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覃洪斌主任醫(yī)師 河池市人民醫(yī)院 外科 頸淋巴結(jié)結(jié)核多見于兒童和青年人，結(jié)核桿菌大多經(jīng)扁桃體、齲齒侵入，近5%繼發(fā)于肺和支氣管病變，并在人體抵抗力下降時發(fā)病。臨床表現(xiàn)：頸部一側(cè)或兩側(cè)有多個大小不等的腫大淋巴結(jié)，初期淋巴結(jié)較硬、無痛，發(fā)生炎癥時各個淋巴結(jié)也可粘連，融合成團、固定，晚期可形成竇道或潰瘍，少數(shù)病人伴有低熱、盜汗、食欲不振、消瘦等全身癥狀。診斷：根據(jù)結(jié)核病接觸史及局部體征，寒性膿瘍或已形成竇道或慢性潰瘍，多可明確診斷，亦可行小手術(shù)取淋巴結(jié)做病理檢查明確診斷。治療：全身治療，抗癆治療，單聯(lián)或多聯(lián)抗結(jié)核藥物治療，時間6-12月。局部治療，單個可考慮手術(shù)切除，有竇道或潰瘍可清除壞死組織，暢通引流，使用抗結(jié)核藥物沖洗。2010年03月14日
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王傳慶主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 胸外科 （tuberculous cervical lymphadenitis，CTL）【概述】人體全身約有600～700個淋巴結(jié)，可防御外界細菌的侵入，但臨床上一般只能檢查表淺的淋巴結(jié)。健康人表淺淋巴結(jié)直徑＜1㎝，質(zhì)地柔軟，表面光滑，不易觸及，無壓痛，不發(fā)生粘連。頸淋巴結(jié)結(jié)核中醫(yī)稱“瘰疬”，我國東漢張仲景所著的《金匱要略》中提及的“俠癭”，即是該病。1676年Wieeman才作了詳細描述。目前仍是常見的肺外結(jié)核病，以兒童和青少年發(fā)病較多。多見于兒童和青年人，是臨床常見頸部疾病之一。全身淋巴結(jié)皆可發(fā)生結(jié)核，但最多見的是頸部、頜下、鎖骨上及腋窩淋巴結(jié)。我國上海市1996～1999年肺外結(jié)核流行病學調(diào)查顯示，肺外結(jié)核占全部結(jié)核病人的9.7%～11.9%，以周圍淋巴結(jié)結(jié)核為主，占38.3%，女性更高（48.1%）。人種和地域與淋巴結(jié)結(jié)核的發(fā)生有一定的關(guān)系，加拿大的中國、印度移民肺結(jié)核患者中25%～30%合并頸淋巴結(jié)結(jié)核，而加拿大本地人僅占5%。但在治療上，該病卻既不被外科醫(yī)生所重視，又常常被?？漆t(yī)生所忽視，給患者造成了極大的心理、生理上的痛苦?！揪植拷馄省款i部淋巴結(jié)主要分布在頸前、頸外側(cè)、咽后三個區(qū)域。頸前區(qū)包括頸前淺淋巴結(jié)、頸前深淋巴結(jié)、喉前淋巴結(jié)(上群) (下群)、甲狀腺淋巴結(jié)、氣管前淋巴結(jié)、氣管旁淋巴結(jié)；頸外側(cè)淋巴結(jié)包括頸外側(cè)淺淋巴結(jié)、頸外側(cè)深淋巴結(jié)、頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)(上群) (下群)、副神經(jīng)淋巴結(jié)、頸橫淋巴結(jié)；咽后淋巴結(jié)包括咽后內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)、咽后外側(cè)淋巴結(jié)。檢查頸部淋巴結(jié)時，一定要按順序進行，以免遺漏。一般可依次檢查枕骨下、耳后、耳前、頜下、頦下、頸后、頸前、鎖骨上窩等處淋巴結(jié)。檢查頭頸部淋巴結(jié)時，可站在病人背后進行觸診。發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)腫大時，應注意其大小、數(shù)目、硬度、表面光滑度，活動度及有無壓痛，并注意其表面皮膚有無紅腫或瘺管?！靖腥就緩健拷Y(jié)核菌向頸部淋巴結(jié)侵入的途徑通常有：① 肺部病變→縱隔→靜脈角→頸部；② 扁桃體、鼻煙部→頸部；③ 肺尖病灶→胸腔內(nèi)淋巴管→頸部；④ 肺部病灶→血液→頸部。一般認為經(jīng)②侵入的可能性最大，其根據(jù)是淋巴結(jié)腫大一般以頸上部較重，頸下部較輕的實際表現(xiàn)。但也有較多的異議，因為在肺野清晰、無活動性結(jié)核病變的人中也可以發(fā)病，且所占比例可大60%～70%。頸部淋巴結(jié)結(jié)核的發(fā)病是以前被感染的小淋巴結(jié)病變，當遭受新的結(jié)核性或非結(jié)核性感染時引起的再燃。因此，即使肺內(nèi)無活動性結(jié)核病變，也不能否定頸部淋巴結(jié)結(jié)核的存在?！静±怼款i部淋巴結(jié)結(jié)核感染初期僅單純淋巴結(jié)腫脹，質(zhì)地較硬，無痛，可移動。當出現(xiàn)淋巴結(jié)周圍炎時，則出現(xiàn)疼痛和壓痛，移動性差，界限不清，炎癥蔓延至多個淋巴結(jié)，往往融合粘連成較大的硬塊，液化壞死形成冷膿腫，如潰破易形成瘺管或潰瘍。淋巴結(jié)結(jié)核在病理學上分為四型：干酪性結(jié)核，增殖性結(jié)核，混合型結(jié)核，無反應性結(jié)核。【臨床表現(xiàn)】多發(fā)生于青少年，30歲以下患病者占80%以上。1、好發(fā)部位：最常見于頸外側(cè)區(qū)，單側(cè)或雙側(cè)，右側(cè)多于左側(cè)，頸上部多于頸下部，尤其沿胸鎖乳突肌的前緣、后緣及深面，以中段居多；其次為鎖骨上窩區(qū)和頜下區(qū)。2、分型：臨床上結(jié)合視診、觸診、結(jié)素反應及臨床經(jīng)過，分為：⑴結(jié)節(jié)型（Nodal CTL）：發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫脹后，時隔不久，即可先后出現(xiàn)1～數(shù)個淋巴結(jié)腫大，富有彈性，與周圍無粘連，可移動，有輕微的自覺痛或輕壓痛，皮膚不紅，無破動感。⑵浸潤型（Infltrative CTL）：有明顯的淋巴結(jié)周圍炎，與周圍組織有粘連，腫大的淋巴結(jié)活動受限，自覺痛與壓痛增強，有時可觸及大小不等的腫大淋巴結(jié)，呈串珠樣或較大的腫塊，皮膚微紅，但無波動感。⑶膿腫型（Abscess CTL）：腫塊逐漸軟化，可觸及破動，有的已形成單純的局限性膿腫，可有較劇烈的疼痛，皮膚發(fā)紅，有自潰傾向。⑷潰瘍型（Ulcerative CTL）：病變未得及時治療，膿腫型自潰或切開引流后切口未愈，形成潰瘍或瘺口，有膿液或干酪壞死物排出。⑸硬化型（Sclerosis CTL）：發(fā)病后經(jīng)過較長階段，腫大淋巴結(jié)的彈性消失，觸之較硬。大小不一，可活動，無疼痛，為穩(wěn)定型或治療后的愈合表現(xiàn)。3、臨床特點⑴全身表現(xiàn)：有或無結(jié)核中毒癥狀,如乏力、盜汗、食欲不振、午后低熱等。多數(shù)是無意中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)而就診。⑵局部表現(xiàn)：①腫大的淋巴結(jié)多位于好發(fā)部位，尤其是胸鎖乳突肌的前后緣，呈串珠樣成串排列或葡萄樣成堆排列，大小不一，形態(tài)不一，病變程度不一，于切除標本中可見不同病變階段的淋巴結(jié)。值得注意的是，單個、孤立存在的淋巴結(jié)也可表現(xiàn)為淋巴結(jié)結(jié)核。②早期為1個或數(shù)個腫大的淋巴結(jié)，相互分離、可移動、無疼痛。漸漸發(fā)生淋巴結(jié)周圍炎，淋巴結(jié)相互粘連，融合成團，與皮膚和周圍組織也產(chǎn)生粘連。晚期，淋巴結(jié)經(jīng)干酪樣變、液化而形成寒性膿腫；繼之破潰，形成經(jīng)久不愈的竇道或潰瘍，排出混有豆渣樣碎屑的稀薄膿液。竇道口或潰瘍面具有暗紅色、潛行的皮膚邊緣和松弛、蒼白的肉芽組織。臨床上經(jīng)常同時出現(xiàn)不同階段的結(jié)核病變的淋巴結(jié)。③已破潰的淋巴結(jié)容易發(fā)生繼發(fā)感染，因而引起急性炎癥癥狀。干酪樣的淋巴結(jié)可以破潰侵入頸靜脈，導致由于結(jié)核桿菌播散至機體遠處（關(guān)節(jié)、骨）引起的嚴重并發(fā)癥。④上述不同階段的病變，可同時出現(xiàn)于同一病人的各個淋巴結(jié)。病人抗病能力增強和經(jīng)過恰當治療后，淋巴結(jié)的結(jié)核病變可停止發(fā)展而鈣化。4、輔助檢查⑴結(jié)核菌素試驗：在小兒多數(shù)呈陽性反應，有的甚至出現(xiàn)局部水皰或壞死；但成年人可陽性或陰性，但陰性并不能排除本病。⑵X線檢查：如發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)鈣化，肺部或其他部位的結(jié)核病變，則有助于診斷。⑶B超檢查：CTL的B超特征為多發(fā)、增大、多個圓形或橢圓形淋巴結(jié)聚集成團，表現(xiàn)為低回聲，后壁回聲增強，輪廓清楚。干酪化時輪廓不清楚。冷膿腫則質(zhì)地不勻，呈現(xiàn)出不均勻的低回聲液性暗區(qū)。測量淋巴結(jié)長徑(L)和前后徑(S), 計算L/S比值；采用彩色多普勒血流圖(CDFI)及能量圖(DPI)觀察淋巴結(jié)內(nèi)及周邊血流情況；采用脈沖多普勒(PWD)測量淋巴結(jié)門髓質(zhì)主干動脈血流峰速(Vmax)及阻力指數(shù)(RI)等有助于鑒別良、惡性，對診斷有重要參考價值。⑷CT檢查：表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，密度較低(25～40Hu)。強化掃描時中央密度減低，邊緣呈密度增強的環(huán)形影(101～157Hu)。中央密度減低區(qū)提示為干酪樣壞死，且減低程度與壞死液化程度呈正相關(guān)，邊緣密度增強為炎癥充血的結(jié)果。特征性改變可歸納為四型（Lee法）：I型表現(xiàn)為密度均勻的軟組織腫塊，約占10%～15%；II型表現(xiàn)為中央密度減低，邊緣增厚，伴有環(huán)形脂肪層的腫塊影，約占15%～25%；III型表現(xiàn)為中央多個密度減低區(qū)，邊緣增厚，環(huán)行脂肪層減少的腫塊影，占55%～70%；IV型表現(xiàn)為較大密度腫塊，邊緣增強，淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，約占15%～20%。⑸淋巴結(jié)活檢：早期淋巴結(jié)腫大不明顯，無軟化，為明確診斷可作淋巴結(jié)穿刺活檢；淋巴結(jié)軟化可抽取膿液。穿刺物可同時作①涂片抗酸染色和培養(yǎng)查結(jié)核桿菌并菌型鑒定；②涂片HE染色細胞學檢查；③切片組織學檢查。常用的活檢方法有細針穿刺法、粗針穿刺法和切除活檢法。鏡下發(fā)現(xiàn)呈數(shù)量不一聚集的類上皮細胞、朗漢斯巨細胞、干酪樣壞死具有診斷意義?？顾崛旧业浇Y(jié)核桿菌則可確診。【診斷】根據(jù)結(jié)核病接觸史、局部體征，特別是已形成寒性膿腫，或已潰破形成經(jīng)久不愈的竇道或潰瘍時，多可做出明確診斷。必要時可作胸部透視，明確有無肺結(jié)核。對小兒患者，結(jié)核菌素試驗能幫助診斷。如僅有頸部淋巴結(jié)腫大，無寒性膿腫或潰瘍形成，診斷有一定的困難。1、病史及癥狀：可有慢性結(jié)核中毒癥狀，兒童可追溯出結(jié)核接觸史。常有口腔部慢性炎癥、齲齒或潰瘍的病史。2、臨床體征：查體可發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，無混合感染時觸診無熱無痛，軟化后有破動感，穿破皮膚后形成竇道、壞死肉芽幾干酪樣膿液?；旌细腥竞?，局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛。3、輔助檢查：①結(jié)素陽性或強陽性；②穿刺活檢結(jié)核桿菌檢查，查到結(jié)核桿菌即可明確診斷；③淋巴結(jié)切除病理學檢查，可確立診斷?！捐b別診斷】1、淋巴結(jié)炎癥⑴慢性淋巴結(jié)炎：在淋巴結(jié)腫大前，往往有引流部位區(qū)域的炎癥，如牙周炎、咽炎、扁桃體炎等，但在原發(fā)病灶消失后，鑒別有一定困難。特點是受累淋巴結(jié)少，體積小，多能找到原發(fā)感染灶，抗炎治療有效；結(jié)素試驗一般為陰性。⑵非結(jié)核性分枝桿菌淋巴結(jié)炎：主要侵犯上頸和下頜淋巴結(jié)，多由瘰疬分枝桿菌所致。特別好發(fā)于5歲以下的兒童，多數(shù)不伴肺內(nèi)結(jié)核病變，需與結(jié)節(jié)型和潰瘍型CTL鑒別。抗結(jié)核藥物治療效果差，經(jīng)久不愈，外科治療效果好。確診需病理學或細菌學支持。⑶傳染性單核細胞增多癥：以左側(cè)頸后組多發(fā)，中等硬度，不粘連、不化膿，有壓痛?？砂榘l(fā)熱、咽峽炎、皮疹，淋巴細胞計數(shù)升高，可達50%～90%，并可出現(xiàn)異形淋巴細胞，嗜異性凝集試驗陽性高達80%～90%。⑷組織細胞壞死淋巴結(jié)炎：多見于青壯年，女性略多于男性，呈亞急性經(jīng)過，持續(xù)高熱，應用抗生素無效，白細胞不升高或輕度下降，應與含干酪的CTL相鑒別，主要依據(jù)病理。⑸頸部放線菌?。憾嘌叵骂M緣形成堅韌而不能移動的浸潤，后可紅腫、軟化，逐漸破潰形成若干瘺管，分泌帶有硫磺樣顆粒的稀薄膿液，顯微鏡下可查到放線菌。2、淋巴結(jié)腫瘤⑴淋巴瘤：多為全身無痛性淋巴結(jié)腫大，除頸部淋巴結(jié)腫大外，腋窩、腹股溝等處的淋巴結(jié)也腫大，呈進行性發(fā)展，伴有深部淋巴結(jié)腫大及肝脾腫大?？奢^早出現(xiàn)壓迫癥狀，如聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難、Horner綜合征等，也可侵犯淋巴結(jié)外的組織器官，如扁桃體、鼻咽部、胃腸道、肝、骨骼、皮膚等，常有長期發(fā)熱、消瘦、貧血等全身癥狀。淋巴結(jié)活檢病理學檢查可確診。⑵腫瘤轉(zhuǎn)移：口腔、鼻、咽、喉、甲狀腺、肺、消化道等惡性腫瘤均可轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)，腫大淋巴結(jié)質(zhì)地堅硬，生長快，無壓痛，活動性差。若以頸部淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)，應行淋巴結(jié)穿刺或活檢病理學檢查。⑶慢性淋巴細胞性白血病：全身廣泛性淋巴結(jié)腫大，頸部較明顯。腫大淋巴結(jié)質(zhì)硬，無彈性，無壓痛，晚期互相粘連成串成塊，無移動性，直徑可達2～3cm，常伴有肝脾腫大。多表現(xiàn)為血象異常，骨髓穿刺可確診。⑷腮腺混合瘤：多見青壯年，位于耳垂下方，可伸向頸部，可部分發(fā)生囊性變而間有較軟的結(jié)節(jié)，與皮膚和基底組織不粘連，可推動，生長緩慢。惡變時可迅速增大，粘連固定，可破潰，出現(xiàn)疼痛或面神經(jīng)麻痹，并在鄰近出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3、先天性疾?。喝珙W下皮樣囊腫、甲狀腺舌管囊腫和瘺、胸腺咽管囊腫和瘺、頸部囊狀淋巴管瘤、頸動脈體瘤等。4、其它：如結(jié)節(jié)病、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡的淋巴結(jié)、弓形蟲病、類風濕性關(guān)節(jié)炎的淋巴結(jié)、淋巴結(jié)組織細胞增生癥、Kawasaki病等?！局委煛緾TL的治療原則是以全身抗結(jié)核治療為主，結(jié)合外科手術(shù)等局部治療的綜合治療。1、全身治療⑴適當注意營養(yǎng)和休息。⑵全身抗結(jié)核治療：是最重要的治療。國外一般多采用9個月方案，如：2RHZ/7RH，2HRE/7RH；6個月短化方案也已用于臨床。Campbell報道6月方案(2RHZ/4RH，51例)和9月方案(2RHZ/7RH，56例及2RHE/7RH，50例) 的對比研究，結(jié)果顯示在淋巴結(jié)消失速度、殘留淋巴結(jié)百分比、淋巴結(jié)液化和竇道形成數(shù)目方面，三組均無明顯統(tǒng)計學差異，說明6個月方案與9個月方案有同樣療效。Jawahar以2S3R3H3Z3/4R2H2治療168例1～12歲兒童的淺表淋巴結(jié)結(jié)核也取得了良好的效果；療程完成后隨訪36個月，治愈率達95%。由于我國CTL患者就診晚，病情重，多數(shù)來自農(nóng)村，抗結(jié)核藥物的正確應用率低，督導化療多數(shù)難于實現(xiàn)，因此應采用較長療程。對CTL采用12月療程，選用2HRZE（S）/8HRE/2HR方案，不同分型結(jié)合不同的局部治療方法，以提高治愈率。單純型不應用抗生素，不作淋巴結(jié)局部的任何處理。浸潤型初期加用抗生素1～2周，淋巴結(jié)局部不作處理，注意保護皮膚。膿腫型抗生素應用在2～4周，同時局部穿刺抽液、沖洗，局部用藥或手術(shù)切除，不作切開引流。潰瘍型先清潔換藥，后行手術(shù)病灶清除。若CTL為復發(fā)結(jié)核病，則選用以前未應用的抗結(jié)核藥物和新的化療方案，有條件時根據(jù)藥物敏感試驗。2、局部治療一般根據(jù)下列原則：⑴摘除縫合：對于少數(shù)局限的、較大的、能推動的淋巴結(jié)，可考慮手術(shù)切除。這是既簡單、收效又快的療法，術(shù)前抗結(jié)核治療1～2周，術(shù)中完整切除淋巴結(jié)并縫合切口，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核至少6月。⑵局部封閉：結(jié)核性膿腫尚未形成時，以5%異煙肼溶液6ml加1%普魯卡因溶液4ml，注射于淋巴結(jié)周圍，作局部封閉，可以增加局部藥物濃度，加強治療效果，每周2次。⑶穿刺沖洗：對于已形成寒性膿腫但尚未穿破者，若表面皮膚完整，可潛行性穿刺抽膿。從膿腫周圍的正常皮膚進針，盡量抽盡膿液，然后向膿腔內(nèi)注入5%異煙肼溶液或10%鏈霉素溶液反復沖洗，并留適量于膿腔內(nèi)，每周2次。有混合感染者用卡那霉素代替鏈霉素。目前已不主張穿刺抽膿，可直接敞開換藥或行病灶清除術(shù)。⑷敞開換藥：對于久治不愈的竇道或潰瘍型淋巴結(jié)結(jié)核，若無嚴重的混合感染存在，可實行敞開換藥，用銳匙刮除壞死肉芽及干酪樣物，切口不作縫合，置入利福平藥捻、異煙肼、鏈霉素或結(jié)核膏藥捻，每周2次或按需換藥，直到愈合。⑸病灶清除術(shù)：是治療CTL最可靠最有效的方法之一。①適應證：浸潤型CTL，經(jīng)4周三聯(lián)以上規(guī)則抗結(jié)核治療，病變無明顯吸收或發(fā)展者；膿腫型CTL，經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療，炎癥有所吸收，但殘腔較大難于閉合者；潰瘍型CTL，有經(jīng)久不愈的竇道，形成支撐者；復發(fā)型CTL。對結(jié)節(jié)型CTL，一般不首選手術(shù)治療，但若結(jié)節(jié)＞2cm，在抗結(jié)核中可產(chǎn)生中央壞死，或不能與其他疾病鑒別時，也應手術(shù)處理。②術(shù)前準備：各項化驗符合手術(shù)要求；心電圖檢查；B超或CT確定范圍；排除其它部位尤其是肺部活動性結(jié)核病灶；抗結(jié)核3周以上，病情穩(wěn)定；有混合感染時要抗感染治療。③手術(shù)步驟：選擇以膿腫為中心的直切口或梭形切口，盡可能選擇隱蔽部位；吸盡膿液，刮除膿腫壁壞死組織，至創(chuàng)面出現(xiàn)散在小出血點為止；沿竇道進入深層組織，找出腫大淋巴結(jié)、壞死組織及肉芽，一起切除，并注意將整個創(chuàng)腔完全敞開，避免遺留；用碘伏浸泡5～10min，或用2%碘酊涂布→70%酒精脫碘→生理鹽水沖洗，也可用雙氧水沖洗和甲硝唑浸泡；折疊縫合肌層及皮下組織，細導管引流或不引流，根據(jù)情況選擇或不選擇皮內(nèi)縫合。④術(shù)后處理：加壓包扎48～72h；觀察有無滲血或出血；抗炎抗結(jié)核治療；第9～14天拆線，若愈合不佳，可敞開換藥。⑤注意事項：手術(shù)適應癥要明確；術(shù)前準備要充分；病灶清除要徹底；抗結(jié)核治療要標準。任何治療方法都不能縮短抗結(jié)核藥物治療的療程。（王傳慶）2009年12月28日33500
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