進行性肌營養(yǎng)不良癥

1.目前肌營養(yǎng)不良與基因?qū)W的研究成果肌營養(yǎng)不良是一組遺傳性疾病，基因診斷是非常重要的確診依據(jù)。目前，針對最常見的肌營養(yǎng)不良類型如DMD、BMD、強直性肌營養(yǎng)不良等、肢帶型肌營養(yǎng)不良的基因檢測已經(jīng)商品化，常用的基因檢查方法包括多重連接探針擴增技術(shù) (MLPA)、變性高效液相色譜（DHPLC）、片段分析（FA）、Sanger測序及新一代高通量測序技術(shù)等。不同的技術(shù)適用于檢測不同類型的基因突變，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、血生化改變、骨骼肌病理改變等信心判斷可能的肌營養(yǎng)不良類型、選用適當?shù)臋z測方法，可以提高檢測效率、節(jié)省人力物力，也為患者家屬節(jié)省檢測費用。MLPA和DHPLC適合檢測大片段重復(fù)/缺失突變，臨床用于DMD和BMD的基因檢測，在60%-70%的DMD/BMD患者，致病突變?yōu)?個或多個外顯子的缺失或重復(fù)突變，所以當臨床診斷為DMD/BMD時，MLPA或DHPLC是首選的基因檢測方法；如果經(jīng)過檢測未發(fā)現(xiàn)缺失或重復(fù)突變，可考慮通過測序方法進行點突變檢測，或進行病理、免疫組織化學(xué)染色幫助確定下一步基因檢測的方向。片段分析方法用于檢測三核苷酸重復(fù)序列動態(tài)突變，適用于強直性肌營養(yǎng)不良1型和2型的基因診斷。肢帶型肌營養(yǎng)不良的情況比較復(fù)雜，目前基于致病基因的分型已經(jīng)分到1A-1H、2A-2S共20余個亞型，其中最常見的是Calpain3(CAPN3)基因突變導(dǎo)致的2A型和Dysferlin(DYSF)基因突變導(dǎo)致的2B型，每個亞型的致病基因都包含很多個外顯子，而突變類型主要為點突變，適合采用新一代高通量測序方法篩選致病突變。應(yīng)用高通量測序方法進行突變篩查時常可得到很多個基因突變，這時需要密切結(jié)合臨床表現(xiàn)，并進行家系分析，慎重判斷突變?yōu)橹虏⊥蛔冞€是正常多態(tài)性，切勿把人群中的基因多態(tài)性誤判為致病突變。面肩肱型肌營養(yǎng)不良（FSHD）的基因突變最為特殊，為4號染色體上的多態(tài)性大衛(wèi)星重復(fù)序列異常，正常人兩條4號染色體上3.3kb的重復(fù)單位（D4Z4）的拷貝數(shù)為11-100，而絕大多數(shù)FSHD患者一條染色體拷貝數(shù)減少至1-10，呈常染色體顯性遺傳，致病機制尚不明確；FSHD的基因檢測就是測量這段D4Z4重復(fù)序列的長度，需采用脈沖場凝膠電泳（PFGE）基礎(chǔ)上的多位點Southern雜交方法，目前國內(nèi)僅極少數(shù)研究單位可以進行檢測。2.基因定位對于臨床診治肌營養(yǎng)不良的作用臨床工作中，當我們通過臨床表現(xiàn)、病史詢問及體格檢查、化驗檢查（有時包括肌肉活檢）考慮肌營養(yǎng)不良的診斷，就會建議患者做基因檢查確定診斷，這時患者最常問道的問題就是：“做了基因檢查之后我的病就可以治好嗎？”基因檢查首先是一種診斷方法而不是治療方法，而目前國內(nèi)的現(xiàn)狀是絕大多數(shù)肌營養(yǎng)不良的患者及時明確了致病基因突變也無法根治。但是，基因診斷對于肌營養(yǎng)不良的臨床診治還是具有無可取代的重要意義。仍以DMD為例，患者如果有明確的X連鎖隱性遺傳家族史，家族中既往有20歲前死亡的患者，又有典型的臨床癥狀、體征和生物化學(xué)、電生理改變，高度提示DMD診斷，通常我們不做有創(chuàng)的肌肉活檢，而直接建議行基因檢查。通過基因檢查明確患者的基因突變部位，首先是當針對性的基因治療方法進入臨床應(yīng)用時，致病基因明確的患者可以最先獲益；其次是可以診斷出家族中的攜帶者，DMD患者的女性一級親屬及母親家族中的女性成員都可能是攜帶者，包括其母親、姐妹、姨媽、姨表姐妹等，如果這些可能是攜帶者的家庭成員正處于生育年齡，攜帶者身份的判斷就更為重要，按照X連鎖隱性遺傳的規(guī)律，DMD女性攜帶者與正常男性結(jié)合，可能生出正常男性、正常女性、女性攜帶者或男性患者，幾率各占25%，攜帶者懷孕后若確定胎兒為男性，必須行產(chǎn)前診斷，而明確患者基因突變是進行攜帶者產(chǎn)前診斷的基礎(chǔ)；BMD患者的女兒一定是攜帶者，明確患者基因突變類型后，就可以指導(dǎo)以后的產(chǎn)前診斷。在某些常染色體顯性遺傳的肌營養(yǎng)不良亞型，如強直性肌營養(yǎng)不良、常染色體顯性肢帶型肌營養(yǎng)不良，患者子女的患病幾率高達50%，明確基因診斷從而進行產(chǎn)前診斷也非常重要。即使是在常染色體隱性遺傳的亞型，明確基因診斷也是必要的，在分子生物學(xué)水平明確診斷，避免患者再盲目四處求醫(yī)，嘗試那些沒有科學(xué)依據(jù)的“治療方法”；某些類型可以在基因診斷基礎(chǔ)上進行相應(yīng)的干預(yù)治療，使患者提高生活質(zhì)量，延長壽命，為將來接受基因治療打下基礎(chǔ)、爭取時間；通過明確患者的基因突變，可以進行產(chǎn)前診斷，防止家族中再有患者出生，避免悲劇重演。在對肌營養(yǎng)不良進行診療處理時，醫(yī)生面對的不僅僅是一個個患者，而是一個個的家庭，從這個角度去看，就不難理解基因診斷對于臨床診治肌營養(yǎng)不良的重要意義。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 管玉青文章發(fā)表于《基層醫(yī)生》

1、現(xiàn)行的治療手段肌營養(yǎng)不良目前是不可治愈的一大類疾病，但并非是不可治療的?，F(xiàn)有的針對肌營養(yǎng)不良的治療手段可以分為對癥支持治療和對因治療兩個方面。對癥支持治療：主要是支持性治療及對癥處理各種并發(fā)損害，不同肌營養(yǎng)不良的對癥支持治療既有共性，針對不同并發(fā)癥有各有相應(yīng)的治療措施。確診是否及時、干預(yù)的時機、能否在疾病不同階段進行適宜的康復(fù)鍛煉、重要并發(fā)癥的處理等可影響對癥支持治療的效果。以DMD為例，目前理想的對癥支持治療是采取定期隨訪、采取多學(xué)科聯(lián)合門診的模式，由神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)理療科、心內(nèi)科、呼吸科、營養(yǎng)科、骨科醫(yī)生組成醫(yī)療團隊，為患者及家屬提供多方位、個性化的治療和指導(dǎo)。對于早期確診的患兒，目前多主張接受基礎(chǔ)劑量（潑尼松每日0.75mg/kg）的激素治療，潑尼松治療有助于改善患者肌力、延長獨立行走時間、改善生活質(zhì)量，另一種糖皮質(zhì)激素地夫可特（Deflazacort）的副作用較潑尼松小，也推薦用于DMD的長期治療。激素治療起始的時間多主張在疫苗接種完成以后、運動功能開始下降時，一般3-5歲后，同時要關(guān)注激素長期治療的副作用，如體重增加、情緒行為改變、白內(nèi)障、骨質(zhì)疏松等，可常規(guī)補充維生素D；停用糖皮質(zhì)激素的時間目前尚無一致標準。沙丁胺醇、肌苷等藥物對骨骼肌有一定營養(yǎng)保護作用，也建議長期服用。心臟受累和慢性呼吸衰竭是DMD的常見死因，建議在病程早期開始每年進行肺通氣功能測定，脊柱側(cè)彎明顯的患兒，行手術(shù)糾正有助于維持其呼吸功能；無創(chuàng)輔助通氣、咳嗽輔助裝置可緩解通氣不足的癥狀及幫助清除氣道分泌物，晚期有些患者行氣管切開、呼吸機輔助呼吸；10歲以上的患者每年應(yīng)進行超聲心動圖、心電圖檢查，針對心動過速心室肥大等可應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和 受體阻滯劑。在其他類型的肌營養(yǎng)不良中糖皮質(zhì)激素治療的作用并未得到證實，在對癥支持治療方面與DMD有共同之處，但有些肌營養(yǎng)不良類型易出現(xiàn)特征性合并癥狀，需要針對性處理，如Emery-Dreifuss肌營養(yǎng)不良可出現(xiàn)致命的心臟傳導(dǎo)障礙，有時需置入起搏器，強直性肌營養(yǎng)不良1型可合并白內(nèi)障，需要手術(shù)治療等。對因治療：針對由基因突變引起的肌營養(yǎng)不良的對因治療只能是基因治療?；蛑委煱ɑ蛱娲突蛐揎椫委焹煞N策略。仍以DMD為例，基因替代治療的策略將Dystrophin基因通過適當?shù)妮d體轉(zhuǎn)入患者體內(nèi)，使其翻譯蛋白、表達功能，從而彌補患者的基因缺陷。載體可以是干細胞、成肌細胞或腺相關(guān)病毒（AAV）等，其中干細胞、成肌細胞移植的療效和安全性并未得到公認，AAV是最有希望、最受矚目的DNA載體?；蛱娲委煂唧w突變類型沒有要求，可用于不同突變類型的DMD患者?；蛐揎椫委煹拇硇苑椒ㄊ峭怙@子跳躍治療（exon skipping），其原理是利用針對具體突變位置設(shè)計的反義寡核苷酸，使得翻譯過程中跳過突變部位，保留讀碼框，生成較正常Dystrophin縮短、但保留大部分功能的蛋白，結(jié)果使DMD表型轉(zhuǎn)換為較輕BMD表型。目前，針對多個具體突變部位的外顯子跳躍治療在國外已完成早期臨床試驗。2、目前的治療難題與對策對于國內(nèi)的肌營養(yǎng)不良患者來講，不能及時確診是導(dǎo)致治療延誤、治療錯誤的常見原因，也是患者得到有效治療的最大障礙。由于肌營養(yǎng)不良相關(guān)知識知曉率低，很多患者在確診之前都經(jīng)過長時間的誤診，有的受某些媒體廣告的誤導(dǎo)，診斷都沒弄清楚就去接受所謂的“生物免疫治療”、“干細胞治療”、“納米高科技治療”等，浪費了大量人力物力，增加了家庭的經(jīng)濟負擔，給患兒的心理也造成傷害。解決這個問題需要醫(yī)生、基礎(chǔ)研究人員、患者及家庭和全社會的共同努力。還有很多肌營養(yǎng)不良的類型尚未明確致病基因，對這些類型的患者來說，通向有效的基因治療的道路更加漫長?；蛑委煼矫?，目前也還存在諸多待解決的問題。仍以DMD為例，DMD的致病基因Dyistrophin是人體最大的基因，含有79個外顯子，現(xiàn)有的AAV無法將全長的Dyistrophin cDNA導(dǎo)入體內(nèi)，只能導(dǎo)入縮短的、具有部分功能的Dyistrophin基因；AAV治療存在免疫排斥的問題，而應(yīng)用免疫抑制劑又會增加感染機會，給DMD患者帶來新的風險，因此需要篩選出免疫原性更小的AAV以及尋找副作用更小的抗排斥藥物，這方面還有很多工作要做。外顯子跳躍治療的安全性較AAV高，但針對性太強，不同的缺失突變需要不同的藥物，而每一個藥物都需要經(jīng)過研發(fā)制作、動物試驗、臨床試驗等大量的前期工作后才可以真正用于患者的治療，目前只有少部分突變位點的突變可實現(xiàn)外顯子跳躍治療?；诔纱氐囊?guī)律間隔短回文序列（CRISPR）及CRISPR相關(guān)蛋白系統(tǒng)（Cas）的基因編輯技術(shù)為DMD及其他類型肌營養(yǎng)不良的基因治療帶來新的曙光。CRISPR/Cas技術(shù)可對特定DNA序列進行定點切割、插入及修飾，實現(xiàn)基因的定向編輯，可能成為遺傳性疾病的最終解決方案。針對DMD的CRISPR/Cas治療已經(jīng)在動物模型中得到確定療效，接受治療的模型小鼠肌力改善、肌酶恢復(fù)正常，組織病理學(xué)也看到Dystrophin的表達。但CRISPR/Cas治療也有潛在風險，有可能出現(xiàn)脫靶突變，甚至在基因斷裂端發(fā)生重組；同時對生殖細胞的基因編輯面臨倫理學(xué)問題，此項技術(shù)用于臨床之前還有諸多障礙需要克服。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 管玉青文章發(fā)表于《基層醫(yī)生》

目前對肌營養(yǎng)不良的臨床診斷病史和體格檢查是肌營養(yǎng)不良診斷的重要依據(jù)。肌營養(yǎng)不良患者多隱襲起病，病史詢問除包括肌無力、萎縮癥狀的發(fā)生發(fā)展過程，還應(yīng)包括患者的運動發(fā)展里程碑是否延遲、運動耐力、體育成績等，此外還需要詢問家族史，筆者診治過不止一例DMD患兒，其母親有兄弟與有類似癥狀，于20歲前死亡，但是患兒的父親并不知情，這時家族史的詢問要掌握技巧，既要得到所需的真實信息，有要注意隱私保護，避免制造患兒家庭的矛盾。肌營養(yǎng)不良患者的體格檢查要細致、全面，同時重點觀察對特定亞型有診斷意義的典型體征。運動系統(tǒng)的體格檢查包括肌容積、肌力、肌張力、共濟運動、不自主運動和步態(tài)這6個方面，可以為肌營養(yǎng)不良的臨床診斷提供重要依據(jù)。檢查時需充分暴露肢體觀察軀干、四肢肌容積，注意肌萎縮的分布特點，有無舌肌、腓腸肌的肥大，有無翼狀肩胛、有無脊柱側(cè)彎、脊旁肌萎縮等等，肌力檢查要涵蓋眼外肌、眼輪匝肌、口輪匝肌、頸屈、頸伸肌、肢帶肌、四肢近端、遠端各肌群，要觸摸肌肉硬度，叩擊肌腹觀察有無“肌球”，觀察步態(tài)、蹲位站立及能否足跟、足尖行走，還需要注意有無關(guān)節(jié)攣縮及關(guān)節(jié)過伸展，當然也要進行常規(guī)的感覺檢查及腱反射、病理征檢查以作為鑒別診斷依據(jù)。對于某些有特征性臨床表現(xiàn)的肌營養(yǎng)不良類型，有經(jīng)驗的醫(yī)生可以通過體格檢查快速確診，有的甚至可以達到“秒診”，例如面肩肱型肌營養(yǎng)不良、強直性肌營養(yǎng)不良1型等具有特征性外觀，典型患者很容易做出臨床診斷。針對性的輔助檢查也是肌營養(yǎng)不良臨床診斷的重要依據(jù)。肌酸磷酸激酶（CK）是反映骨骼肌破壞的敏感、特異的指標，絕大多數(shù)肌營養(yǎng)不良患者CK增高，不同類型、疾病不同階段增高幅度不同，需注意的一點是CK增高的程度與病情并不一致，例如3歲DMD患兒尚無明顯肌無力癥狀時CK可升高至正常的數(shù)十倍，伴有ALT、AST、LDH的升高，而肌萎縮嚴重、功能明顯障礙的面肩肱型肌營養(yǎng)不良患者CK可以僅輕度升高甚至正常。肌電圖/神經(jīng)傳導(dǎo)檢查主要用于病變定位，對肌營養(yǎng)不良與其他肌肉病變的鑒別價值有限；有些特征性電生理改變可支持診斷，如肌強直放電對強直性肌營養(yǎng)不良有診斷價值，但要注意肌強直放電并非僅見于DM，還可見于某些離子通道病、代謝性肌病和炎性肌病；對于肌營養(yǎng)不良患者，肌電圖可以客觀地反映肌源性損害的分布范圍，以及不同肌群病變的嚴重程度，針極肌電圖看到纖顫電位、正銳波等失神經(jīng)電位，是病變活動的標志?；驒z查是診斷肌營養(yǎng)不良的重要方法，目前高通量測序技術(shù)的日益普及，很多公司推出了針對肌營養(yǎng)不良的基因檢測“套餐”，有些臨床醫(yī)生對初步診斷肌營養(yǎng)不良的患者直接做基因篩查，其實不同的檢測方法適用于不同類型的突變，如一個涵蓋上百種肌營養(yǎng)不良突變基因的套餐，只是適合檢測致病基因的外顯子內(nèi)的點突變及小片段插入、缺失突變，對于導(dǎo)致DM1、FSHD的突變檢測并不適用。所以基因檢查具體方案的選擇需要以臨床、病理資料為依據(jù)，對結(jié)果的解釋更應(yīng)慎重。肌營養(yǎng)不良的鑒別診斷肌營養(yǎng)不良的鑒別診斷包括肌營養(yǎng)不良與其他導(dǎo)致肌無力、肌萎縮癥狀的疾病的鑒別以及肌營養(yǎng)不良各具體類型之間的鑒別。篇幅所限，這里重點介紹前者。我們知道肌無力、肌萎縮的癥狀是由于運動傳導(dǎo)通路的一個或多個環(huán)節(jié)的病變導(dǎo)致的，上運動神經(jīng)元病變多表現(xiàn)為腱反射亢進、病理征陽性，與肌營養(yǎng)不良不易混淆，肌營養(yǎng)不良主要需要與下運動神經(jīng)元、運動神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭病變及其他肌病相鑒別。累及下運動神經(jīng)元的疾病包括脊髓性肌萎縮癥、肯尼迪病、進行性肌萎縮（ALS的亞型）、脊髓灰質(zhì)炎后綜合征等；可以主要累及運動功能的周圍神經(jīng)病有多灶性運動神經(jīng)?。∕MN）、慢性炎性脫髓鞘性神經(jīng)根神經(jīng)?。–IDP）、腓骨肌萎縮癥（CMT）等；神經(jīng)肌肉接頭疾病包括重癥肌無力、Lambert-Eaton綜合征等；需要與肌營養(yǎng)不良鑒別的肌病包括代謝性肌病、內(nèi)分泌性肌病、慢性炎性肌病等。蛋白表達對診斷的影響對于已經(jīng)明確致病基因和相關(guān)蛋白的肌營養(yǎng)不良亞型，蛋白表達對診斷有重要價值。以DMD為例，致病基因編碼的抗肌萎縮蛋白（Dystrophin）不同區(qū)域（N、R、C）的抗體已經(jīng)商品化，使得DMD的診斷和鑒別診斷得到質(zhì)的飛躍。DMD患者肌活檢免疫組織化學(xué)染色示Dystrophin-C缺失，而BMD患者肌膜下可有斑片樣表達。肌肉組織的蛋白印跡檢查（Western blot）也可顯示DMD患者Dystrophin的缺失。表達于肌纖維膜、核膜的多種蛋白如Dysferlin、Sarcoglycan、Emerin等目前都可以進行免疫組織化學(xué)染色，而有些蛋白（如鈣蛋白酶3）則只能通過Western blot檢測。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 管玉青文章發(fā)表于《基層醫(yī)生》

什么是肌營養(yǎng)不良：肌營養(yǎng)不良，又稱進行性肌營養(yǎng)不良，是一組遺傳因素所致的肌肉變性疾病?！凹I養(yǎng)不良”這個名稱容易給非專業(yè)人員造成誤解，認為這組疾病跟營養(yǎng)有關(guān)，其實肌營養(yǎng)不良的發(fā)病跟營養(yǎng)沒有關(guān)系，也不是可以通過補充營養(yǎng)來根治的。要對這一組疾病建立正確的認識，我們來看一下它的英文名稱：progressive muscular dystrophy，這里關(guān)鍵的一個詞是dystrophy，我們知道dys-這個詞根是不良、異常的意思，而-trophy是增生、生長的意思，所以muscular dystrophy指的是肌肉生長不良，與營養(yǎng)（nutrition）并無直接關(guān)系。那么，骨骼肌細胞為什么會“生長不良”呢？我們知道，骨骼肌是人體內(nèi)最勞苦功高的一個群體，人體內(nèi)有600余塊骨骼肌，占體重的40%，其功能是按運動神經(jīng)元的指令進行收縮、舒張，產(chǎn)生骨骼運動。人體不同部位的骨骼肌形態(tài)、大小各異，與其功能相適應(yīng)。在骨骼肌細胞的表面、細胞膜、細胞質(zhì)中、細胞核上有多種蛋白成分，他們在結(jié)構(gòu)和功能上都緊密聯(lián)系、互相協(xié)作，從而維持骨骼肌細胞的穩(wěn)定性，使其在反復(fù)的收縮舒張活動中不會遭到破壞。當編碼這些蛋白成分的基因發(fā)生突變，導(dǎo)致相應(yīng)蛋白的表達減少或缺失，骨骼肌細胞的就會失去穩(wěn)定性而逐漸變性、壞死，這就導(dǎo)致了肌營養(yǎng)不良。目前，很多肌營養(yǎng)不良亞型已經(jīng)明確了致病基因及其編碼的蛋白成分，有些肌營養(yǎng)不良的類型是由非編碼區(qū)域的突變引起，尚未明確其相關(guān)蛋白成分，有些則尚未明確其基因突變位點。肌營養(yǎng)不良的病理：經(jīng)典的肌營養(yǎng)不良病理改變包括：骨骼肌細胞大小不均，肌纖維變性、壞死、圓形化，肌間結(jié)締組織增生、脂肪增多，肌細胞吞噬、再生等。臨床具體患者肌活檢的病理改變與病變階段、程度、取材位點有關(guān)，有些肌營養(yǎng)不良類型除上述肌營養(yǎng)不良改變外還有其他特征性病理表現(xiàn)。目前臨床肌活檢強調(diào)取材部位的選擇及規(guī)范的冰凍切片、正規(guī)組織化學(xué)染色、酶組織化學(xué)染色，針對特定蛋白成分的免疫組織化學(xué)染色對某些肌營養(yǎng)不良亞型有確定診斷的意義。流行病學(xué)：肌營養(yǎng)不良的各具體類型都屬于罕見病，不同地區(qū)的流行病學(xué)統(tǒng)計結(jié)果有較大差異。研究較多的Duchenne肌營養(yǎng)不良（DMD）發(fā)病率為1/3500活產(chǎn)男嬰。國內(nèi)不同醫(yī)療機構(gòu)對肌營養(yǎng)不良的診斷水平參差不齊，漏診、誤診很普遍，沒有確切的流行病學(xué)資料發(fā)表。肌營養(yǎng)不良的分類有多種體系，以最初報道者命名有的DMD、Beker肌營養(yǎng)不良（BMD）、Miyoshi肌營養(yǎng)不良、Emery-Dreifuss肌營養(yǎng)不良（EDMD）等；按發(fā)病年齡，有1歲以內(nèi)甚至胎兒期即發(fā)病、兒童少年期起病、成年早期起病、成年期起病的，各有相應(yīng)亞型；按受累肌肉分布，分為假肥大型、面肩肱型、肢帶型、遠端型、眼咽型、眼咽遠端型等；按致病基因，又可分為dystrophinopathy（含DMD、BMD等）、dysferlinopathy（包括肢帶型肌營養(yǎng)不良2B型和Miyoshi遠端型肌營養(yǎng)不良）、calpainopathy（肢帶型肌營養(yǎng)不良2A型） Sarcoglyconopathy(包括肢帶型肌營養(yǎng)不良2C-2F型)等；按遺傳方式，分為X連鎖隱性遺傳（DMD、BMD、EDMD）、常染色體顯性遺傳（包括肢帶型肌營養(yǎng)不良1型、強直性肌營養(yǎng)不良、某些遠端型肌營養(yǎng)不良）、常染色體隱性遺傳（包括肢帶型肌營養(yǎng)不良2型、先天性肌營養(yǎng)不良等）。不同的分類系統(tǒng)之間有交叉重疊，易造成混亂，隨著基因診斷的日益普及，越來越多的患者可以在分子生物學(xué)水平得到確診，按致病基因分類是將來的趨勢。肌營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)：共同表現(xiàn)為緩慢起病、逐漸進展的肌無力和肌萎縮。不同的具體類型各有其特點，有些亞型存在特征性的受累肌群分布模式（如面肩肱型、眼咽型、遠端型肌營養(yǎng)不良等），有些有特征性的伴隨癥狀，如DMD、BMD和某些類型的肢帶型肌營養(yǎng)不良伴有腓腸肌假性肥大，強直性肌營養(yǎng)不良伴有肌強直，EDMD早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮，某些先天性肌營養(yǎng)不良伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，有些肌營養(yǎng)不良亞型可伴有早期心臟和呼吸肌受累。值得注意的是同一亞型中不同患者的臨床表現(xiàn)可以有較大差異，甚至在同一個家系中，不同患者的受累程度也可不同。肌營養(yǎng)不良的危險因素：作為一組遺傳性疾病，肌營養(yǎng)不良的危險因素主要有家族中近親結(jié)婚史、親屬中有肌營養(yǎng)不良患者等，需結(jié)合具體致病基因及遺傳方式進行分析。同時，不管何種遺傳方式的疾病，都可以出現(xiàn)新發(fā)突變而導(dǎo)致的散發(fā)病例。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 管玉青文章發(fā)表于《基層醫(yī)生》

了解和知曉DMD患兒的生長發(fā)育特點，有助于正確對待和把握病情，并再次基礎(chǔ)上選擇合理的治療方式。DMD患兒出生時與其他孩子看起來沒有分別，并不出現(xiàn)“軟嬰”表現(xiàn)。吸吮乳汁、輔食喂養(yǎng)、抬頭豎頸等方面均正常。但逐漸會表現(xiàn)出運動發(fā)育遲滯和運動能力較低的現(xiàn)象。有相當部分患兒不能很好爬行。會走的年齡也略晚，一般在1歲3月至1歲半之間。在幼兒期，患兒的運動能力仍在上升，逐漸習得上樓梯、慢跑低跳等能力，但始終較同齡兒差，且常有姿勢異常。直至5歲左右進入平臺期和下降期。除了運動能力這一DMD主要受累的機能，本病還對身體發(fā)育的其他方面造成影響，具體如下：體重DMD患兒出生時體重正常，此后的增長也基本正常。但即使不接受任何特殊治療，患兒常在7歲至10歲這個階段，開始出現(xiàn)體重增加，超出正常范圍，呈超重或肥胖傾向。這一情況會一直持續(xù)到18歲左右，隨后體重一般會有所下降。很多家長擔心口服激素治療的體重增加問題。誠然，口服激素（特別是潑尼松/潑尼松龍）對體重增加確實負有責任。但即使不接受激素治療，DMD患兒的體重增長仍然有其客觀規(guī)律，與機體代謝狀況、運動量減少、飲食結(jié)構(gòu)等相關(guān)，絕非只與口服激素有關(guān)。關(guān)于體重增加的問題，我們看到很多通過科學(xué)飲食控制，未出現(xiàn)體重增加的患者。中國人的飲食結(jié)構(gòu)也比較有利于控制體重。藥物選擇方面，地夫可特（我國和美國均未上市）對體重的影響小于潑尼松/潑尼松龍，因此在國外患者中堅持服藥的依從性較好。但其他副作用，比如對身高的影響、體型變化（滿月臉等）、體毛增多等方面，并不優(yōu)于潑尼松。藥物性白內(nèi)障的出現(xiàn)率明顯高于潑尼松。這在美國最新的研究成果中（參考文獻1）都得到證實。身高身高也是家長關(guān)心的問題。即使不給予特殊治療，在2歲時，30%的患兒身高低于正常范圍。從2歲到12歲，患兒的身高始終低于該年齡的正常對照組。身材矮小有多方面原因，可能與生長激素分泌少、骨質(zhì)轉(zhuǎn)化率低、脊柱發(fā)育等有關(guān)，也與DMD基因的缺陷類型相關(guān)。當然，口服激素治療后，身高發(fā)育會進一步受影響。國外有部分患者會接受生長激素治療幫助身高增長，但費用很高。也有研究表明，身高較低的患兒預(yù)后相對好，生活質(zhì)量也更高一些。智能DMD是主要影響骨骼肌、心肌和平滑肌的疾病，但該基因?qū)δX部發(fā)育和認知功能也有一定影響。絕大部分DMD孩子的智能接近正常，也有智商很高的患兒，日常生活和學(xué)習不受影響。少部分DMD患兒精神智能發(fā)育會受到較大影響。這種差異主要由基因缺陷類型不同決定。盡早基因診斷對于日后學(xué)習的安排有指導(dǎo)作用。膳食營養(yǎng)策略與患者家庭接觸中，很多家長會問到，孩子應(yīng)該怎樣飲食。這是一個復(fù)雜的問題，具體方案要考慮方方面面的因素，是營養(yǎng)科醫(yī)師的專業(yè)，要根據(jù)每個病人的情況來具體制定。但一些原則，家長可以了解。1、適當減少總能量攝入，能夠行走的病人控制在同齡兒的80%水平，不能行走的病人則在70%。具體如何換算成食物，需要聽營養(yǎng)科醫(yī)生的專業(yè)意見。2、保持并適當提高蛋白質(zhì)在食物中的比例，適當增加富含蛋白質(zhì)食物的攝入量，如瘦肉、豆類等。3、保持每日膳食纖維攝入量，注意補充蔬菜、水果等膳食纖維含量高的食物。4、保持足夠的液體入量，適當多飲水。5、注意補充含鈣量高的食物，如牛奶、酸奶、蝦皮、海帶、豆腐、骨頭湯等。多曬太陽。DMD是長期慢性的疾病，掌握正確的原則，堅持不懈，為孩子撐起屬于他們的一片天。

小兒腦癱與進行性肌營養(yǎng)不良癥，這兩種癥狀時機上有許多的相似之處。比如小兒腦癱常常會表現(xiàn)在肢體運動障礙上，通常的話會產(chǎn)生不能站立或者走路姿勢異常，并且在行走，下蹲時會很困難。 而進行性肌營養(yǎng)不良癥通常會表現(xiàn)，行走緩慢，易跌倒，登樓上坡困難，下蹲或跌倒后起立費勁；站立時腰椎過度前凸，步行時挺腹和骨盆擺動呈“鴨步”樣步態(tài)，仰臥起立時，必須先翻身與俯臥，以雙手撐地再扶撐于雙膝上這些都與小兒腦癱的癥狀有些相似。 那么這兩種病癥我們應(yīng)該怎樣來區(qū)分呢？ 首先從致病原因上來看，小兒腦癱：主要是由于孩子在出生前或者出生時缺氧窒息，導(dǎo)致孩子腦部損傷的一種可治療性疾病。我們通常的治療方式是通過對孩子常變現(xiàn)出來的異常的肢體運動障礙進行癥狀上的處理治療。我們也都知道腦部問題是不能從根本上治療的。 進行性肌營養(yǎng)不良：由遺傳因素所致的原發(fā)性骨骼肌疾病，其臨床主要表現(xiàn)為緩慢進行的肌肉萎縮，肌無力及不同程度的運動障礙。本病可由多種遺傳方式引起，其臨床表現(xiàn)各具有不同的特點，因而形成許多類型。這種病主要是由于遺傳導(dǎo)致的。所以在致病原因上他們就是不同的。其次進行性肌營養(yǎng)不良癥在治療上現(xiàn)在為止是沒有什么辦法的，就連簡單的緩解做起來都很難。 其次在癥狀表現(xiàn)上：小兒腦癱主要是由于腦部損傷導(dǎo)致的產(chǎn)生腦損傷后遺癥。而進行性肌營養(yǎng)不良癥主要是體現(xiàn)在肢體方面，肌肉會被不知名物質(zhì)進行溶解，從而肢體萎縮。最后漸漸的喪失運動功能導(dǎo)致全面的肢體癱瘓或者嚴重的會導(dǎo)致生命危險?，F(xiàn)在這方面的治療，科學(xué)研究還沒找到具體的治療辦法，這個病癥可以說是一種讓人束手無策的疾病。 所以說在這些方面小兒腦癱與進行性肌營養(yǎng)不良癥有根本上的區(qū)別。 從以上的這些我們就可以知道了腦癱癥狀與進行性肌營養(yǎng)不良癥的區(qū)別，同時也在我們對于這兩種病的治療上可以認準。而不會因為他們有時產(chǎn)生的一些癥狀相似而將他們兩個混淆，從而導(dǎo)致在各自的治療上錯過最佳的治療時機。而使得治療難度加大。 同時呢再小兒腦癱方面我們還需要告訴家長們一聲，在發(fā)現(xiàn)孩子有小兒腦癱癥狀時要盡快的去大型正規(guī)醫(yī)院接受檢測和診斷。小兒腦癱治療最早、最有效時期是孩子在1歲半到6歲的時間，所以對于孩子我們要密切的注意。

肌營養(yǎng)不良患兒家長應(yīng)該注意那些？在長期從事神經(jīng)肌肉病的診療工作中經(jīng)常遇到兩類患者家屬。第一類：驚慌失措，不知如何才好。盲目聽信網(wǎng)絡(luò)的虛偽宣傳，走遍全國，尋找名醫(yī)，希望總有一天出現(xiàn)奇跡。第二類，聽天由命，順其自然，不治療。這兩類患者家屬的診療態(tài)度，都有害于患兒的身心健康。我建議：1. 患兒一旦確診為進行性肌營養(yǎng)不良，應(yīng)盡快確認孩子屬于那一類的肌營養(yǎng)不良。因為肌營養(yǎng)不良的種類繁多。導(dǎo)致疾病的基因不同，患兒的遺傳方式也不同。當然治療方法和預(yù)后也不完全相同。盡早放棄“不能根治就不治療”的想法。目前，神經(jīng)肌肉病中真正根治的疾病寥寥無幾。大多數(shù)所謂能夠根治的“疾病”，其實不用治療也能治愈。約80%的神經(jīng)肌肉病，屬于基因突變有關(guān)。因此，不能根治。但可以通過治療延緩疾病的進程，改善患兒的生活質(zhì)量。2. 遺傳性神經(jīng)肌肉病，有很多種類。遺傳病不一定每個患者都有明確的家族史。尤其是常染色體隱性遺傳性疾病很難發(fā)現(xiàn)家族史。因此，不管有沒有家族史，一定要檢測發(fā)病基因和疾病的遺傳方式，以便于產(chǎn)前診斷，避免家屬或親屬中重現(xiàn)類似的悲劇。3. 假肥大型肌營養(yǎng)不良（DMD/BMD）屬于X連鎖隱性遺傳性疾病。大多數(shù)患兒母親屬于該疾病的攜帶者。大概30%患兒母親雖然沒有明顯的肌無力、肌萎縮癥狀，但可能會出現(xiàn)運動后肌肉酸痛，或累及心臟，表現(xiàn)為心悸。建議檢查心肌酶譜和心臟功能，尤其肌無力或運動后心悸癥狀的患兒母親，一定要檢查心臟功能（心電圖和心臟B超）。通過心臟聽診，有沒有心音和心率、心律的改變是簡單的篩查方法。

對于DMD患者而言，口服激素治療是需要長期堅持的。正如我前一篇文章《長期口服激素治療延緩DMD相關(guān)心肌病再添新證》中所提到的，納入研究的美國DMD患者口服激素治療的平均時長達到了7.6年。應(yīng)該說在這方面我們還有差距，治療患者中只有最早開始治療并堅持下來的少數(shù)患者能夠達到這一時長。但我們也欣喜地看到，隨著大家對口服激素治療認識的加深，已經(jīng)有越來越多的患者家庭能夠堅持口服激素治療，相信明天會更好。在長期口服激素治療過程中，需要注意哪些情況，在什么情況下應(yīng)該停用激素呢？下面對需要停用激素的情況做一介紹。1、需要接種減毒病毒活疫苗時。注意并不是所有疫苗都不能在口服激素治療期間接種。蛋白疫苗、多肽疫苗是完全可以接種的，比如肺炎球菌疫苗、流感疫苗等。這些疫苗也是建議定期接種的。但活疫苗就不能在口服激素治療期間接種了，如水痘疫苗，這也是為什么強調(diào)在治療開始前完成水痘疫苗接種的原因。如果在激素治療后，因各種原因必需接種減毒活疫苗，就需先停用激素，再接種。2、確診結(jié)核后。如果在開始口服激素治療前或治療過程中出現(xiàn)結(jié)核桿菌感染，是需要停用激素的?？诜に貢菇Y(jié)核桿菌更難被殺滅和控制。由于結(jié)核桿菌的難治性，治療周期很長，且在病情控制后，服用激素仍有可能造成結(jié)核桿菌復(fù)燃。所以結(jié)核病是口服激素治療的“攔路虎”，要盡可能避免接觸結(jié)核患者，防止交叉?zhèn)魅尽?、嚴重難治性細菌、病毒感染時。在這里要特別提醒，并不是一旦感冒、發(fā)熱就要停用激素的。恰恰相反，在一般感染時無需停用口服激素治療，只需盡早到醫(yī)院診治，給予抗生素等針對性治療，通常都會很快控制病情。只有醫(yī)生判斷感染為嚴重難治性細菌、病毒感染時，才需在醫(yī)生指導(dǎo)下停用激素治療。4、真菌感染時。真菌（霉菌）感染是一種罕見的感染性疾病，很少出現(xiàn)。但如果一旦確診真菌感染，由于其治療的復(fù)雜性和困難性，需要停用口服激素治療。5、需要接受手術(shù)時。DMD患者因為合并其他疾病可能需要手術(shù)治療。我們的患者中已有多人接受過疝氣手術(shù)、矯形手術(shù)甚至心臟手術(shù)，并無特殊風險。由于口服激素治療不利于手術(shù)后感染控制和傷口愈合，很多時候，外科醫(yī)生會要求患者停用口服激素，或減量至最低劑量再進行手術(shù)。6、嚴重骨折時。激素治療不利于骨折處的骨質(zhì)再生和愈合，因此在嚴重骨折時，會考慮停用口服激素治療。但也要區(qū)分具體情況，如果僅僅是輕微骨折或骨裂，則不一定需停用激素。可通過其他藥物治療，如二磷酸鹽，幫助骨折愈合。除此之外，其他常見的激素副作用，如血壓升高、糖尿病、消化性潰瘍等，從我們的長期觀察來看，在接受口服激素治療的DMD患兒中都極少出現(xiàn)，無需特別擔心。另外，長期口服激素治療后，不能突然停藥，停藥需要有一個過程，大概需要數(shù)周時間完成，具體需咨詢專業(yè)醫(yī)生的意見。

肌營養(yǎng)不良癥是由不同的基因突變所致一大類疾病，患者主要表現(xiàn)為進行性肢體無力和肌肉萎縮，不伴感覺異常。這類疾病具有共同的特點：多在兒童、青少年、青年期隱匿起病，主要表現(xiàn)為四肢對稱無力，肢體近端較為明顯，患者往往出現(xiàn)上樓、蹲起困難，上肢上舉困難，后期出現(xiàn)肢體遠端無力，如雙手精細動作影響，肌肉萎縮和肢體無力隨時間而緩慢加重，病程中沒有肢體的麻木、疼痛等感覺異常。部分患者存在明確家族史。問題1：患者出現(xiàn)肌肉萎縮和肢體無力時，需要做哪些檢查才能確診肌營養(yǎng)不良？答：病史很重要，一般是患者自幼出現(xiàn)跑步異常，體育成績差等表現(xiàn)，癥狀緩慢加重。體格檢查發(fā)現(xiàn)肢體肌容積下降，肌力減退，腱反射減弱或消失等表現(xiàn)。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)血生化全項中肌酸激酶（CK）等肌肉相關(guān)的酶學(xué)指標會顯著升高，在疾病的早期，患者的肌酸激酶有可能4000-6000U/L左右(正常在200U/L以下)，有些患者甚至可升至10000U/L以上，尤其是在兒童患者。肌電圖可以出現(xiàn)肌源性改變。肌肉核磁可以發(fā)現(xiàn)相應(yīng)肌肉出現(xiàn)萎縮，肌肉脂肪化等征象。當上述檢查提示異常時，往往高度懷疑存在進行性肌營養(yǎng)不良癥。問題2：什么情況下需要做肌電圖和肌肉活檢？答：一般而言，只要出現(xiàn)肢體無力的患者，如果沒有禁忌，都應(yīng)該完善肌電圖檢查，了解無力是神經(jīng)病變還是肌肉本身病變造成的，電生理檢查起到了精確定位的作用，如果肌電圖檢查支持是肌肉本身的問題，需要進一步完善肌肉活檢，來明確肌肉病變的性質(zhì)，是肌營養(yǎng)不良，還是炎性肌病，還是肌病樣改變等，這是其他檢查代替不了的。在基因檢查不普及的時代，肌肉活檢可以說是診斷肌肉病變的唯一金標準。對于絕大多數(shù)的肌肉病變，肌肉活檢都可以起到明確病變性質(zhì)的作用。問題3：對于一些未成年患者，耐受不了肌肉活檢或肌電圖怎么辦？有其他辦法嗎？答：我們的體會是7、8歲以上的小孩一般都可以耐受肌肉活檢，前提是跟他講明白，配合好。的確，有些小孩不能很好地配合這些檢查，可以通過基因和肌肉核磁等無創(chuàng)檢查來幫助診斷。問題4：可以直接通過基因檢查確診肌營養(yǎng)不良嗎？答：對于一些高度懷疑肌營養(yǎng)不良的患者，尤其是同一家族的患者，可以通過單純基因檢查明確。但是必須科學(xué)地看待基因確診肌營養(yǎng)不良，作為一種檢測手段，受到實驗室條件、實驗人員操作和實驗材料的多種因素影響，可能得出錯誤的結(jié)果，這個時候，肌肉活檢就顯得重要的?？傊?，在診斷肌營養(yǎng)不良過程中，明確的病史和相應(yīng)體格檢查，結(jié)合實驗室的檢查如CK、肌電圖、肌肉核磁等檢查，以上這些臨床數(shù)據(jù)是診斷該病的主要依據(jù)和基石，結(jié)合肌肉活檢結(jié)果，最后才是這此基礎(chǔ)上基因檢測結(jié)果，最終達到臨床、病理和分子生物學(xué)的統(tǒng)一。

2010年the Lancet Neurology發(fā)表了權(quán)威的DMD診治指南，提出了DMD規(guī)范化治療的理念。在醫(yī)院和科室的支持下，我們在第一時間與世界先進理念保持同步，開始了DMD口服激素規(guī)范治療。到今天，已近5年時間。雖然口服激素治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)很充分，但親眼看到它的治療效果，了解它的方方面面并在實踐中不斷改進，卻是需要時間積累的。我們早期就開始口服激素治療并堅持下來、連續(xù)隨診的患者，治療時間已經(jīng)超過四年。我們實實在在看到了激素治療的效果，當然同時也看到了與之伴隨的副作用。對于口服激素治療的效果，現(xiàn)在已毋庸置疑。目前沒有任何藥物可以與口服激素治療的效果相當，其對于病程進展的延緩是有目共睹的。近期隨診的一位治療超過2年的DMD患者，家長對我說：“大夫，我們當初的診斷是不是錯了，我們是不是輕型的BMD患者呀，孩子這兩年情況很穩(wěn)定，和其他DMD的孩子很不一樣。”在重新查閱了患者留存在我們數(shù)據(jù)庫中的資料后，我很肯定的告訴家長：“孩子罹患的確實是DMD。當初診斷做的檢查很全，無論是基因檢測、肌肉活檢還是肌酶水平，結(jié)果都一致指向DMD，診斷是毫無疑問的。之所以和其他同齡的患兒不同，是你們兩年多來堅持治療的結(jié)果，是你們的功勞?！备改傅膼酆统种院愕呐Γ瑩纹鹆撕⒆硬灰粯拥奶炜?。之所以會有這種疑問，是因為家長能夠看到只是自己的孩子，要么堅持治療，要么中途停止，只能二選一。但作為醫(yī)生，我會看到很多不同的情況。因為各種的原因，有些孩子沒能很好的堅持激素治療。起初類似的病情，幾年后隨診就是截然不同的情況。當然，對激素治療的效果要有科學(xué)的認識。激素治療還遠遠不是根治，病情仍舊會緩慢進展，但這是我們目前能給孩子最好的治療。DMD規(guī)范化治療以口服激素為核心，同時要輔以相關(guān)治療藥物。這些藥物有些從其他機制減緩肌肉疾病，有些能夠拮抗激素的副作用，還有些用于治療DMD的相關(guān)并發(fā)癥，從而共同達到最佳治療效果。另外，藥物以外的其他治療和定期隨診也很重要。感謝康復(fù)科的張光宇醫(yī)師，專注于肌營養(yǎng)不良的康復(fù)治療，用專業(yè)知識、科學(xué)方案指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，讓日?？祻?fù)訓(xùn)練在有限的時間內(nèi)取得事半功倍的效果。感謝營養(yǎng)科的李海龍醫(yī)師，給病人制定科學(xué)而操作性強的飲食方案。嚴格實施相關(guān)飲食方案，可以在確保營養(yǎng)供給的情況下，很好的控制體重過快增長。在家長的嚴格監(jiān)督和孩子的配合下，有患兒在激素加量的情況下，體重下降4Kg。感謝心內(nèi)科的郭瀟瀟醫(yī)師，為孩子們的心臟保駕護航。能夠針對本病心肌病變特點進行有針對性的心臟彩超檢查，準確評估心功能，并根據(jù)情況給予藥物治療。非常高興，我們的合作成果已經(jīng)發(fā)表在SCI期刊上。感謝內(nèi)分泌科的李梅教授，在百忙之中為我們的孩子加號。通過二磷酸鹽治療，口服激素治療DMD患兒的骨質(zhì)疏松問題已經(jīng)得到了很好的解決。感謝患者組織，積極傳播科學(xué)的治療理念，讓患者家庭不斷獲取“正能量”。最應(yīng)該感謝的是患者家長，你們積極治療的態(tài)度是取得療效的關(guān)鍵，你們樂觀的態(tài)度完美詮釋了“與疾病共處”。我在你們臉上看到了久違的笑容。