呼吸衰竭

血?dú)夥治鍪菐椭t(yī)生對(duì)患者病情做出判斷的重要方法，是搶救急危重患者的必備技能，因此學(xué)會(huì)正確判讀非常重要。血?dú)夥治鲈谂R床上最主要作用：判斷有沒有（或有怎樣的）低氧血癥、呼吸衰竭、酸堿失衡類型，以及乳酸情況。要了解有無(wú)及怎樣的低氧血癥和呼吸衰竭類型非常簡(jiǎn)單，看氧分壓及二氧化碳分壓即可，即使是為了解乳酸、肺泡動(dòng)脈氧分壓差也是可以直接一目了然，難點(diǎn)和重點(diǎn)是怎么判定酸堿失衡的類型?！傲椒ā弊顬榻?jīng)典和實(shí)用，能準(zhǔn)確判斷，但該方法有些耗時(shí)及需要記住代償公式，不能快速的判斷。下面分享一種比較實(shí)用的方法。1、看PH和PaCO?的變化方向：方向相同：代謝性，方向相反：呼吸性。（即如果PH和PaCO?同時(shí)下降或同時(shí)升高，說明是代謝性酸堿紊亂；如果PH升高而PaCO?下降，或PH下降而PaCO?升高，說明是呼吸性酸堿紊亂，如下圖）。2、PaCO?、HCO??任一個(gè)指標(biāo)發(fā)生原發(fā)變化，另一個(gè)指標(biāo)的代償方式均是朝同一方向變化。（即PaCO?原發(fā)性升高，HCO??的代償方向也是升高；如果PaCO?原發(fā)性下降，HCO??的代償方向也是跟著下降；反之亦相同）。3、PaCO?、HCO??任一個(gè)指標(biāo)發(fā)生原發(fā)變化后，另一個(gè)指標(biāo)朝同一方向變化并超過代償極限值，則說明混有不同性質(zhì)的不同酸堿中毒。（即如果PaCO?原發(fā)性升高，HCO??也是代償性升高，并超過代償極限值，則說明存在呼酸合并代堿；如果PaCO?原發(fā)性下降，HCO??也是代償性下降，并超過代償極限值，則說明存在呼堿合并代酸；反之亦相同）。4、PaCO?和HCO??如果呈相反方向變化，則說明混有不同性質(zhì)的同一酸堿中毒。（即如果PaCO?升高，HCO??卻下降，說明肯定存在呼酸合并代酸；如果PaCO?下降，HCO??卻升高，說明肯定存在呼堿合并代堿。）5、當(dāng)PH在正常范圍時(shí)，如果PaCO?和HCO??同時(shí)明顯高出正常值，說明存在呼酸合并代堿；如果PaCO?和HCO??同時(shí)明顯低于正常值，說明存在呼堿合并代酸。6、Na?-CL?-HCO??＞16，為高AG型代酸。7、存在高AG型代酸時(shí)（即符合第6條的前提下），如果Na?-CL?＞39mmol/L，則說明合并代堿。8、如果出現(xiàn)明顯呼酸或呼堿時(shí)，作為代償?shù)腍CO??指標(biāo)卻在正常范圍，說明存在合并代謝性的同一酸堿中毒。（如果存在明顯呼酸時(shí)，HCO??卻在正常范圍，說明合并代酸；如果存在明顯呼堿時(shí)，HCO??卻在正常范圍，說明合并代堿。）通過血?dú)夥治霰厝蛔裱钠渲小岸伞?，?lái)快速判斷兩個(gè)血?dú)夥治霾±?，如果不相信，你也可以事后用傳統(tǒng)的極限代償公式方法去驗(yàn)證。病例1：血?dú)夥治觯簆H：7.40，PaCO?：29mmHg，HCO??：17.6mmol/L，Na?：140.5mmol/L，Cl?：113.0mmol/L，AG：13.3。即PH正常范圍，PaCO?和HCO??均明顯低于正常值，Na+-Cl-=140.5-113.0=27.5＜39。根據(jù)上述血?dú)夥治霰厝蛔裱牡?條可以得知：當(dāng)PH在正常范圍時(shí)，如果PaCO?和HCO??同時(shí)明顯低于正常值，說明存在呼堿合并代酸。而且不滿足第6條和第7條，所以不存在代堿。因此，判斷結(jié)果是：呼堿+代酸。病例2：血?dú)夥治觯篜H:7.261,PaO?:48mmHg,PaCO?:79.1mmHg,BE:1mmolL,HCO??:26mmolL,K?:4.1mmol/L,Na?:136mmol/L,CL?:103mmol/L。根據(jù)上述的潛規(guī)則1：看PH和PaCO?的變化方向：方向相同為代謝性，方向相反為呼吸性。此例PH7.261，即PH是下降的，PaCO?79.1mmHg，即PaCO?是升高的，也就是說，PH和PaCO?的變化方向相反，所以是存在呼酸。根據(jù)上述的潛規(guī)則8：如果出現(xiàn)明顯呼酸或呼堿時(shí)，作為代償?shù)腍CO??指標(biāo)卻在正常范圍，說明存在合并代謝性的同一酸堿中毒。也就是說，PH7.261那么酸，HCO??作為代償應(yīng)該要升高（代堿來(lái)代償），至少大于27（HCO??正常范圍是22-27），而此病例的HCO??卻在正常范圍，說明存在代酸把HCO??往回拉，HCO??才可能在正常范圍。因此，判斷結(jié)果是：呼酸+代酸，病例3血?dú)夥治觯篜H:7.361,PaO?:55mmHg,PaCO?:70.2mmHg,BE:12mmol/L,HCO??:40mmol/L,K?:3.5mmol/L,Na?:142mmol/L，CL?:83mmol/L。第一種判定方法：根據(jù)上述的潛規(guī)則1：看PH和PaCO?的變化方向：方向相同為代謝性，方向相反為呼吸性。此例PH7.361在正常范圍，根據(jù)PaCO?或HCO??明顯異常，PH則以7.4為界的原則，所以PH是下降的；此例的PaCO?70.2mmol/l是升高的。變化方向相反，所以是存在呼酸。根據(jù)潛規(guī)則6：此病例的Na?、CL?、HCO??的實(shí)測(cè)值分別代入AG計(jì)算公式，即142-83-40=19。因?yàn)?9＞16，存在代酸，而且是高AG型。根據(jù)潛規(guī)則7：存在高AG型代酸時(shí)，此病例的Na?、CL?的實(shí)測(cè)值分別代入公式，即142-83=59。因?yàn)?9＞39，因此，存在代堿。因此，判斷結(jié)果是：呼酸+代酸+代堿。第二種判定方法：兩步就可以。第一步：根據(jù)潛規(guī)則5：PH7.361是在PH的正常范圍，PaCO?70.2mmHg，HCO??40mmol/L，即PaCO?和HCO??均明顯高出異常，因此，肯定有呼酸合并代堿。第二步：根據(jù)潛規(guī)則6：把此病例的Na?、CL?、HCO??的實(shí)測(cè)值分別代入AG公式，即142-83-40=19。因?yàn)?9＞16，因此，存在代酸，而且是高AG型。因此，只需要兩步也可以快速得知結(jié)果是：呼酸+代酸+代堿。病例4血?dú)夥治觯簆H：7.42，PaCO?：32.4mmHg，實(shí)際HCO??：20.3mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)HCO??：21.6mmol/L，BE：-3.3mmol/L，AG：13。即PH在正常范圍，PaCO2和HCO3-均低于正常值，AG＜16。那問題來(lái)了，這個(gè)病例是否也符合上述定律的第5條呢？這句話在絕大多數(shù)情況是成立的，但實(shí)際上也有不符合這句話的“漏網(wǎng)之魚”的病例，就像第2條“定律”里寫的“PaCO?和HCO??任一個(gè)指標(biāo)發(fā)生原發(fā)變化，另一個(gè)指標(biāo)的代償方式均是朝同一方向變化”，所以如果大家足夠注意的話，第5條里用詞更為嚴(yán)謹(jǐn)，寫有“明顯”兩個(gè)字，也就是說，就算PH正常，如果PaCO?和HCO??同向變化不是很明顯，不一定真的存在兩種不同性質(zhì)的不同酸堿失衡。遇到改變不明顯的情況，我們可以再結(jié)合實(shí)際碳酸氫根和標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根的大小關(guān)系、剩余堿的值來(lái)判斷。?這個(gè)病例，實(shí)際碳酸氫根小于標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根，提示存在呼堿影響；標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根小于正常范圍以及剩余堿負(fù)值離開正常范圍，提示存在代酸。?所以，綜合分析，判斷結(jié)果是：呼堿+代酸。?【總結(jié)】血?dú)夥治霾±?，如果碰到：PH在正常范圍，PaCO?和HCO??同向改變的情況，其實(shí)絕大多數(shù)情況是可以遵循“PH在正常范圍時(shí)，如果PaCO?和HCO??同時(shí)低于（或高于）正常值，說明混有不同性質(zhì)的不同酸堿中毒”，如果PH正常范圍，PaCO?和HCO??同時(shí)明顯改變更支持，當(dāng)變化小于3以內(nèi)時(shí)，需慎重，建議還要結(jié)合其他指標(biāo)和因素。

高流量氧療是指通過無(wú)需密封的鼻塞導(dǎo)管直接將一定氧濃度的加溫加濕后的空氧混合高流量氣體輸送給患者的一種氧療方式。一、高流量氧療的特點(diǎn)1、提供濕熱的空氧混合氣體；2、可以提供不同濃度的氧氣，甚至是純氧；3、可以提供超過60L/分的高流量氣體，起到不超過6cmH2O的無(wú)創(chuàng)CPAP的作用，可以沖刷呼吸道的生理死腔，輕微的改善二氧化碳潴留。二、高流量氧療的原理經(jīng)鼻高流量加溫加濕氧療儀它的恒定氧濃度可以在21％～100％之間調(diào)節(jié)，流量最高可達(dá)60L／min，氣道溫度可在31、34、37℃三檔溫度之間調(diào)節(jié)，濕度也可以根據(jù)患者病情有六檔調(diào)節(jié)。高流量由流量感受器及渦輪系統(tǒng)、可加溫的濕化水罐、內(nèi)置加熱線路的呼吸管、與病人連接的鼻塞組成。佩戴時(shí)根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置合適的氣體流量，按空氧比例形成一定氧濃度，空氧混合氣體通過有加熱功能的底座及水罐加溫加濕，再由內(nèi)置加熱線路的呼吸管與鼻塞連接，病人就能順利的吸入高流量氧氣。三、高流量氧療的優(yōu)勢(shì)高流量氧療有一個(gè)無(wú)創(chuàng)通氣無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)，那就是舒適性和依從性。高流量氧療使用的是如下圖所示的鼻塞，不同廠家的產(chǎn)品會(huì)有所不同。不同于無(wú)創(chuàng)通氣使用的面罩，患者使用的鼻塞沒有幽閉感，非常柔軟,患者依從性相對(duì)于無(wú)創(chuàng)通氣來(lái)說，非常好。但是這樣的柔軟的鼻塞，極易在鼻孔內(nèi)打折，機(jī)器出現(xiàn)堵塞報(bào)警，如下圖所示。如果患者在使用過程中頻繁出現(xiàn)堵塞報(bào)警，可以嘗試在鼻塞紅框標(biāo)注的位置剪2個(gè)小孔。這樣即便管道打折，也能保證正常的供氣。四、高流量氧療的適應(yīng)癥1.急性呼吸功能不全急性低氧性呼吸衰竭是使用高流量的首選，哮喘、心衰、肺纖維化、肺炎同樣適用。2.慢性呼吸衰竭高流量可用于慢性氣道疾病的患者，如慢阻肺和支氣管擴(kuò)張；高流量或可應(yīng)用于氣管切開的患者；高流量可嘗試在阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSASH)患者中應(yīng)用。3.其他應(yīng)用在呼吸道相關(guān)的有創(chuàng)操作實(shí)施過程中，高流量可以作為一種較為便捷的支持措施。這主要包括應(yīng)用在氣管插管前的氧預(yù)充和纖維支氣管鏡檢查過程中。這種鼻塞式給氧不會(huì)干擾喉鏡或氣管鏡的操作。五、高流量氧療的禁忌癥1.無(wú)自主呼吸及內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂2.伴有高碳酸血癥的急性呼吸衰竭患者(Ⅱ型呼吸衰竭)，高流量需慎重選擇。對(duì)于慢阻肺患者要注意吸入氧濃度的設(shè)定，避免給予高濃度氧療。六、高流量氧療的參數(shù)設(shè)置高流量氧療的參數(shù)設(shè)置非常簡(jiǎn)單，重要的參數(shù)就3個(gè)，溫度、流量、氧濃度?；颊呱蠙C(jī)后使用步驟如下：1、設(shè)定溫度設(shè)定一般接近于體溫37℃。2、使用高流量氧療的患者往往存在不同程度的呼吸衰竭，所以氧濃度先設(shè)置為純氧。3、對(duì)于成人來(lái)說30-40L/分的流速是比較常用的。如果擔(dān)心患者不能耐受也可以從更低的流速開始逐漸上調(diào)，達(dá)到30L/分以上的流速。流量固定以后再根據(jù)氧飽和度，逐漸下調(diào)氧濃度，使得氧飽和度在90-95%之間。如果一定流速下，純氧設(shè)定依然不能使得氧飽和度高于90%，可以繼續(xù)上調(diào)流速，直到患者氧飽和度好轉(zhuǎn)。一般高流量氧療可以達(dá)到的流速最高60-70L/分。七、高流量氧療的報(bào)警處理高流量氧療的報(bào)警很簡(jiǎn)單，重要的報(bào)警會(huì)有聲音提示，包括：堵塞報(bào)警和管道脫落報(bào)警。溫度和氧濃度異常往往作為次要報(bào)警，可能不會(huì)有聲音提示，因此需要監(jiān)測(cè)氧飽和度，定期觀察機(jī)器界面，評(píng)估監(jiān)測(cè)參數(shù)有無(wú)異常。如下圖所示，溫度和氧濃度異常的紅色字體提示。部分高流量氧療機(jī)器不能通過旋鈕直接設(shè)定氧濃度高低，而是通過流量計(jì)設(shè)定。如下圖所示。其設(shè)定氧濃度的原理是，如果機(jī)器設(shè)定流量是30L/分，氧流量設(shè)定為30L/分以上，那么機(jī)器供給患者的就是30L/分的純氧。如果機(jī)器設(shè)定流量30L/分，氧流量設(shè)定為15L/分，那么機(jī)器供給患者的就是50%的空氧混合氣體，流量是30L/分。機(jī)器會(huì)適時(shí)監(jiān)測(cè)空氧混合氣體的氧濃度，如紅色方框標(biāo)示。使用者只需要根據(jù)實(shí)測(cè)氧濃度的高低，調(diào)節(jié)氧流量的高低。氧流量設(shè)置多高，最終還是以患者氧飽和度為準(zhǔn)，保證患者氧飽和度在90%以上即可。八、高流量氧療的注意事項(xiàng)1.保證濕化，及時(shí)添加或更換濕化液。避免濕化過度或濕化不足，密切觀察氣道分泌物性狀變化，按需吸痰，防止痰堵窒息等緊急事件的發(fā)生。注意管路積水現(xiàn)象并及時(shí)處理，警惕誤入氣道引起嗆咳和誤吸，保持患者鼻塞位置的高度高于機(jī)器和管路水平，一旦報(bào)警，應(yīng)及時(shí)處理管路冷凝水。2.注意溫度調(diào)節(jié)，如患者無(wú)法耐受的異常高溫，應(yīng)停機(jī)檢測(cè)，避免灼傷氣道。3.建議成人最低流量最好不小于15L/min。4.防止鼻塞脫落。注意調(diào)節(jié)鼻塞固定帶松緊，避免固定帶過緊引起顏面部皮膚損傷。5.注意顯示是否正常（待機(jī)、預(yù)熱中、工作中、干燥管路、關(guān)閉氧氣。）使用過程中如有機(jī)器報(bào)警，及時(shí)查看并處理，直至報(bào)警消除。6.觀察血氧飽和度和血?dú)庾兓＝?jīng)鼻高流量氧療在這次應(yīng)對(duì)新冠疫情中表現(xiàn)卓越，從目前已有的研究結(jié)果來(lái)看，相較于傳統(tǒng)氧療而言，主動(dòng)溫濕化的經(jīng)鼻高流量氧療改善氧合的效果更好；而相較于無(wú)創(chuàng)通氣而言，主動(dòng)溫濕化的經(jīng)鼻高流量氧療患者舒適性更好。適當(dāng)應(yīng)用經(jīng)鼻高流量氧療具有潛在降低氣管插管的益處。對(duì)于輕中度缺氧的成人患者或姑息治療的患者來(lái)說，經(jīng)鼻高流量氧療也許是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。九、高流量氧療的誤區(qū)讀者對(duì)于高流量氧療存在不少誤區(qū)，導(dǎo)致高流量氧療的應(yīng)用不足。誤區(qū)一：二型呼衰不能使用高流量氧療教科書上常說高濃度吸氧會(huì)抑制二型呼衰患者的呼吸，所以大家對(duì)于高流量氧療應(yīng)用于二型呼衰比較擔(dān)心。其實(shí)抑制呼吸的不是高濃度氧，而是高氧分壓。二型呼衰的患者吸氧濃度以患者氧飽和度為準(zhǔn)，保證氧飽和度在90%以上，哪怕給予純氧吸入。高流量氧療≠高濃度吸氧，高流量氧療可以給很高的流量，但可以給低濃度的氧，比如21%的空氣。因此高流量氧療同樣可以用于有二型呼吸衰竭的患者，特別是當(dāng)患者無(wú)法耐受無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)，高流量氧療也許是一種合適的替代方案。誤區(qū)二：有V60了就可以不用高流量氧療雖然V60能夠?qū)崿F(xiàn)高流量氧療的所有功能，但V60不是所有患者都能耐受。對(duì)于輕中度的ARDS患者來(lái)說，無(wú)創(chuàng)通氣療效與高流量氧療療效相近，既然如此，選擇舒適性高的高流量氧療更合適。高流量氧療和V60不是可以相互替代的。V60是比高流量氧療更高級(jí)的呼吸支持手段。對(duì)于高流量氧療不能解決的II型呼吸衰竭患者，可以升級(jí)為V60治療，無(wú)創(chuàng)通氣無(wú)效再考慮氣管插管有創(chuàng)通氣。但對(duì)于高流量氧療不能解決的I型呼吸衰竭患者來(lái)說，可能直接插管有創(chuàng)通氣會(huì)更合適。尤其是對(duì)于重度的ARDS患者來(lái)說，一味的使用無(wú)創(chuàng)通氣延遲插管時(shí)機(jī)，可能會(huì)導(dǎo)致更差的預(yù)后。高流量氧療舒適性高，結(jié)構(gòu)、操作、報(bào)警簡(jiǎn)單，幾乎沒有使用的禁忌癥。對(duì)于常規(guī)氧療無(wú)效的患者，可以盡可能的多嘗試。也許患者使用后效果理想，無(wú)需使用復(fù)雜的無(wú)創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣了。

血?dú)夥治鍪侵笇?duì)各種氣體、液體中不同類型的氣體和酸堿性物質(zhì)進(jìn)行分析的技術(shù)過程。其標(biāo)本可以來(lái)自血液、尿液、腦脊液及各種混合氣體等，但臨床應(yīng)用最多的還是血液。血液標(biāo)本包括動(dòng)脈血、靜脈血和混合靜脈血等，其中又以動(dòng)脈血?dú)夥治龅膽?yīng)用最為普遍。一、通過血?dú)饨Y(jié)果區(qū)分動(dòng)脈血/靜脈血二、哪些因素會(huì)影響血?dú)夥治龅慕Y(jié)果1.血細(xì)胞的代謝（送檢時(shí)間＜15min，否則低溫）；2.白細(xì)胞竊氧：白細(xì)胞和血小板粘附電極表面，影響氧進(jìn)入電機(jī)（取血后立即離心，檢測(cè)上清液血漿）；3.注射器過度肝素化：肝素屬于硫酸粘多糖，具有酸性，遇到正?；蚱珘A樣本，降低pH；遇到強(qiáng)酸樣本，升高pH。稀釋效應(yīng)降低氧分壓和二氧化碳分壓；4.抽吸力過猛，空氣進(jìn)入。三、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用（一）判斷呼吸功能（二）診斷呼吸衰竭（三）判斷酸堿紊亂代酸、呼堿除pH外，PaCO?和HCO??均下降；呼酸、代堿除pH外，PaCO?和HCO??均升高；酸血癥或堿血癥一定有酸中毒或堿中毒；酸中毒或堿中毒不一定有酸血癥與堿血癥。不通過計(jì)算而識(shí)別原發(fā)酸堿紊亂的經(jīng)驗(yàn)法則：先看pH，pH值以7.40為界往哪一邊偏移，就提示哪邊是原發(fā)改變。四、血?dú)夥治龅牧鶄€(gè)步驟步驟一：看PH值定酸堿（通常這就是原發(fā)因素）PH值7.35-7.45；pH值＜7.35提示酸血癥；pH值＞7.45提示堿血；7.40＜pH值＜7.45提示偏堿；7.35＜pH值＜7.40提示偏酸；pH值正常三種情況：正常、代償性、混合性。步驟二：看原發(fā)因素判定代謝or呼吸判斷出原發(fā)因素是酸中毒或堿中毒后，選擇HCO??和PaCO?兩者中符合PH變化方向的一項(xiàng)作為原發(fā)因素；pH值＜7.40見有PaCO?升高，原發(fā)因素為呼酸；見有HCO??下降原發(fā)因素為代酸；pH值＞7.40見有PaCO?下降，原發(fā)因素為呼堿；見有HCO??升高原發(fā)因素為代堿。步驟三：繼發(fā)因素判定是單純性or混合性PaCO?和HCO??兩者中一旦某一項(xiàng)確定為原發(fā)因素，那么另一項(xiàng)則為繼發(fā)變化；若二者變化方向相反，必為混合性酸堿失衡。若二者變化方向相同，可以使用預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算。步驟四：看PaO?定呼衰類型若PaO?＜60mmHg且PaCO?正?；蛳陆?，則判斷為Ⅰ型呼吸衰竭若PaO?＜60mmHg且PaCO?＞50mmHg，則判斷為Ⅱ型呼吸衰竭步驟五：看AG定多重計(jì)算AG值并不局限于原發(fā)性代謝性酸中毒患者，而是對(duì)所有患者均應(yīng)進(jìn)行AG值的計(jì)算。按陰離子間隙（AG）公式［AG=Na+–（Cl–+HCO??）］計(jì)算，其正常值為8~16mmol/L。AG＞16mmol：AG升高性代酸AG=?HCO??：AG升高性代酸?AG＜?HCO??：混合性代酸?AG＞?HCO??：代酸并代堿步驟六：看臨床符合性單憑一張血?dú)夥治鰣?bào)告單作出的診斷，有時(shí)難免有錯(cuò)誤的。為使診斷符合病人的情況，必須結(jié)合臨床、其它檢查及多次動(dòng)脈血?dú)夥治龅膭?dòng)態(tài)觀察。五、臨床實(shí)例（一）血?dú)夥治觯簆H7.45、PaCO?30mmHg、HCO??20mmol/L、K+3.6mmol/L、Na+139mmol/L、Cl-106mmol/L。分析：PaCO?30mmHg＜45mmHg，可能為呼堿；HCO??20mmol/L＜22mmol/L,可能為代酸；但pH7.45＞7.40，偏堿性，提示可能為呼堿。若此病人系急性起病,可按急性呼堿公式計(jì)算，預(yù)計(jì)HCO??在19.5-24.5mmol/L，HCO??20mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論急性呼堿。若此病人慢性起病,可按慢性呼堿公式計(jì)算，預(yù)計(jì)HCO??在16.5-21.5mmol/L，實(shí)測(cè)的HCO??20mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論慢性呼堿。急性?HCO??=0.2?PaCO?±2.5，慢性?HCO??=0.5?PaCO?±2.5（二）血?dú)夥治觯簆H7.29、PaCO?30mmHg、HCO??14mmol/L、K+5.8mmol/L、Na+140mmol/L、Cl-112mmol/L。分析：PaCO?30mmHg＜35mmHg，可能為呼堿；HCO??14mmol/L＜22mmol/L，可能為代酸；但pH7.29＜7.35，偏酸性，提示可能為代酸。若按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算，預(yù)計(jì)PaCO?在27-31mmHg，實(shí)測(cè)的PaCO?30mmHg在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純代酸。PaCO?=1.5HCO??+8±2（三）血?dú)夥治觯簆H7.48、PaCO?42mmHg、HCO??30mmol/L、K+3.6mmol/L、Na+140mmol/L、Cl-98mmol/L。分析：PaCO?42mmHg正常；HCO??30mmol/L＞27mmol/L，可能為代堿；pH7.48＞7.45，偏堿性，提示可能為代堿。若按代堿預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算，預(yù)計(jì)PaCO?在40.4-50.4mmHg，實(shí)測(cè)的PaCO?42mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純代堿。?PaCO?=0.9?HCO??±5（四）血?dú)夥治觯簆H7.28、PaCO?80mmHg、HCO??36mmol/L、K+5.3mmol/L、Na+140mmol/L、Cl-94mmol/L（急性起病）。分析：PaCO?80mmHg＞45mmHg，可能為呼酸；HCO??36mmol/L＞27mmol/L，可能為代堿；但pH7.28＜7.40，提示可能為呼酸。若結(jié)合病史，此病人為急性起病，考慮為急性呼酸，此時(shí)HCO??36mmol/L＞30mmol/L提示代堿。結(jié)論：急性呼酸并代堿。急性呼酸時(shí)，只要HCO??＞30mmol/L，即可診斷急性呼酸并代堿。（五）pH7.39、PaCO?70mmHg、HCO??41mmol/L、K+4.0mmol/L、Na+140mmol/L、Cl-90mmol/L（慢性起?。７治觯篜aCO?70mmHg＞40mmHg，可能為呼酸；HCO??41mmol/L＞27mmol/L，可能為代堿；但pH7.39＜7.40，提示可能為呼酸。若結(jié)合病史，考慮為慢性呼酸，可用慢性呼酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)HCO??在28.92-40.08mmol/L，實(shí)測(cè)HCO??41mmol/L＞40.08mmol/L，提示代堿。結(jié)論：慢性呼酸并代堿。小結(jié)一重紊亂：原發(fā)紊亂+代償（pH定原發(fā)）二重紊亂：兩個(gè)原發(fā)紊亂（代償公式）三重紊亂：原發(fā)呼吸紊亂+AG代酸+代酸/代堿（AG法）

ICU救命神器系列 —— 呼吸機(jī)在西安市第三醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，患者王**的家屬正在為是否同意給患者上呼吸機(jī)猶豫不決。原來(lái)，他們家里老人因呼吸困難來(lái)我院急診科就診，診斷為重癥肺炎，收治入重癥醫(yī)學(xué)科，考慮到患者病情嚴(yán)重，主管醫(yī)生建議盡快進(jìn)行氣管內(nèi)插管，上呼吸機(jī)治療，家屬擔(dān)心一旦上了呼吸機(jī)就拿不下來(lái)了，一時(shí)半會(huì)兒拿不定主意?；颊呒覍賹?duì)呼吸機(jī)不了解，存在疑惑和擔(dān)心也是正常的。那么，上了呼吸機(jī)是不是就真的拿不下來(lái)了呢？ 患者因?yàn)榉尾扛腥镜仍驅(qū)е潞粑δ軠p弱甚至呼吸衰竭，血液中氧氣供應(yīng)減少了，會(huì)出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，呼吸急促、全身紫紺、大汗淋漓、意識(shí)不清等各種缺氧的表現(xiàn)，如果不及時(shí)糾正，全身各個(gè)器官長(zhǎng)時(shí)間缺氧最終會(huì)導(dǎo)致多器官功能衰竭甚至死亡。呼吸機(jī)是一種輔助呼吸的設(shè)備，能幫助患者快速改善缺氧癥狀，如果能及時(shí)用上呼吸機(jī)，患者呼吸順暢了，心腦肝腎等重要器官的缺氧也就改善了，患者就有活下來(lái)的希望。否則，如果堅(jiān)持不用呼吸機(jī)，患者將很快因呼吸衰竭死亡。呼吸機(jī)分為有創(chuàng)呼吸機(jī)和無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)兩種，通常臨床醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者病情選擇使用。有創(chuàng)呼吸機(jī)使用前需要先進(jìn)行氣管內(nèi)插管，治療效果好，但患者不容易耐受，通常需要配合適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療；無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)不需要進(jìn)行氣管內(nèi)插管，患者耐受性較好，但通氣效果略差，容易出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象，也不便于護(hù)士吸痰。上呼吸機(jī)只是針對(duì)呼吸衰竭患者采取的臨時(shí)治療措施，大多數(shù)患者經(jīng)過3-5天，隨著肺部感染逐漸好轉(zhuǎn)，呼吸功能和咳痰能力逐漸恢復(fù)，是完全可以脫離呼吸機(jī)，恢復(fù)正常呼吸的。患者王**經(jīng)過3天的呼吸機(jī)治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，順利脫離呼吸機(jī)，7天后康復(fù)出院。 按照陜西省公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，呼吸機(jī)每小時(shí)收費(fèi)22元，已包含過濾器、延長(zhǎng)管 、回路管等各種耗材以及氧氣費(fèi)。

呼吸衰竭30問遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科孫得勝1.什么是呼吸？呼吸是指機(jī)體與外界環(huán)境之間氣體交換的過程。人的呼吸過程包括三個(gè)互相聯(lián)系的環(huán)節(jié)：外呼吸，包括肺通氣和肺換氣；氣體在血液中的運(yùn)輸；內(nèi)呼吸，指組織細(xì)胞與血液間的氣體交換。2.怎樣確定有沒有呼吸？一次吸氣加一次呼氣就是一次呼吸，其標(biāo)志在胸式呼吸者為胸部的一次起伏。對(duì)腹式呼吸者可以腹部起伏來(lái)判斷。3.人體的呼吸系統(tǒng)由哪些器官構(gòu)成？人體的呼吸系統(tǒng)主要由鼻、咽、喉、氣管、支氣管和肺構(gòu)成。除了鼻之外，任何部位的病變或阻塞，都可能導(dǎo)致呼吸衰竭。4.什么是呼吸衰竭？就是老百姓說的“呼吸快不行了、快沒氣了”嗎？呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。通俗講就是：氧氣不足，二氧化碳太多……5.呼吸衰竭的判斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？在海平大氣壓下，于靜息條件下呼吸室內(nèi)空氣，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等情況后，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）低于8kPa（60mmHg），或伴有二氧化碳分壓（PaCO2）高于6.65kPa（50mmHg），即為呼吸衰竭。6.呼吸衰竭分為哪幾類？按動(dòng)脈血?dú)夥治龇譃棰裥秃粑ソ吆廷蛐秃粑ソ?，按病程可分為急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭?.醫(yī)生常說的呼吸衰竭病人的“血?dú)狻笔鞘裁?？?duì)判斷病情有什么用處嗎？這里的“血?dú)狻敝傅氖莿?dòng)脈血?dú)夥治?，是指?duì)動(dòng)脈血中氧氣和二氧化碳的含量及酸堿性物質(zhì)進(jìn)行分析的技術(shù)過程。它是呼吸衰竭診斷中最重要的輔助檢查，利用它可以有效區(qū)分患者是哪一型的呼吸衰竭，并了解呼吸衰竭的嚴(yán)重程度及酸堿失衡情況。8.如何通過動(dòng)脈血?dú)夥治鰠^(qū)分Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭？動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄔ诤Ｆ酱髿鈮合?，于靜息條件下呼吸室內(nèi)空氣，或吸氧患者經(jīng)公式換算為未吸氧下數(shù)值）提示動(dòng)脈血氧分壓低于8kPa（60mmHg），不伴有二氧化碳分壓高于6.65kPa（50mmHg），即為Ⅰ型呼吸衰竭；若動(dòng)脈血氧分壓低于8kPa（60mmHg），伴有二氧化碳分壓高于6.65kPa（50mmHg），即為Ⅱ型呼吸衰竭。9.急性呼吸衰竭有哪些特點(diǎn)？呼吸功能原本正常，急性起病，多為Ⅰ型呼吸衰竭，需要及時(shí)搶救。10.呼吸既然“衰竭”了，是不是沒有救了？不是的。急性呼吸衰竭如果處理及時(shí)、恰當(dāng)，可以完全康復(fù)。相當(dāng)一部分慢性呼吸衰竭病人經(jīng)積極搶救是可以渡過危險(xiǎn)期的，病情穩(wěn)定后只要預(yù)防和及時(shí)處理呼吸道感染等誘因，可盡可能延緩肺功能惡化，保持較長(zhǎng)時(shí)間的生活質(zhì)量，病人及家屬要增強(qiáng)治療信心，積極配合醫(yī)務(wù)人員的診治。11.我最近老是覺得呼吸困難，老是提不上氣，是不是呼吸衰竭呀？呼吸衰竭不等同于呼吸困難，應(yīng)到醫(yī)院行相關(guān)檢查來(lái)確診。而且很多疾病可引起呼吸困難，應(yīng)注意鑒別，以免貽誤病情。12.懷疑得了呼吸衰竭應(yīng)該看醫(yī)院哪個(gè)科？如果懷疑得了呼吸衰竭，應(yīng)該到醫(yī)院的呼吸內(nèi)科或呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科就診。13.針對(duì)呼吸衰竭患者，醫(yī)生一般會(huì)給做哪些檢查？常規(guī)檢查有血?dú)夥治?、電解質(zhì)檢查、痰液檢查等，若患者病情許可也會(huì)做肺功能檢查、胸部影像學(xué)檢查等。14.呼吸衰竭應(yīng)如何治療？首先積極治療原發(fā)病，去除誘發(fā)因素。保持呼吸道通暢，可給予解除支氣管痙攣和祛痰藥物。糾正低氧血癥，可用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，嚴(yán)重缺氧和伴有二氧化碳潴留，有嚴(yán)重意識(shí)障礙，出現(xiàn)肺性腦病時(shí)應(yīng)及時(shí)使用呼吸機(jī)治療。15.既然要及時(shí)糾正缺氧，是不是吸氧濃度越高越好？不是的。對(duì)于慢性呼吸衰竭患者（如慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病患者）應(yīng)采用控制性低濃度給氧（控制氧氣流量一般為每分鐘1～2升）。16.我父親是慢阻肺患者，醫(yī)生建議長(zhǎng)期家庭氧療，請(qǐng)問每天應(yīng)使用多長(zhǎng)時(shí)間？是不是沒事的時(shí)候吸一會(huì)兒就可以了？當(dāng)然不是。每天應(yīng)給予15小時(shí)以上的氧療，偶爾吸一吸是起不到治療效果的。17.家里購(gòu)買了家庭制氧機(jī)，使用時(shí)有什么要注意的嗎？吸氧前用棉簽蘸清水清潔吸氧者鼻孔，首次使用前應(yīng)仔細(xì)閱讀說明書后再使用，注意用氧安全，鼻塞、面罩、濕化瓶等均應(yīng)定期消毒。18.呼吸衰竭可以不住院治療的嗎？視病情而定。慢性病人住院治療后，部分病人的指標(biāo)可未達(dá)到完全正常，可考慮在門診治療，甚至在家中通過吸氧及積極治療原發(fā)疾病等方法得到有效控制，嚴(yán)重者宜住院治療。19.慢阻肺患者如果吸氧濃度高了，有什么危險(xiǎn)嗎？高流量吸氧可加重慢性阻塞性肺疾病患者的二氧化碳蓄積，引發(fā)肺性腦病，造成病情惡化，甚至發(fā)生生命危險(xiǎn)。20.什么是肺性腦??？指患者本身沒有神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，而是因?yàn)楦鞣N原因引起嚴(yán)重缺氧和（或）二氧化碳潴留，導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥及高碳酸血癥，從而引起神經(jīng)、精神異常癥狀表現(xiàn)。21.什么是低氧血癥？低氧血癥是指血液中含氧不足，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）低于同齡人的正常下限，主要表現(xiàn)為血氧分壓與血氧飽和度下降。成人正常動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）：83～108mmHg。各種原因如中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，支氣管、肺病變等引起通氣和（或）換氣功能障礙都可導(dǎo)致缺氧的發(fā)生。22.慢阻肺患者出現(xiàn)肺性腦病時(shí)有哪些表現(xiàn)？開始時(shí)可出現(xiàn)睡眠倒錯(cuò)，即白天思睡而夜間失眠，晨起因夜間二氧化碳潴留而出現(xiàn)頭痛。精神癥狀可表現(xiàn)為神志恍惚、淡漠、嗜睡、朦朧或不同程度的昏迷，也可表現(xiàn)為興奮、多語(yǔ)、煩躁不安、抽搐以致驚厥。23.呼吸衰竭患者可以使用嗎啡嗎？一般不可以，因?yàn)閱岱饶芤种坪粑?，使呼吸衰竭加重，甚至?dǎo)致呼吸麻痹而死亡。24.為什么氧對(duì)人體那么重要？人的任何細(xì)胞要活著必須有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，必須進(jìn)行物質(zhì)代謝。在機(jī)體物質(zhì)代謝過程中需要消耗氧，否則無(wú)法完成正常的生理活動(dòng)。25.呼吸衰竭患者一般有哪些表現(xiàn)？除原發(fā)病癥狀外主要為缺氧和二氧化碳潴留的表現(xiàn)，如呼吸困難、呼吸急促、精神神經(jīng)癥狀（并發(fā)肺性腦病時(shí)）等，還可有消化道出血。查體可有口唇和甲床發(fā)紺、意識(shí)障礙、球結(jié)膜充血、水腫、撲翼樣震顫、視神經(jīng)乳頭水腫等。26.呼吸衰竭患者飲食上要注意什么？急性期可鼻飼或流質(zhì)飲食，病情穩(wěn)定后可逐步過渡到半流質(zhì)、軟食；急性呼吸衰竭病人康復(fù)后可普通飲食或半流質(zhì)飲食如蛋羹、肉末面食、餛飩等。27.可以通過加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉幫助呼吸衰竭患者康復(fù)嗎？急性期時(shí)應(yīng)該絕對(duì)臥床休息，可在床上活動(dòng)四肢，勤翻身以防皮膚愛損，保證充足的睡眠；緩解期可坐起并在床邊活動(dòng)，逐漸增大活動(dòng)范圍，切勿急于求成。28.呼吸衰竭該如何預(yù)防呢？積極治療和控制原發(fā)基礎(chǔ)疾病，解除支氣管痙攣，減少支氣管分泌物，降低氣道阻力，減少能量消耗。改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況，堅(jiān)持力所能及的鍛煉，每天作呼吸操，增強(qiáng)呼吸肌的活動(dòng)功能。29.慢性呼吸衰竭的病人康復(fù)期的“呼吸操”究竟怎么做？具體做法是：閉著嘴，用鼻子吸氣，然后把嘴縮小縮唇吐氣。有點(diǎn)類似于深呼吸。但盡量將呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，慢慢吸氣、吐氣。如果呼吸頻率太快，還沒深吸到底氣又出去了是無(wú)效的。做家務(wù)或靜坐時(shí)都可以練呼吸操，每天練10～15分鐘，堅(jiān)持一段時(shí)間就會(huì)收到較好的效果。30.慢性呼吸衰竭患者出院后應(yīng)注意什么？慢性呼吸衰竭病人應(yīng)注意繼續(xù)家庭氧療，遵醫(yī)囑用藥，預(yù)防和及時(shí)處理呼吸道感染，戒煙、酒及刺激性食物。定時(shí)?？崎T診復(fù)查，如出現(xiàn)氣促、紫紺等請(qǐng)即就醫(yī)。主要參考文獻(xiàn)：[1] 葛均波，徐永健. 內(nèi)科學(xué). 第9版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2018.[2] 蔡柏薔，李龍蕓. 協(xié)和呼吸病學(xué). 第2版. 北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010.[3] 陳灝珠. 實(shí)用內(nèi)科學(xué). 第12版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.[4]Swartz MH. Textbook of Physical Diagnosis: History and Examination. 4th ed. Health Science Asia, Elsevier Science, 2002.[5]萬(wàn)學(xué)紅、盧雪峰. 診斷學(xué). 第9版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2018.

氣管被切開后由于情況不同，能否拔除氣管套管需經(jīng)過慎重評(píng)估（不是所有患者均能拔除）。下面就我科經(jīng)驗(yàn)介紹如下：中國(guó)康復(fù)研究中心(北京博愛醫(yī)院)神經(jīng)外科曹澤通常拔除前我們需要評(píng)估：1.肺部感染要先控制穩(wěn)定，無(wú)發(fā)熱，氣道分泌物不多；2.病人要有自主咳痰的能力，刺激時(shí)咳痰有力；3.間斷封堵氣管套管，評(píng)估病人是否能夠自主的將痰咳出或者至少咳到咽喉部；4.患者吞咽反射存在，痰液除可經(jīng)切開的氣道排出外也可自行吞咽下去無(wú)嗆咳；5.封堵氣管套管過程中血氧飽和度維持在92%以上，必要時(shí)可監(jiān)測(cè)血?dú)庋醴謮?0mmHg以上；6.日間均夜間封堵過程中均無(wú)缺氧癥狀。如果以上均符合可以拔除可能性大。拔管后需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者呼吸及血氧飽和度情況，床旁備氣切包，以備不時(shí)之需。補(bǔ)充一句，如果你的醫(yī)生和你說想給病人拔管需要簽字，那你簽就是了。他愿意付出努力，并且和你一起承擔(dān)拔管的風(fēng)險(xiǎn)，你還在猶豫什么(你不拔對(duì)我來(lái)說是最安全的)。

臨床上經(jīng)常遇到一些患者，特別是老年患者在需要氧氣吸入的情況拒絕吸氧，理由是害怕上癮，以后離不開氧氣，明顯對(duì)吸氧存在誤區(qū)。氧是維持人體生命必須的物質(zhì)，但我們體內(nèi)存儲(chǔ)的氧僅夠3-4分鐘消耗，我們需要不斷從空氣中攝取，并通過我們的循環(huán)系統(tǒng)和血夜系統(tǒng)運(yùn)往全身的器官和組織。如果我們肺和心臟出現(xiàn)問題，或者貧血、中毒、甚至在高原的環(huán)境中都會(huì)造成人體缺氧，這個(gè)時(shí)候我們就需要吸氧治療了。如果是急性缺氧，原發(fā)病得到治療并好轉(zhuǎn)，很快就可以脫離氧氣；如果是慢性缺氧，就需要長(zhǎng)期氧療了；但這不能稱之謂上癮，因?yàn)槲蹩梢詼p輕我們得臟器組織損傷和功能障礙，延長(zhǎng)我們的生命。

呼吸機(jī)的使用【目的】1.掌握呼吸機(jī)使用的適應(yīng)證和禁忌證；2.了解呼吸機(jī)工作原理及構(gòu)成；3.掌握呼吸機(jī)的使用方法。4.了解呼吸機(jī)使用的并發(fā)癥及處理?！具m應(yīng)證】1.阻塞性通氣功能障礙:COPD急性加重、哮喘急性發(fā)作等；2.限制性通氣功能障礙:神經(jīng)肌肉疾病、間質(zhì)性肺疾病、胸廓畸形等;3.肺實(shí)質(zhì)病變: 急性呼吸窘迫綜合征、肺炎、心源性肺水腫等?！窘勺C】相對(duì)禁忌證為氣胸及縱隔氣腫未行引流者?！境ｎl呼吸機(jī)構(gòu)成】常頻呼吸機(jī)又包括：正壓呼吸機(jī)和負(fù)壓呼吸機(jī)，而我們最常用的就是氣道內(nèi)正壓呼吸機(jī)。一個(gè)完善的呼吸機(jī)由供氣裝置、控制裝置和病人氣路三部分構(gòu)成。1. 供氣裝置：由空氣壓縮機(jī)(提供高壓空氣)、氧氣供給裝置或氧氣瓶(提供高壓氧氣)和空氣、氧氣混合組成。主要提供給病人吸入的氧濃度在21%～100%的高含氧氣體。2. 控制裝置：由計(jì)算機(jī)對(duì)設(shè)置參數(shù)及實(shí)測(cè)值進(jìn)行智能化處理，通過控制器發(fā)出不同指令來(lái)控制各傳感器、呼出閥、吸氣閥來(lái)滿足病人呼吸的要求。3. 病人氣路：由氣體管道、濕化器、過濾器等組成?！竞粑鼨C(jī)選擇】1．呼吸模式選擇：首先要選擇病人呼吸模式，最常用的有三種模式：(1)A/C(輔助/控制通氣)：病人有自主呼吸時(shí)，機(jī)械隨呼吸啟動(dòng)，一旦自發(fā)呼吸在一定時(shí)間內(nèi)不發(fā)生時(shí)，機(jī)械通氣自動(dòng)由輔助轉(zhuǎn)為控制型通氣。它屬于間歇正壓通氣。(2)SIMV(同步間歇指令性通氣)：呼吸機(jī)于一定的間歇時(shí)間接收自主呼吸導(dǎo)致氣道內(nèi)負(fù)壓信號(hào)，同步送出氣流，間歇進(jìn)行輔助通氣。(3)SPONT(自主呼吸)：呼吸機(jī)的工作都由病人自主呼吸來(lái)控制。在以上三種基本模式下，各類呼吸機(jī)還都設(shè)計(jì)了針對(duì)各種疾病的呼吸功能，供使用時(shí)選擇。例如：①PEEP(呼吸終末正壓)：在機(jī)械通氣基礎(chǔ)上，于呼氣末期對(duì)氣道施加一個(gè)阻力，使氣道內(nèi)壓力維持在一定水平的方式。 ②CPAP(持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣)：在自主呼吸的前提下，在整個(gè)呼吸周期內(nèi)人為地施以一定程度的氣道內(nèi)正壓?？煞乐箽獾纼?nèi)萎陷。 ③PSV(壓力支持)：在自主呼吸的條件下，每次吸氣都接受一定程度的壓力支持。④MMV(預(yù)定的每分鐘通氣量)：如果SPONT的每分鐘通氣量低于限定量，不足的氣量由呼吸機(jī)供給；SPONT的每分鐘通氣量大于限定量，呼吸機(jī)則自動(dòng)停止供氣。⑤BIPAP(雙水平氣道內(nèi)正壓)：病人在不同高低的正壓水平自主呼吸?？梢暈镻SV＋CPAP＋PEEP。⑥APRV(氣道壓力釋放通氣)：在CPAP狀態(tài)下開放低壓活瓣暫時(shí)放氣，降低氣道壓力而形成的通氣。2. 通氣方式選擇：在選擇好呼吸模式后，就要選擇通氣方式：(1)容量控制通氣(VCV)：設(shè)定一個(gè)潮氣量，由流量×吸氣時(shí)間來(lái)調(diào)節(jié)。(2)壓力控制通氣(PCV)：設(shè)定一個(gè)壓力，它是由吸氣平臺(tái)壓決定。3. 觸發(fā)方式選擇(1) 壓力觸發(fā)：當(dāng)管道內(nèi)的壓力達(dá)到一定的限值時(shí)，呼吸即切換。(2)流量觸發(fā)：當(dāng)管道內(nèi)的流速變化到一定值時(shí)，呼吸即切換。由于其靈敏度高、后滯時(shí)間短，已被廣泛應(yīng)用。(3)時(shí)間切換：由時(shí)間來(lái)控制，設(shè)定的時(shí)間一到，呼吸即切換?！竞粑鼨C(jī)參數(shù)】1. 潮氣量：容量控制通氣時(shí)，潮氣量設(shè)置的目標(biāo)是保證足夠的通氣，并使患者較為舒適。成人潮氣量一般為5～15ml/kg，8～12 ml/kg是最常用的范圍。潮氣量大小的設(shè)定應(yīng)考慮以下因素：胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、呼吸機(jī)管道的可壓縮容積、氧合狀態(tài)、通氣功能和發(fā)生氣壓傷的危險(xiǎn)性。氣壓傷等呼吸機(jī)相關(guān)的損傷是機(jī)械通氣應(yīng)用不當(dāng)引起的，潮氣量設(shè)置過程中，為防止發(fā)生氣壓傷，一般要求氣道平臺(tái)壓力不超過35～40cmH2O。對(duì)于壓力控制通氣，潮氣量的大小主要決定于預(yù)設(shè)的壓力水平、病人的吸氣力量及氣道阻力。一般情況下，潮氣量水平亦不應(yīng)高于8～12ml/kg。2. 機(jī)械通氣頻率：設(shè)定時(shí)應(yīng)考慮通氣模式、潮氣量的大小、死腔率、代謝率、動(dòng)脈血二氧化碳分壓目標(biāo)水平和，應(yīng)設(shè)定較高的機(jī)械通氣頻率（20次/分或更高）。機(jī)械通氣15～30分鐘后，應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓和pH值，進(jìn)一步調(diào)整機(jī)械通氣頻率。另外，機(jī)械通氣頻率的設(shè)置不宜過快，以避免肺內(nèi)氣體閉陷、產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓。一旦產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓，將影響肺通氣/血流，增加患者自主呼吸能力等因素。對(duì)于成人，機(jī)械通氣頻率可設(shè)置到8～20次/分。對(duì)于急慢性限制性通氣功能障礙患者患者呼吸功，并使氣壓傷的危險(xiǎn)性增加。3. 吸氣流率(1)容量控制/輔助通氣時(shí)，如有自主呼吸，則理想的吸氣流率應(yīng)恰好滿足病人吸氣峰流的需要。根據(jù)病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量，一般將吸氣流率調(diào)至40～100 L/min。由于吸氣流率的大小將直接影響患者無(wú)自主呼吸，則吸氣流率應(yīng)低于40L/min；如患者患者的呼吸功和人機(jī)配合，應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。(2)壓力控制通氣時(shí)，吸氣峰值流率是由預(yù)設(shè)壓力水平和病人吸氣力量共同決定的，當(dāng)然，最大吸氣流率受呼吸機(jī)性能的限制。4. 吸呼比 設(shè)定應(yīng)考慮機(jī)械通氣對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響、氧合狀態(tài)、自主呼吸水平等因素。(1)存在自主呼吸的病人，呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，呼吸機(jī)送氣應(yīng)與病人吸氣相配合，以保證兩者同步。一般吸氣需要0.8～1.2秒，吸呼比為1:2～1:1.5。(2)對(duì)于控制通氣的患者，一般吸氣時(shí)間較長(zhǎng)、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。但延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)的改變。(3)吸氣時(shí)間過長(zhǎng)，患者不易耐受，往往需要使用鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松劑。而且，呼氣時(shí)間過短可導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓，加重對(duì)循環(huán)的干擾。臨床應(yīng)用中需注意。5. 氣流模式：常見的有減速氣流、加速氣流、方波氣流和正弦波氣流。氣流模式的選擇只適用于容量控制通氣模式，壓力控制通氣時(shí)，呼吸機(jī)均提供減速氣流，使氣道壓力迅速達(dá)到設(shè)定的壓力水平。容量控制通氣中，當(dāng)潮氣量和吸氣時(shí)間/呼吸時(shí)間一致的情況下，不同的氣流模式對(duì)患者通氣和換氣功能及呼吸功的影響均是類似的，習(xí)慣將氣流模式設(shè)定在方波氣流上。6. 吸入氧濃度：一般取決于動(dòng)脈氧分壓的目標(biāo)水平、呼氣末正壓水平、平均氣道壓力和患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。由于吸入高濃度氧可產(chǎn)生氧中毒性肺損傷，一般要求吸入氧濃度低于50％～60％。但是，在吸入氧濃度的選擇上，不但應(yīng)考慮到高濃度氧的肺損傷作用，還應(yīng)考慮氣道和肺泡壓力過高對(duì)肺的損傷作用。對(duì)于氧合嚴(yán)重障礙的患者，應(yīng)在充分鎮(zhèn)靜肌松、采用適當(dāng)水平呼氣末正壓的前提下，設(shè)置吸入氧濃度，使動(dòng)脈氧飽和度＞88％～90％。7. 觸發(fā)靈敏度：呼吸機(jī)吸氣觸發(fā)機(jī)制有壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)兩種。由于呼吸機(jī)和人工氣道可產(chǎn)生附加阻力，為減少患者的額外做功，應(yīng)將觸發(fā)靈敏度設(shè)置在較為敏感的水平上。一般情況下，壓力觸發(fā)的觸發(fā)靈敏度設(shè)置在-0.5～-1.5cmH20，而流量觸發(fā)的靈敏度設(shè)置在1～3L/min。8. 呼氣末正壓：應(yīng)用的主要目的是增加肺容積、提高平均氣道壓力、改善氧合。呼氣末正壓能抵消內(nèi)源性呼氣末正壓，降低內(nèi)源性呼氣末正壓引起的吸氣觸發(fā)功。呼氣末正壓可引起胸腔內(nèi)壓升高，導(dǎo)致靜脈回流減少、左心前負(fù)荷降低。對(duì)于ARDS患者，呼氣末正壓水平的選擇應(yīng)結(jié)合吸入氧濃度、吸氣時(shí)間、動(dòng)脈氧分壓水平及目標(biāo)水平、氧輸送水平等因素綜合考慮。肺力學(xué)監(jiān)測(cè)（壓力-容積環(huán)）的開展，使呼氣末正壓選擇有據(jù)可依。一般認(rèn)為，在急性肺損傷早期，呼氣末正壓水平應(yīng)略高于肺壓力-容積環(huán)低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)的壓力水平。對(duì)于胸部或上腹部手術(shù)患者，術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)采用3～5cmH20的呼氣末正壓，有助于防止術(shù)后肺不張和低氧血癥。9. 氣道壓力的監(jiān)測(cè)和報(bào)警設(shè)置(1)峰值壓力：即呼吸機(jī)送氣過程中的最高壓力。容量控制通氣時(shí)，峰值壓力的高低取決于肺順應(yīng)性、氣道阻力、潮氣量、峰值流率和氣流模式。肺順應(yīng)性和氣道阻力類似的情況下，峰值流率越高，峰值壓力越高。一般來(lái)說，其它參數(shù)相同的情況下，采用加速氣流時(shí)的峰值壓力比其它氣流模式高。壓力控制通氣時(shí)，氣道峰值壓力水平與預(yù)設(shè)壓力水平接近。但是，由于壓力控制為減速氣流，吸氣早期為達(dá)到預(yù)設(shè)壓力水平；呼吸機(jī)提供的氣體流率很高，氣道壓力可能略高于預(yù)設(shè)水平1～3cmH20。(2)平臺(tái)壓力：為吸氣末屏氣0.5秒（吸氣和呼氣閥均關(guān)閉，氣流為零）時(shí)的氣道壓力，與肺泡峰值壓力較為接近。(3)平均壓力：為整個(gè)呼吸周期的平均氣道壓力，可間接反映平均肺泡壓力。由于呼氣阻力多高于吸氣阻力，平均氣道壓力往往低于肺泡平均壓力。(4)呼氣末壓力：為呼氣即將結(jié)束時(shí)的壓力，等于大氣壓或呼氣末正壓。當(dāng)吸氣延長(zhǎng)、呼氣縮短時(shí)，呼氣末肺泡內(nèi)壓仍為正壓，即產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末壓力，此時(shí)，呼氣末的氣道壓力和肺泡壓力不同。因此，吸氣末氣道壓力高于肺泡內(nèi)壓力，與氣道對(duì)氣流的阻力有關(guān)，而在呼氣末，如氣道壓力低于肺泡內(nèi)壓力，則與內(nèi)源性呼氣末正壓有關(guān)?！静l(fā)癥】①呼吸機(jī)所致肺損傷如氣壓-容積傷、剪切傷和生物傷；②血流動(dòng)力學(xué)影響如血壓下降；③呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；④氣管-食管瘺。

經(jīng)常有患者問我，醫(yī)生，這次住院前我就在吸氧，怎么越吸越難受呢？家用制氧機(jī)的使用，可以大大緩解患者氣促，胸悶，喘憋等癥狀。但科技是把雙刃劍，如果使用不規(guī)范，可能也會(huì)帶來(lái)很多的問題，對(duì)患者的健康帶來(lái)不利的影響。下面主要從幾個(gè)方面來(lái)和大家聊聊設(shè)備的使用與維護(hù)。 使用注意事項(xiàng)： 首先，是在每次使用設(shè)備前，檢查儀器的外觀有無(wú)異常，開機(jī)觀察設(shè)備是否正常送氣工作。如有異常，則聯(lián)系售后進(jìn)行維護(hù)。如無(wú)異常，則進(jìn)行下一步工作。 其次，對(duì)于制氧機(jī)，常規(guī)建議在氧氣的濕化瓶?jī)?nèi)加入煮沸后冷卻的水，或者可以通過正規(guī)途徑購(gòu)買滅菌注射用水，千萬(wàn)不要嫌麻煩哦，很多病原體就是通過氣溶膠傳播的，用污染的水就相當(dāng)于慢性自殺，同時(shí)不要超過水位刻度最大值。 再次，對(duì)于制氧機(jī)，連接鼻導(dǎo)管，調(diào)節(jié)氧流量至合適的流量。常規(guī)對(duì)于慢性阻塞性肺疾病、老慢支等慢性肺病的患者，氧流量不大于2L/min；對(duì)于心功能不全的患者，氧流量可以適當(dāng)放寬。然后佩戴吸氧的鼻導(dǎo)管，調(diào)節(jié)松緊進(jìn)行吸氧。 最后，所有使用制氧機(jī)氧療的患者，建議在使用開始時(shí)佩戴便攜式脈搏氧飽和度儀器，觀察脈氧情況。一般維持在脈氧88%～94%的水平即可。然后使用時(shí)長(zhǎng)遵醫(yī)囑。 若中間需要間斷停止使用制氧機(jī)，可以先取下鼻導(dǎo)管，置于清潔處，然后關(guān)閉設(shè)備，等后續(xù)繼續(xù)使用。 治療結(jié)束時(shí)，則關(guān)閉相關(guān)設(shè)備的開關(guān)，記錄使用的時(shí)間，及中間指脈氧和心率的變化，以及此次使用的其他情況。 維護(hù)注意事項(xiàng)： 對(duì)于制氧機(jī)，取下鼻導(dǎo)管，用干凈的軟布蘸取少許清水把鼻導(dǎo)管擦拭干凈，再用干凈的布擦拭干，然后置于陰涼干燥處保存。如果導(dǎo)管有明顯的打折扭曲或者無(wú)法去除的污物，則建議更換。一般超過一定時(shí)間（常規(guī)為半個(gè)月至一個(gè)月）也建議更換。然后取下氧氣出口處的濕化瓶，倒出內(nèi)殘留的水，用清水沖洗干凈，必要時(shí)用稀釋100倍的84消毒液浸泡半小時(shí)，再用清水沖洗干凈。再置于陽(yáng)光下晾干，然后置于陰涼干燥處保存。對(duì)于整機(jī)，用干凈的布蘸取適量的清水，擰的較干后予以擦拭，尤其是空氣濾網(wǎng)處。一般制氧機(jī)的空氣濾網(wǎng)使用完一定時(shí)間后需要定時(shí)更換，具體咨詢?cè)O(shè)備售后人員。設(shè)備內(nèi)部的分子篩網(wǎng)，常規(guī)使用1-2萬(wàn)小時(shí)左右需要更換，具體咨詢?cè)O(shè)備售后人員。 以上是關(guān)于家庭制氧機(jī)使用的大體流程和使用中的注意事項(xiàng)，希望大家合理利用相關(guān)設(shè)備，給大家?guī)?lái)無(wú)負(fù)擔(dān)的呼吸！