應(yīng)急管理部應(yīng)急總醫(yī)院

黃褐斑是困擾很多患友們的常見(jiàn)問(wèn)題，其成因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，具有難治愈、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。需要根據(jù)每個(gè)人的不同情況進(jìn)行個(gè)體化綜合治療，且長(zhǎng)期堅(jiān)持，方能有較好效果。本文以2021年發(fā)表于《中華皮膚科雜志》的《中國(guó)黃褐斑診療專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》）為依據(jù)，對(duì)其重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行摘錄和個(gè)人解讀，供朋友們參考。本文中加粗部分為《共識(shí)》原文，其它為個(gè)人解讀。黃褐斑（melasma）是一種慢性、獲得性面部色素增加性皮膚病，臨床表現(xiàn)為對(duì)稱分布于面頰、前額及下頜深淺不一、邊界不清的淡褐色或深褐色斑片，亞洲育齡期女性發(fā)病率高達(dá)30%。典型表現(xiàn)如下圖：遺傳易感性、日光照射、性激素水平變化是黃褐斑三大主要發(fā)病因素，黑素合成增加、皮損處血管增生、炎癥反應(yīng)及皮膚屏障受損均參與了黃褐斑的發(fā)生——遺傳易感性：多見(jiàn)于Fitzpatrick分型Ⅲ~Ⅴ型深膚色人種，約40%患者有家族史，容易出現(xiàn)治療抵抗，遷延不愈。日光照射：日光中長(zhǎng)波紫外線（UVA）、中波紫外線（UVB）、藍(lán)光直接刺激黑素細(xì)胞合成色素；紫外線導(dǎo)致基底膜帶損傷，使黑素進(jìn)入真皮，彈性纖維變性，引起皮膚光老化......并促進(jìn)黑色素合成。性激素：妊娠、口服避孕藥及激素替代治療可誘發(fā)和加重育齡期女性黃褐斑。此外，睡眠障礙、使用汞、鉛含量超標(biāo)等劣質(zhì)化妝品、烹飪等熱輻射接觸、甲狀腺疾病、女性生殖系統(tǒng)疾病和肝臟疾病等也可誘發(fā)或加重黃褐斑。遺傳、妊娠以及各類疾病對(duì)黃褐斑的影響通常難以避免。但養(yǎng)成日常防曬、充足且規(guī)律睡眠、避免刺激物等良好習(xí)慣，有助于黃褐斑的預(yù)防以及緩解。（一）分期黃褐斑臨床分期分為活動(dòng)期和穩(wěn)定期——活動(dòng)期：近期有皮損面積擴(kuò)大，顏色加深，皮損泛紅，搔抓后皮損發(fā)紅，玻片壓診大部分褪色......穩(wěn)定期：近期皮損面積無(wú)擴(kuò)大，顏色無(wú)加深，皮損無(wú)泛紅，搔抓后皮損不發(fā)紅，玻片壓診大部分不褪色......臨床分期對(duì)治療選擇有參考意義。具體見(jiàn)后文。（二）臨床分型1.根據(jù)血管參與情況分2型：①單純色素型（melanizedtype，M型）：玻片壓診皮損不褪色，Wood燈下皮損區(qū)與非皮損區(qū)顏色對(duì)比度增加；②色素合并血管型（melanizedwithvascularizedtype，M+V型）：玻片壓診皮損部分褪色，Wood燈下皮損區(qū)與非皮損區(qū)顏色對(duì)比度增加不明顯。該分型對(duì)治療藥物及方法的選擇有指導(dǎo)意義。2.根據(jù)色素所在位置分2型：表皮型（表皮色素增多）和混合型（表皮色素增多+真皮淺層噬黑素細(xì)胞）。該分型對(duì)治療效果判定有指導(dǎo)意義。3.根據(jù)皮損發(fā)生部位分3性：面中部型、頰型及下頜型，該分型對(duì)中醫(yī)治療有指導(dǎo)意義。個(gè)人認(rèn)為，從臨床治療的角度來(lái)看，分期的意義大于分型。根據(jù)患者的病史、典型的臨床表現(xiàn)即可診斷。聯(lián)合玻片壓診、Wood燈等無(wú)創(chuàng)檢測(cè)技術(shù)可進(jìn)一步分期、分型。多數(shù)情況下病史+查體即可做出臨床診斷。LAB值測(cè)定、皮膚鏡、皮膚檢測(cè)儀，亦可提供一定客觀依據(jù)。1.炎癥后色素沉著：繼發(fā)于急性或慢性炎癥性皮膚病的淡褐色、紫褐色或深褐色的色素沉著斑，局限于皮膚炎癥部位，界限清楚。根據(jù)既往有炎癥性皮膚病史及隨后出現(xiàn)的色素沉著可鑒別。既往病史是最重要的鑒別點(diǎn)。但從臨床實(shí)際來(lái)看，二者的治療大同小異。2.褐青色痣：好發(fā)于20~30歲青年女性，臨床多表現(xiàn)為對(duì)稱分布于雙側(cè)顴部及顳部的圓形、散在不融合灰青色斑點(diǎn)。褐青色痣與黃褐斑鑒別要點(diǎn)一是散在不融合，二是額部好發(fā)于兩側(cè)，且可以累及鼻部、下眼瞼。3.太田痣：常于出生時(shí)或出生不久發(fā)生，臨床多表現(xiàn)為單側(cè)分布于顴部、顳部、眼結(jié)膜的深青色融合性斑片。發(fā)生年齡更早，典型病例是梁山好漢——青面獸楊志。4.黑變?。嚎捎虚L(zhǎng)期焦油、劣質(zhì)化妝品等接觸史或炎癥性皮膚病史，早期臨床表現(xiàn)為紅斑、脫屑等皮炎樣改變，久之出現(xiàn)網(wǎng)狀或彌漫性色素沉著，常呈灰色，伴毛細(xì)血管擴(kuò)張，皮疹常累及面頸部，也可泛發(fā)。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，較易鑒別。（一）治療原則以減少黑素生成、抗炎、抑制血管增生、修復(fù)皮膚屏障、抗光老化為指導(dǎo)原則。避免誘發(fā)因素，注重防曬，配合使用修復(fù)皮膚屏障的功效性護(hù)膚品、美白類護(hù)膚品，結(jié)合臨床分期與分型，聯(lián)合系統(tǒng)及外用藥物、化學(xué)剝脫、激光和中醫(yī)藥治療。個(gè)人總結(jié)為：注重基礎(chǔ)，科學(xué)護(hù)膚，長(zhǎng)期堅(jiān)持，綜合治療。（二）治療目標(biāo)色斑變淡或恢復(fù)正常，面積縮小或消失，減少?gòu)?fù)發(fā)。黃褐斑的治療是持久戰(zhàn)，要有充分的心理準(zhǔn)備，合理的預(yù)期，和足夠的耐心。（三）基礎(chǔ)治療1.避免誘發(fā)因素，調(diào)整生活方式：避免日照，減少烹飪熱/職業(yè)熱接觸，避免使用汞、鉛含量超標(biāo)等劣質(zhì)化妝品；避免服用引起性激素水平變化的藥物及光敏藥物；保證睡眠充足，勞逸結(jié)合；保持良好的心態(tài)。此外，根據(jù)葛西健一郎的觀點(diǎn)，要盡一切可能避免揉搓，盡可能避免任何物理、化學(xué)和其它刺激。對(duì)于面部皮膚，日常能不碰就不碰，必須觸碰時(shí)（如洗臉、卸妝）要盡可能動(dòng)作輕柔！避免過(guò)度清潔！2.修復(fù)皮膚屏障：黃褐斑患者存在皮膚屏障受損......使用具有科學(xué)依據(jù)的功效性護(hù)膚品對(duì)黃褐斑的防治有益。個(gè)人推薦嘗試使用華西醫(yī)院皮膚科專利研發(fā)的碧綻美山椒素保濕修護(hù)系列產(chǎn)品。3.防曬：應(yīng)貫穿黃褐斑的整個(gè)治療過(guò)程。建議長(zhǎng)期使用日光防護(hù)指數(shù)（sunprotectionfactor，SPF）≥30、UVA防曬指數(shù)（protectiongradeofUVA，PA）+++的廣譜（UVA+UVB+藍(lán)光）防曬劑，對(duì)控制黃褐斑的發(fā)生發(fā)展更有效。每2小時(shí)涂搽1次，每次2mg/cm2，以減少由日光照射引起的色素增加；在外用防曬霜的基礎(chǔ)上加強(qiáng)遮擋性（規(guī)避性）防曬，有利于黃褐斑的防治，減少?gòu)?fù)發(fā)。防曬不足是最為常見(jiàn)的護(hù)膚誤區(qū)，對(duì)于黃褐斑患友們更需注意。個(gè)人推薦使用物理性防曬霜或物理化學(xué)結(jié)合性防曬霜，以減少刺激。此外需注意足量應(yīng)用。一個(gè)簡(jiǎn)單的判斷方法是：假如全臉每日涂防曬一次，60ml一支的防曬產(chǎn)品可供使用一個(gè)半月左右。4.美白類護(hù)膚品：......建議在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇有功效性及安全性，經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證的美白類護(hù)膚品。個(gè)人認(rèn)為意義不大。5.治療相關(guān)疾?。悍e極治療可能誘發(fā)或加重黃褐斑的相關(guān)慢性疾病。主要是一些對(duì)激素水平造成影響的疾病。（四）分期分型治療1.活動(dòng)期：避免光電治療及化學(xué)剝脫術(shù)，應(yīng)選擇基礎(chǔ)治療配合系統(tǒng)藥物治療。系統(tǒng)藥物：①氨甲環(huán)酸：......可口服用藥，250~500mg/次，每日1~2次，用藥1~2個(gè)月起效，建議連用3~6個(gè)月；常見(jiàn)不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、月經(jīng)量減少等，既往有血栓、心絞痛、卒中病史者禁用；口服氨甲環(huán)酸治療黃褐斑在世界范圍內(nèi)得到廣泛認(rèn)可，也是葛西健一郎推薦的唯一用藥。個(gè)人推薦劑量為250mg一次，每日2次。②甘草酸苷：......可靜脈滴注，40~80mg/次，2次/周；不良反應(yīng)包括低鉀血癥、高血壓和極少見(jiàn)的橫紋肌溶解；個(gè)人不推薦靜脈用藥。③維生素C和維生素E：......推薦維生素C0.2g/次，3次/d，維生素E0.1g/次，1次/d；個(gè)人認(rèn)為通過(guò)合理飲食補(bǔ)充即可，如果愿意口服補(bǔ)充，建議到醫(yī)院門診開(kāi)藥即可，無(wú)需購(gòu)買昂貴的營(yíng)養(yǎng)品。④谷胱甘肽：......可口服或靜脈滴注，常與維生素C聯(lián)用。個(gè)人無(wú)太多使用經(jīng)驗(yàn)。外用藥物：①氫醌及其衍生物：為黃褐斑的一線外用治療藥物，常用濃度2%~5%，濃度越高脫色效果越強(qiáng)，但皮膚刺激性也越大。通常每晚使用1次，治療4~6周可有明顯效果，6~10周效果最佳......主要不良反應(yīng)：刺激性接觸性皮炎、永久性色素脫失等。氫醌、維A酸及糖皮質(zhì)激素局部聯(lián)合使用可提高療效（又被稱作Kligman三聯(lián)配方），每晚1次，連續(xù)5~7周。熊果苷和脫氧熊果苷是氫醌的葡萄糖苷衍生物，局部使用刺激性比氫醌小，主要適用于單純色素型。氫醌刺激性較大，建議在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。②維A酸類：臨床上常用0.05%~0.1%維A酸類軟膏或凝膠，每晚1次，療程約6個(gè)月；可出現(xiàn)皮膚干燥、紅斑及瘙癢、燒灼等不良反應(yīng)；主要適用于單純色素型。長(zhǎng)痘痘的朋友們都知道，維A酸類是治療痤瘡的一線外用藥。其實(shí)它對(duì)黃褐斑亦有療效。這個(gè)藥使用時(shí)容易出現(xiàn)刺激癥狀，一開(kāi)始可酌情降低涂藥頻率，待皮膚耐受后再逐漸恢復(fù)。③壬二酸：臨床上常用15%~20%乳膏，每日2次，療程約6個(gè)月。1%~5%患者可出現(xiàn)瘙癢、燒灼、針刺和麻木感，＜1%患者可出現(xiàn)紅斑、干燥、脫屑，可引起接觸性皮炎。主要適用于單純色素型。壬二酸和氫醌比起來(lái)，刺激性要小一些，但還是有引起接觸性皮炎的風(fēng)險(xiǎn)。建議在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。④氨甲環(huán)酸：臨床上常用2%~5%乳膏，每日2次，療程約4周。局部使用刺激性比氫醌小，不良反應(yīng)包括紅斑、干燥、脫屑等。適用于單純色素型和色素合并血管型。又見(jiàn)到了老朋友。對(duì)口服氨甲環(huán)酸心存疑慮的朋友們，可以考慮外用試試。大部分外用藥物對(duì)皮膚有不同程度的刺激性，需配合使用具有修復(fù)皮膚屏障功能的功效性護(hù)膚品。重中之重。外用藥一方面需配合屏障修復(fù)，另一方面要和醫(yī)生保持聯(lián)系，監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整。2.穩(wěn)定期：在系統(tǒng)及外用藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合果酸化學(xué)剝脫術(shù)、光電等綜合治療。（1）化學(xué)剝脫術(shù)：常見(jiàn)的化學(xué)剝脫劑包括果酸、水楊酸、復(fù)合酸等，其中果酸煥膚是治療單純色素型黃褐斑的有效輔助方法......一般以20%為起始濃度，可增至35%，每2周1次，4~6次為1個(gè)療程，第4~6周效果較為明顯。主要不良反應(yīng)：暫時(shí)性紅斑、輕度腫脹、刺痛、灼熱等不適感，治療3~7d可能出現(xiàn)結(jié)痂或脫屑。禁忌證：擬治療區(qū)有過(guò)敏性或感染性疾?。痪植繛閯?chuàng)面或近期擬做其他手術(shù)；近3個(gè)月接受過(guò)放療、冷凍及皮膚磨削術(shù)者；術(shù)后不能嚴(yán)格防曬者；免疫缺陷患者；妊娠和哺乳期婦女；果酸過(guò)敏者。該療法對(duì)皮膚有一定刺激性，可導(dǎo)致炎癥后色素沉著，尤其深膚色患者應(yīng)慎重。刷酸是近年來(lái)比較流行的皮膚美容項(xiàng)目。對(duì)于本身膚質(zhì)偏油的朋友們，不妨一試。（2）光電治療：主要包括Q開(kāi)關(guān)激光、皮秒激光、非剝脫點(diǎn)陣激光、射頻及強(qiáng)脈沖光等。單純色素型（M型）：①Q(mào)開(kāi)關(guān)激光：常見(jiàn)波長(zhǎng)有694nm、755nm和1064nm，2~4周1次，治療6~10次；臨床實(shí)踐表明，大光斑（6~10mm）、低能量（＜3J/cm2）的1064nmQ開(kāi)關(guān)Nd：YAG激光可以通過(guò)亞細(xì)胞選擇性光熱作用治療黃褐斑......黃褐斑的激光治療強(qiáng)調(diào)溫和，避免過(guò)強(qiáng)的能量對(duì)疾病造成刺激誘發(fā)加重，因而很難通過(guò)一兩次治療就見(jiàn)到明顯效果。選擇激光治療的朋友們一定要有耐心堅(jiān)持下去。②皮秒激光：脈寬更短，對(duì)色素的機(jī)械性破壞能力更強(qiáng)；755nm皮秒翠綠寶石激光可在表皮形成激光誘導(dǎo)的光破壞效應(yīng)并刺激膠原蛋白合成，在祛除色斑的同時(shí)改善光老化，多角度治療黃褐斑；盡管皮秒（包括超皮秒）激光對(duì)大多數(shù)色素性皮膚病的治療具有更精準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)，但在黃褐斑的治療上，個(gè)人認(rèn)為使用Q開(kāi)關(guān)激光足以，皮秒（超皮秒）似乎性價(jià)比不高。③非剝脫點(diǎn)陣激光：常見(jiàn)波長(zhǎng)有1450nm、1540nm、1550nm和1927nm，非剝脫點(diǎn)陣激光靶色基為水，治療時(shí)可不破壞角質(zhì)層，直接穿透表皮作用于真皮，同時(shí)利于藥物透皮吸收。個(gè)人沒(méi)有使用過(guò)，希望有經(jīng)驗(yàn)的朋友們不吝賜教。色素合并血管型（M+V型）：倍頻Nd：YAG/高能磷酸鈦氧鉀晶體（potassiumtitanylphosphate，KTP）激光（波長(zhǎng)532nm）、脈沖染料激光（波長(zhǎng)585nm或595nm）、強(qiáng)脈沖光（波長(zhǎng)500~1200nm）針對(duì)色素的同時(shí)可改善毛細(xì)血管增生；每月1次，3~5次為1個(gè)療程。個(gè)人沒(méi)有使用過(guò)，希望有經(jīng)驗(yàn)的朋友們不吝賜教。單一、反復(fù)光電治療易導(dǎo)致色素沉著、色素減退/脫失以及復(fù)發(fā)等，因此不推薦光電治療作為臨床長(zhǎng)期維持手段，連續(xù)光電治療次數(shù)不超過(guò)15次，間隔1年后可考慮重復(fù)治療。光電治療的參數(shù)設(shè)定均要求強(qiáng)度溫和，起始能量不宜過(guò)高，治療間隔不宜過(guò)短，治療終點(diǎn)為輕微紅斑反應(yīng)。3.黃褐斑伴雀斑、褐青色痣等合并癥：應(yīng)改善黃褐斑后再考慮治療其他合并皮膚病。其中道理不言自明。黃褐斑本身易受激惹，因此當(dāng)合并其他種類色斑時(shí)，要考慮到這一層因素，先治療黃褐斑，再治療其它。（五）中醫(yī)中藥治療......中醫(yī)科就診即可，不贅述。再次強(qiáng)調(diào)一下黃褐斑的治療原則：注重基礎(chǔ)，科學(xué)護(hù)膚，長(zhǎng)期堅(jiān)持，綜合治療。葛西健一郎觀點(diǎn)：黃褐斑首選保守治療：嚴(yán)格避免揉搓+口服氨甲環(huán)酸。綜合治療并非手段越多越好，要根據(jù)個(gè)人具體情況來(lái)選擇。（完）