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郭永昌副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-河南 骨科 足底筋膜炎是引起成人慢性足跟痛最常見的原因，終身發(fā)病率約10%。病因及損傷機制足底筋膜是支撐足弓的重要結(jié)締組織，包括較厚的中央束與較薄的內(nèi)、外側(cè)束，它們起源于跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)，走行于屈肌腱的兩側(cè)并止于近節(jié)趾骨基底部骨膜。足底筋膜足底筋膜炎是一種生物力學(xué)過度使用的狀態(tài)，是持續(xù)性微小撕裂和慢性損傷累計引起的退行性病變，并非一個炎癥過程，組織學(xué)分析顯示筋膜黏液樣變性和膠原壞死，同時伴血管成纖維細胞增生與基質(zhì)鈣化，所以更多學(xué)者認(rèn)為「足底筋膜病」可能更準(zhǔn)確。由于足底筋膜相對缺乏彈性，尸體研究發(fā)現(xiàn)最大限度可延長4%，對其施加90kg應(yīng)力即可造成邊緣部位微損傷。在步態(tài)周期中的推進期，伴隨跖趾關(guān)節(jié)背伸，高能張力通過「卷揚機」效應(yīng)集中于足底筋膜起點。所以任何施加在足底筋膜上的機械負(fù)荷都被認(rèn)為是足底筋膜炎的危險因素，包括長期站立、肥胖、過度足內(nèi)翻或扁平足、踝背伸受限、腓腸肌攣縮以及不合適的跑步姿勢等。高體重指數(shù)（BMI＞27kg/m2）與踝關(guān)節(jié)背伸減少（踝關(guān)節(jié)正立位背伸＜10°）是發(fā)生足底筋膜炎的最高風(fēng)險因素。癥狀及體征典型癥狀為足跟部內(nèi)側(cè)疼痛，患者常自述晨起第一步疼痛，休息一段時間后重新行走的最初幾步疼痛最明顯，走起來會好一些，負(fù)重時間延長后加重。行走時足部特征表現(xiàn)為輕度跖屈及內(nèi)翻，最常見體征是跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)的局限性壓痛，可伴輕微的腫脹及發(fā)紅。在足底筋膜炎的患者查體中，Windlass試驗具有100%的特異性和32%的敏感性，陽性結(jié)果為：穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)時，被動背屈跖趾關(guān)節(jié)引起足后跟疼痛。這些疾病容易弄混大多數(shù)情況下，臨床癥狀及查體足以診斷足底筋膜炎，然而，對于疼痛大于3個月且治療無效的患者，需鑒別是否存在其他診斷。1、足跟墊萎縮是一種特殊且復(fù)雜的脂肪組織，當(dāng)收到壓縮負(fù)荷時可發(fā)生形變，從而產(chǎn)生吸收震蕩作用，退變和損傷會引起跟墊脂肪減少，纖維間隔破壞，在損傷因素持續(xù)反復(fù)作用下，造成足底的血管、神經(jīng)和骨膜的慢性損傷和炎癥。疼痛多呈深部痛，無放射性，集中于跟骨結(jié)節(jié)中央承重部位。查體可見足跟負(fù)重區(qū)內(nèi)側(cè)壓痛，跟墊萎縮變薄，局部可觸及纖維索塊狀物。2、跟骨骨刺足底筋膜在跟骨附著部位形成的錐狀骨質(zhì)稱為骨刺，多與跟腱和跖筋膜方向一致，是老年人骨與關(guān)節(jié)發(fā)生退行性變的生理特征性表現(xiàn)，但有跟骨骨刺的患者，并不一定造成足底筋膜炎。當(dāng)骨刺長期存在，且跟骨長期負(fù)重或負(fù)重過大，造成局部充血和無菌性炎癥時，刺激病變部神經(jīng)，則引發(fā)足跟部疼痛癥狀。3、跟骨滑囊炎足跟部有三個滑囊，皮膚與跟腱之間的稱為跟腱后滑囊。跟腱與跟骨后上角之間稱跟骨后滑囊。位于跟骨結(jié)節(jié)下方，稱跟下滑囊?；已着c直接壓迫、摩擦有關(guān)。站立行走、運動量大是造成跟下滑囊炎直接原因，而所穿鞋后幫過硬、過緊、活動量多是造成跟后滑囊炎的直接原因。早期在足跟的后上方可見一個小的輕度變硬有壓痛的紅斑，隨著炎癥擴散，跟腱可出現(xiàn)一個疼痛的紅色腫塊，紅腫熱痛癥狀明顯。4、跟骨內(nèi)高壓跟骨主要由海綿松質(zhì)骨構(gòu)成，髓腔靜脈竇較大，且處于身體最低處，當(dāng)骨內(nèi)靜脈回流受阻，很容易增多造成血液淤滯，最終引起跟骨內(nèi)壓增高。查體跟骨壓痛廣泛，無固定壓痛點。5、跟骨應(yīng)力性骨折跟骨骨折中有一部分為應(yīng)力性骨折，易發(fā)生在跟骨距下關(guān)節(jié)后下部，表現(xiàn)為活動增加和地面變硬時明顯，休息時疼痛不緩解。6、巴克斯特神經(jīng)卡壓綜合征外側(cè)足底神經(jīng)的第一分支，唯一一支位于拇展肌與趾短屈肌下，同時在方肌上的神經(jīng)。在拇展肌的下方和內(nèi)側(cè)跟骨結(jié)節(jié)處容易受到卡壓。疼痛多位于跟骨前4～5cm，或在跟骨結(jié)節(jié)遠端，疼痛多為熾熱痛，沿外側(cè)足底放射。7、足跟纖維脂肪墊炎本病為后跟痛，部位在跟下脂肪墊，性質(zhì)為無菌性炎癥。壓痛點在足跟正中點靠后一些。特點是坐一會突然站起時或睡醒覺后起床時著地疼痛明顯，活動后會明顯減輕，原因是炎癥刺激的疼痛隨著足跟與地面的擠壓使血流增快，部分炎性物質(zhì)被帶走，疼痛緩解。休息時炎性物質(zhì)再次積存，故再次著地疼痛。8、跟腱末梢?。ǜ煅祝└熘裹c部可見外觀增大，跟腱止點處深壓痛，跟骨后上結(jié)節(jié)增生肥大。病人單足提踵困難或引發(fā)疼痛。治療足底筋膜炎屬于自限性疾病，故應(yīng)對所有足底筋膜炎患者進行保守治療。1、牽伸訓(xùn)練包括牽伸腓腸肌、跟腱及足底筋膜本身或其組合。其中單純跟腱牽伸訓(xùn)練作為足底筋膜炎首選治療方法已有多年，療效確切。小腿肌肉拉伸，一天3次或2次，每次持續(xù)拉伸3分鐘。2、支具足部矯形器有助于平衡足底內(nèi)、外側(cè)弓和橫弓三點力學(xué)，穩(wěn)定足部結(jié)構(gòu)，降低足內(nèi)翻概率，緩沖地面壓力并減輕足底筋膜張力，從而緩解足底筋膜炎癥狀，常能使患者在短期內(nèi)獲益。夜夾板可使踝關(guān)節(jié)在睡眠中保持中立或背屈位，防止跟腱-腓腸肌復(fù)合體攣縮，從而改善臨床癥狀，尤其是晨起前幾步的疼痛。3、非甾體類抗炎藥使用NSAIDs治療足底筋膜炎是一種流行的做法，但有學(xué)者提出，足底筋膜炎并不是真正的炎癥過程，口服NSAIDs可短期緩解疼痛，但對慢性足底筋膜炎的療效仍不明確且缺乏可靠證據(jù)。4、皮質(zhì)類固醇注射大量研究報道皮質(zhì)類固醇治療足底筋膜炎短期療效顯著，但其潛在并發(fā)癥包括筋膜破裂及足跟脂肪墊萎縮，因此在注射皮質(zhì)類固醇后，短期癥狀仍未明顯改善者，建議停止重復(fù)使用。5、PRP大量文獻報道在慢性頑固性足底筋膜炎的治療中，PRP比皮質(zhì)醇注射更有效和持久，并且從理論上PRP治療足底筋膜炎可能優(yōu)于皮質(zhì)類固醇注射，因為跖筋膜炎并不是一個炎癥的過程。6、肉毒桿菌毒素ABTA注射治療跖筋膜炎的報道較少，現(xiàn)有的研究認(rèn)為BTA作用機制在于防止乙酰膽堿從神經(jīng)肌肉交界處的軸突末端釋放，從而引起肌肉松弛，這種機制已被用于治療頑固性疼痛，對于慢性跖筋膜炎已顯示出有效的結(jié)果。但其注射有效性與并發(fā)癥缺乏多中心、大樣本、前瞻性的對照研究。7、沖擊波體外沖擊波的機制是通過振動造成深部組織微小創(chuàng)傷，誘導(dǎo)局部新生血管形成、改善微循環(huán)，刺激機體組織重啟并加速修復(fù)。目前關(guān)于沖擊波治療足底筋膜炎最佳沖擊波強度尚無定論。最新的meta分析認(rèn)為沖擊波能量在0.28MJ/mm2時效果最佳。注意如接受保守治療足底筋膜炎6個月仍無效，臨床稱為頑固性足底筋膜炎，需要外科手術(shù)干預(yù)。手術(shù)方式以開放、經(jīng)皮或關(guān)節(jié)鏡下足底筋膜切除與腓腸肌松解術(shù)為主要術(shù)式，主要是基于緩解足底筋膜處的張力和超負(fù)荷。感謝作者:劉立林2023年11月09日
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楊程顯主治醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 足跟疼痛，常見病因有哪些？如何預(yù)防和治療？足跟痛是足踝外科的常見病，在不同年齡段人群中均可發(fā)生，疼痛可來自足跟的后方或者下方。最常見的病因是足底筋膜炎和跟腱炎。（一）足跟后方疼痛的常見病因：跟腱炎：跟腱是連接小腿肌肉和跟骨的纖維組織，是人體內(nèi)最長、最強壯的肌腱。運動量過大，例如熱愛長跑，是導(dǎo)致跟腱炎的最常見原因。其他原因還包括：鞋子不合腳、跑步運動前沒有充分熱身等。Haglund畸形：慢性炎癥和刺激導(dǎo)致跟骨后方形成巨大骨性腫塊。骨性腫塊周圍軟組織受刺激，還可以導(dǎo)致滑囊炎。長期穿鞋過緊、穿高跟鞋是常見病因。跟骨骨突炎：多見于喜歡跑跳、運動量大的兒童青少年。（二）足跟下方疼痛的常見病因：足底筋膜炎：足跟疼痛最常見的病因。在硬質(zhì)地面久站、運動量過大是造成足底筋膜炎的常見誘因。主要表現(xiàn)為在晨起最初下地時疼痛明顯，活動后可緩解；長時間站立后可誘發(fā)疼痛。由于足底筋膜炎的慢性刺激，在足底筋膜和跟骨連接處可以形成骨刺。需要指出的是，跟骨骨刺并不一定導(dǎo)致疼痛。跟骨挫傷：踩在質(zhì)地堅硬、尖銳的物體表面。（三）其他少見病因：強直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、骨髓炎、踝管綜合征（脛后神經(jīng)受壓）等。（四）預(yù)防措施控制體重運動前注意熱身穿合適的鞋子避免在硬質(zhì)地面高強度運動、久站等（五）治療制動休息冰敷醫(yī)用膠帶固定康復(fù)拉伸穿合腳的鞋口服消炎止痛藥保守治療6-12月失敗，可以考慮手術(shù)2023年11月09日538
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 急，筋膜炎能治愈嗎？ 肯定能治愈的。 因為肌腱膜炎，它的炎癥它有。 顯性和隱性聚動點，當(dāng)我們把顯性聚動點或隱性機動點都已經(jīng)滅活，滅活以后，然后我們機體里面有一些啊干細胞，我們這個筋膜里面有干細胞，它就會自動的去把你治愈啊治愈。 所以說筋膜炎是能夠治愈的啊，這是肯定的，能反復(fù)嗎？當(dāng)然有可能了，我把你治好以后，你的病因還在，比如你還是一天二呃，經(jīng)常看手機，經(jīng)常在這個空調(diào)這里面啊，這個呃情況下，你這個病因又在這個地方，它當(dāng)然會反復(fù)了，所以說這個疾病是不是能夠治愈，什么人的斷根。 是靠你自己來改善。 你的這個環(huán)境避免引起肌筋膜炎的病因。 能不能治愈？肯定能治愈。 有沒有反復(fù)，有可能反復(fù)，關(guān)鍵什么在于你自己，我們是做的事是幫助你治愈，如果這個觀點你理解以后，那么你的病就可以治好。 網(wǎng)球肘關(guān)節(jié)進手。2023年08月07日116
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 肌外膜性筋膜（epimysialfascia）是穿在肌肉外面的衣服，這些的薄而有序的纖維層組織起到肌肉起支撐和塑形作用。這些衣服包含纖維層，能夠傳遞肌力，同時連接相鄰的協(xié)同肌纖維束。不同于腱膜性筋膜，肌外膜薄只包裹單塊肌肉，傳遞單肌束產(chǎn)生的力，腱膜性筋膜包裹若干肌肉并將它們相連在一起，因此傳輸整個肌群的力。肌外膜薄，仍含有三層結(jié)構(gòu)1）內(nèi)層：膠原纖維雜亂無章排列；2）中層：膠原纖維交織形成網(wǎng)狀薄層；3）外層：大直徑膠原纖維沿特定方向形成的扁平帶。外膜膠原纖維之間被透明質(zhì)酸填充，這樣可以減小運動中膠原纖維間的滑動摩擦力，在沒有張力作用時，透明質(zhì)酸的存在為纖維間的連接提供了相對流動的狀態(tài)，它既是一種潤滑劑，也是細胞外基質(zhì)的黏合劑。所以肌外膜中的透明質(zhì)酸填充起每一塊肌肉，這樣使它們獨立于周圍的肌群。肌外膜為肌肉纖維提供黏附點，這樣多個纖維就可以間隔緊密黏附于肌肉，而這些纖維間隔源于內(nèi)層并穿透肌肉。因此肌外膜的功能和特性與其黏附的肌肉息息相關(guān)。肌外膜是形成肌肉機械強度的主要因素肌外膜內(nèi)膠原蛋白和彈性纖維的不痛的排列方向就可以調(diào)節(jié)肌肉的機械特性。既可以抵抗與肌纖維同向的張力，也可形成成同心層的膠原蛋白，限制肌肉擴張，它也可以與肌束膜的聯(lián)結(jié)、與毗連肌纖維的直接聯(lián)結(jié)以及肌肉及其包覆組織間的滑動參與肌肉的力傳遞。肌外膜性筋膜具有游離神經(jīng)末梢，雖然缺乏環(huán)層小體和魯菲尼小體，與肌梭聯(lián)系緊密，肌外膜性筋膜在本體感受和外周運動協(xié)調(diào)過程中同樣發(fā)揮作用。超聲檢查顯示，肌肉肌外膜性筋膜在其起點和止點的移動和緊張是在肌肉收縮之前出現(xiàn)。也改變肌腹的三維空間，通過體積變化和肌腹形態(tài)可預(yù)計其縱向縮短。長期低頭對肌筋膜影響長期低頭使我們頸部肌肉長期處于超負(fù)荷狀態(tài)，肌肉的負(fù)擔(dān)加重，同樣影響頸部肌肉結(jié)締組織負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和傳遞肌肉內(nèi)部力的傳導(dǎo)。?長期受到異常應(yīng)力的作用，使得肌肉受到影響，肌外膜內(nèi)部膠原纖維密度不均勻，出現(xiàn)纖維疏密不均的表現(xiàn)，且在膠原纖維密集的部位出現(xiàn)許多直徑較細的纖維，這種組織學(xué)改變應(yīng)當(dāng)是為了適應(yīng)環(huán)境而出現(xiàn)。硬化的肌肉結(jié)締組織可以改變肌肉的力學(xué)性能，影響頸脊柱的穩(wěn)定性和活動功能?？梢詫Υ┬薪?jīng)過肌肉的神經(jīng)和血管構(gòu)成卡壓，引起疼痛癥狀。主要癥狀有頸項酸痛、頸部轉(zhuǎn)動不靈、肩臂酸痛、背部牽拉痛、背部沉重感、上肢麻木乏力、頭痛頭昏、眼球發(fā)脹等癥狀。我們發(fā)現(xiàn)頸椎病患者頸后肌中硬結(jié)非常常見，有時硬結(jié)堅硬如石。針法治療需要對硬結(jié)進行松解，可以緩解癥狀。這些硬結(jié)并非痙攣的肌肉，而是發(fā)生硬化的包括肌外膜在內(nèi)的肌肉結(jié)締組織。2023年07月24日65
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肖萍主任醫(yī)師 杭州市中醫(yī)院 疼痛門診 筋膜是連接全身的富含膠原、致密的纖維結(jié)締組織，是貫穿在身體中的一個三維立體的結(jié)構(gòu)，它包裹和分割肌肉、血管神經(jīng)、內(nèi)臟器官，并使它們之間緊密的相互聯(lián)系。筋膜為規(guī)則的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，健康的筋膜能正常的滑動、拉伸，并且能夠像彈簧一樣儲存彈性勢能，它參與溫度調(diào)節(jié)，循環(huán)功能和淋巴回流，生物力的縱向傳遞。現(xiàn)代便捷的生活方式，低頭、久坐的工作模式，使我們筋膜原本的能力正逐步喪失，在某種創(chuàng)傷條件下形成了無菌性炎癥，筋膜就會退化，打結(jié)黏連、形成瘢痕甚至纖維鈣化，使得原本規(guī)則的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)變得混亂，這樣一來，力的傳導(dǎo)就會受到阻礙，關(guān)節(jié)正?；顒佣葧艿较拗?，運動損傷的風(fēng)險就會大大增加，不僅如此，筋膜退化還會影響到人的姿勢體態(tài)，引發(fā)各種不明原因的肌肉緊張、酸脹慢性疼痛，現(xiàn)在研究表明，引起疼痛的病變部位不是那層包繞肌肉的筋膜，而是在運動神經(jīng)與肌纖維的鏈接點。這些疼痛經(jīng)常刺激神經(jīng)及其脊髓中樞會造成疼痛敏感，形成慢性疼痛而遷延不愈。往往診斷為肌筋膜疼痛綜合征，又稱肌筋膜炎。它是一種軟組織疼痛綜合征，有局部疼痛及由觸發(fā)點產(chǎn)生的牽涉痛為主。體檢時發(fā)現(xiàn)局部肌肉緊張、痙攣、隆起、攣縮或僵硬。壓痛點位置常固定在肌肉的起止點附近或兩組不同方向的肌肉交接處，壓痛點深部可摸到痛性硬結(jié)或痛性肌索。臨床上不少癥狀頑固、久治不愈的病人，可以考慮微創(chuàng)手術(shù)治療，其中超聲引導(dǎo)下的液壓水分離松解及射頻松解，治療效果尤為理想。超聲可定位應(yīng)激點位置，為射頻進行精準(zhǔn)引導(dǎo)，同時能避免并發(fā)癥發(fā)生。應(yīng)用射頻熱凝方法，松解局部攣縮粘連的肌筋膜，滅活局部異常增生的末梢神經(jīng)，增加局部肌肉的血液供應(yīng)，同時再對周圍組織通過注射藥液進行分離松解，對肌筋膜粘連或攣縮性疼痛的治療效果好，復(fù)發(fā)率低。溫馨提醒：單憑理療或微創(chuàng)治療的手段，不可能完全解決腰背疼痛問題，骨肉相連，肌肉才是支撐骨頭的基礎(chǔ)，必須利用專門的力量訓(xùn)練，著重加強相關(guān)肌群的鍛煉，這樣雙管齊下才能真正的達到「根治」的效果。具體鍛煉的方法，因人而異，少量多次鍛煉，持之以恒才有效果。上工治未病，還是預(yù)防為主！2023年05月20日1301
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肖萍主任醫(yī)師 杭州市中醫(yī)院 疼痛門診 門診經(jīng)常會遇到一些患者，描述長期時常感覺到腰酸背痛、四肢肌肉發(fā)緊、頭昏，平時這也疼那也疼，早上起床痛，晚上睡覺會痛,天氣冷了也會痛,以為自己是缺乏鍛煉,坐又坐不久，走也走不遠？骨科、神經(jīng)內(nèi)科看一圈又好像沒有什么大問題？嘗試各種治療方法都不能有效緩解癥狀或者說是反復(fù)發(fā)作，但這種不舒服嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)工作和生活。那么可能是得了肌筋膜炎。筋膜炎是發(fā)生在肌肉以及筋膜的一種慢性無菌性的炎癥，常見的原因有局部肌肉及筋膜的慢性的長期勞損、免疫性疾病，以及反復(fù)外傷等。主要表現(xiàn)為全身或局部軟組織彌漫性鈍痛，尤以兩側(cè)頸部、肩胛骨區(qū)域、腰肌及髂嵴上方更為明顯，伴有頭昏、發(fā)涼、皮膚麻木、肌肉痙攣緊張和運動受限等。拍片檢查一般不會有明顯的異常。對于筋膜炎的治療不存在所謂的特效藥，如果是急性期，可以服用消炎止痛的藥物；如果癥狀超過三個月的慢性期、位置淺表的，一般可做物理治療，包括熱敷、紅外線烤電中醫(yī)理療等，深部組織可根據(jù)具體位置癥狀行沖擊波、超聲介入水分離、觸發(fā)點、頰針等治療。最后的關(guān)鍵是平時避免久坐，學(xué)做一些緩慢的康復(fù)拉伸運動。所謂筋膜，其實就是包圍著內(nèi)臟、關(guān)節(jié)、肌肉的一種結(jié)締組織，在人體各組織器官間廣泛分布，有一定的張力和彈力。平時買肉時，有些瘦肉上剛好有一層白色的、有柔韌性的薄膜，其實就是筋膜。與此相似，人體中也有這樣的組織，稱之為筋膜?，F(xiàn)代便捷的生活方式，低頭、久坐的工作模式，使我們筋膜原本的能力正逐步喪失，當(dāng)人體不活動或活動減少甚至受傷時，筋膜就會退化，打結(jié)黏連、形成瘢痕，使得原本規(guī)則的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)變得混亂，這樣一來，力的傳導(dǎo)就會受到阻礙，關(guān)節(jié)正?；顒佣葧艿较拗?，運動損傷的風(fēng)險就會大大增加，不僅如此，筋膜退化還會影響到人的姿勢體態(tài)，引發(fā)各種不明原因的慢性疼痛，因此科學(xué)適當(dāng)?shù)倪\動是必不可少的，這樣筋膜才能保持應(yīng)有的彈性、厚度和正常的滑動能力。2023年04月16日1264
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王輝主治醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 脊柱骨科 three。 腰背筋膜炎可以自愈嘛，這個腰背部的筋膜炎啊，說白了就是我們經(jīng)常說的這個腰背肌的勞損，軟組織的勞損。 這個呢，呃，其實更多的是一個自限性的疾病，就是經(jīng)過休息啊治療啊，是可以癥狀完全消失的，那么治療方法來說呢，最第一位的就是臥床休息，盡量減少導(dǎo)致出現(xiàn)這個腰背肌勞損的一個動作，比如說經(jīng)常的坐著，經(jīng)常的開車彎腰干活等等。 第二個呢，就是可以是一些非載體類的消炎止疼藥物，比如說這個塞萊西吧等等的，第三個呢，可以做做理療，那么靠好電做做沖擊波都可以，還可以提配膏藥，通過這些綜合治療呢，一般癥狀可以得到完全的緩解。 嗯。2023年03月11日101
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 肌筋膜疼痛綜合征(myofascialpainsyndromes,MPS)是以慢性肌肉疼痛且伴有一個或多個激痛點(triggerpoints,Trps)為主要特征的常見軟組織疾病，是原發(fā)于肌肉、筋膜等結(jié)締組織且以頸肩腰背痛為特征的綜合征，主要因肌肉和筋膜無菌性炎癥而產(chǎn)生局部黏連攣縮而引起長期疼痛，遷延不愈。目前臨床上針對肌筋膜激痛點的治療如注射局麻藥、口服非甾體抗炎藥、應(yīng)用肌肉松弛藥、物理療法和針刺療法等方面卻難以取得長時程的治療效果。體外沖擊波的治療范圍逐漸從碎石、治療骨折不愈合、康復(fù)治療等轉(zhuǎn)向慢性疼痛治療領(lǐng)域，并因其治療的操作簡單、無創(chuàng)、不良反應(yīng)小、效果顯著等方面得到廣泛認(rèn)可。體外沖擊波療法作為一種非侵入性的物理治療方法逐漸被用于MPS治療中。近幾十年來，體外沖擊波療法（ESWT）已成為治療腰部和上下肢的各種肌肉骨骼疾病的一種無創(chuàng)方法。Reilly,J.M.;Bluman,E.;Tenforde,A.S.EffectofShockwaveTreatmentforManagementofUpperandLowerExtremityMusculoskeletalConditions:ANarrativeReview.PMR2018,10,1385–1403.骨骼肌是人體最大的器官，約占體重的40%。隨著年齡的增加、不良的生活習(xí)慣及社會因素等導(dǎo)致肌筋膜病變成為人體發(fā)生疼痛的常見原因。流行病學(xué)調(diào)查顯示85%的疼痛門診病人都涉及到肌筋膜疼痛。MalangaGA,CruzCE.Myofasciallowbackpain:areview.PhysMedRehabilClinNAm,2010,21:711~724.局部肌組織缺血和缺氧可刺激神經(jīng)血管反應(yīng)物質(zhì)的釋放，這些物質(zhì)使傳入神經(jīng)致敏其結(jié)果是：一方面損害了局部循環(huán)；另一方面是降低肌纖維組織的氧耐量，從而加重肌纖維的損害形成惡性循環(huán),最終產(chǎn)生能量的代謝危機，形成緊張性肌纖維。多個緊張性肌纖維形成緊張性索條，即激痛點。20世紀(jì)80年代首次引入治療泌尿系結(jié)石（碎石）用于臨床。Lawler,A.C.;Ghiraldi,E.M.;Tong,C.;Friedlander,J.I.ExtracorporealShockWaveTherapy:CurrentPerspectivesandFutureDirections.Curr.Urol.Rep.2017,18,25.?隨之用于骨骼和軟組織愈合、疼痛緩解和功能恢復(fù)，由于副作用?。▋H與ESWT治療期間的輕微轉(zhuǎn)診疼痛和輕微血腫有關(guān)），稱為一種安全、有效且耐受性良好的治療方法。在疼痛科ESWT用于治療不同的肌肉骨骼疾病，包括肌腱?。ㄢ}化和非鈣化）、足底筋膜炎（PF）、肱骨外側(cè)上髁炎（“網(wǎng)球肘”）、大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征、骨不連骨折和關(guān)節(jié)疾病及缺血性壞死。有文獻報道ESWT治療后鈣化性肌腱炎患者的鈣化完全或部分崩解/碎裂、疼痛緩解和肩關(guān)節(jié)運動顯著改善，甚至兩年內(nèi)沒有觀察到鈣沉積復(fù)發(fā)。強有力的證據(jù)支持低能量ESWT用于治療疼痛相關(guān)的腱炎，如慢性足底筋膜炎。Wang,C.J.;Yang,K.D.;Wang,F.S.;Chen,H.H.;Wang,J.W.Shockwavetherapyforcalcifictendinitisoftheshoulder:Aprospectiveclinicalstudywithtwo-yearfollow-up.Am.J.SportsMed.2003,31,425–430Cacchio,A.;Paoloni,M.;Barile,A.;Don,R.;dePaulis,F.;Calvisi,V.;Ranavolo,A.;Frascarelli,M.;Santilli,V.;Spacca,G.Effectivenessofradialshock-wavetherapyforcalcifictendinitisoftheshoulder:Single-blind,randomizedclinicalstudy.Phys.Ther.2006,86,672–682.?Hsu,C.J.;Wang,D.Y.;Tseng,K.F.;Fong,Y.C.;Hsu,H.C.;Jim,Y.F.Extracorporealshockwavetherapyforcalcifyingtendinitisoftheshoulder.J.ShoulderElb.Surg.2008,17,55–59.?盡管沖擊波的精確分子機制在很大程度上仍然未知，但越來越多的證據(jù)表明，將ESWT應(yīng)用效果遠遠超出了一般認(rèn)為的單純的機械分解效果,包括增加灌注、新血管生成效應(yīng)、成骨和成纖維細胞刺激。Wang,F.S.;Yang,K.D.;Chen,R.F.;Wang,C.J.;Sheen-Chen,S.M.ExtracorporealshockwavepromotesgrowthanddifferentiationofbonemarrowstromalcellstowardsosteoprogenitorsassociatedwithinductionofTGF-β1.J.BoneJt.Surg.Br.2002,84,457–461.Wang,C.;Wang,F.;Yang,K.Shockwavetherapyinducesneovascularizationatthetendon-bonejunction.Astudyinrabbits.J.Orthop.Res.2003,21,984–989.?Mariotto,S.;Cavalieri,E.;Amelio,E.;Ciampa,A.R.;dePrati,A.C.;Marlinghaus,E.;Russo,S.;Suzuki,H.Extracorporealshockwaves:Fromlithotripsytoanti-inflammatoryactionbyNOproduction.NitricOxide2005,12,89–96.?Frairia,R.;Berta,L.Biologicaleffectsofextracorporealshockwavesonfibroblasts.Areview.MusclesLigamentsTendonsJ.2012,1,138–147D’Agostino,M.C.;Craig,K.;Tibalt,E.;Respizzi,S.Shockwaveasbiologicaltherapeutictool:Frommechanicalstimulationtorecoveryandhealing,throughmechanotransduction.Int.J.Surg.2015,24,147–153.Basoli,V.;Chaudary,S.;Cruciani,S.;Santaniello,S.;Balzano,F.;Ventura,C.;Redl,H.;Dungel,P.;Maioli,M.MechanicalStimulationofFibroblastsbyExtracorporealShockWaves:ModulationofCellActivationandProliferationthroughaTransientProinflammatoryMilieu.CellTransplant.2020,29,0963689720916175最近yanjiu表明ESWT干預(yù)在減少細胞炎癥方面具有積極作用。Simplicio,C.L.;Purita,J.;Murrell,W.;Santos,G.S.;DosSantos,R.G.;Lana,J.F.S.D.Extracorporealshockwavetherapymechanismsinmusculoskeletalregenerativemedicine.J.Clin.Orthop.Trauma2020,11,S309–S318.?實驗結(jié)果表明，沖擊波調(diào)節(jié)巨噬細胞活性，減少白細胞浸潤，并調(diào)節(jié)細胞因子和趨化因子的產(chǎn)生。Sukubo,N.G.;Tibalt,E.;Respizzi,S.;Locati,M.;D’Agostino,M.Effectofshockwavesonmacrophages:Apossibleroleintissueregenerationandremodeling.Int.J.Surg.2015,24,124–130.?沖擊波可以通過調(diào)節(jié)骨骼和軟組織內(nèi)的干細胞活動來促進組織修復(fù)效果和再生。Catalano,M.G.;Marano,F.;Rinella,L.;deGirolamo,L.;Bosco,O.;Fortunati,N.;Berta,L.;Frairia,R.Extracorporealshockwaves(ESWs)enhancetheosteogenicmedium-induceddifferentiationofadipose-derivedstemcellsintoosteoblast-likecells.J.TissueEng.Regen.Med.2017,11,390–399.Leone,L.;Raffa,S.;Vetrano,M.;Ranieri,D.;Malisan,F.;Scrofani,C.;Vulpiani,M.C.;Ferretti,A.;Torrisi,M.R.;Visco,V.ExtracorporealShockWaveTreatment(ESWT)enhancestheinvitro-induceddifferentiationofhumantendon-derivedstem/progenitorcells(hTSPCs).Oncotarget2016,7,6410–6423.許多隨機對照試驗（RCT）表明，ESWT可以有效緩解慢性PF患者的疼痛，而慢性PF患者對其他常見非手術(shù)方式難以耐受。Aqil,A.;Siddiqui,M.R.;Solan,M.;Redfern,D.J.;Gulati,V.;Cobb,J.P.Extracorporealshockwavetherapyiseffectiveintreatingchronicplantarfasciitis:Ameta-analysisofRCTs.Clin.Orthop.Relat.Res.2013,471,3645–3652.[GoogleScholar][CrossRef][GreenVersion]Melese,H.;Alamer,A.;Getie,K.;Nigussie,F.;Ayhualem,S.Extracorporealshockwavetherapyonpainandfootfunctionsinsubjectswithchronicplantarfasciitis:Systematicreviewofrandomizedcontrolledtrials.Disabil.Rehabiltation2021,1928775.目前，ESWT已用于多種急性和慢性肌肉骨骼疼痛病癥（包括肌筋膜疼痛綜合征（MPS））的治療。Yoo,J.I.;Oh,M.K.;Chun,S.W.;Lee,S.U.;Lee,C.H.Theeffectoffocusedextracorporealshockwavetherapyonmyofascialpainsyndromeoftrapezius:Asystematicreviewandmeta-analysis.Medicine2020,99,e19085肌筋膜綜合征為一種疼痛性疾病，其特征是骨骼肌纖維或肌筋膜中存在易激惹的可觸及結(jié)節(jié)，稱為肌筋膜觸發(fā)點（MTrPs）。Ramon,S.;Gleitz,M.;Hernandez,L.;Romero,L.D.Updateontheefficacyofextracorporealshockwavetreatmentformyofascialpainsyndromeandfibromyalgia.Int.J.Surg.2015,24,201–206.急性和慢性MPS是最常見的致殘性肌肉骨骼疼痛綜合征之一。Dommerholt,J.;Simons,D.G.Myofascialpainsyndrome-triggerpoints.J.Musculoskelet.Pain2008,16,211–228脊髓背角敏化正在成為MPS中發(fā)生的特定身體區(qū)域持續(xù)疼痛的關(guān)鍵因素。Suputtitada,A.Updateofextracorporealshockwavetherapyinmyofascialpainsyndrome.Int.Phys.Med.Rehab.J.2017,1,82–86MPS影響局部肌肉和周圍筋膜性疼痛；又會減少機體運動范圍，導(dǎo)致肌肉無力和殘疾，對生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。因此，疼痛緩解和功能改善是當(dāng)前大多數(shù)治療的主要終點，包括侵入性和非侵入性技術(shù)（如干針、超聲波、拉伸、按摩、膠帶）Dommerholt,J.;MayoraldelMoral,O.;Grobli,C.Triggerpointdryneedling.J.Man.Manip.Ther.2006,14,70–87.?Rickards,L.D.Theeffectivenessofnon-invasivetreatmentsforactivemyofascialtriggerpointpain:Asystematicreviewoftheliterature.Int.J.Osteopath.Med.2006,9,120–136.Vázquez-Delgado,E.;Cascos-Romero,J.;Gay-Escoda,C.Myofascialpainsyndromeassociatedwithtriggerpoints:Aliteraturereview.(I):Epidemiology,clinicaltreatmentandetiopathogeny.Med.OralPatol.OralCir.Bucal2009,14,494–498.?Tough,E.A.;White,A.R.;Cummings,T.M.;Richards,S.H.;Campbell,J.L.Acupunctureanddryneedlinginthemanagementofmyofascialtriggerpointpain:Asystematicreviewandmeta-analysisofrandomisedcontrolledtrials.Eur.J.Pain2009,13,3–10.Gerber,L.H.;Shah,J.;Rosenberger,W.;Armstrong,K.;Turo,D.;Otto,P.;Heimur,J.;Thaker,N.;Sikdar,S.Dryneedlingalterstriggerpointsintheuppertrapeziusmuscleandreducespaininsubjectswithchronicmyofascialpain.PMR2015,7,711–718.目前大多數(shù)針對MPS的處方干預(yù)措施在緩解疼痛方面效果有限，疼痛通常會持續(xù)甚至隨著時間的推移而惡化。Desai,M.J.;Saini,V.;Saini,S.Myofascialpainsyndrome:Atreatmentreview.PainTher.2013,2,21–36有關(guān)ESWT減輕肌肉骨骼系統(tǒng)疼痛的分子機制有不同各種假說。Dizon,J.N.;Gonzalez-Suarez,C.;Zamora,M.T.;Gambito,E.D.Effectivenessofextracorporealshockwavetherapyinchronicplantarfasciitis:Ameta-analysis.Am.J.Phys.Med.Rehabil.2013,92,606–620其中一種假設(shè)是，ESWT可以通過減少疼痛相關(guān)神經(jīng)肽物質(zhì)P（SP）和其他疼痛介質(zhì)從治療區(qū)域的釋放來緩解疼痛傳遞。Maier,M.SelectiveLossofUnmyelinatedandSmallMyelinatedFibreswithintheFemoralNerveandReductioninSubstancePProductioninDorsalRootGangliaL5toL7FollowingHigh-EnergyExtracorporealShockWaveApplicationtotheVentralSideoftheDistalFemurofRabbits.DIGESTAward,Baden-Baden.2004.Availableonline:https://academic.oup.com/bmb/article/81-82/1/183/282933(accessedon8April2022).沖擊波應(yīng)用的焦點區(qū)域內(nèi)感覺無髓鞘纖維的選擇性破壞在介導(dǎo)ESWT誘導(dǎo)的長期鎮(zhèn)痛中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。Hausdorf,J.;Lemmens,M.A.;Heck,K.D.;Grolms,N.;Korr,H.;Kertschanska,S.;Steinbusch,H.W.;Schmitz,C.;Maier,M.Selectivelossofunmyelinatednervefibersafterextracorporealshockwaveapplicationtothemusculoskeletalsystem.Neuroscience2008,155,138–144也有作者認(rèn)為退化感覺神經(jīng)纖維中降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）的分散會導(dǎo)致神經(jīng)源性炎癥，阻止局部神經(jīng)支配。Ohtori,S.;Inoue,G.;Mannoji,C.;Saisu,T.;Takahashi,K.;Mitsuhashi,S.;Wada,Y.;Takahashi,K.;Yamagata,M.;Moriya,H.Shockwaveapplicationtoratskininducesdegenerationandreinnervationofsensorynervefibres.Neurosci.Lett.2001,315,57–60.與底層肌肉相比，筋膜組織顯示出更多的神經(jīng)支配，包括具有傷害感受能力的神經(jīng)纖維。因此，筋膜系統(tǒng)最近逐漸成為肌肉骨骼疼痛和功能障礙（包括MPS）發(fā)病機制的主要因素。Fede,C.;Petrelli,L.;Guidolin,D.;Porzionato,A.;Pirri,C.;Fan,C.;DeCaro,R.;Stecco,C.Evidenceofanewhiddenneuralnetworkintodeepfasciae.Sci.Rep.2021,11,126232023年01月06日1545
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吳鵬主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 骨科 1.?問：我平時很愛運動為什么還會得足底筋膜炎啊/我平時都不運動的怎么也會得足底筋膜炎？??????答：運動量過大可能會導(dǎo)致足底筋膜被反復(fù)拉扯造成損傷，就像橡皮筋被反復(fù)拉扯就有可能被拉壞，如運動員和長跑愛好者以及各種登山運動愛好者就有這種風(fēng)險。相反，如果你平時不愛運動，可能你的體重就會比較大，這樣就加大了“橡皮筋”的負(fù)荷，同樣有可能造成足底筋膜炎。2.?問：除了上面說的兩點還有哪些原因\習(xí)慣會導(dǎo)致足底筋膜炎？??答：如果你足部存在一些先天性結(jié)構(gòu)改變，如扁平足、外翻足、高弓足、拇指外翻、肌腱過短等可能會讓“橡皮筋”拉力不正常。另外，長時間穿高跟鞋以及西式長靴，足底筋膜會發(fā)生攣縮，所以要選擇穿著舒適適合自己的鞋子。3.?問：如果我突然犯了足底筋膜炎我有什么辦法可以迅速緩解疼痛嗎？??????答：如果癥狀輕微可以用筋膜槍按摩一下，冰敷等，如果疼痛比較劇烈并且難以忍受，可以到醫(yī)院打封閉或者注射皮質(zhì)類固醇。但這些措施都是起到短暫緩解的作用。4.?問：為什么我足底筋膜炎犯了又犯？??????答：慢性足底筋膜炎較難根治，容易復(fù)發(fā)，平時可采取一些康復(fù)手段來鍛煉緩解疼痛。5.?問：我平時可以怎樣做一些康復(fù)鍛煉？??????答：康復(fù)鍛煉有很多種，用按摩球（網(wǎng)球）進行足底按摩，用泡沫軸放松小腿三頭肌，用泡沫軸放松脛骨前肌，用腳抓取毛巾，用手撐墻牽拉小腿三頭肌和足底筋膜，用腳勾拉力繩強化脛骨前肌。具體的方法之后會專門一期進行講解。6.?問：足底筋膜炎都可以怎么治療？??????答：除了上面提到的康復(fù)鍛煉，還可以進行矯形器治療、夜間夾板、皮質(zhì)類固醇注射等，90%的患者通過這些保守技術(shù)可以得到改善。7.?問：足底筋膜炎與性別和年齡有關(guān)嗎？??????答：40-60歲的人群，女性好發(fā)8.?問：足底筋膜炎可以手術(shù)治療嗎？??????答：可以，持續(xù)六個月以上的慢性頑固性足底筋膜炎克患者可以進行體外沖擊波治療和足底切開術(shù)。9.?問：我得了足底筋膜炎是不是就不能穿高跟鞋了？??答：盡量少穿，選擇適合自己的鞋子以及帶有足弓支撐輔助功能的鞋墊對于足底筋膜炎的改善都有作用。10.?問：每個醫(yī)院都能做這個手術(shù)嗎？哪里做這個手術(shù)最穩(wěn)妥最好呢？??????答：首先，應(yīng)去骨科做這個手術(shù)，其次足底筋膜炎手術(shù)在上海地區(qū)做的最多的是同濟十院的吳鵬主任。吳鵬主任擅長關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)相比傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷小，效果好。吳鵬，同濟大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院骨科副主任醫(yī)師、副教授、博士、同濟大學(xué)博士生導(dǎo)師。畢業(yè)于復(fù)旦大學(xué)獲得博士學(xué)位，師從顧玉東院士和梅奧骨科Spinner教授。在美國梅奧醫(yī)院（MayoClinic）學(xué)習(xí)近1年余。擅長骨折手術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)（肩、髖、膝、腕、踝）。目前任中華醫(yī)學(xué)會運動醫(yī)療分會足踝工作委員會青年委員，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)修復(fù)專業(yè)委員會第二屆學(xué)組委員會委員，中華醫(yī)學(xué)會上海市運動醫(yī)學(xué)分會青年副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會上海市中西醫(yī)骨科分會青年委員，上海市康復(fù)委員會骨科分會青年委員，上海市康復(fù)醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松學(xué)組委員，泛長三角保膝專家委員會聯(lián)盟委員等。發(fā)表權(quán)威期刊及SCI論著30余篇，其中SCI論文20余篇，主編《膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技巧》，副主譯《關(guān)節(jié)鏡手術(shù)學(xué)》，為《中國神經(jīng)再生研究（英文版）》及《中國組織工程研究》雜志審稿人。主持國家自然科學(xué)基金1項、上海市自然科學(xué)基金1項、上海市第一人民醫(yī)院優(yōu)秀青年醫(yī)師1項、同濟大學(xué)優(yōu)秀青年人才1項、同濟大學(xué)附屬上海十院攀登人才計劃1項等課題。???還可關(guān)注吳鵬主任的微信視頻號，里面有各種骨科疾病包括足底筋膜炎的具體病例講解。??????2022年11月20日2365
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