植物人

????意識障礙(disordersofconsciousness，DOC)是指嚴(yán)重腦損傷導(dǎo)致的意識喪失狀態(tài)，主要包括昏迷、植物狀態(tài)(vegetativestate，VS)/無反應(yīng)覺醒綜合征(unresponsivewakefulnesssyndrome，UWS)和最小意識狀態(tài)(minimalconsciousnessstate，MCS)。目前DOC的發(fā)病機(jī)制并未完全明確，有研究認(rèn)為，意識障礙可能是一種“斷開聯(lián)系綜合征”。在急性腦損傷后，患者可能會昏迷一段時間，在此期間可能并不知道自己和周圍的環(huán)境。昏迷可能發(fā)生在腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)或代謝損傷，或廣泛的雙側(cè)腦損傷之后。昏迷狀態(tài)通常不會超過4周，在此之后，患者可演變?yōu)槟X死亡(即腦干功能永久喪失)，也可完全恢復(fù)意識，或轉(zhuǎn)歸為VS或者M(jìn)CS。這可能是其病情改善的端點(diǎn)，也可能是進(jìn)一步恢復(fù)意識的一個臨時階段。???1、我國DOC現(xiàn)狀：在中國，DOC的研究和臨床治療開展已有很長的歷史。中國人口基數(shù)大，顱腦損傷發(fā)生率高，各地區(qū)的救治水平參差不齊，導(dǎo)致昏迷而變成DOC的患者人數(shù)眾多。而中國的傳統(tǒng)文化思想使得家屬一般不會選擇放棄治療，使得DOC患者的數(shù)量更為龐大。我國每年大約新增7～15萬例的DOC患者，總治療費(fèi)至少需300～500億元/年。DOC患者的精準(zhǔn)評估與治療方案的制定及預(yù)后預(yù)測密切相關(guān)，因此，精準(zhǔn)評估DOC患者的意識水平尤為重要。2、DOC的評估：目前臨床常用的意識評估方法，包括行為學(xué)量表評估、神經(jīng)電生理學(xué)評估、神經(jīng)影像學(xué)評估以及血清標(biāo)志物評估。行為學(xué)量表便于操作，價格低廉，但主觀性強(qiáng);神經(jīng)電生理學(xué)及神經(jīng)影像學(xué)評估方法準(zhǔn)確性較高，但不易于操作且價格高昂。2.1行為學(xué)量表評估：針對意識障礙患者，臨床最常用的量表主要包括格拉斯哥昏迷量表(Glasgowcomascale，GCS)、全面無反應(yīng)量表(fulloutlineofunresponsiveness，F(xiàn)OUＲ)和改良后昏迷恢復(fù)量表(thecomarecoveryscale－revised，CＲS－Ｒ)等。GCS量表是急性腦損傷患者意識評估的最佳選擇。但其對于鑒別MCS患者并不敏感，且對于如眼外傷等其他原因?qū)е卤犻]眼障礙的患者無法精準(zhǔn)評估。FOUＲ去除了GCS中的言語能力，可以鑒別出閉鎖綜合征患者。CＲS－Ｒ量表可以協(xié)助診斷意識水平，指導(dǎo)DOC患者治療方案的制定，并對其預(yù)后做出預(yù)測。有研究發(fā)現(xiàn)，CＲS－Ｒ對VS和MCS的鑒別較為敏感。此外，還有感覺模式評估與康復(fù)技術(shù)sensorymodalityassessmentandrehabilitationtechnique，SMAＲT)量表、WHIM(wessexheadinjurymatrix)量表以及痛覺昏迷(nociceptioncomascale－revised，NCS－Ｒ)量表。WHIM量表能夠發(fā)現(xiàn)MCS患者緩慢恢復(fù)時的微小行為變化，SMAＲT更適合長期監(jiān)測患者意識水平的微小變化。行為學(xué)量表在對意識障礙患者意識水平評估的應(yīng)用中，有一定的局限性。視知覺或運(yùn)動功能障礙的患者，因無法對特定的指令做出相應(yīng)的反應(yīng)，會影響評估的準(zhǔn)確性［10］。意識障礙患者的“無反應(yīng)”并不代表其意識喪失。因此，僅憑行為學(xué)量表對DOC患者意識水平評估是極不準(zhǔn)確的，有學(xué)者研究顯示其誤診率高達(dá)40%以上。2.2?神經(jīng)電生理學(xué)評估從臨床最常用的神經(jīng)電生理學(xué)評估手段有:?腦電圖(electroencephalographic，EEG)、誘發(fā)電位(evokedpotential，EP)及經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合腦電圖(transcranialmagneticstimulation－elec?troencephalographic，TMS－EEG)。2.2.1EEG?????????????2.2.1.1?常規(guī)EEG???常規(guī)EEG通過分析腦電波的頻率、波幅及波形等特征來對腦功能進(jìn)行評估，被廣泛用于評估昏迷患者的預(yù)后［13］。當(dāng)腦組織受到損傷后，腦電節(jié)律性會發(fā)生相應(yīng)的變化，大腦活動減慢，且與損傷的嚴(yán)重程度成正比，多由正常節(jié)律的α波轉(zhuǎn)變?yōu)轭l率較慢的δ波和θ波。多數(shù)研究認(rèn)為，中度偏慢的腦電頻率，尤其是以α節(jié)律為主的腦電背景提示患者預(yù)后較好;而重度慢波或腦電波幅彌漫性降低(如彌漫性慢波、爆發(fā)性抑制、α昏迷、θ昏迷等)則提示患者預(yù)后不良。有學(xué)者認(rèn)為，(δ+θ)/(α+β)比值越大，患者預(yù)后狀況越差;(δ+θ)/(α+β)=5．432可作為診斷VS及MCS的界限。Estraneo等對37例UWS/VS患者和36例MCS患者進(jìn)行了EEG檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，UWS/VS患者的異常腦電節(jié)律較MCS患者更明顯。也有學(xué)者通過分析DOC患者腦電圖發(fā)現(xiàn)，DOC患者的網(wǎng)絡(luò)特征為整體信息處理(網(wǎng)絡(luò)整合)受損和局部信息處理(網(wǎng)絡(luò)隔離)增加，大范圍腦功能網(wǎng)絡(luò)的整合程度隨意識水平的降低而降低，但單依據(jù)靜息態(tài)腦電圖尚無法準(zhǔn)確區(qū)分VS及MCS。2.2.3?TMS－EEG????????TMS－EEG技術(shù)可減少常規(guī)EEG因環(huán)境或藥物等因素產(chǎn)生的干擾。TMS－EEG技術(shù)通過EEG記錄經(jīng)顱磁刺激(transcranialmagneticstimulation，TMS)作用于特定腦功能區(qū)后引發(fā)的皮質(zhì)電活動，反映了腦的有效連接。其優(yōu)點(diǎn)是時間分辨率高，且不需要受試者主動參與。有研究發(fā)現(xiàn)，VS患者出現(xiàn)的是類似深睡眠的基礎(chǔ)反應(yīng)，而MCS及意識恢復(fù)的患者卻是與正常人相似的復(fù)雜反應(yīng)。但該研究僅能鑒別VS和MCS，而MCS及意識清楚的受試者則無法分辨。???TMS－EEG在鑒別VS和MCS方面優(yōu)于其他評估方法，但其數(shù)據(jù)偽跡多，且缺乏規(guī)范統(tǒng)一的分析方法，因此，TMS－EEG目前尚未能廣泛應(yīng)用于DOC患者意識水平的評估。2.3神經(jīng)影像學(xué)評估??神經(jīng)影像學(xué)評估可以有效避免主觀因素的影響，并且能夠精準(zhǔn)辨別出數(shù)次評估結(jié)果之間的細(xì)微變化，在意識水平評估方面有重要價值。現(xiàn)階段用于DOC患者意識水平評估的神經(jīng)影像學(xué)評估方法主要有CT、功能磁共振檢查(functionalmagneticresonanceimage，fMＲI)、正電子發(fā)射斷層掃描(positronemissiontomography，PET)及彌散張量成像(diffusiontensorimaging，DTI)等。2.3.1?fMＲI???相較通過于單一行為學(xué)量表和體格檢查進(jìn)行意識水平的評估，通過fMＲI檢測皮質(zhì)含氧血紅蛋白濃度評估DOC患者意識水平，提高了診斷的準(zhǔn)確性。靜息態(tài)的分析方法不要求受試者執(zhí)行任何指令，可行性較高。任務(wù)態(tài)則使用各種形式的刺激測試大腦對各種刺激的反應(yīng)性［31］。一項對51例DOC患者的研究發(fā)現(xiàn)，6個典型靜息態(tài)功能網(wǎng)絡(luò)的內(nèi)在功能連通性與CＲS－Ｒ評分相關(guān)，而聽覺網(wǎng)絡(luò)中的連通性在22例患者中判斷出幾乎所有的VS患者［32］。一系列研究表明，fMＲI可幫助鑒別VS和MCS。有研究發(fā)現(xiàn)，DOC患者前扣帶皮質(zhì)區(qū)激活，其中MCS比VS的激活更明顯。前扣帶皮質(zhì)的信號減低程度與患者意識水平有關(guān)。2.3.2?DTI??DTI可以顯示腦損傷的部位、性質(zhì)及嚴(yán)重程度，相較于常規(guī)影像學(xué)手段而言，DTI更能發(fā)現(xiàn)反映殘余意識的指標(biāo)，且能排除DOC患者由于自發(fā)性運(yùn)動在常規(guī)MＲI檢查中導(dǎo)致的偽影。2.3.3?PET???PET通過測量關(guān)鍵腦區(qū)的葡萄糖攝取與代謝水平，評估DOC患者不同腦區(qū)活動水平及相應(yīng)的殘余意識。有學(xué)者采用18F－氟脫氧葡萄糖PET評價靜息態(tài)腦代謝，成功區(qū)分VS與閉鎖綜合征。金瑩瑩等在對80例DOC患者的研究中發(fā)現(xiàn)，左側(cè)半球感興趣區(qū)18F－FDGVS組最低，MCS組在丘腦、基底節(jié)區(qū)顯著高于VS組;但在右側(cè)半腦，MCS組除了小腦區(qū)，其余感興趣區(qū)均高于VS組，這意味著從VS到MCS過程中，最先恢復(fù)右側(cè)半腦組織的糖代謝，即先恢復(fù)右側(cè)半腦的腦功能。夏天的研究也印證了這一結(jié)論。???靜息態(tài)fMＲI提高了評估的準(zhǔn)確性，而任務(wù)態(tài)fMＲI提高了結(jié)果的特異性，但因其對病人的要求高且價格高昂，目前尚未能廣泛應(yīng)用于意識水平的評估。水腫導(dǎo)致的水分子擴(kuò)散不均對DTI評估急性腦損傷干擾較大。有文獻(xiàn)表明，機(jī)體意識水平恢復(fù)的大腦葡萄糖代謝閾值尚不明確，該閾值變化量對意識水平恢復(fù)的影響也未得到證實，因此PET對DOC患者意識水平的評估仍需進(jìn)一步研究。2.4??血清標(biāo)志物評估????血清標(biāo)記物測定敏感性強(qiáng)且易于操作。目前評估常用的血清標(biāo)記物包括神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron－specificenolase，NSE)、S100β、白細(xì)胞介素－6(interleukin6，IL－6)等。但此方面的臨床研究較少，未來仍需大量的相關(guān)研究。????S100β是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損的標(biāo)志物之一，研究表明，血清中S100β水平越高，患者預(yù)后越差。NSE是腦損傷的另一標(biāo)志物，當(dāng)腦組織受到損傷時，NSE從神經(jīng)細(xì)胞中釋放，因此NSE水平高低可直接反映腦組織受損程度，同時NSE變化量也可作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的定量指標(biāo)。然而針對NSE是否能對患者意識水平起到鑒別作用，目前仍不明確。3?小結(jié)???目前，尚沒有可以精確鑒別UWS/VS和MCS的評估方法。行為學(xué)量表受患者自身狀況及操作者評估技能干擾，準(zhǔn)確性不高;血清標(biāo)記物對不同病因?qū)е碌腄OC患者意識水平的評估仍無確切標(biāo)準(zhǔn);神經(jīng)電生理學(xué)評估手段目前仍不完善，TMS－EEG偽跡較多，且缺乏統(tǒng)一的數(shù)據(jù)處理方法;BCI假陰性率較高，且DOC患者經(jīng)常出現(xiàn)覺醒波動、疲勞和注意維持困難，復(fù)雜的特定指令或刺激、持續(xù)時間以及檢測結(jié)果的重復(fù)性，往往會影響結(jié)果的準(zhǔn)確性;神經(jīng)影像學(xué)評估可以補(bǔ)足神經(jīng)電生理學(xué)評估方法的部分缺點(diǎn)，二者結(jié)合則可對DOC患者的意識水平進(jìn)行更精確的評估?？傊?，未來的研究必定是聯(lián)合應(yīng)用多指標(biāo)，開展多中心、大樣本的研究，使評估結(jié)果更精準(zhǔn)。

植物人（植物狀態(tài)）和腦死亡是兩種不同的醫(yī)學(xué)狀態(tài)，主要區(qū)別如下：1.意識狀態(tài)：?植物人：患者失去了意識和知覺，但保留了自主呼吸和一些非自主的反射活動。大腦皮層嚴(yán)重受損，但腦干功能仍然存在。因此，植物狀態(tài)的患者可能會有睜眼、睡眠-覺醒周期等行為表現(xiàn)，但沒有認(rèn)知功能。?腦死亡：是指大腦（包括大腦皮層和腦干）完全、不可逆地失去所有功能。腦死亡的患者沒有意識、感覺、反應(yīng)能力，也沒有自主呼吸，需要借助呼吸機(jī)維持呼吸和心跳。2.腦干功能（自主呼吸、咳嗽等）：?植物人：患者可以自主呼吸，不需要依賴機(jī)械通氣。?腦死亡：患者雙側(cè)瞳孔散大，無光反射，沒有自主呼吸及咳嗽，完全依賴呼吸機(jī)進(jìn)行通氣。3.恢復(fù)可能性：?植物人：在一定條件下，有可能通過康復(fù)訓(xùn)練等手段部分或完全恢復(fù)意識，雖然這種情況非常罕見，且大多數(shù)植物人患者長期保持這種狀態(tài)。?腦死亡：不可逆的死亡狀態(tài)，沒有恢復(fù)的可能。腦死亡在醫(yī)學(xué)上等同于法律意義上的死亡。4.法律與倫理問題：?植物人：患者處于生理存活狀態(tài)，決定是否繼續(xù)維持生命支持設(shè)備（如喂養(yǎng)管、藥物等）通常涉及倫理和家屬的決定。?腦死亡：在許多國家，腦死亡被認(rèn)為是死亡的標(biāo)準(zhǔn)，法律上可以終止生命支持系統(tǒng)，進(jìn)行器官捐贈等。簡而言之，植物狀態(tài)患者的大腦仍有部分功能（主要是腦干），而腦死亡患者的大腦已完全失去功能，意味著不可逆的死亡。

昏迷（Coma）指各種病因?qū)е碌母呒壣窠?jīng)中樞結(jié)構(gòu)與功能活動（意識、感覺和運(yùn)動）處于嚴(yán)重而廣泛抑制狀態(tài)的病理過程，是一種嚴(yán)重的意識障礙，表現(xiàn)為部分或全部意識持續(xù)中斷或完全喪失，是大腦功能衰竭的主要表現(xiàn)之一。具體來說患者對自身及周圍環(huán)境不能認(rèn)識，對外界刺激反應(yīng)很差或無反應(yīng)，無睜眼運(yùn)動，自發(fā)性語言運(yùn)動，罕見自發(fā)性肢體運(yùn)動，生理反射可正常、減弱或消失，生命體征可穩(wěn)定或不穩(wěn)定?；杳园摧p重又可分為淺昏迷、中昏迷和深昏迷。①淺昏迷表現(xiàn)為意識喪失，對高聲反應(yīng)及第二信號系統(tǒng)完全失去反應(yīng)，對強(qiáng)烈的痛刺激尚可有簡單反應(yīng)，如壓迫眶上緣可出現(xiàn)表情痛苦及躲避反應(yīng)。角膜反射，咳嗽反射及吞咽反射及胰反射等存在，生命體征穩(wěn)定。②中昏迷較淺昏迷重，對疼痛刺激無反應(yīng)，四肢完全處于癱瘓狀態(tài)，角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射及吞咽反射等可存在但明顯減弱，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性，呼吸、循環(huán)功能一般尚可。③深昏迷最重，眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射及吞咽反射等消失，四肢癱瘓，腱反射消失，病理反射消失，生命體征不穩(wěn)定，處于瀕死狀態(tài)。通俗一點(diǎn)講：深昏迷是生命體征不平穩(wěn)，怎么刺激都沒反應(yīng)；中昏迷是生命體征相對平穩(wěn)，強(qiáng)烈刺激有些反應(yīng)，淺昏迷是生命體征基本平穩(wěn)，稍微刺激就有反應(yīng)，但是沒意識。植物狀態(tài)（vegetativestate，VS）又稱無反應(yīng)覺醒綜合征，是指大腦半球嚴(yán)重受損而腦干功能相對保留的一種狀態(tài)，即機(jī)體能生存和發(fā)展，但無意識和思維，且缺乏對自身和周圍環(huán)境的感知能力。簡單點(diǎn)說就是無法對周圍環(huán)境或自身刺激做出能夠被檢測或察覺的具有目的性反應(yīng)的狀態(tài)。這類患者具有穩(wěn)定的生命體征，能夠自動睜眼（無目的性的），存在明確的睡眠覺醒周期，能夠做出一些簡單的條件反射如疼痛時發(fā)聲、對疼痛做出痛苦的面部表情，甚至?xí)薜取Ｔ\斷植物狀態(tài)28天以上者即稱為持續(xù)性植物狀態(tài)(persistentvegetativestate,PVS)。醫(yī)學(xué)上植物狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)一、診斷標(biāo)準(zhǔn)1994年美國"多學(xué)科VS專題研究組"提出植物狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者對自身和周圍環(huán)境失去認(rèn)知，不能與他人互相交流溝通；②對視覺、聽覺、觸覺或有害刺激無持續(xù)性、重復(fù)性、目的性或隨意性的行為反應(yīng)；③不能理解表達(dá)語言；④存在睡眠-覺醒周期；⑤在醫(yī)療與護(hù)理下完全保留丘腦與腦干的自主功能；⑥大小便失禁、潴留；⑦不同程度地保留腦干反射及脊髓反射，如瞳孔對光反射、頭眼反射、前庭眼反射和咳嗽反射等。1996年我國中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會制定植物狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)識功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行命令；②保持自主呼吸和血壓；③睡眠-覺醒周期；④不能理解和表達(dá)語言；⑤能自動睜眼或刺激下睜眼；⑥可有無目的的眼球跟蹤運(yùn)動；⑦下丘腦及腦干功能基本保存。微意識狀態(tài)(minimallyconsciousstate，MCS)也稱最小意識：患者對自身和外部環(huán)境有能夠被覺察到的明確的感知能力。包括：①服從簡單指令如眨眼、點(diǎn)頭、搖頭等；②通過動作或語言表達(dá)是或否（簡單交流）；③表達(dá)可以理解的語言；④對相關(guān)刺激表現(xiàn)出有目的性的動作或情感行為，比如：對語言或視覺刺激表現(xiàn)笑或哭，對提問有發(fā)聲或姿勢反應(yīng)，通過注視追蹤物體運(yùn)動，觸摸或抓住物體。1）MCS-：臨床上出現(xiàn)視物追蹤、痛覺定位、有方向性的自主運(yùn)動，但無法遵囑活動；2）MCS+：出現(xiàn)了眼動、睜閉眼或肢體的穩(wěn)定遵囑活動，但仍無法完成與外界功能性交流，或不能有目的的使用物品。

植物人是指患者完全沒有任何對外界的反應(yīng)，只是存在基本的生理反射和腦干反射，比如患者可以睜眼，但是并不能追逐移動的物體，患者可以有強(qiáng)握反射，咀嚼反射，吞咽反射，角膜反射等。不能對任何指令做出任何動作。微意識狀態(tài)，指患者除了具備上述反射表現(xiàn)外，還可以對飛動的蚊蟲，移動的人進(jìn)行目光追蹤，可以配合簡單的指令進(jìn)行睜閉眼等動作。但是不能做出更加復(fù)雜的動作，而且意識并不是穩(wěn)定存在，可能存在一定的的波動性。植物狀態(tài)對目前得昏迷促醒治療效果不佳，微意識狀態(tài)是最適合昏迷促醒的患者，包括脊髓電刺激，腦深部電刺激等。