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黃晶晶副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外腔鏡微創(chuàng)外科 淋巴結(jié)腫大是一種非常常見的門診病種，非常多的人因?yàn)檫@個(gè)問題而苦惱。頸部淋巴結(jié)腫大主要分兩大類四小類疾病。兩大類主要分為病理性腫大和生理性腫大，四小類下面為您一一介紹。這種情況最常見于上呼吸道感染，咽喉炎，牙齦炎，口腔潰瘍及頸部皮膚軟組織感染等疾病，淋巴結(jié)作為免疫器官，遭遇細(xì)菌病毒侵?jǐn)_后會(huì)發(fā)生免疫反應(yīng)導(dǎo)致體積增大，一般形態(tài)結(jié)構(gòu)尚正常，且多有局部疼痛不適。常見于青壯年發(fā)病，多有結(jié)核中毒癥狀，如乏力、盜汗、低熱、消瘦等，局部淋巴結(jié)多呈串珠樣改變，嚴(yán)重者形成膿腫甚至破潰，俗稱老鼠瘡，治療周期很長，鏡下活檢可見干酪樣壞死改變。頸部淋巴結(jié)無痛性進(jìn)行性增大，部分淋巴結(jié)融合成團(tuán)，淋巴結(jié)形態(tài)失常，常伴隨全身多發(fā)淋巴結(jié)腫大，病理切除活檢聯(lián)合免疫組化及基因檢測可確診。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌常見于甲狀腺癌，喉癌，肺癌及消化道惡性腫瘤等，多伴隨相應(yīng)臟器局部癥狀甚至惡性腫瘤全身癥狀，病理穿刺可鑒別。頸部淋巴結(jié)常見，絕大多數(shù)都是淋巴結(jié)炎，或者生理性腫大，比如熬夜，喜食辛辣刺激食物，廣泛焦慮等。發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大還是應(yīng)該到普外科門診就診，彩超作為首選檢查，保持健康心態(tài)有助于更快康復(fù)！2024年04月21日
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程呂歡副主任醫(yī)師 江西省胸科醫(yī)院 胸外科 頸部淋巴結(jié)結(jié)核是較常見的肺外結(jié)核感染。淋巴結(jié)結(jié)核按其病程發(fā)展，病理改變可分為4期：1期為結(jié)核性肉芽腫，以增生為主，其內(nèi)無或僅見微小干酪樣壞死；2期淋巴結(jié)發(fā)生壞死，病灶中心見成片無結(jié)構(gòu)的干酪樣壞死物質(zhì)，淋巴結(jié)包膜尚完整；3期淋巴結(jié)包膜破壞，合并淋巴結(jié)周圍炎，多個(gè)病灶互相融合粘連；4期干酪樣壞死物質(zhì)液化，穿破至周圍軟組織形成冷膿腫，部分可破潰形成竇道。該病好發(fā)于青少年，且女性多于男性。病程發(fā)展較慢，臨床表現(xiàn)不典型，常以頸部腫塊就診，多不伴有活動(dòng)性肺結(jié)核及全身癥狀。初期查體可捫及一個(gè)或多個(gè)腫大淋巴結(jié)，成串，活動(dòng)，無癥狀或輕微壓痛，質(zhì)地一般；晚期病變?nèi)诤险尺B，形成大的團(tuán)塊，并向附近的淋巴結(jié)群擴(kuò)散。當(dāng)淋巴結(jié)包膜破壞后與周圍組織粘連時(shí)，局部皮膚為暗紅色，皮膚破潰可見竇道形成。 1. CT 頸部淋巴結(jié)結(jié)核多位于中下頸部及頸后三角區(qū)，影像學(xué)表現(xiàn)與不同的病理階段相對(duì)應(yīng)，各期病理改變可同時(shí)存在。1期表現(xiàn)為腫大淋巴結(jié)與周圍組織分界清晰，增強(qiáng)后呈均勻強(qiáng)化。2期表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)有低密度區(qū)，增強(qiáng)后顯示環(huán)狀強(qiáng)化，環(huán)不是特別薄，一般沒有壁結(jié)節(jié)。3期表現(xiàn)為增大的淋巴結(jié)平掃時(shí)密度不均勻，增強(qiáng)后環(huán)狀強(qiáng)化相互融合形成多房樣改變，每個(gè)小房大小比較一致，一般小于1.5 cm。4期表現(xiàn)為融合成團(tuán)的多房樣改變，形態(tài)趨于更不規(guī)則，向皮膚方向蔓延，并與皮膚及周圍組織粘連，晚期可見皮膚破潰形成竇道。少數(shù)病灶內(nèi)可見點(diǎn)狀鈣化。相對(duì)而言，1期的淋巴結(jié)結(jié)核較不具特點(diǎn)，其他幾期相對(duì)多見且特征性強(qiáng)?？傮w上不管何期的病變，淋巴結(jié)都較?。ǎ?.5 cm），即使在相互融合的情況下，每個(gè)淋巴結(jié)的形態(tài)尚可分辨。結(jié)核性淋巴結(jié)的另一特征是淋巴結(jié)分布不符合特定引流區(qū)域，往往呈多區(qū)域累及。 2. MRI 隨著病程發(fā)展，MRI表現(xiàn)與不同病理改變相對(duì)應(yīng)。較典型的表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)，T2WI略高信號(hào)，增強(qiáng)后呈環(huán)狀或多房樣強(qiáng)化，中心壞死區(qū)無強(qiáng)化。 3. 診斷要點(diǎn) 多見于年輕女性，CT掃描見頸部多個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)腫大，大小較為一致，并呈典型的環(huán)形強(qiáng)化，有時(shí)表現(xiàn)為多個(gè)淋巴結(jié)融合成多房樣改變，偶見點(diǎn)狀鈣化。需與頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)、淋巴結(jié)炎等鑒別。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)常較大，環(huán)形強(qiáng)化時(shí)壁厚薄不均勻，且淋巴結(jié)相互融合少見。淋巴結(jié)炎的影像表現(xiàn)與結(jié)核相仿，但患者常有局部紅腫熱痛表現(xiàn)。2020年07月28日2032
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顧松主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 腫瘤科 1. 急性淋巴結(jié)炎：腫塊有紅、腫、熱、痛。這是最為常見的原因。2. 慢性淋巴結(jié)炎：淋巴結(jié)腫大約0.5-1.0cm，質(zhì)軟。多數(shù)有明顯的感染灶，且常為局限性淋巴結(jié)腫大，有疼痛及壓痛，一般直徑不超過2～3cm，抗炎治療后會(huì)縮小。腹股溝淋巴結(jié)腫大，尤其是長期存在而無變化的扁平淋巴結(jié)，多無重要意義。但無明顯原因的頸部、鎖骨上淋巴結(jié)腫大，標(biāo)志著全身性淋巴組織 增生性疾病。3. 淋巴結(jié)結(jié)核：多有低熱，腫大淋巴結(jié)質(zhì)較硬（纖維化或鈣化）、表面不光 滑，質(zhì)地不均勻（干酪樣變），或因干酪樣壞死而呈囊性，或與皮膚粘連，活 動(dòng)度差 ，可破潰。常伴發(fā)肺結(jié)核。這類患者結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)和血中結(jié)核抗體陽性。確診方法是多次、多部位地做淋巴結(jié)穿刺、涂片和活體組織檢查，并找出結(jié)核 原發(fā)病灶。4. 結(jié)節(jié)病 ：多見于年長兒，淋巴結(jié)多在 2cm直徑以內(nèi)，質(zhì)地一般較硬，不融合，不與皮膚粘連。常侵犯雙側(cè)肺門，呈放射狀，臨床上 90以上有肺的改變，伴有長期低熱。全身淋巴結(jié)都可腫大，尤其是耳前后、頜下、氣管旁。可有乏力、發(fā)熱、盜汗、食欲減退、體重減輕等。在臨床上很難與惡性淋巴瘤鑒別?？捎懈魏停ɑ颍┢⒛[大，縱隔及淺表淋巴結(jié)常受侵犯而腫大?；顒?dòng)進(jìn)展期可有白細(xì)胞減少、貧血、血沉增快。約有 1/2 左右的患者血清球蛋白部分增高，以IgG增高者多見，血漿白蛋白減少。血鈣增高，血清尿酸增加，血清 堿性磷酸酶增高。血清血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（SACE）活性在急性期增加（正常值為 17.6-34u/ml），對(duì)診斷有參考意義，血清中白介素-2 受體（IL-2R）和可溶性白介素-2 受體（sIL-2R）升高，對(duì)結(jié)節(jié)病的診斷有較為重要的意義。5. 壞死性淋巴結(jié)炎：多為年長兒，驟起高燒持續(xù)不退，或持續(xù)低燒，常伴有上呼吸道癥狀，似流感樣。腫大的淋巴結(jié)常有壓痛，相互之間不融合。病理檢查示淋巴結(jié)廣泛凝固性壞死，周圍有反應(yīng)性組織細(xì)胞增生，無中性粒細(xì)胞浸潤。本病可在 1-2 個(gè)月內(nèi)自然緩解(自愈)，預(yù)后良好 。6. 巨大淋巴結(jié)增生：原因不明的淋巴結(jié)腫大，侵犯胸腔、縱隔及肺門與肺內(nèi)。腫物切除后，癥狀消失。7. 惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：質(zhì)地堅(jiān)硬，無壓痛，不活動(dòng)。多見于神經(jīng)母細(xì)胞瘤，惡性淋巴瘤，惡性畸胎瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。8. 反應(yīng)性淋巴結(jié)炎： 當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷或疾病或外來異物抗原引起的應(yīng)急反應(yīng)后會(huì)導(dǎo)致反應(yīng)性淋巴結(jié)炎。例如某些藥物或生物制品可引起機(jī)體發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大等。由普通化學(xué)藥物引起者稱藥物熱，如甲基多巴、異煙肼、苯妥英鈉等各種疫苗；由生物制品引起者稱血清病。這些都可以引起淋巴結(jié)腫大。9. Castleman?。涸摬〈蠖鄶?shù)表現(xiàn)為無痛性淋巴結(jié)腫大。局灶型患者，病理學(xué)以透明血管型多見。腫大的淋巴結(jié)可發(fā)生于任何部位，結(jié)外組織病變較少； 可單發(fā)或多個(gè)聚集，部分可融合。病理學(xué)主要為漿細(xì)胞型或混合型，常見臨床表現(xiàn)為多發(fā)、分散的淋巴結(jié) 腫大，常伴有全身癥狀，如發(fā)熱、貧血、消瘦，體征上多伴有肝脾腫大，實(shí)驗(yàn) 室檢查可有貧血、血沉加快、球蛋白增高、多克隆高丙種球蛋白血癥、粒細(xì)胞 增多和骨髓漿細(xì)胞比例增高等。其它少見的相關(guān)臨床表現(xiàn)有：難治性貧血、自 身免疫性血細(xì)胞減少、狼瘡抗凝物及血栓性血小板減少性紫癜等血液學(xué)表現(xiàn)； 腎病綜合征、腎小球腎炎、急性腎功能衰竭等腎臟表現(xiàn)；尋常天皰瘡、皮膚色素沉著及特征性的多發(fā)性紫羅蘭皮膚結(jié)節(jié)等皮膚表現(xiàn)； 假瘤性腦病、周圍神經(jīng)病變等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)；淀粉樣變性、 POEMS綜合征等。10.傳染性單核細(xì)胞增多癥（Infectious mononucleosis）：EB病毒引起, 多見于青少年。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱，咽喉炎，淋巴結(jié)腫大(見于 70的患者,淺表淋巴結(jié)均可受累，但以頸部最為常見)，肝脾腫大 （僅10%的患者。肝大者占20％-62％，并伴有急性肝炎的上消化道癥狀。肝功能異常者可達(dá) 2／3，部分患者有輕度黃疸。約半數(shù)病人有輕度脾大，有疼痛及壓痛，偶可發(fā)生脾破裂。）， 皮疹 （約 10左右的病例。患者在病程 1-2 周出現(xiàn)皮疹，呈多形性，以丘疹及斑丘疹常見。也可有蕁麻疹或猩紅熱樣皮疹，偶見出血性皮疹。多見于軀干部 位，1 周內(nèi)消退。部分患兒可有上眼瞼浮腫。），外周血淋巴細(xì)胞顯著增多并出現(xiàn)異常淋巴細(xì)胞，嗜異性凝集試驗(yàn)陽性，感染后體內(nèi)出現(xiàn)抗EBV抗體。少數(shù)嚴(yán)重病例可有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為無菌性腦膜炎，腦炎及周圍神經(jīng)根炎等。在不 同病期，個(gè)別患者可出現(xiàn)不同臟器受累的臨床表現(xiàn)。在急性期可發(fā)生心包炎、心肌炎。在整個(gè)病程中患者都可出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，如格林一巴利綜合征、腦膜腦炎 等。在后期偶可發(fā)生血小板減少性紫癜等?；颊咭部沙霈F(xiàn)腎炎、胃腸道出血（因淋巴組織壞死潰爛所致）、間質(zhì)性肺炎等癥狀。90% 以上可恢復(fù)。 病程多為 1～3 周，少數(shù)可遷延數(shù)月。偶有復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)病程短，病情輕。本病預(yù)后良好，病死率僅為 1～2%，多系嚴(yán)重并發(fā)癥所致。11.朗格罕組織細(xì)胞增多癥：為一組少見的病因不明的病理上主要以分化較好的組織細(xì)胞增生為特征的疾病。病變累及肝脾、淋巴結(jié)、肺、骨髓、皮膚等。根據(jù)細(xì)胞分化程度分為三型：①勒-雪（Letterer－Siwe?。?，多于 1 歲以內(nèi)發(fā)病，高熱，紅色斑丘疹，呼吸道癥狀，肝脾淋巴結(jié)腫大；②韓-雪-柯（Hand－Schuller-Christian）病，多 見于兒童及青年，顱骨缺損、突眼和尿崩癥為三大特征；③骨嗜酸性肉芽腫， 多見于兒童，以長骨和扁平骨溶骨性破壞為主要表現(xiàn)，本癥診斷及分型要根據(jù)臨床放射及病理檢查綜合考慮，有條件證實(shí)組織細(xì)胞為朗格罕細(xì)胞則診斷更為確切。12.白血病：發(fā)熱、淋巴結(jié)和肝脾腫大。根據(jù)根據(jù)血和骨髓中細(xì)胞類型及原始細(xì)胞、幼稚細(xì)胞的特征和細(xì)胞化學(xué)染色等可作出診斷。13. 淋巴瘤：進(jìn)行性無痛性淋巴結(jié)腫大為特征，有B癥狀的常有發(fā)熱。診斷 主要靠淋巴結(jié)活檢病理，并常需要免疫組化、流式細(xì)胞儀的檢驗(yàn)，有些則需要染色體檢查和基因重排檢查。外周血象、骨髓對(duì)某些類型的淋巴瘤例如急性淋巴細(xì)胞性白血病、小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤等有重要診斷價(jià)值。14. 傳染病與寄生蟲病：(1)布氏桿菌?。河虚L期發(fā)熱多呈弛張熱部分呈波浪型最具特殊性多個(gè)關(guān)節(jié)酸痛睪丸炎出汗多有病牛羊接觸史血清凝集試驗(yàn)有助于診斷。(2)恙蟲病：為恙蟲病立克次體感染傳播媒介恙螨幼蟲叮咬處出現(xiàn)丘疹成水瘡后破裂中央壞死結(jié)褐色痂稱焦癡焦痂附近淋巴結(jié)腫大壓痛不化膿全身淺表淋巴結(jié)輕度腫大皮疹常于第 5-7天出現(xiàn)斑疹或斑丘疹胸背腹部較多部分病例可有肝脾腫大自然病程 3 周左右外斐反應(yīng) Oxk 株陽性可確診。(3)風(fēng)疹：風(fēng)疹病毒引起的常見呼吸道傳染病多見于小兒淋巴結(jié)腫大與皮疹同時(shí)出現(xiàn)具有診斷意義發(fā)熱 1-２后皮疹迅速布滿軀干及四肢手掌及足底常無疹淋巴結(jié)腫大最常見于耳后枕骨下頸后部為其特征皮疹一般持續(xù) 3 天 后消退腫大的淋巴結(jié)常需數(shù)周后才能完全恢復(fù).(4)麻疹：多見于小兒起初有發(fā)熱及上呼道卡他癥狀麻疹部膜斑（Koplik spots）為本病早期特征發(fā)熱 3-５天出疹手心足底亦有疹出疹時(shí)全身淋巴結(jié)肝牌可腫大。(5)貓抓病：主要通過貓的抓咬所致的急性傳染病以往認(rèn)為是一種病毒目前更傾向于為一種細(xì)小多形性革蘭陰性桿菌所致被抓處皮膚可見皰疹膿瘤結(jié)痂或小潰瘍形成可有數(shù)周的微熱抓傷后 1-2周相應(yīng)引流區(qū)域淋巴結(jié)腫大有壓痛有的淋巴結(jié)可化膿特異性抗原皮內(nèi)試驗(yàn)陽性膿液細(xì)菌培養(yǎng)陰性飽和銀染色找到多形性革蘭陰性小桿菌.(6)鉤端螺旋體?。撼Ｓ心_腸肌疼痛及壓痛咯血黃疽局部淋巴結(jié)腫大占 20％，全身淋巴結(jié)腫大 15％最常見為腹股溝淋巴結(jié)其次為腋窩淋巴結(jié)鉤端螺旋體凝集溶解試驗(yàn)超過 1:400 效價(jià)為陽性有較高特異性和靈敏性。(7)猩紅熱： 淋巴結(jié)腫大多在頸部及頜下全身皮膚呈猩紅色斑疹并在消退后脫屑有草莓舌咽峽炎咽拭培養(yǎng)常有乙型 A 組鏈球菌生長(8)兔熱?。菏峭晾瓧U菌所致的急性傳染病主要表現(xiàn)發(fā)熱皮膚潰瘍局部淋巴結(jié)腫一大呼吸道癥狀眼結(jié)膜充血等有野兔接觸史或昆蟲叮咬史確診有待于細(xì)菌分離和陽性免疫反應(yīng)。(9)鼠咬熱：由鼠類咬傷所至的急性傳染病病原為小螺菌所至者出現(xiàn)高熱局部硬結(jié)性潰瘍局部淋巴結(jié)腫大有壓痛皮疹等。(10)腺鼠疫：淋巴結(jié)腫大為流行時(shí)最先出現(xiàn)的病變腹股溝淋巴結(jié)最先累及依次為腋下頸部淋巴結(jié)常有較重的全身癥狀淋巴結(jié)腫痛可軟化化膿破潰膿液中找到鼠疫桿菌可確診。(11)弓形蟲?。河址Q弓形體病為人獸共患疾病弓形蟲為孢子綱球蟲目原蟲其終宿主為貓及貓科動(dòng)物鳥類哺乳類動(dòng)物及人為中間宿主人的感染與吞食未煮熟的肉類或飲用污染卵囊的水有關(guān)病情輕重不一局限性者以淋巴結(jié)炎為最多見常累及頸及腋下淋巴結(jié)大小不一無壓痛常伴低熱等全身癥狀確診有賴于病原及免疫學(xué)檢查。2018年08月02日15591
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