）診斷 頸部淋巴結(jié)結(jié)核呈慢性過程。腫大變硬、粘連呈串狀或腫塊，并于周圍組織有粘連，也可由冷膿腫感染潰破，致慢性不愈的潰瘍或瘺管，或瘢痕愈合后其附近又出現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)，無論有否全身中毒癥狀應(yīng)擬診本病并作進一步檢查，發(fā)現(xiàn)其他部位的結(jié)核病有助于頸淋巴結(jié)結(jié)核的診斷，B超和CT檢查有較大的幫助，PPD試驗強陽性結(jié)合淋巴結(jié)穿刺檢查，據(jù)統(tǒng)計其診斷敏感率達90%以上，特異性達84%，試驗性抗結(jié)核治療動態(tài)觀察具有一定的診斷價值。（二）鑒別診斷 需與慢性淋巴結(jié)腫大的疾病鑒別，并應(yīng)除外以腫塊表現(xiàn)的甲狀腺及涎腺腫物。需要鑒別的疾病主要包括感染性疾病、造血系統(tǒng)疾病、轉(zhuǎn)移性腫瘤、風(fēng)濕病和原因不明疾病進行鑒別。1、感染性疾病 細菌性感染包括①慢性淋巴結(jié)炎：多能找到原發(fā)感染灶，抗菌治療有效；②非結(jié)核分枝桿菌性淋巴結(jié)炎：進展較快，鑒別需要做菌種鑒定。病毒感染主要有①巨細胞病毒（CMV）和埃巴病毒（EBV），以上2種病毒感染的共同點是可累及多臟器，需要通過免疫血清學(xué)抗原抗體檢測甚至病毒分離進行診斷。值得注意的是非結(jié)核和頸淋巴結(jié)核患者在抗結(jié)核治療過程中，合并CMV或EBV感染更易導(dǎo)致誤診，因此當(dāng)肺結(jié)核患者出現(xiàn)難以解釋的臨床癥狀時，應(yīng)考慮合并病毒感染可能，應(yīng)做相關(guān)檢測予以確診或排除。②HIV/AIDS患者易出現(xiàn)全身及頸部淋巴結(jié)腫大，臨床上應(yīng)注意鑒別，及時檢測HIV抗體。2、造血系統(tǒng)疾病 惡性淋巴瘤是需要重點鑒別的一類疾病，如出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮惡性淋巴瘤的可能：①早期表現(xiàn)為無痛性頸部淋巴結(jié)腫大，以后其他部位也陸續(xù)發(fā)現(xiàn)，大小不一，中等硬度、堅忍、均勻、豐滿，初中期無融合，可活動，后期可融合或破潰；②抗炎、抗結(jié)核治療無效；③淋巴結(jié)腫大和發(fā)熱可有反復(fù)，但總的趨勢是進行性加重；④有不明原因的長期發(fā)熱或周期性發(fā)熱。發(fā)現(xiàn)以上情況應(yīng)及時檢查明確診斷。另外造血系統(tǒng)疾病中還需要與以下疾病進行鑒別如慢性淋巴細胞白血病、組織細胞增生性疾病、巨大淋巴結(jié)增生病等。3、淋巴結(jié)惡性轉(zhuǎn)移性腫瘤 頭頸部、口腔、鼻、咽喉、甲狀腺、胸腔、肺、消化道等惡性腫瘤均可轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)，腫大的淋巴結(jié)特點是質(zhì)地極硬、生長快、無壓痛、活動度差。4、風(fēng)濕病 應(yīng)注意與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕病中的特殊類型導(dǎo)致的頸淋巴結(jié)腫大進行鑒別。5、不明原因疾病 如結(jié)節(jié)病、血管免疫母細胞淋巴結(jié)病等。二、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核（一）診斷 以下幾點有助于縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的診斷：①具有結(jié)核中毒癥狀；②同時伴有肺內(nèi)結(jié)核病灶或肺外結(jié)核病變；③縱隔腫塊影內(nèi)有鈣化灶；④PPD試驗強陽性或陽性；⑤結(jié)核抗體陽性；⑥淺表淋巴結(jié)活檢為結(jié)核病病理改變；⑦伴有膿胸或胸骨、劍突下皮膚慢性竇道，有干酪樣物質(zhì)流出。（二）鑒別診斷 需與以下疾病鑒別：。1、縱隔淋巴系統(tǒng)腫瘤 常見的縱隔原發(fā)性淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤有淋巴肉瘤、霍奇金病、非霍奇金病、網(wǎng)狀細胞瘤及淋巴母細胞瘤等，好發(fā)于前中縱隔，常有不規(guī)則發(fā)熱，淺表淋巴結(jié)無痛性進行性增大。X線檢查縱隔腫塊呈雙側(cè)性，融合成團塊，無密度減低和鈣化。2、縱隔良性腫瘤 常見縱隔良性腫瘤有神經(jīng)纖維瘤、胸腺瘤、胸內(nèi)甲狀腺腫等，多位于前、后縱隔，病情發(fā)展緩慢。3、胸內(nèi)結(jié)節(jié)病 結(jié)節(jié)病是原因不明的多器官系統(tǒng)的肉芽腫性疾病，胸內(nèi)結(jié)節(jié)病的典型表現(xiàn)為雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大，邊界清楚，可伴有肺內(nèi)網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀陰影，實驗室檢測血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（SACE）活性增高、Kveim-Siltzbach皮膚試驗陽性等對診斷有幫助，淺表淋巴結(jié)活檢，纖維支氣管鏡或縱隔鏡活檢可明確診斷。4、中心型肺癌 X線表現(xiàn)可有肺門影增大，多為單側(cè)，腫塊影密度均勻，邊緣有毛刺或切跡，痰脫落細胞學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)癌細胞，纖維支氣管鏡檢查對診斷幫助大。三、腹內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核由于腹內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核易粘連融合，臨床常因捫及腫塊缺乏腹外結(jié)核病依據(jù)又無典型結(jié)核中毒癥狀而誤診為腫瘤，或因腸系膜淋巴結(jié)急性炎癥干酪液化破潰或腸梗阻、急性腸穿孔、出血等。主要需要鑒別的疾病包括淋巴瘤和轉(zhuǎn)移瘤等。1、淋巴瘤：易于淋巴結(jié)結(jié)核相混淆。淋巴結(jié)結(jié)核分布相對比較集中，最常見腸系膜，CT增強掃描可見環(huán)形或花環(huán)狀強化，B超為混合回聲，一般病灶邊緣欠清，可見淋巴結(jié)鈣化及腹水，常伴有回盲部結(jié)核。淋巴瘤霍奇金病不累及腸系膜淋巴結(jié)，未治療的淋巴瘤CT或B超顯示腫大的淋巴結(jié)密度或回聲較均勻，病灶較為廣泛。2、轉(zhuǎn)移瘤：腹內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌多有原發(fā)腫瘤病史。腫大的淋巴結(jié)距原發(fā)瘤較近，較大或融合后淋巴結(jié)才出現(xiàn)壞死，CT增強也可以呈環(huán)形強化，但無鈣化。腹內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核在臨床上常有結(jié)核中毒癥狀，結(jié)核菌素試驗陽性，較小病灶（25px）即可呈環(huán)形強化，可見鈣化灶。3、與急性、慢性闌尾炎和闌尾炎穿孔的鑒別：兒童及青年的腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核與回盲部腸結(jié)核并存多見，易誤診為慢性闌尾炎，可達2-3年或更久。當(dāng)出現(xiàn)出現(xiàn)急性腸穿孔或腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核干酪液化破潰的急腹癥表現(xiàn)，由于忽視慢性腹痛史及長期低熱的中毒癥狀，而常常誤診為急性闌尾穿孔。由于術(shù)前沒有進行抗結(jié)核治療、術(shù)后病變常可進展、出現(xiàn)高熱、結(jié)核性腹膜炎、腹水或混合性感染等不良后果?！局委熀皖A(yù)后】淋巴結(jié)結(jié)核主要采用全身化學(xué)治療，只有部分病人需局部手術(shù)治療。一、抗結(jié)核治療2002年國際抗結(jié)核病聯(lián)合會出版的《結(jié)核病控制和消滅對策》中提出頸淋巴結(jié)結(jié)核采用9個月的治療方案與18個月的方案對比療效一致。認(rèn)為頸淋巴結(jié)結(jié)核的治療含HR方案，一般多采用9個月療程。值得注意的是在正規(guī)治療的過程中或經(jīng)過正規(guī)治療后，仍有約20%的淋巴結(jié)發(fā)生結(jié)核性膿腫，而引流物無菌，故推測這種現(xiàn)象是由于對結(jié)核蛋白的免疫反應(yīng)?？v隔淋巴結(jié)結(jié)核和腹內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核一般以內(nèi)科治療為主，無并發(fā)癥時全身抗結(jié)核化療的方案同肺結(jié)核，療程一般不少于一年。但是因為縱隔淋巴結(jié)結(jié)核和腹內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核常存在各種并發(fā)癥，療程需適當(dāng)延長。其并發(fā)癥的處理可參閱相關(guān)參考書。二、局部手術(shù)治療外科以治療其并發(fā)癥為主，如無特殊原因，術(shù)前抗結(jié)核化療應(yīng)不少于1個月，術(shù)后根據(jù)情況延長強化階段和總療程。在臨床上出現(xiàn)下列情況需考慮手術(shù)治療：1、頸淋巴結(jié)結(jié)核膿腫形成或同時形成竇道，尤其有繼發(fā)感染或潰瘍瘺管形成；2、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核氣管、支氣管壓迫征經(jīng)過3個月抗結(jié)核治療無好轉(zhuǎn)者，如有淋巴氣管瘺后，隨時有發(fā)生窒息危險，應(yīng)盡快手術(shù)；縱隔淋巴結(jié)結(jié)核壓迫食管引起吞咽困難，經(jīng)過3個月抗結(jié)核治療無好轉(zhuǎn)者可考慮手術(shù)治療?？v隔淋巴結(jié)結(jié)核形成膿腫或穿破胸膜形成膿胸或穿破皮膚形成竇道，經(jīng)內(nèi)科治療及引流和換藥無效者，應(yīng)考慮手術(shù)清除；診斷不明的縱隔腫塊經(jīng)抗結(jié)核治療無效且進一步增大者應(yīng)手術(shù)探查。3、腹內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核出現(xiàn)以下并發(fā)癥者應(yīng)考慮手術(shù)治療：①因粘連引起的急性或慢性不能緩解的腸梗阻；②形成腹腔巨大的結(jié)核性膿腫抗結(jié)核治療不能控制者；③膿腫穿破腸壁引起腸穿孔或腸瘺；④引起消化道出血；⑤膿腫穿破腹壁形成竇道抗結(jié)核治療不愈?！局委熀皖A(yù)后】肺外結(jié)核以頸部淋巴結(jié)結(jié)核為最常見而預(yù)后又好，單純頸部淋巴結(jié)結(jié)核表淺易于發(fā)現(xiàn)，早期診斷、早期治療及必要的局部處理其治愈率幾乎100%。深部淋巴結(jié)核，如縱隔淋巴結(jié)結(jié)核及腹內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核，由于容易漏診或誤診，常常出現(xiàn)并發(fā)癥后才開始就診，影響治療效果，部分并發(fā)癥需要手術(shù)治療。【病例討論】患兒女，2歲，5月前其母親發(fā)現(xiàn)患兒時有咳嗽、氣喘，在多家醫(yī)院多次就診，診斷為“支氣管肺炎”、“喘息性肺炎”，予抗感染、平喘、糖皮質(zhì)激素吸入等治療稍有緩解。近2月患兒咳、喘較前加重，入某院后仍以“支氣管肺炎”予抗炎、平喘等對癥治療效不佳。經(jīng)院外專家會診發(fā)現(xiàn)該患兒有明顯“三凹征”，表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難，卻長期誤診為氣喘，囑進行CT平掃及增強，發(fā)現(xiàn)氣管下端明顯狹窄，右肺中葉肺不張并肺部感染，縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大、淋巴結(jié)相互融合成團壓迫氣管、主支氣管，證實該患兒確為氣管受壓引起的吸氣性呼吸困難而非氣喘（詳見圖3-8）。考慮胸內(nèi)淋巴瘤不能排除，予骨穿檢查無異常，經(jīng)兒科及內(nèi)外科會診不能明確診斷，最后行開胸探查診斷為縱隔淋巴結(jié)結(jié)核，術(shù)后結(jié)核全身播散，出現(xiàn)顱內(nèi)結(jié)核瘤，經(jīng)抗結(jié)核治療后逐漸緩解圖 患兒，女，2歲，縱隔內(nèi)氣管周圍淋巴結(jié)廣泛增大，氣管受壓明顯狹窄，導(dǎo)致患兒呼吸困難。淋巴瘤與淋巴結(jié)核都會出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大，從而引起壓迫癥狀，如聲嘶、咳嗽、氣喘或呼吸困難等，但淋巴結(jié)核在CT上表現(xiàn)為病灶以多發(fā)、圓形較多見，密度較低，強化掃描時中央密度減低，邊緣密度增強的環(huán)狀影，而淋巴瘤無此特點。該患者反復(fù)咳嗽、吸氣性呼吸困難，長期被誤認(rèn)為氣喘，多次診斷為“支氣管肺炎”、“喘息性肺炎”，卻忽視了影像學(xué)的檢查，致使病情延誤達5月之久，待胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)縱隔肺門多發(fā)淋巴結(jié)腫大時，仍未進行結(jié)核方面的檢查，如PPD試驗、結(jié)核抗體等，而考慮是淋巴瘤行開胸活檢，創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致結(jié)核播散，應(yīng)吸取教訓(xùn)。（盧水華）本文為盧水華已經(jīng)發(fā)表的文章，轉(zhuǎn)載請注明出處。