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王明正主任醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 胸外科 頸部淋巴結結核在臨床上有一個非常突出的特點就是容易復發(fā)。復發(fā)意味著此前治療方案不適合病人的病情，需要更換，同時需要更深入地研究病人的病情，找出復發(fā)的可能原因，并做出相應的對策。復發(fā)性頸淋巴結結核在臨床上是一個非常棘手的問題，作者10余年來通過對經(jīng)治的所有的復發(fā)性淋巴結結核病人的走訪，詳細了解相關病情及治療后的隨訪；結合手術中的病變表現(xiàn)，并參考有關文獻，認為頸部淋巴結結核容易復發(fā)與以下因素有關：①單純應用抗結核藥物的治療方法不適合病人病情。比如在結核性淋巴結炎和淋巴結周圍炎時，單純應用抗結核藥物的療效對于大多數(shù)病人是可靠的，但是如果已經(jīng)化膿形成膿腫或者已經(jīng)破潰形成竇道，單純應用抗結核藥物而不采用手術治療，效果就非常有限，停藥后就很容易復發(fā)。②手術時機選擇不恰當。病人的結核性淋巴結炎經(jīng)抗結核藥物治療一段時間后，如果病變無明顯縮小、甚至出現(xiàn)增大，就建議手術治療，因為這個階段是手術的最佳時機，手術操作相對容易，能徹底清除病變淋巴結，結合藥物治療術后復發(fā)率非常低。但如果病人和家屬因懼怕手術、擔心遺留疤痕、存在僥幸心理等緣由而拒絕手術，等病變出現(xiàn)膿腫或出現(xiàn)破潰時再選擇手術治療，這個階段因為周圍組織水腫嚴重，病變與重要神經(jīng)血管沒有界限，即使是經(jīng)驗豐富的醫(yī)生也很難將病變切除干凈，術后復發(fā)率高也就容易理解了。③手術方式選擇不恰當。治療頸部淋巴結結核的手術方式常見的有以下幾種：?頸淋巴結摘除術；?頸部膿腫切開引流術；?頸部淋巴結結核病灶清除術；?區(qū)域性頸淋巴結清掃術（有關手術的適應癥請參考我后續(xù)文章）。區(qū)域性頸淋巴結清掃術在目前被認為是治療頸部多區(qū)域淋巴結結核病變的理想術式，但是這種術式因為操作復雜，需要術者具有熟練的手術技巧、術者對結核病變具有清晰的認識等諸多限制，難以在綜合性醫(yī)院和基層專科醫(yī)院推廣。綜合性醫(yī)院和基層專科醫(yī)院的醫(yī)生因為條件和技術的限制只能采取其他術式，比如很多病人當時頸部病變已經(jīng)化膿形成膿腫，經(jīng)切開引流、抗結核治療好轉(zhuǎn)后未進行徹底的手術治療，停藥后特別容易復發(fā)。④對頸部淋巴結結核認識不足。我們經(jīng)治的一部分頸部淋巴結結核病人在基層醫(yī)院反反復復治療好幾個月甚至好幾年，竟然未做有關結核性疾病的任何檢查。這說明基層醫(yī)生對頸部淋巴結結核的認識有限，也提示病人及其家屬對該病的漠視。⑤結核分支桿菌對抗結核藥物出現(xiàn)耐藥。耐藥菌的出現(xiàn)是頸部淋巴結結核復發(fā)的一個重要原因。及早識別出耐藥菌，及時更換敏感藥物，同時讓病人認識到耐藥菌的危害并配合治療，是減少復發(fā)的有效手段。⑥頸部淋巴結不能清除干凈。很多頸部淋巴結結核病人的病變并不是局限在一個部位，而是分布在多個部位；并且分布在頸部的兩側；這些具有病變的淋巴結也不同時發(fā)??；甚至有些病變淋巴結在病情相對穩(wěn)定的時候體積非常小，彩超、CT也不能檢測，但在誘因存在的條件下病變一旦發(fā)展會在短時間內(nèi)（有的病人甚至1周）迅速增大；這些復雜的狀況就決定了即使手術清除的非常徹底，也不可能將所有的病變淋巴結切除干凈。總之積極地手術治療，術后規(guī)范的抗結核治療和保持良好的抵抗力是防止頸部淋巴結結核復發(fā)的有效措施。01月29日
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張繼生主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 口腔科 頸部淋巴結是人體重要的免疫器官,由于其位置表淺,腫大后易被早期發(fā)現(xiàn),既可為臨床較為常見的疾病,亦可能是某種疾病的體征之一。感染、結核、淋巴瘤和癌癥轉(zhuǎn)移等均可引起頸部淋巴結腫大,而其定性診斷對確定治療方案有重要的臨床意義。頸部慢性淋巴結炎常表現(xiàn)為無痛性或微痛性腫塊,質(zhì)地中等,邊界清楚、活動，患者既往可有口腔感染或咽喉部感染史，術后對此類患者需結合臨床癥狀進行詳細的頭頸部?？茩z查，對頸部淋巴結反應性增生和不典型增生患者因其可能是某些疾病前期病變的首發(fā)癥狀，故應定期隨訪觀察。近年來, 全球結核病有抬頭趨勢。頸淋巴結結核在體腔外淋巴結核中最為常見,其發(fā)病率近年有升高趨勢,約占肺外結核病的 81% , 該病可由單純局部結核桿菌感染引起，也可以是全身性結核病的局部表現(xiàn)，其感染可來自肺結核的播散或口腔咽喉部的結核感染灶，近年來頸淋巴結結核已成為常見頸部疾病，患者多無結核病史,早期亦無結核中毒癥狀,往往是以頸部無痛性腫塊就診，而且不具典型表現(xiàn)者越來越多,淋巴結可大可小,大者超過6cm,小者可在 2cm以下；可單發(fā)亦可多發(fā)；可活動,亦可黏連；質(zhì)硬,但少數(shù)可變軟，變軟后淋巴結CT掃描中心可見斑片樣低密度影往往容易誤診，目前對于頸部淋巴結結核的治療尚有爭論，但手術處理淋巴結結核仍然具有重要地位，對此類患者術后應行正規(guī)的抗結核治療。由于頭頸部及胸腹部惡性腫瘤均可轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結, 所以轉(zhuǎn)移癌在頸部而原發(fā)癌位置可遍及全身，這種腫大的淋巴結亦無特異性表現(xiàn),淋巴結病理組織學檢查是淋巴結轉(zhuǎn)移癌最后確診的唯一手段,特別是免疫組化的廣泛開展應用,可以較準確判斷轉(zhuǎn)移癌的組織學類型,并與淋巴瘤及間葉組織肉瘤相鑒別,引導臨床進一步檢查找出原發(fā)灶，對其治療近期觀點認為應根據(jù)轉(zhuǎn)移灶的部位、淋巴結腫大分期、病理類型來選擇合理的治療方式,主要包括放療,手術,化療以及其中2種或3種聯(lián)合的綜合治療。惡性淋巴瘤可發(fā)生于全身多種組織器官,但絕大多數(shù)原發(fā)于淋巴組織或淋巴結,尤其是頸部淋巴結。惡性淋巴瘤可分結內(nèi)和結外型,發(fā)生于頸部的多為結內(nèi)型。腫大的淋巴結早期可活動,表面皮膚正常,質(zhì)地堅實而具有彈性,比較飽滿,無壓痛,大小不等,以后則可互相融合成團,失去移動性,常?？烧`診為淋巴結核或慢性淋巴結炎，且早期患者的骨髓象常無異常，對此類患者早期頸部淋巴結的切除活檢尤顯必要。頸部還有一些少見病如貓抓?。╟at-scratch disease,CSD），診斷標準為: 淋巴結腫大；貓接觸史或抓傷史；貓抓病巴爾通抗原皮試( + )；典型的組織病理學改變。上述4 項中有3 項診斷即成立。近年來隨著人們生活水平的提高，飼養(yǎng)貓、狗等寵物的人越來越多，貓抓病的發(fā)病率有所上升，臨床醫(yī)生對此應有所警惕。結節(jié)病是一種發(fā)生于全身多個系統(tǒng)及組織的慢性肉芽腫性病變，一般認為細胞免疫功能和體液免疫功能紊亂為其發(fā)病機制，單發(fā)于頸部者常不伴發(fā)全身系統(tǒng)及器官表現(xiàn)，且有類似結核病的某些表現(xiàn)，所以臨床上容易誤診，因此，臨床上對于頸部病程長的無痛性腫物難以確診時，應考慮到淋巴結結節(jié)病的可能。單發(fā)者單純手術切除后預后較好。綜上所述, 頸部淋巴結腫大病因復雜，臨床醫(yī)生應根據(jù)頸部腫大淋巴結的臨床特征，詳細詢問病史認真體格檢查,對輔助檢查難以確診者應行淋巴結切取活檢，以明確診斷，從而指導臨床治療。本文為本人的學術論文《102例頸部淋巴結腫大臨床分析》的節(jié)選部分。2013年12月27日152036
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