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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學心理科 確定可用作飲食失調治療劑的藥物是長期研究的重點，并取得了不同程度的成功。作者綜述總結了藥物治療三種飲食失調的最新發(fā)現，包括神經性厭食癥?(AN)、神經性貪食癥?(BN)和暴食癥?(BED)。最近的研究表明，奧氮平對神經性厭食癥門診患者的體重增加具有積極作用。神經性貪食癥和暴食癥的精神藥理學治療的最新進展較少，這可能是由于先前藥物試驗的相對成功。奧氮平是第一種安全促進神經性厭食癥患者體重增加的藥物。氟西汀經?FDA批準用于神經性貪食癥治療，lisdexamfetamine經?FDA批準用于?暴食癥?治療。神經性貪食癥和暴食癥通常也對標簽外規(guī)定的?SSRI反應良好。迫切需要對其他飲食失調的精神藥理學治療進行研究，例如回避限制性食物攝入障礙和其他特定的進食和飲食失調?！镀较?zhàn)斗：心理醫(yī)生教你擺脫強迫的折磨》2022年06月25日
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敖奇主任醫(yī)師 內蒙古國際蒙醫(yī)醫(yī)院 治未病中心 【臨床病例】郭某某，女，48歲，于2013年7月16日來診。??【主訴】食而無味，不知饑餓6月余。??【病史】6個月前無明顯誘因出現飲食無味，不知饑餓，先后服用人參鹿茸片、奧美拉唑膠囊等效果不佳。在當地醫(yī)院做胃鏡檢查結果顯示慢性非萎縮性胃炎，經治療2個多月未見明顯效果。現納差，飲食無味，不知饑餓，形寒怕冷，小便清長，大便溏薄，面色萎黃。舌苔胖大，舌質暗紅，舌苔厚膩，脈弱細。?【蒙醫(yī)診斷】厭食。?【西醫(yī)診斷】慢性非萎縮性胃炎。??【治療原則】調胃火，助消化，對癥治療。??【常用蒙藥】毛勒日達布蘇一4、浩都敦一10、查干烏日勒、阿拉坦一5、阿木日一6、哈日嘎布日一10、通拉嘎一5、阿那日一4等。??【蒙醫(yī)外治療法】胃穴和脊椎12節(jié)艾灸或熱敷。??根據患者的臨床癥狀體征，舌脈進行辨證施治，臨床療效顯著。2022年05月23日680
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彭旭副主任醫(yī)師 北京安忻門診部 精神心理科 這篇文章主要跟大家說一說進食障礙的治療問題：如果你對進食障礙患者說：好好吃飯。這無異于對抑郁癥患者說：想開點，沒什么大不了；對骨折患者說：站起來跑兩步，堅持一下。很多的真實的對話不堪入耳：你就是一只豬，就知道吃吃吃??！吃了吐，吐了吃，你簡直浪費糧食！！你減什么肥呀，一點也不胖，真是矯情！！這些不理解與羞辱，導致了一個令人悲傷的結果——患者會抵抗治療。為什么患者抵抗治療？進食障礙的復發(fā)率很高，且以難以治療聞名?；颊咭措[藏自己的進食狀況直接拒絕診療，要么在治療過程中十分抗拒甚至退出。抵抗中的意識與非意識因素有下面三個特點：1.躲避體重增加：患者會想盡辦法來躲避體重增加，如拒絕就醫(yī)治療、頻繁的觀察身體、稱重等。2.自我內在和諧失調：暴食癥和神經性貪食癥的患者，會意識到自己的狀態(tài)是問題與不和諧，往往存在求助意愿，但厭食癥的患者并不認為自己有問題，所以我們在網絡更多的是看到暴食者在發(fā)聲。3.進程抗拒：患者會不適應治療過程中的體重變化與飲食變化，可能會產生焦慮感與不適感。因為患者存在強抵抗，所以心理治療則尤為重要。厭食癥的患者因為治療動機不足，且身體機能水平較低，通常會建議住院治療。貪食癥患者的治療動機較高，營養(yǎng)不良的程度也較輕，所以常采取自我監(jiān)督治療和門診心理治療結合的方式。心理治療的關鍵是解決患者的認知障礙，從而在行為上引導患者做出調整。讓患者明白：貪食癥和暴食癥并不是真的餓，厭食癥并不是真的胖。1.認知行為治療在臨床上有很好的療效。2.正念覺察療法能幫助患者找到對自己身體的掌控感。3.家庭治療法可以幫助青少年找到進食問題的癥結所在——到底是缺失了父母的注意和關愛，還是親人曾嫌棄過母親的身材......當進食障礙共病其他心理疾病時，藥物治療同樣很重要，可以有效改善共病抑郁的自殺意念，或共病焦慮的恐懼問題等。重申一遍，進食障礙是致死率最高的精神障礙之一。食物無法填滿你的肚子，自然也不能填滿你的心。到底為什么要如此暴力的傷害自己呢？請讓醫(yī)生幫助你找到真正的原因吧。2020年08月07日1683
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徐淑軍主任醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院 神經外科 吞咽障礙（deglutition disorders）指由多種原因引起的、發(fā)生于不同部位的吞咽時咽下困難。吞咽障礙可影響攝食及營養(yǎng)吸收，還可導致食物誤吸入氣管引發(fā)吸入性肺炎，嚴重者可危及生命。應查找引起吞咽困難的原發(fā)疾病，針對病因治療?？祻陀柧毷歉纳粕窠浶酝萄收系K的必要措施。山東大學齊魯醫(yī)院神經外科徐淑軍吞咽障礙治療方法：①對吞咽障礙患者及其家屬進行健康教育及指導；②吞咽器官運動訓練；③感覺促進綜合訓練；④呼吸道保護手法；⑤攝食直接訓練；⑥電刺激；⑦球囊擴張術；⑧針灸治療；⑨采用輔助具口內矯治；⑩手術治療等。吞咽器官運動訓練01、基 本 概 念吞咽器官運動訓練是通過加強下頜、唇、舌運動及軟腭、聲帶閉合運動控制，強化肌群的力量及協(xié)調，從而改善吞咽的生理功能的訓練方法。02、基 本 方 法1. 口、舌訓練1）下頜，面頰部練習側重最大范圍張口，下頜左、右移動，鼓腮，下頜肌牽張，抗阻張口和閉口，咬合訓練等。2）唇部練習包括露齒、嘟嘴、主動閉唇、抗阻閉唇、練習唇，如“爸”“媽”等音、吹氣、唇肌按摩等。3）舌訓練包括訓練做舌肌的前伸和側方運動、練習舌尖和舌體向口腔背部升起，面頰吸入，舌體卷起、抗阻等動作，也可借助舌肌康復器進行舌的主被動訓練。4）腭咽閉合訓練①冰刺激腭咽弓；②發(fā) “ka”或 “a”音 （可結合推撐法）；③口含住一根吸管 （封閉另一端）做吸吮動作。2. 咽和喉部功能的訓練①經鼻咽深吸氣；②深吸氣后閉氣5秒，雙上肢屈曲，取手交叉置于胸前，呼氣時雙手用力擠壓胸部；③重復訓練數次，令患者發(fā)“啊”音；④重復第③項5次后令患者突然關閉聲門喊 “啊”5次； ⑤閉氣5秒鐘，反復5次后咳嗽。3. 呼吸訓練①通過提高呼吸控制能力來控制吞咽時的呼吸，如吹蠟燭、吹哨子及使用呼吸訓練器等循序漸進的分級訓練，同時運用腹式呼吸，并延長吹的時間；②強化腹肌，學會迅速隨意的咳嗽；③腹式呼吸；④縮口呼吸。4. 口部運動訓練器口部運動訓練器是針對口顏面吞咽器官的不同運動特點而設計的，常見的有咀嚼器、舌肌康復器、舌尖運動訓練器、舌前運動訓練器、舌后位運動訓練器、下頜運動訓練器、唇肌刺激器、套指型乳牙刷、壓舌板、發(fā)聲器、口部振動棒等。5. 其他訓練如Shaker訓練法、Masako吞咽訓練法等。03、治 療 作 用①加強下頜、唇、舌運動及軟腭、聲帶閉合運動控制，強化肌群的力量及協(xié)調；②強化咽及喉肌收縮力，改善聲門閉合能力；③強化正常吞咽能力，降低誤吸風險。病因及常見疾病1.口咽部疾病，如口炎、咽炎、咽后壁膿腫、咽腫瘤等。2.食管疾病，如食管炎、食管瘢痕性狹窄、食管癌、賁門失弛緩癥等。3.神經肌肉病，如各種原因引起的球麻痹、重癥肌無力、多發(fā)性肌炎等。4.精神性疾病，如癔病等。飲食指導——直接訓練1.進食體位——適用于患者的體位并非完全一致，在實際操作中應因人而異，予以調整。對臥床患者，一般取取軀干呈30度仰臥位，頭部前屈，偏癱側肩部以枕墊起，護士位于患者健側，食物不易從口中漏出，利于食物向舌部運送，減少逆流和誤咽。對尚能下床者，取坐直頭稍前屈位，身體亦可傾向健側30度，使舌骨肌的張力增高，喉上抬，食物容易進入食道。如果頭部能轉向癱瘓側80度，此時健側咽部擴大，便于食物進入，以防止誤咽。2.食物的選擇A.根據患者飲食特點及吞咽障礙的程度，選擇易被患者接受的食物，尤其要注意南方人喜稻米，北方人愛面食的飲食習慣。對準備期差的患者不能食肉或其他固體物，采用最易吞咽的食物，膠凍樣食物密度均勻，宜粘而不易松散，容易在口腔內移動，通過咽及食道時易變形，不在粘膜上殘留又不易出現誤咽，如菜泥、果凍、蛋羹、濃湯。B.對昏睡、嗜睡吞咽能力中度以下者，給予易于吞咽的流質飲食，由營養(yǎng)師將主食中配以鮮牛奶、蔬菜汁和果汁等。隨著吞咽功能的改善及體能的恢復，將食物做成凍狀、粥狀，并要兼顧食物的色、香、味及溫度等。顏色鮮、香味濃、味道美，利于食用及消化。C.此外根據患者具體情況決定患者在何種姿勢下進食、進食的一口量有多少、選擇何種吞咽方法才能更有效地防止誤咽、減少殘留、順利進食。。除此以外，還應該針對吞咽障礙患者的綜合情況，進行合理的膳食搭配，這樣才能保障吞咽障礙患者的營養(yǎng)供給。心理治療做好心理治療是訓練成功的基礎和保證。吞咽障礙病人多同時伴有不同程度的肢體偏癱、失語或語言不清等，易出現煩躁、易怒和抑郁情緒，有的拒絕進食。所以，在進行飲食訓練時應針對不同患者的性格特點、文化程度和社會閱歷等進行有的放矢的心理疏導。做好病人及家屬的思想工作，我們使患者理解吞咽機理，掌握訓練方法，鼓勵病人增強康復的信心，積極主動配合訓練。2020年07月20日7531
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潘霄副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 醫(yī)學心理科 導語：幼瘦美成為審美主流？大家要警惕進食障礙！電影劇照2017年上映的美國電影《骨瘦如柴》，向大眾呈現了一個群體——進食障礙的群體。絕大多數女性都想過甚至嘗試過減肥，常有人的社交頭像是“不減十斤，不換頭像”，更有人表示“瘦成一道閃電”。人們非常關注體重秤的數字，一點點的增長可能帶來幾頓的進食減少。而那些看起來苗條消瘦的人，則是大家廣泛羨慕的對象。在這樣的社會氛圍背后，我們往往會忽略另一群人——一形銷骨立的人。這些人大多是女孩，說她們瘦成骨架并不帶有絲毫夸張。她們在這個物質極為豐富的時代過著忍饑挨餓的日子，每天都有人與自己的食欲搏斗，在吃與不吃之間、在節(jié)食與暴食之間徘徊。而更大的危險則在于這個人群的私密性與隱蔽性，大多數人不愿公開自己在減肥，當然更不愿坦承自己是一個厭食者或暴食者。很多進食紊亂的人，他們的行為連家人都不知曉，常常以為是生病造成的。常常碰到身體各類器官都接近崩潰邊緣的孩子，而家人仍帶著他們在消化科、營養(yǎng)科等醫(yī)院門診四處奔走，卻查不出病因求助無門。當家長讓孩子多吃一點的時候，家長和孩子之間常常會爆發(fā)出激烈的沖突。有著進食障礙的人群，常常有一個固執(zhí)的念頭：只要瘦下來，一切就會變好?？墒钦娴氖沁@樣嗎？進食障礙不容小覷。本文將帶大家了解這類觸目驚心的“進食障礙”群體。一、“舌尖”上的精神心理問題（一）進食障礙離我們有多近？據有關數據統(tǒng)計，世界上約有3% 的青少年及成年人患有嚴重的進食障礙癥，其中年輕人占了 10%，而男女比例為 1:10。這意味著：絕大多數進食障礙患者為年輕女性；青少年時期是進食障礙主要高發(fā)時期。很多人對此不以為意，以為不過是少吃了幾口，瘦了幾斤。然而數據統(tǒng)計顯示，嚴重的進食障礙甚至會出現生命危險！進食障礙患者在嚴重營養(yǎng)不良的情況下，死亡率超過10％?。∈撬劳雎首罡叩木耦惣膊?。（一）什么是進食障礙？進食障礙屬于心身疾病，好發(fā)于青少年和年輕女性，是以進食行為異常、對食物及體重和體型的過分關注為主要臨床特征的一組疾病。進食障礙是一個關于“吃”與“不吃”的精神心理問題，主要可以分為“神經性厭食癥”和“神經性貪食癥”。兩者共同的表現是恐懼發(fā)胖，但厭食癥存在體重過低，貪食癥體重多正常，甚至偏高。1、神經性厭食——不僅僅是“不想吃”厭食癥患者對肥胖有病態(tài)的恐懼，對苗條身材有過分的追求，并出現體像障礙（永遠不滿足于自己減輕的體重，即使骨瘦如柴，甚至危及到生命，也依然覺得自己“胖”，需要減肥），不斷地自發(fā)絕食并最終發(fā)展為嚴重的食欲缺乏。除此之外，患者的癥狀可能還包括神經內分泌的改變（女性閉經、男性性欲減退）和營養(yǎng)不良（皮膚干燥、怕冷以及手足冰涼，經常感覺疲倦、虛弱、眩暈等）。厭食癥最大特點是體重過低，由于營養(yǎng)不良或其他并發(fā)癥導致的死亡率高達5%-20%。2、神經性貪食——令人糾結的“吃”1）停不下來的暴食行為：短時間攝入大量食物，進食時會避開人，在公共場合會盡量控制。2）難以控制的進食欲望：對“吃什么”和“吃多少”都無法控制，常常食不知味，只是機械式地往嘴里塞食物，且偏愛高熱量的垃圾食品，一直吃到腹脹難以忍受為止。3）擔心發(fā)胖采用不恰當的抵消行為：在暴食后，采用誘吐、濫用利尿劑或瀉藥、節(jié)食或過度運動等，嘗試減輕體重。4）對體重非常介意：以瘦為美，擔心肥胖，對自我的評價很大一部分來自“體重”和“身材”的描述。（二）哪些人容易患上進食障礙？假如出現以下癥狀，你就要當心了，因為，這樣的人是進食障礙患病的“高危人群”，容易發(fā)展成進食障礙：1、體重指數處于正?；蚱莘秶珱]有出現身體發(fā)育延遲、停止；2、對體重與體形存在歪曲的認知，對身體不滿意；對于體重增加的情緒反應強烈；認為體重與體形影響到自我評價以及別人對自己的看法；3、下列異常進食行為中，自己至少有一種：節(jié)食：對進食過分關注，進食過量后伴有內疚感, 這影響到日常生活；暴食：短時間內攝入大量食物, 吃撐仍難以控制, 進食后又會后悔；補償：諸如食用瀉藥、引吐、過度運動等，存在至少一種補償行為；4、月經正常或有些紊亂，但不存在閉經的現象；5、暴食或補償行為出現過一次以上，持續(xù)時間達到至少一個月；6、癥狀輕微影響到個體的身體功能和社會功能，但嚴重程度不及進食障礙。一、為什么會得進食障礙？（一）生物因素1、存在一定的遺傳傾向進食障礙患者家族中罹患進食障礙和其他精神類障礙的人多于正常人群。2、部分腦區(qū)的功能異?；颊叩囊恍┠X區(qū)的結構或功能存在改變，包括垂體、杏仁核、前扣帶回等。（二）心理因素1、人格特質常見典型的人格特質包括：自我評價低（難以表達負面情緒）、高神經質水平（愛幻想，不愿長大）、和完美主義傾向（追求自我控制、完美和獨特）、難以處理與父母的關系、依賴性強等。在這里，我們可以總結一個公式：如果我足夠瘦=我足夠好=我不會被人拒絕=我是值得被愛的=我是沒有問題的……2、原生家庭父母對子女過度保護、過度控制、對子女強加個人價值觀，使子女覺得缺乏自主權，而拒絕進食則成為了子女反抗父母控制、達到反控制的一種手段。在一些理論中，進食障礙是一種回避家庭矛盾、維護家庭穩(wěn)定的一種機制。孩子拒絕吃飯，可能潛意識地讓父母關注自己，從而讓分裂的家庭重新聚合在一起。（三）社會因素1、社會文化觀念現代社會文化觀念中，把女性的身材苗條作為自信、自我約束、成功的代表。所以青春期發(fā)育的女性在追求心理上的強大和獨立時很容易將目標鎖定在減肥上。而媒體大力宣傳減肥的功效，鼓吹極致身材人人皆可擁有，也讓追求完美、幻想極致的女孩更容易陷進去。2、同伴影響處于青春期的女性迫切希望得到同伴認可，同伴對體重體型的認識和采取的進食行為都對她們極具影響力。在她們所處的小團體中，經常有共同的理想體型標準，如果追求的理想體型不健康，就容易導致進食障礙。二、進食障礙如何治療？盡管這種病很重，經過合適的治療，進食障礙是可以康復的。神經性厭食癥：（一）藥物治療1、精神藥物治療治療主要是對癥，應選用不良反應小的藥物，且以小劑量治療為宜。針對病人的焦慮癥狀，尤其是面對食物時的擔心和恐懼，可使用小劑量抗焦慮藥，嚴重者可使用長效苯二氮卓類藥物；針對抑郁癥狀可使用SSRI、SNRI類抗抑郁劑；針對體相障礙和超價觀念可嘗試使用小劑量的抗精神病藥物；針對自傷、自殺及其他沖動性行為可短期應用苯二氮卓類藥物或小劑量的抗精神病藥物。2、營養(yǎng)治療首先進行營養(yǎng)重建，幫助厭食癥患者重新開始攝入足夠的營養(yǎng)，以改善嚴重的營養(yǎng)不良，恢復健康體魄。對惡病質和進食困難以及體重明顯減輕而不配合治療者，可采用鼻飼法，也可以靜脈輸入高營養(yǎng)液。嚴重者需強制住院治療。包括處理由于嚴重營養(yǎng)不良已經造成的各種軀體合并癥，如貧血、低鉀、低磷血癥、感染、水腫、饑餓性酮癥、消化不良、便秘、營養(yǎng)不良性肝功能異常、甲狀腺功能低下等。（二）心理治療1、行為矯正治療對治療存在抵觸心理或根本拒絕治療是神經性厭食患者的特點，所以要進行行為治療，包括制定進食計劃、執(zhí)行進食計劃、糾正相關異常行為三部分。進食計劃包括一日三餐和加餐計劃。在與患者協(xié)商同意的情況下接受家人的監(jiān)督或自我監(jiān)督；針對不同患者的相關異常行為，糾正異常行為的內容常包括防止患者拒食、藏匿食物、嘔吐、過度運動、使用瀉藥、利尿劑、減肥藥等有害物質，針對異常行為的出現設置矯正措施。2、來訪者中心療法與患者建立良好的治療關系是行為治療及其他治療得以進行的關鍵，這通常通過支持治療來獲得。支持治療一般包括肯定和鼓勵患者治療的愿望，肯定其面臨的困難和努力，支持患者對生活的追求，保證治療可以帶來積極的改變而不是災難性的后果（通常指變成大胖子），保證在治療中的陪伴和關懷，并積極提供相關健康教育的內容——營養(yǎng)學知識等。3、認知療法針對患者有關食物和體形的超價觀念進行，如：針對體形——她們常常認為體形決定了人際關系的好壞，決定了人生的成敗，完美的體形可以改變人生；針對食物——只要開始吃就會失控，多吃一小口就會長胖，體重會無限制地長下去等。4、家庭治療以“患者個人的癥狀反映了家庭關系的問題”為理論依托，和家庭成員一起工作，發(fā)現家庭內部僵化的、適應不良的關系模式，嘗試通過改變家庭成員之間的互動來促進癥狀的改善。尤其對于18歲以下和仍與父母同住的患者，家庭治療應是治療中必要的部分。（三）物理治療經顱磁刺激、生物反饋治療、放松催眠治療。神經性貪食癥貪食癥患者的治療動機常常強于厭食癥患者，且營養(yǎng)不良的程度較輕，所以選擇門診治療者居多，常以自我監(jiān)督的自助式治療結合門診心理治療、藥物治療來進行。（一）藥物治療1、精神藥物治療氟西汀對貪食癥的進食沖動控制有效，其他SSRI類藥物也可試用。小劑量氟哌啶醇及其他抗精神病藥對貪食癥患者的自傷及其他沖動行為治療可能有效。抑郁癥狀在神經性貪食患者相當常見，可應用抗抑郁劑治療。2、營養(yǎng)治療以糾正由于清除行為導致的水、電解質紊亂為主要目的，最常見的是嘔吐和導瀉、利尿導致的低鉀血癥。在控制前述行為的基礎上可給予口服補鉀或靜脈輸液補鉀，同時監(jiān)測血鉀水平，直至恢復正常。貪食癥患者還可因暴食行為導致急性胃潴留、胃擴張，需急診進行胃腸減壓。（二）心理治療1、行為矯正治療目的在于戒除暴食-清除行為、糾正營養(yǎng)代謝紊亂、恢復正常的生活節(jié)律。常采用系統(tǒng)脫敏、暴露、陽性強化療法，使其每餐食量按預定計劃得以控制。包括制定一日三餐、科學合理的飲食計劃、監(jiān)督和自我監(jiān)督計劃的執(zhí)行、暴食-清除行為的矯正。2、認知療法改變患者過分關注自己的體形及過分怕胖的極端化想法，對進食規(guī)則和體像障礙有正確認識。（三）物理治療經顱磁刺激、生物反饋治療、放松催眠治療。三、出現進食障礙，怎么辦？進食障礙患者要做的不只是堅持治療，還有通過日常調節(jié)來預防復發(fā)。1、定期看醫(yī)生進食障礙需要一對一的專業(yè)治療，醫(yī)生會同患者討論體重和營養(yǎng)的問題，并和患者一起制定適合的治療方案。2、重塑正確價值觀患者往往存在諸如“瘦就等于一切”“要么瘦，要么死”等不合理觀念，這就像被植入大腦的“病毒程序”，需要我們主動識別和攔截。除了心理治療能幫患者更快地做到這一點，患者自己也需要愛自己、接受自己，這樣才能抵擋媒體關于“什么是正常體重和理想體型”的洗腦。3、制定規(guī)律的進食計劃，并遵守一日三餐最好要安排在固定的鐘點，養(yǎng)成定時進餐的習慣。吃飽了，就停下，阻止自己吃得過飽。4、選擇新鮮、健康的食材新鮮蔬果和魚、禽、蛋、瘦肉等可以多吃點，健康的、平衡的飲食能夠讓人精神一整天；進餐時，不妨放慢些速度，細細品味食物本身的味道。5、規(guī)律、適度地鍛煉運動可以促進新陳代謝，而且，運動不僅有益身體，也有益心態(tài)——喜歡運動的人，心態(tài)更加健康。6、培養(yǎng)興趣愛好、學習新技能新的愛好和技能可以讓注意力從食物上挪開，并且增加自信。學習新技能、發(fā)展新愛好、做志愿者、養(yǎng)只小動物等等，都能起到效果。7、改善家庭關系假如家有進食障礙的孩子，家長需要努力改善家庭氣氛，要包容和接納孩子。心理學研究表明，自尊水平低，可能導致孩子出現厭食癥或暴食癥。向孩子表達愛，對孩子的進行及時和具體的表揚，鼓勵孩子表達自己的情緒，建立暢通而有效的親子溝通，都能夠給予孩子一個強大的家庭支持系統(tǒng)，抵御不良心理精神問題。2020年07月12日3046
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曹長杰副主任醫(yī)師 阜陽市第三人民醫(yī)院 心理治療與咨詢中心 【答疑解惑】幫助父母共同戰(zhàn)勝ED · 第八期（陳玨博士解答） 原創(chuàng) 陳玨 SMHC進食障礙診治中心 昨天 受疫情影響，人們感受著不同程度的焦慮、緊張情緒；當家里有受困于進食障礙（ED）的孩子，就更讓家長們焦慮痛苦了！為了更好地支持家長改善情緒，更好地幫助孩子改善病情，上海市精神衛(wèi)生中心進食障礙診治中心聯(lián)合中華醫(yī)學會心身醫(yī)學分會進食障礙學組，正在開展線上公益課程——《疫情期間如何幫助孩子戰(zhàn)勝進食障礙》（ED父母公益課程|如何幫助孩子戰(zhàn)勝進食障礙（第二期）），旨在疫情期間更好地幫助父母共同戰(zhàn)勝ED。 感謝廣大家屬對我們團隊的信任，大家在公益課程中以及公益講座群里提了很多問題，我們團隊急家屬所急，決定將家屬普遍關切的進食障礙診治過程中遇到的典型問題進行整理、回答，并持續(xù)推送給大家。希望我們的回答可以陪伴大家共同度過這段艱難的日子。 中國加油！世界加油！各位家長，加油！ ——SMHC進食障礙診治中心 2020年3月 Q 1.孩子不愿意到醫(yī)院看醫(yī)生，溝通很久都沒有用，會發(fā)脾氣，覺得我不理解，作為家長怎么辦？ 陳玨博士： 孩子不愿意看醫(yī)生是進食障礙患者的一個常見問題。很多患進食障礙的孩子并不能意識到問題的嚴重性，她們非常執(zhí)著地想要減肥，缺乏對這個病的認識能力，不愿意到醫(yī)院去看病。 一些厭食癥孩子意識到家長帶她到醫(yī)院就意味著讓她體重增加，而她們好不容易減下來的體重，現在卻要讓她體重增加，這個就是跟她原來的意愿是相違背了，所以她們也會不愿意去醫(yī)院。 還有一些孩子因為減肥或者反復暴食、催吐這樣的一些行為問題，長久以來已經變成了她生活的一部分，當她們感到對生活、學業(yè)沒有控制感的時候，她們會通過控制她們的體重來獲得一種掌控感，或通過暴食或者催吐用來緩解她們的情緒。所以進食障礙這個疾病在她們的生活當中，具有一定的功能和作用，可以幫助她緩解情緒、不再讓她感到孤獨痛苦、可以讓她獲得掌控感等等。任何疾病對我們孩子來講，都有一定的功能和意義。我們幫孩子治療，孩子會害怕我們把她的“進食障礙”拿走后她會感到無所適從，她可能會沒有安全感、控制感，或者無法調節(jié)情緒、會痛苦等等。還有的孩子會覺得進食障礙是她區(qū)分于他人的一個具有獨特性的標志，幫她治療疾病讓她感覺她的獨特性被拿掉了。 以上這些原因，可能是我們孩子的內心具有的一些害怕和恐懼，所以當她不愿意到醫(yī)院來，我們首先要去了解孩子：為什么怕到醫(yī)院去？是什么原因？是你害怕體重增加嗎？是害怕你的獨立性喪失嗎？是害怕你無法調節(jié)情緒嗎？還是害怕你無法獲得掌控感呢？等等。當然每個孩子都不一樣，我只是舉這些例子，你可以從關心孩子的角度、理解孩子的角度，去進行這樣的理解和詢問。 當然孩子可能會告訴你各種各樣的原因，有些是你可以理解的，有些你可能無法理解。那你接下來就要判斷你這個孩子：她如果不去醫(yī)院，是不是真的有危險？她的體重會不會一天天地下降？假如說我們的孩子體重過低，或者下降得太快，例如，每個禮拜都在一兩斤一兩斤的往下掉，那是非常危險的；或者說我們的孩子，暴食催吐，從早到晚都在吃和吐，在這種情況下，她體內的電解質會紊亂，會出現心律失常，也是非常危險的。 如果家長有很多擔心，擔心孩子的健康問題，那我覺得你就必須跟你的愛人或家人一起討論。在要不要看醫(yī)生、要不要住院的問題上，夫妻兩個人必須是站在一條戰(zhàn)線上，兩個人要一起討論，這個孩子現在這樣下去會不會有生命的危險？這樣下去會不會影響學業(yè)甚至無法完成她的學業(yè)？這樣下去，她會不會越來越憂郁？看她情緒越來越糟糕，會不會影響她接下來在學校的一些表現？會不會將來這個孩子沒有未來？等等。 假如我們家長覺得的確非常的危險，這樣下去孩子不會好起來，只會越來越糟糕，而且，如果我們夫妻兩個人都已經盡了最大的努力，孩子體重依然一點都沒有增加，還在下降，或者說她的暴食催吐還是照樣在進行，完全剎不住車，那這個時候你們夫妻兩個人一定要一致起來，一定要讓孩子到醫(yī)院見進食障礙專病治療醫(yī)生了。 那接下來的問題是，假如這個孩子不答應到醫(yī)院看醫(yī)生，家長該怎么辦？我們家長需要先去理解孩子為何不愿意去，她們害怕或擔心什么，和孩子討論，如果想要獲得控制感，是不是只有通過體重來獲得控制感？如果想要獲得獨特性，是不是只有通過減肥或者來暴食催吐來獲得獨特性？如果要調節(jié)情緒，是不是只有通過暴食和催吐來調節(jié)情緒？我們家長在理解孩子的同時也在向孩子傳遞信息：你的進食障礙對你是有作用的；通過進食障礙我們了解到原來你有那么多的痛苦、那么多的無助、那么多的心理需求卻不知道如何去解決。 我們要告訴孩子，不是只有減肥這件事情，不是只有控制體重，不是只有暴食和催吐才能滿足你的心理需求的，還可以有其它辦法的；我們可以一起去見專業(yè)醫(yī)生，我們聽聽醫(yī)生有沒有更好的辦法，我們需要告訴孩子一定有更好的辦法解決她的問題的。研究數據表明，對于厭食癥，成人有將近50%的治愈率，青少年有50%-70%的治愈率；貪食癥治愈率比厭食癥更高，為70%。因此，進食障礙是可以治愈的疾病。即使不能完全治愈，但是如果能夠跟我們專業(yè)團隊合作，跟進食障礙的?？漆t(yī)生合作的話，其實都是會有進步的，都是會在原來的基礎上有癥狀的改善，生活質量可以提高，能夠正常學習和工作。我們要傳遞給孩子信心，這個病是可以治好的。 當然，不是說你看過醫(yī)生就一定馬上會好，這個病的治療需要幾個月的時間，對個別的孩子可能需要一兩年，甚至更長的時間。在這個過程當中，需要我們的家長有耐心，能夠始終如一的能夠去幫助孩子，能夠跟我們的專業(yè)團隊保持合作，通過各種各樣的辦法一起去幫助她。我們父母需要非常一致地跟孩子傳遞這樣的一個信息：你的病是可以治療的。而假如不治療，繼續(xù)這樣下去，則會慢性化，身體也會越來越糟糕，會變成一個身體殘疾、精神殘疾的人。我們看到你非常痛苦，現在知道這個病是可以治愈的，所以我們一定要帶你去見醫(yī)生。如果你們在理解孩子的基礎上，又能這樣堅持帶她去見醫(yī)生，而且父母兩人非常一致的話，孩子就可能會轉向，原來不愿意去見，在父母這樣的一種堅持的態(tài)度之下，她最后可能會半推半就地到我們醫(yī)院來就診了。 到了我們的門診進行就診之后，我們會根據她的情況，也會跟我們的家長站在一條戰(zhàn)線上面，我們也是告訴孩子，她這個疾病對她造成身體的損害，心理的損害，我們會給她進行身體的全身體檢。檢查了之后，我們會通過客觀的證據來說話，我們通過客觀的體檢證據來告訴孩子她的身體狀況，比如說她已經白細胞下降了，嚴重的貧血了，肝腎功能都造成損害了，她的心跳已經很慢了，隨時都會停跳，骨密度都已經下降了等等。我們會將這樣客觀的證據來告訴孩子，她身體現在有多么的危險。反復的暴食和催吐，也同樣是有各種各樣的身體的指標會發(fā)生紊亂。我們會把客觀的證據告訴你的孩子之后讓她意識到問題的嚴重性，讓她扭轉不想治療的想法。如果必須要住院，我們的專業(yè)人員也會告訴家長。 孩子可能還會繼續(xù)反抗，她會說：“我就是不想住院！”如果家長能夠一致起來，可以對孩子說：“你不住醫(yī)院回到家里，我們很難讓你好起來?！奔议L需要一方面理解孩子、一方面給她一些信心，然后我們用溫柔再加上堅定，孩子她可能會在這樣的一種這種方式之下“轉彎”的。 我們會曉之以情動之以禮，告訴她為什么需要去治療？為什么需要去見醫(yī)生?甚至你為什么需要住院?我們進食障礙的孩子其實都非常聰明，她們都很想要身體好，都很想要學習成績優(yōu)秀，也希望能夠繼續(xù)她們的學業(yè)，希望能夠考上一個好的高中、好的大學，她們希望有很好的未來和前途。這是我們的孩子們心里想要的東西。作為家長要先了解孩子她想要什么，然后告訴她想要達到這些，她就必須先要把這個病治好。通過這樣的方式勸說孩子跟我們的專業(yè)團隊合作，其實也是跟家長一起來合作。我們進食障礙專業(yè)團隊做的事情就是指導我們的家長怎么去幫助孩子，讓她們能夠盡早康復，孩子越早康復，對她的身體、心理的損害越小，對孩子的學業(yè)、未來發(fā)展的影響越小。 Q 2.孩子暴食沖動嚴重，孩子自己其實是知道這是不好的，但是又控制不住。每次感受到情緒波動和壓力的時候呢，就會特別焦慮，然后有焦慮了，就會有暴食沖動。有跟她交流過這個，她會提出說有內疚感，但是不想跟家長說，很心疼，就不知道怎么樣可以幫助孩子去緩解這些暴食沖動？ 陳玨博士： 這個問題在我們進食障礙當中非常多見，貪食癥、暴食癥和厭食癥（暴食/清除型）都會有暴食沖動和行為。 剛才我們講到進食障礙是一個疾病，而且這個疾病是有功能的。比如說當您的孩子焦慮、心情不好的時候，她會通過暴食來解決她的焦慮，處理她的焦慮情緒，而這就是暴食的功能。為什么有的孩子她非常不愿意去醫(yī)院，我們幫她治療這個疾病，可是她會很恐慌，如果我們幫她把暴食治療好了，那她會擔心“我的心情不好的時候該怎么辦？”這會導致她非常的害怕、恐慌。所以當她沒有發(fā)展出新的方式來解決和處理她的焦慮的時候，她可能就會覺得暴食是有作用的，能夠緩解她焦慮，而暴食后的作用就會強化該行為，她就不斷的會用這些她認為有用的方式來緩解她的焦慮，所以這是我們對她的一個理解。只有在對孩子有足夠理解的基礎上，我們才能夠去引導她進行相對應的治療。 治療上，有幾方面想說。第一個方面她需要去學習可以來替代暴食的其它的一些調節(jié)情緒的技能。比如說能夠去忍受焦慮，她如果能夠忍受這個焦慮，可能過二十分鐘、半個小時，焦慮就會慢慢的過去，其實，她如果不采用暴食的方式，焦慮會慢慢過去的，就像沖浪時那個浪過來的時候，過幾秒鐘時間這個浪就會過去的。當然焦慮可能不會幾秒鐘就過去，但它一般最多不會超過一個小時也會過去的。假如我們能夠幫助孩子在她焦慮的時候，能夠支持陪伴她去度過這種最高峰的、最痛苦的焦慮，那等到焦慮過去了之后，她也不一定非要用暴食來處理。當然在沒有專業(yè)幫助的情況下面，可能你的孩子很難在你的陪伴下忍受這樣的焦慮。我們進食障礙診治中心舉辦的辯證行為團體治療，通過對痛苦忍受技能和情緒調節(jié)技能等的學習和練習，可以起到作用。 第二個方面，我們有一些技能和技巧可以幫助孩子處理她的暴食沖動。比如我們通過改變身體的化學反應，如手握冰袋。當孩子說她心情不好，暴食的沖動很強烈時，我們可以讓她手握冰袋20秒到30秒?；蛘呶覀兛梢詼蕚湟慌枥渌?，孩子愿意的話，讓她深吸一口氣，把臉浸到冷水里去，這樣的方式也可以起到遏制她的暴食沖動的作用。還有一些方法比如劇烈的運動，也可以遏制暴食沖動，有的人在要暴食沖動前，進行跳繩或者到外面操場上、小區(qū)里跑一圈，在這個過程當中暴食的沖動會得到緩解。 第三個方面，當你的孩子焦慮時，是什么引起她的焦慮？如果我們去處理引發(fā)她焦慮的那個根源，那么她的焦慮自然少了，暴食沖動也會少一些。所以家長過后可以去問她到底什么讓她焦慮，幫助孩子解決引起她焦慮的問題，從而減少焦慮。 第四個方面，是鼓勵我們的孩子。當她心情不好的時候，鼓勵她能夠向家長求助。家長理解、幫助孩子，指導一些方法，這樣有助于緩解她的焦慮。孩子的情緒通過一些渠道表達出來，可以起到緩解她的焦慮作用，或者你也可以建議孩子，通過一些愉快事件或其他事情來代替等等。 在這里推薦我們的一個小程序，你們可以在微信的搜索里面搜索一個叫“慧食wise eating”的小程序。這個小程序是由我們進食障礙團隊的韓慧老師和其他組員一起開發(fā)的。它是可以每天打卡，堅持一個月以上，那么孩子可以在這個里面去學習正念的技能，忍受痛苦的技能，調節(jié)情緒的技能。比如說小程序里有愉快事件列表，每天打卡找一件愉快事件，積累她的愉快事件，可以起到調節(jié)情緒的作用。還有正念的技能學習也可以起到調節(jié)情緒的作用。所以你們可以推薦孩子去應用，用一天兩天效果不一定好，需要堅持一個月以上，會起到一定作用。 Q 3.孩子是神經性厭食，體重低，在經過治療之后體重有上升，但是月經沒恢復。孩子介意體重繼續(xù)上升，口頭表達是愿意到50公斤，可是就是感覺體重上不去，而且好像感覺到孩子是過不去這個坎，那家長可以怎么辦？ 陳玨博士： 我們在治療當中的確在某一段時間會遇到這樣的現象。大家想一下，你的孩子很希望瘦，想要苗條，而我們的治療確實跟她最初的想法是不一致的，我們希望她能夠體重增加改善營養(yǎng)。當這個孩子治療了一段時間，發(fā)現她的體重增加之后，她就會感到很焦慮，會覺得自己胖了，很擔心胖了以后身材不好看，別人會不喜歡她等等，她有很多的擔心、顧慮、害怕。 第一，作為家長我們要去理解孩子，我們不能只站在我們的角度上認為：你已經這么瘦了啊，你怎么還會覺得自己胖？你不愿意增加體重，可你根本就不胖啊，等等。進食障礙特別是厭食癥的孩子，她有一種感知障礙稱為“體像障礙”，就是說孩子其實不胖，但她就是感覺自己或者照鏡子的時候看到鏡子里的自己是胖的。因此在該基礎上，她就會不愿意增加體重或者還要繼續(xù)減肥。家長看到孩子體重有一定的增加，要理解她們這個時候會產生強烈的焦慮，所以她不愿意增加體重，會抵抗。 她的嘴巴上雖然說，我愿意長，我要長到50公斤，但是她的行動是更能說明問題的。她體重不增的行動能夠反映出其實她內心里面是不愿意增長體重的。在進食障礙的患者身上，我們并不是僅僅相信她嘴巴說的，我們更要觀察她的行為，行為常常比她的言語更能反映真實的內心。 第二，我們相信孩子當時說的“愿意增加到50公斤”，我們相信她的這個愿望和想法，表明她想要好起來。你的孩子身上有一部分非常想要好、想漲到50公斤；另外，在她的身體里面，還有一個“厭食癥”，厭食癥在里面說“不能長啊，不要長體重，越低越好！”以上兩點反應了孩子的矛盾性，她一方面是想要好，但是另外一方面她又害怕體重的增加，所以就會在她的行為上表現出厭食癥的那個部分。你要相信這兩部分都是你的孩子。在理解了她的矛盾心理之后，要理解你的孩子她想要好的，這是你的孩子；有些方面她已經不像你原來那個孩子了，這部分是被“厭食癥”的病控制住了，厭食癥就像一個小魔鬼一樣的，住在她的身體里面，會控制她的某些想法和行為。 在這種情況下我們家長能怎么做呢？我們家長就要告訴她，你的這些行為其實是厭食癥的行為。我們幫助孩子覺察她身上的一些想法和行為，其實是在被厭食癥影響和控制。同時我們依然鼓勵孩子增加體重。假如月經還沒有恢復，表明孩子的體內雌激素過低，雌激素過低意味著孩子的骨質增長可能會出現問題，會出現骨密度的下降、骨質疏松等等。當孩子月經沒有來，其實全身內分泌是紊亂的，這也在反映著她身體的很多的指標其實都處在營養(yǎng)不良之下，是有一定的危險。 作為家長要齊心協(xié)力、一致要求孩子能夠接受父母對她們飲食的監(jiān)管。對進食障礙孩子的飲食監(jiān)管是特別重要的，需要定時定量進食。家長要完全把每餐管理飲食的權利要過來，由家長去管理，如每餐吃什么、多少量等。家長要讓她循序漸進、逐步增加到一個正常孩子在這個年齡要為了增加體重的那個飲食的量。當然，我講的是循序漸進，要定時定量，每餐，定好量，對厭食癥的孩子來講，甚至我們要餐后兩小時還要定加餐。我們可以買“安素”這個營養(yǎng)劑，我們像沖奶粉一樣的，200毫升溫開水，加六勺，我們可以在餐后兩小時給她補充這樣的營養(yǎng)劑，一天喝兩次到三次，來補充她身體內可能缺失的這些營養(yǎng)素。三餐的正餐，再加上三餐的點心，點心是在餐后兩小時進食，三次點心其中兩次可以喝安素，一次吃水果。 通過對她的這樣的飲食監(jiān)管，來讓她每周增加1斤到2斤的體重，逐步來達到這個年齡所需要的最低標準體重，讓她恢復月經，比她能夠恢復月經的那個體重再增加2公斤，那這個體重就是我們的目標體重，這個是當務之急。孩子體重增加之后，孩子的大腦也有了足夠的營養(yǎng)，她調節(jié)情緒的能力會增強，她的體力當然也會恢復，所以她的抑郁焦慮、容易發(fā)脾氣、刻板行為也會得到改善。 父母必須要求孩子能夠接受父母的管理，如果確實管理孩子有困難，我建議帶她到我們進食障礙的專業(yè)人員這邊來進行就診。假如說門診的治療效果不好，那我們也會來建議你和我們一起來動員孩子來進行住院治療。 據我們經驗，發(fā)現同樣是門診治療和住院治療，那住院治療的效果一定是要比門診快。當然對于有暴食催吐的貪食癥患者來講，住院階段她的暴食和催吐行為，到醫(yī)院里是很快能夠得到控制。如果暴食催吐者每天都有暴食催吐如此嚴重的情況，那么我會講療效最快的方式是讓孩子住院治療。 厭食癥患者也好，貪食癥患者也好，住院期間如有必要我們會給予相應的藥物治療。我們進食障礙診治中心更多的是進行一些心理治療。比如說剛才提到的一些指導孩子如何去調節(jié)情緒，如何去忍受痛苦，如何發(fā)展一些人際交往的技能，我們幫助大家去理解孩子的癥狀的意義是什么，幫助孩子如何促進跟家長的溝通，我們還有個體治療、家庭治療、團體治療等，我們會采用綜合性治療的模式，全面地多個層面幫助孩子。如果門診治療效果不好的情況下，家長可以考慮住院治療。2020年05月03日3542
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李雪霓主任醫(yī)師 北醫(yī)六院 精神科 前一段時間聽許又新老先生的課，講到佛家有關‘智慧戒定’四個字在人生中的意義，由此引發(fā)了我對心理治療，尤其是當下面對的最多的進食障礙患者的治療的思考。他重點講了智與慧的區(qū)別，智大概是指我們普通人的‘理智’、‘認知能力’，而慧則是佛家所追求的‘大智慧’，是對人生的領悟，在我的思考中就相當于心理治療中追求的‘成長’。許老先生指出，智是我們人人皆備的東西，但是卻不可靠，至少有三樣東西會讓‘智’走偏——‘情令智昏’、‘利令智昏’、‘欲令智昏’。這番講解雖然簡單，對我而言竟有些醍醐灌頂的感受，很想與網友分享。在我的接診經驗中，常見如此的現象，要么是家屬告訴我‘我的孩子不要看心理醫(yī)生，他說心理醫(yī)生說的他都懂，他比醫(yī)生還強。怎么辦，您有什么辦法說服他？’要么是患者本人告訴我‘您說的我都懂，可就是做不到’。作為醫(yī)生，我們都知道——知道和做到是兩回事，而做心理治療也完全不是講道理、比智力，只是不大會講清楚為什么‘智’在追求和維持心理健康方面的作用那么脆弱。‘智’真的很脆弱，想想看，‘情令智昏’——愛一個人可以讓我們失去判斷力，恐懼和憤怒也會讓我們失去理智；‘利令智昏’——宏觀的例子最多見——人類對環(huán)境的破壞，對地球資源的掠奪；‘欲令智昏’——除利之外的欲望還有很多，例如我們在患者中常見的對‘控制’的追求，對‘完美’的追求。。。這么多讓我們的理智蒙塵的東西，哪里還敢奢望‘智’可以解決我們人生的困惑？也許這就是佛家很少談‘智’的緣故。那么，我們追求的心理‘成長’從何而來？也就是說心理治療要怎么做，病該如何治呢？佛云‘因戒生定，由定發(fā)慧’，在網上查到的這八個字又讓我聯(lián)想到現在的醫(yī)療實踐。所謂‘戒’，可以理解為心理治療，包括行為治療中設定的規(guī)則、界限，例如心理治療中很重視的地點——必須是規(guī)范的治療環(huán)境，最好固定；時間——必須守時且規(guī)律，可預期；保密——在治療中談及的內容不會在其他場合暴露；甚至收費——明確雙方的合作關系、責任和承諾，這些都是用來幫助患者和治療者‘因戒生定’——逐漸放心、安心，投入治療性的探索和改變當中。心無旁顧是最節(jié)省能量的，有了一個‘定’字在，做什么事情都能全情投入，勢必容易達到一定的境界，在心理治療中也是如此。這就是‘由定發(fā)慧’帶來的心理治療中患者對人生的洞察力。進食障礙的患者多于青春期起病，正值身體和心理都進入激進期，追求自主、獨特的發(fā)展需求和人對安全、依戀的基本需求強烈地沖撞。這個時候的患者處于一種極為矛盾的狀態(tài)：他們一方面對來自環(huán)境的限制極端的敏感和反感，刻板地要求自主；一方面又自設了非常嚴格的限制，把自己越來越緊地圈在一個框框里，別人進不來，自己也出不去。厭食癥患者在一定時期內體會到嚴格的飲食限制（戒）帶來的好處（定），他們專注地追求體重、學業(yè)表現，我行我素，自得其樂。然而，如此違背自然的限制越來越多地激起身心的反抗，他們開始時靠更嚴格的戒律來加強定力，但隨著人際的疏離，情緒跌入低谷，‘定’未能帶來‘慧’，反而將其帶到死亡的邊緣。貪食癥患者多從厭食階段過渡而來，是從無限的節(jié)制進入了另一個‘自我限制-自我放縱’的怪圈。而對來自外界的限制，無一例外的是抵制、恐懼。所以，到底是自由，還是束縛？這是進食障礙的治療中迎頭面對，且可能持續(xù)始終的問題。我接受的心理治療培訓強調規(guī)范的治療設置和清晰的界限，而我所在的進食障礙病房也有著相當特殊的設置——住院期間不得離院，住院1-2周內不得離開病區(qū)，集體用餐且定時定量，很多外面世界的精彩玩意兒都不得帶入等等，真有些佛門清凈的感覺。像這樣的特殊‘戒律’在心理治療中并不常見，卻成了進食障礙患者住院治療過程的必由之路，這不可避免地引起了很多患者甚至家屬的質疑和抵觸。那么要怎樣理解這些外界環(huán)境的限制呢？就如我前面所述，為了追求自由自主，同時抗拒內心的不安，進食障礙患者將來自外界的限制視為虎狼，卻作繭自縛地將自己的身心緊緊困住。所以，在我看來，進食障礙的治療重心恰恰是要反過來——為身心解鎖，在追求心靈自由的同時學會與環(huán)境的限制（矩）和諧相處——子曰：‘縱心所欲，不逾矩’是也。住院的規(guī)則中一大部分都是針對患者強加在自身的內在限制，例如‘定時定量集體用餐’針對的就是患者內心‘必須盡可能節(jié)制，不惜使用一切諸如拖延用餐時間，把食物吐掉、扔掉、藏起來等方法實現’這樣的戒律。通過外在的規(guī)則令患者強迫身心的枷鎖再無用武之地，反而可能令其釋然。一部分需要住院的患者已然被‘自由與束縛’的自我掙扎折磨的困頓不堪，求得身心的片刻寧靜是其在院外可望不可及的事，他們在住院后會很容易地適應規(guī)則，體會遵守規(guī)則帶來的寧靜；另有一部分患者雖然跟自己較勁時痛苦，一旦感受到外來的限制便如獲了大赦一般，全力以赴地對抗外力，似乎一切麻煩都是外界造成的，如果讓他們自己做主早就會沒事了一樣。這些患者剛入院時的情況跟院外大體相近，在院外多數是跟家人的外力對抗，到醫(yī)院里自然轉移到與醫(yī)護的外力對抗。不同之處在于醫(yī)院里的規(guī)則如防洪大堤，任你波濤洶涌，一直恒定不變，如此一來總能等到風平浪靜的時候。所以，不論主動還是被動，接納了外在的規(guī)則（戒）總會帶來內心的‘定’；有了這份‘定’，對人生的領悟便可期待了。當然，就如學佛之人初衷不同，有一心向佛的，有為回避煩惱遁入空門的，也有走投無路被迫入空門的，也許同樣遵守著佛門戒律，卻未必能同時‘生定’‘發(fā)慧’，這跟初衷有關，跟修行過程中師傅的引領有關，更跟個人的努力程度有關。心理治療同理，對進食障礙住院治療的理解和期待也可同理視之。2011年12月14日7113
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劉華清主任醫(yī)師 北京回龍觀醫(yī)院 兒童心理科 要弄清各種進食障礙的心理根源必須首先想到，進食是人的最早、最重要的生活或生命的需要，小孩首先從吃與喝中體驗到本能的滿足與不適感（饑餓）的緩解。按照精神分析的理論，進食意味著吞并，對于小孩來說進食是占有某物的唯一可能，由于占有意味著損害他人的利益或使他人付出代介，因此，可被感受為攻擊性，這是罪過體驗的一個根源，這種占有―攻擊性罪過感在厭食癥的病人中已被確認。進食在此已不是一個單純的自然過程，而是一種復雜的行為，它可通過總的本能體驗使家庭關系或其它的人際關系受到影響，可引起很嚴重的障礙。由于吸吮與唇舌部舒服的感覺，還使進食與色情剌激聯(lián)系起來，因此，受壓抑的性本能活動可因向早期發(fā)育階段的倒退而在進食方面體現出來。 厭食癥病人的性心理發(fā)育遲緩，病人對身體的態(tài)度表現出過度的自戀與矛盾性：一方面是較多地愛護、關心、注意，另一方面又焦慮地強調本能活動的害處并與之疏遠。女病人不能接受成年女性角色，食欲障礙與嘔吐是對性厭惡的表現。在神經癥性“倒退”的過程中，吃飯與懷孕、體重增長與妊娠被無意識地等同起來，使自已消瘦不僅是塑造女性的體型，而且是在無意識地對妊娠的防御。病人不想成為妻子或母親，想卸掉這種責任。按照精神分析的理論，神經癥厭食的形成是一種“二期”壓抑：由于最初的防御未能形成足夠的精神神經癥性癥狀，所以才又出現了“身體的”防御過程。 關于男性厭食癥病人的精神動力學，很可能是“理想自我”（孩子般的或無性別的）與不斷發(fā)展的現實之間的沖突所決定，但也與對母親較強的依賴和對女性的認同有關。 在建立良好的醫(yī)患關系和治療同盟的基礎上，使病人逐漸了解有些人以進食表達內心的種種情結。幼童常常以拒絕進食的方式以爭奪母親的愛，使母親發(fā)愁，認為他有病。有些病人在潛意識中因嫉妒而產生攻擊、侵害思想，這些思想引起有罪感，所以不允許本人有欣賞進食的愉快感。有些病人因這種攻擊、侵害思想而產生絕食，為贖罪行為，猶如懺悔性的齋戒。有些病人在潛意識用害己以害人的想法，以困擾其嫉妒的人物。治療師使病人了解他本人情結的所在和采取的心理防御方法，以及如何可以過一個更愉快的生活。懼怕喪失管制的能力、懼怕失去依靠必須獨立自主、對于自己的評估太低、過分地要求完美境界、對于父母親要求和嫉妒等情感都是治療中需要研討的問題。 需要進一步指出的是，這一系列的解釋和修通，需要選擇適當的時機，過早或過快的介入，均會破壞治療關系，使病人難以接受，最終拒絕治療。2010年12月21日4356
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