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王明正主任醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 胸外科 頸部淋巴結(jié)結(jié)核在臨床上有一個(gè)非常突出的特點(diǎn)就是容易復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)意味著此前治療方案不適合病人的病情，需要更換，同時(shí)需要更深入地研究病人的病情，找出復(fù)發(fā)的可能原因，并做出相應(yīng)的對(duì)策。復(fù)發(fā)性頸淋巴結(jié)結(jié)核在臨床上是一個(gè)非常棘手的問題，作者10余年來通過對(duì)經(jīng)治的所有的復(fù)發(fā)性淋巴結(jié)結(jié)核病人的走訪，詳細(xì)了解相關(guān)病情及治療后的隨訪；結(jié)合手術(shù)中的病變表現(xiàn)，并參考有關(guān)文獻(xiàn)，認(rèn)為頸部淋巴結(jié)結(jié)核容易復(fù)發(fā)與以下因素有關(guān)：①單純應(yīng)用抗結(jié)核藥物的治療方法不適合病人病情。比如在結(jié)核性淋巴結(jié)炎和淋巴結(jié)周圍炎時(shí)，單純應(yīng)用抗結(jié)核藥物的療效對(duì)于大多數(shù)病人是可靠的，但是如果已經(jīng)化膿形成膿腫或者已經(jīng)破潰形成竇道，單純應(yīng)用抗結(jié)核藥物而不采用手術(shù)治療，效果就非常有限，停藥后就很容易復(fù)發(fā)。②手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不恰當(dāng)。病人的結(jié)核性淋巴結(jié)炎經(jīng)抗結(jié)核藥物治療一段時(shí)間后，如果病變無明顯縮小、甚至出現(xiàn)增大，就建議手術(shù)治療，因?yàn)檫@個(gè)階段是手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，手術(shù)操作相對(duì)容易，能徹底清除病變淋巴結(jié)，結(jié)合藥物治療術(shù)后復(fù)發(fā)率非常低。但如果病人和家屬因懼怕手術(shù)、擔(dān)心遺留疤痕、存在僥幸心理等緣由而拒絕手術(shù)，等病變出現(xiàn)膿腫或出現(xiàn)破潰時(shí)再選擇手術(shù)治療，這個(gè)階段因?yàn)橹車M織水腫嚴(yán)重，病變與重要神經(jīng)血管沒有界限，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生也很難將病變切除干凈，術(shù)后復(fù)發(fā)率高也就容易理解了。③手術(shù)方式選擇不恰當(dāng)。治療頸部淋巴結(jié)結(jié)核的手術(shù)方式常見的有以下幾種：?頸淋巴結(jié)摘除術(shù)；?頸部膿腫切開引流術(shù)；?頸部淋巴結(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)；?區(qū)域性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（有關(guān)手術(shù)的適應(yīng)癥請(qǐng)參考我后續(xù)文章）。區(qū)域性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)在目前被認(rèn)為是治療頸部多區(qū)域淋巴結(jié)結(jié)核病變的理想術(shù)式，但是這種術(shù)式因?yàn)椴僮鲝?fù)雜，需要術(shù)者具有熟練的手術(shù)技巧、術(shù)者對(duì)結(jié)核病變具有清晰的認(rèn)識(shí)等諸多限制，難以在綜合性醫(yī)院和基層?？漆t(yī)院推廣。綜合性醫(yī)院和基層?？漆t(yī)院的醫(yī)生因?yàn)闂l件和技術(shù)的限制只能采取其他術(shù)式，比如很多病人當(dāng)時(shí)頸部病變已經(jīng)化膿形成膿腫，經(jīng)切開引流、抗結(jié)核治療好轉(zhuǎn)后未進(jìn)行徹底的手術(shù)治療，停藥后特別容易復(fù)發(fā)。④對(duì)頸部淋巴結(jié)結(jié)核認(rèn)識(shí)不足。我們經(jīng)治的一部分頸部淋巴結(jié)結(jié)核病人在基層醫(yī)院反反復(fù)復(fù)治療好幾個(gè)月甚至好幾年，竟然未做有關(guān)結(jié)核性疾病的任何檢查。這說明基層醫(yī)生對(duì)頸部淋巴結(jié)結(jié)核的認(rèn)識(shí)有限，也提示病人及其家屬對(duì)該病的漠視。⑤結(jié)核分支桿菌對(duì)抗結(jié)核藥物出現(xiàn)耐藥。耐藥菌的出現(xiàn)是頸部淋巴結(jié)結(jié)核復(fù)發(fā)的一個(gè)重要原因。及早識(shí)別出耐藥菌，及時(shí)更換敏感藥物，同時(shí)讓病人認(rèn)識(shí)到耐藥菌的危害并配合治療，是減少?gòu)?fù)發(fā)的有效手段。⑥頸部淋巴結(jié)不能清除干凈。很多頸部淋巴結(jié)結(jié)核病人的病變并不是局限在一個(gè)部位，而是分布在多個(gè)部位；并且分布在頸部的兩側(cè)；這些具有病變的淋巴結(jié)也不同時(shí)發(fā)??；甚至有些病變淋巴結(jié)在病情相對(duì)穩(wěn)定的時(shí)候體積非常小，彩超、CT也不能檢測(cè)，但在誘因存在的條件下病變一旦發(fā)展會(huì)在短時(shí)間內(nèi)（有的病人甚至1周）迅速增大；這些復(fù)雜的狀況就決定了即使手術(shù)清除的非常徹底，也不可能將所有的病變淋巴結(jié)切除干凈?？傊e極地手術(shù)治療，術(shù)后規(guī)范的抗結(jié)核治療和保持良好的抵抗力是防止頸部淋巴結(jié)結(jié)核復(fù)發(fā)的有效措施。01月29日
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張繼生主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 口腔科 頸部淋巴結(jié)是人體重要的免疫器官,由于其位置表淺,腫大后易被早期發(fā)現(xiàn),既可為臨床較為常見的疾病,亦可能是某種疾病的體征之一。感染、結(jié)核、淋巴瘤和癌癥轉(zhuǎn)移等均可引起頸部淋巴結(jié)腫大,而其定性診斷對(duì)確定治療方案有重要的臨床意義。頸部慢性淋巴結(jié)炎常表現(xiàn)為無痛性或微痛性腫塊,質(zhì)地中等,邊界清楚、活動(dòng)，患者既往可有口腔感染或咽喉部感染史，術(shù)后對(duì)此類患者需結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行詳細(xì)的頭頸部?？茩z查，對(duì)頸部淋巴結(jié)反應(yīng)性增生和不典型增生患者因其可能是某些疾病前期病變的首發(fā)癥狀，故應(yīng)定期隨訪觀察。近年來, 全球結(jié)核病有抬頭趨勢(shì)。頸淋巴結(jié)結(jié)核在體腔外淋巴結(jié)核中最為常見,其發(fā)病率近年有升高趨勢(shì),約占肺外結(jié)核病的 81% , 該病可由單純局部結(jié)核桿菌感染引起，也可以是全身性結(jié)核病的局部表現(xiàn)，其感染可來自肺結(jié)核的播散或口腔咽喉部的結(jié)核感染灶，近年來頸淋巴結(jié)結(jié)核已成為常見頸部疾病，患者多無結(jié)核病史,早期亦無結(jié)核中毒癥狀,往往是以頸部無痛性腫塊就診，而且不具典型表現(xiàn)者越來越多,淋巴結(jié)可大可小,大者超過6cm,小者可在 2cm以下；可單發(fā)亦可多發(fā)；可活動(dòng),亦可黏連；質(zhì)硬,但少數(shù)可變軟，變軟后淋巴結(jié)CT掃描中心可見斑片樣低密度影往往容易誤診，目前對(duì)于頸部淋巴結(jié)結(jié)核的治療尚有爭(zhēng)論，但手術(shù)處理淋巴結(jié)結(jié)核仍然具有重要地位，對(duì)此類患者術(shù)后應(yīng)行正規(guī)的抗結(jié)核治療。由于頭頸部及胸腹部惡性腫瘤均可轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié), 所以轉(zhuǎn)移癌在頸部而原發(fā)癌位置可遍及全身，這種腫大的淋巴結(jié)亦無特異性表現(xiàn),淋巴結(jié)病理組織學(xué)檢查是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌最后確診的唯一手段,特別是免疫組化的廣泛開展應(yīng)用,可以較準(zhǔn)確判斷轉(zhuǎn)移癌的組織學(xué)類型,并與淋巴瘤及間葉組織肉瘤相鑒別,引導(dǎo)臨床進(jìn)一步檢查找出原發(fā)灶，對(duì)其治療近期觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)根據(jù)轉(zhuǎn)移灶的部位、淋巴結(jié)腫大分期、病理類型來選擇合理的治療方式,主要包括放療,手術(shù),化療以及其中2種或3種聯(lián)合的綜合治療。惡性淋巴瘤可發(fā)生于全身多種組織器官,但絕大多數(shù)原發(fā)于淋巴組織或淋巴結(jié),尤其是頸部淋巴結(jié)。惡性淋巴瘤可分結(jié)內(nèi)和結(jié)外型,發(fā)生于頸部的多為結(jié)內(nèi)型。腫大的淋巴結(jié)早期可活動(dòng),表面皮膚正常,質(zhì)地堅(jiān)實(shí)而具有彈性,比較飽滿,無壓痛,大小不等,以后則可互相融合成團(tuán),失去移動(dòng)性,常常可誤診為淋巴結(jié)核或慢性淋巴結(jié)炎，且早期患者的骨髓象常無異常，對(duì)此類患者早期頸部淋巴結(jié)的切除活檢尤顯必要。頸部還有一些少見病如貓抓?。╟at-scratch disease,CSD），診斷標(biāo)準(zhǔn)為: 淋巴結(jié)腫大；貓接觸史或抓傷史；貓抓病巴爾通抗原皮試( + )；典型的組織病理學(xué)改變。上述4 項(xiàng)中有3 項(xiàng)診斷即成立。近年來隨著人們生活水平的提高，飼養(yǎng)貓、狗等寵物的人越來越多，貓抓病的發(fā)病率有所上升，臨床醫(yī)生對(duì)此應(yīng)有所警惕。結(jié)節(jié)病是一種發(fā)生于全身多個(gè)系統(tǒng)及組織的慢性肉芽腫性病變，一般認(rèn)為細(xì)胞免疫功能和體液免疫功能紊亂為其發(fā)病機(jī)制，單發(fā)于頸部者常不伴發(fā)全身系統(tǒng)及器官表現(xiàn)，且有類似結(jié)核病的某些表現(xiàn)，所以臨床上容易誤診，因此，臨床上對(duì)于頸部病程長(zhǎng)的無痛性腫物難以確診時(shí)，應(yīng)考慮到淋巴結(jié)結(jié)節(jié)病的可能。單發(fā)者單純手術(shù)切除后預(yù)后較好。綜上所述, 頸部淋巴結(jié)腫大病因復(fù)雜，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)頸部腫大淋巴結(jié)的臨床特征，詳細(xì)詢問病史認(rèn)真體格檢查,對(duì)輔助檢查難以確診者應(yīng)行淋巴結(jié)切取活檢，以明確診斷，從而指導(dǎo)臨床治療。本文為本人的學(xué)術(shù)論文《102例頸部淋巴結(jié)腫大臨床分析》的節(jié)選部分。2013年12月27日152034
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