肺癌

IB期肺腺癌手術(shù)以后需不需要吃靶向藥？這是很多患者家屬關(guān)心的問(wèn)題，在之前也是比較困惑的問(wèn)題。之所以讓大家困惑的一個(gè)原因，是有些細(xì)心的朋友在查看有的版本肺癌診療指南里面，明確的寫到對(duì)于IB期肺癌，手術(shù)以后是不建議輔助化療的。那是不是需要吃靶向藥呢？指南里邊一點(diǎn)這方面的描述都沒(méi)有。既然沒(méi)有描述，那還困惑啥？不吃不就得了嗎？可是大家又看到一款靶向藥的說(shuō)明書，里邊寫著對(duì)于IB肺癌術(shù)后，存在EGFR敏感突變，是可以口服靶向藥的，也就是說(shuō)這個(gè)適應(yīng)癥已經(jīng)獲批了。這樣就面臨一個(gè)問(wèn)題，那就是說(shuō)明書和指南并沒(méi)有統(tǒng)一。弄得有些朋友無(wú)所適從，不知道誰(shuí)說(shuō)的更加準(zhǔn)確。大家看的都是去年版本的肺癌指南。2025年版的肺癌診療指南里面，把這個(gè)問(wèn)題明確的說(shuō)了出來(lái)，達(dá)成了和說(shuō)明書的統(tǒng)一。那就是IB期肺腺癌患者如果有敏感突變，可以吃靶向藥作為輔助治療，大家就不困惑了。

隨訪肺結(jié)節(jié)檢查發(fā)現(xiàn)的增多，胸外科、影像科、腫瘤科、呼吸內(nèi)科、介入科等相關(guān)科定均蓬勃發(fā)展，并在肺結(jié)節(jié)的整個(gè)診療領(lǐng)域中：胸外科微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)上越來(lái)越精準(zhǔn)細(xì)化，手術(shù)從肺葉做到肺段，再到亞段或聯(lián)合亞段，甚至亞亞段切除；影像科的影像診斷也越來(lái)越精準(zhǔn)，并往更小的結(jié)節(jié)得以診斷出來(lái)為目的不斷進(jìn)取，CT掃描越來(lái)越薄、發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)越來(lái)越小、并有能譜CT以及AI分析，小到1毫米2毫米的也給出CT值、體積、實(shí)性占比等具體信息；腫瘤科則將原本用于晚期或中晚期肺癌的基因檢測(cè)、靶向治療藥用到多發(fā)結(jié)節(jié)上，以及不斷將靶向治療的窗口前移，從中期到早期，到多發(fā)的早早期，說(shuō)是預(yù)防復(fù)發(fā)以及控制次病灶的進(jìn)展；呼吸科在肺癌內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，開展研究出更細(xì)、能達(dá)更遠(yuǎn)的氣管鏡，并嘗試鏡下定位、活檢以及消融來(lái)處理亞厘米或幾毫米的結(jié)節(jié)；介入科的消融適應(yīng)證也從原來(lái)不能手術(shù)的姑息治療向亞厘米結(jié)節(jié)發(fā)展，并宣傳越早做效果越好，要將腫瘤消滅在萌芽狀態(tài)，等到大了就只能手術(shù)切除了，創(chuàng)傷更大?？偟膩?lái)說(shuō)，就是：肺結(jié)節(jié)若是肺癌很危險(xiǎn)，越早診斷出肺癌并越早干預(yù)處理才安全！事實(shí)真的會(huì)是這樣嗎？我們知道按肺癌診療指南的意見(jiàn)，原位癌與微浸潤(rùn)性腺癌完整切除后都是100%治愈，不會(huì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。不典型增生比原位癌還要稍早的階段，更是危險(xiǎn)性不大能隨訪。即便是混合磨玻璃結(jié)節(jié)，也是實(shí)性成分不足25%的話，指南說(shuō)極少轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)可以采樣1-3組，也可不清掃，換個(gè)角度看就是說(shuō)，也是局部切除就能治愈。顯然，待肺結(jié)節(jié)確實(shí)是腫瘤范疇，但仍在微浸潤(rùn)性腺癌或之前的階段，甚至浸潤(rùn)性腺癌實(shí)性成分不足25%的階段，隨訪基本不至于影響預(yù)后，更不會(huì)危及生命。過(guò)分強(qiáng)調(diào)肺癌的危險(xiǎn)性，是存在過(guò)度診斷與過(guò)度治療的嫌疑的！我們?nèi)绻麑⒂修D(zhuǎn)移能力并危險(xiǎn)機(jī)體健康的肺癌比用力大無(wú)窮的惡霸，有很大的破壞性，威脅社區(qū)安全。但他自其母親受孕并在母體子宮中發(fā)育、到胎兒、到出生的嬰兒、再到幼兒，才能到青少年再到成年。能對(duì)社區(qū)群眾造成危害的至少要到幼兒階段吧？此時(shí)也不可能殺人放火，而是調(diào)皮搗蛋，踢翻垃圾桶、用小石子砸壞別人家玻璃或欺負(fù)更小的小孩而已。這時(shí)候送進(jìn)少管所，或捉拿歸案，甚至殺了他不就可以了，不就仍能保一方平安了嗎？到底有沒(méi)有必要他仍在娘胎里時(shí)就一定得引產(chǎn)殺死這胎兒？你能確定他出生后必嚴(yán)重影響社區(qū)安全，必成為惡霸？不典型增生：多像他還是個(gè)胎兒，仍在母體內(nèi)，能不能順利降生都還是未知數(shù)，對(duì)外側(cè)根本沒(méi)有破壞力；影像上只表現(xiàn)為淡磨玻璃結(jié)節(jié)，沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)，隨訪觀察不影響健康，也可能永遠(yuǎn)長(zhǎng)不大（胎死腹中），若順利降生，仍會(huì)經(jīng)歷非常容易控制的嬰幼兒階段。原位腺癌：已經(jīng)降生，成為人類的一員，但手無(wú)縛雞之力，打他就被打扁，完全不堪一擊；影像上仍是純磨玻璃，但比不典型增生密度增加了一點(diǎn)，若去除它，只需局部切除就夠了。不去型他，也沒(méi)事，門都出不去，還能給別人帶來(lái)危害不成！微浸潤(rùn)性腺癌：此時(shí)黑幫老大已經(jīng)有所長(zhǎng)大，能在小區(qū)里玩了，是孩子王，但成不了氣候，最多只是把東家的門打破了，西家的窗戶打破了，不對(duì)別人的生命造成危險(xiǎn)。但是長(zhǎng)下去可是個(gè)危險(xiǎn)人物呀！這時(shí)控制他是最佳的時(shí)機(jī)。影像上密度不均質(zhì)的磨玻璃結(jié)節(jié)，或者有少許實(shí)性成份，或邊緣有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的影像表現(xiàn)?？刂扑?，也只要楔形切除或肺段切除就夠了，沒(méi)有對(duì)遠(yuǎn)處的破壞力。浸潤(rùn)性腺癌混合磨玻璃結(jié)節(jié)：幼兒時(shí)沒(méi)有好好管教，長(zhǎng)大成追風(fēng)少年了，開始叛逆了，大人已經(jīng)管不了他了！他能自由出小區(qū)，到社區(qū)，危害鄰里，打打殺殺！影像上已經(jīng)出現(xiàn)明顯實(shí)性成份，成了浸潤(rùn)性腺癌，可能會(huì)存在轉(zhuǎn)移，但還不一定，也可能沒(méi)有轉(zhuǎn)移，手術(shù)要肺葉切除，至少要肺段切除，并對(duì)淋巴結(jié)清掃或采樣。浸潤(rùn)性腺癌實(shí)性腫塊：少年時(shí)也管不住，終于老大成為真正的成年人了，而且非常兇狠，無(wú)惡不作，無(wú)法無(wú)天！影像上已經(jīng)變成完全實(shí)性腫塊，非?？赡芤呀?jīng)有淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或者已經(jīng)發(fā)展了下線，正在招兵買馬。這時(shí)要控制他，只有肺葉切除或袖式肺葉切除，甚至全肺切除，并清掃縱隔淋巴結(jié)，還有打倒他的機(jī)會(huì)。浸潤(rùn)性腺癌晚期：?jiǎn)未颡?dú)斗的時(shí)候沒(méi)能摁住他，黑幫老大終于練成，他已經(jīng)招兵買馬成立犯罪團(tuán)伙，武器精良，對(duì)社會(huì)造成極大危害，就像在亂世中的邪惡勢(shì)力，已經(jīng)摁不死他了！影像上腫塊巨大（也可不太大），伴有廣泛縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并融合，也會(huì)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，治療只能保守治療，且無(wú)治愈可能性！肺癌的危險(xiǎn)性也是隨著病灶的發(fā)展而發(fā)展的，過(guò)早的干預(yù)與診斷或許帶來(lái)的不是機(jī)體的更加健康，而是產(chǎn)生更多恐慌，與不必要的診斷與治療帶來(lái)的創(chuàng)傷，或者過(guò)早的創(chuàng)傷加到機(jī)體身上！我總覺(jué)得這關(guān)乎我們的醫(yī)療到底是以“治療控制疾病為中心”，還是以“病人的健康(包括物理的與心理的）為中心”之爭(zhēng)！或許我們的方向有點(diǎn)偏了！追求極致就是鉆牛角尖了?。?/p>

前段時(shí)間，有一位家住天津的中年女士在我這里住院做的肺結(jié)節(jié)手術(shù)。她的肺結(jié)節(jié)長(zhǎng)得比較靠近外周，是實(shí)性的，術(shù)后的病理顯示是浸潤(rùn)性肺腺癌，已經(jīng)侵及了胸膜，主要的構(gòu)成是實(shí)體性和微乳頭型腺癌成分。這種情況術(shù)后復(fù)發(fā)的概率還是比較高的，建議進(jìn)行手術(shù)后輔助治療。這位女士自己知道病情，也上網(wǎng)了解了一些相關(guān)的知識(shí)，她說(shuō)自己不想化療，她但不擔(dān)心化療的副反應(yīng)，只要覺(jué)得化療效果可能不一定很好，打算嘗試做基因檢測(cè)，看看能不能對(duì)上靶向藥，進(jìn)行靶向治療。過(guò)了幾天，她的基因檢測(cè)結(jié)果出來(lái)了，發(fā)現(xiàn)存在EGFR敏感突變，這下她的愿望達(dá)到了，可以口服靶向藥作為術(shù)后輔助治療，而不用化療了。對(duì)于存在高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的肺腺癌，如果手術(shù)后發(fā)現(xiàn)了EGFR敏感突變，吃靶向藥的效果要比化療好很多。

前言：以前文獻(xiàn)都說(shuō)囊腔型肺癌是少見(jiàn)的肺癌類型，相關(guān)的數(shù)據(jù)較少，也容易誤診漏診。但其實(shí)現(xiàn)在臨床上遇到的囊腔型肺癌感覺(jué)并不少見(jiàn)，當(dāng)然這一是由于CT檢查的普及，二是醫(yī)生對(duì)此類型肺癌的認(rèn)識(shí)更加深入，三是磨玻璃肺癌伴囊腔病灶的出現(xiàn)。在網(wǎng)絡(luò)咨詢或臨床中，許多結(jié)友總覺(jué)得自己的病灶有空腔征，是不是惡性程度更高？是不是更容易轉(zhuǎn)移或預(yù)后更差？今天分享的這個(gè)病例也是囊腔型病灶，我們來(lái)看看。簡(jiǎn)要病史：患者，女性，38歲，檢查發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)入院，沒(méi)有明顯臨床癥狀，腫瘤指標(biāo)正常，相關(guān)特殊輔助檢查也無(wú)異常。影像展示與分析：非薄層平掃上這個(gè)層面比較明顯，似一囊腔，壁厚薄欠均勻。薄層上看病灶貼著葉間裂與胸膜，此層囊壁薄，囊腔明顯。囊壁局部有增厚。囊壁局部較厚，但囊壁內(nèi)也是有小空泡的，病灶貼著胸膜。病灶部分囊壁是混合磨玻璃成分的，整體輪廓較清。邊緣區(qū)也有偏實(shí)性成分，磨玻璃成分也還是明顯的，有微小血管進(jìn)入。靶重建的影像上看，病灶的囊壁明顯厚薄不均，有小血管進(jìn)入，一側(cè)的邊似就是斜裂的樣子。囊壁有磨玻璃成分，邊緣毛糙，有少許偏實(shí)性成分，仍有磨玻璃成分。血管走向病灶，囊壁略不均。此層見(jiàn)囊壁有較明顯實(shí)性成分，血管進(jìn)入明顯。葉間裂側(cè)平直?；旌厦芏?，收縮力不明顯，血管進(jìn)入明顯。囊壁混合密度，整體輪廓清。表面不平，血管進(jìn)入，囊壁厚薄不均，緊貼葉間裂。囊壁里面也有小空泡征。混合密度但還是太致密，內(nèi)壁毛糙不平。病灶輪廓清楚，囊壁厚薄不均，貼著葉間裂與胸膜。臨床考慮：1、診斷問(wèn)題：這是很典型的囊腔型肺癌，符合我自己之前提出的囊腔型肺癌三要素：（1）囊壁厚薄不均；（2）血管進(jìn)入囊壁；（3）囊腔內(nèi)壁不光滑（或再加止整體輪廓與邊界較清）。而且由于囊壁實(shí)性成分明顯，所以是有風(fēng)險(xiǎn)的，要及時(shí)干預(yù)處理。2、手術(shù)問(wèn)題：患者才38歲，病灶位置在肺外周邊緣位置，是否需要行肺葉切除？因?yàn)榇嗽钅仪恍头伟┗旧鲜墙?rùn)性腺癌的，是否浸潤(rùn)性就切肺葉更穩(wěn)妥？這或許沒(méi)有定論的，不同醫(yī)生理念會(huì)有不一致，而如果按我之前提出的“真?zhèn)卧缙凇崩碚搧?lái)說(shuō)（點(diǎn)擊閱讀：個(gè)人觀點(diǎn)（2024.12.12）：肺癌的“真早期”與“偽早期”理論可解釋幾乎一切臨床現(xiàn)象?。?，若病灶確實(shí)是早期，位置這么好，局部完整切除也就夠了；如果病灶已經(jīng)存在微轉(zhuǎn)移，切多也不解決問(wèn)題。所以我是傾向在充分告知與知情同意的前提下，由患者自行決定選擇楔形切除加淋巴結(jié)采樣還是肺葉切除加淋巴結(jié)采樣或清掃。最后結(jié)果：在充分溝通與知情同意的情況下，結(jié)友選擇楔形切除加淋巴結(jié)采樣，以盡最大可能維護(hù)肺功能，少影響生活質(zhì)量（因?yàn)榍蟹稳~也只是名義上更放心，真血行微轉(zhuǎn)移也不是說(shuō)切了肺葉就能治愈，但肺功能影響更大確是實(shí)打?qū)嵉?。以確定性的更大創(chuàng)傷來(lái)預(yù)防或解決不確定的更晚分期顯然并不總是最合理的）。鏡下見(jiàn)病灶位于葉間裂與胸肋面肺表面轉(zhuǎn)角處。局部看上去肺大泡。剖面見(jiàn)病灶的囊壁較厚的部分是灰白質(zhì)硬的。病理報(bào)告示：浸潤(rùn)性腺癌，貼壁型與腺泡型，高分化。感悟：囊腔型肺癌現(xiàn)在不少見(jiàn)，但是否有囊腔就表示惡性程度高。我們來(lái)學(xué)習(xí)下《鄭正有詞話肺癌》中有關(guān)囊腔型肺癌的部分總結(jié)：2020年，在《腫瘤外科年鑒》期刊上，刊載了這么一項(xiàng)研究，探討囊腔型肺癌的發(fā)展規(guī)律。研究納入首爾大學(xué)醫(yī)學(xué)院從2004年1月到2017年7月的診療資料，篩選影像學(xué)表現(xiàn)為囊腔型肺腺癌且接受根治性外科手術(shù)的患者，最終得到60例符合條件的入組患者，其中，有27名患者有多次CT的跟蹤隨訪資料。作者基于這些密切隨訪的CT資料，將囊腔型肺癌的發(fā)展分為四個(gè)階段：第一階段：在磨玻璃病灶中間出現(xiàn)囊腔成分；第二階段：囊腔成分?jǐn)U大，而囊腔周圍的磨玻璃成分因?yàn)閿U(kuò)大的囊腔而厚度不變/變薄；第三階段：囊腔壁逐漸在磨玻璃的基礎(chǔ)上衍生出實(shí)性成分；第四階段：實(shí)性肺癌逐漸包圍囊腔，伴隨著厚度的增加，囊腔內(nèi)的空間不斷被填充。此外目前學(xué)界認(rèn)可度比較高的針對(duì)囊腔型肺癌的影像分類：Ⅰ型囊腔，薄壁囊腔，囊腔厚度不足2mm；Ⅱ型囊腔，厚壁囊腔，囊腔厚度超過(guò)2mm；Ⅲ型囊腔，疣狀囊腔，即在囊腔壁上外生或內(nèi)生，形成疣狀贅生物；Ⅳ型囊腔，混合囊腔，即組織在囊腔內(nèi)混雜生長(zhǎng)，形成類似分割、散在分布的影像特點(diǎn)?？傮w上目前，關(guān)于囊腔型肺癌的研究較少，而且樣本量普遍較小。即便是在復(fù)旦腫瘤/上海肺科這樣的頂級(jí)平臺(tái)，檢索自身數(shù)據(jù)庫(kù)總結(jié)發(fā)表的囊腔型肺癌相關(guān)報(bào)道，最大宗也不超過(guò)400例。在臨床工作中，對(duì)于囊腔型肺癌，我的感想有以下幾點(diǎn)：1、磨玻璃密度伴空腔的幾乎都是肺癌范疇的，而實(shí)性結(jié)節(jié)伴空腔的則并不一定；2、囊腔型肺癌影像診斷的三要素（葉建明個(gè)人總結(jié)，僅供參考）：囊壁厚薄不均、血管進(jìn)入囊壁穿行、內(nèi)壁不光滑（或再加上整體輪廓與邊界清楚）；3、囊腔型肺癌的大小空腔部分算不算沒(méi)有確切說(shuō)法，但個(gè)人以為評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)時(shí)不能把空腔算進(jìn)去，畢竟只是含氣囊腔，又不是腫瘤的有形成分，怎么能算它的直徑算到腫瘤大小里面呢；4、囊腔型肺癌的風(fēng)險(xiǎn)高低不在于有無(wú)囊腔，仍在于囊壁與腫瘤成分的密度，純磨風(fēng)險(xiǎn)低，實(shí)性成分風(fēng)險(xiǎn)增加同樣適用于囊腔型病灶；5、從臨床經(jīng)驗(yàn)上來(lái)看，囊腔型病灶囊壁的實(shí)性成分容易是中低分化的亞型，差不多密度或大小的腫瘤有形成分，其風(fēng)險(xiǎn)可能高于非囊腔型肺癌。

1B期肺癌術(shù)后1年，有基因突變但沒(méi)吃藥，雖然復(fù)查一切正常，最近在網(wǎng)上看到一樣分期的朋友，出現(xiàn)復(fù)發(fā)了，現(xiàn)在吃藥還來(lái)得及嗎？我的建議很明確：不需要。1、1B期肺癌的預(yù)后較好腫瘤雖然侵犯胸膜，但沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，沒(méi)有遠(yuǎn)處擴(kuò)散，手術(shù)切除后治愈率很高。術(shù)后一年復(fù)查一切正常，說(shuō)明目前沒(méi)有復(fù)發(fā)跡象，這時(shí)候吃藥并不會(huì)帶來(lái)額外受益。2、靶向藥的最佳使用時(shí)機(jī)已過(guò)如果有基因突變，理論上可以吃靶向藥，但最佳時(shí)間是在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，目的是清除可能殘存的癌細(xì)胞。術(shù)后一年再吃，意義不大——如果真有復(fù)發(fā)，癌細(xì)胞可能已經(jīng)“扎根”，這時(shí)候吃藥的效果和復(fù)發(fā)后再吃是一樣的。3、過(guò)度治療可能帶來(lái)副作用靶向藥雖然比化療溫和，但長(zhǎng)期服用仍可能影響肝功能、皮膚、消化道等。既然目前沒(méi)有復(fù)發(fā)證據(jù)，貿(mào)然吃藥反而可能增加不必要的負(fù)擔(dān)。建議后續(xù)繼續(xù)定期復(fù)查（CT、腫瘤標(biāo)志物等），監(jiān)測(cè)是否有新變化；如果未來(lái)真的復(fù)發(fā)，再根據(jù)情況使用靶向藥，效果并不會(huì)比現(xiàn)在吃藥差。另外，要保持良好心態(tài)，1B期肺癌整體預(yù)后較好，過(guò)度焦慮反而影響康復(fù)。

一模一樣的兩個(gè)肺結(jié)節(jié)，一個(gè)離胸膜遠(yuǎn)，醫(yī)生可能會(huì)建議繼續(xù)觀察；另一個(gè)離胸膜近，醫(yī)生可能會(huì)建議手術(shù)切掉。為什么？因?yàn)獒t(yī)生擔(dān)心胸膜侵犯。有胸膜侵犯的肺癌預(yù)后相對(duì)較差。啥是胸膜？想搞清楚啥是胸膜侵犯，就要先搞清楚啥是胸膜。下面這幅圖大家只需要看紅框里的字就行了。?圖中紅框里的肋胸膜、膈胸膜、縱隔胸膜都屬于壁層胸膜。胸膜可以分為壁層胸膜和臟層胸膜。壁層胸膜指的是覆蓋在胸腔的內(nèi)壁表面的胸膜。臟層胸膜指的是覆蓋在肺這個(gè)臟器表面的胸膜，貼在肺上。聽不懂也沒(méi)關(guān)系，我給大家用花生類比一下：??胸膜的分層先給大家看一張關(guān)于胸膜分層的圖：?其中臟層胸膜的彈力纖維層又可以進(jìn)一步細(xì)分為外彈力層、內(nèi)彈力層。這兩層也有可能長(zhǎng)在一起。所以說(shuō)臟層胸膜有4-6層不等。胸膜侵犯為什么不好？主要原因有兩點(diǎn)：1.胸膜播散。腫瘤侵犯胸膜凸出到胸膜表面時(shí)，就有可能在胸腔種植“癌種子”，導(dǎo)致胸膜播散轉(zhuǎn)移。2.臟層胸膜有廣泛的淋巴管叢分布，這些淋巴管會(huì)流向肺門淋巴結(jié)，然后再流向縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處。一旦出現(xiàn)胸膜侵犯，那么肺癌的分期就是T2a，ⅠB期起步，與ⅠA期無(wú)緣了。?胸膜凹陷/牽拉不代表有胸膜侵犯胸膜凹陷/牽拉與腫塊內(nèi)的攣縮力有關(guān)，不代表腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)到胸膜上了。就像用手指頭戳氣球，雖然氣球凹陷了，但是氣球的膜仍然是完整的。如何確定有沒(méi)有胸膜侵犯先提醒一下：穿刺活檢不能明確有沒(méi)有胸膜侵犯，因?yàn)榇┐滩荒鼙ＷC穿到胸膜侵犯的地方。病理檢查時(shí)如果H&E染色不確定有沒(méi)有胸膜侵犯，那么需要用彈力纖維染色。注意事項(xiàng)：1.若腫瘤細(xì)胞與彈力纖維交織，但未穿透彈力層，認(rèn)定為PL0。2.區(qū)分PL0和PL1的關(guān)鍵在于最厚的彈力層，無(wú)論它更靠外還是更靠?jī)?nèi)，均以該層作為PL0與PL1的分界。只要這個(gè)厚彈力層被突破了，哪怕外側(cè)還有沒(méi)被突破的薄彈力層，也認(rèn)定為PL1。3.如果恰好存在兩層厚彈力層，若靠?jī)?nèi)的那一層被腫瘤穿透，則認(rèn)定為PL1。4.若臟層胸膜彈力層難以清晰辨別，面對(duì)這種不確定的情況，“就低不就高”，按PL0算。5.如果只用了H&E染色沒(méi)辦法確定有沒(méi)有胸膜侵犯，而又沒(méi)有使用彈力染色，那么只能得到“胸膜侵犯狀態(tài)不確定”的結(jié)論?？偨Y(jié)一句，只要腫瘤侵犯超出了厚彈力層，就是胸膜侵犯。臨床上把彈力層視為一個(gè)整體，不搞這么細(xì)，所以病理報(bào)告上不會(huì)寫腫瘤侵犯到了具體的哪一層的彈力層。胸膜侵犯沒(méi)那么簡(jiǎn)單有的研究發(fā)現(xiàn)胸膜侵犯與基因突變、分化程度等因素有關(guān)。有的肺癌是恰好長(zhǎng)得離胸膜近而導(dǎo)致了胸膜侵犯，實(shí)際它也不想侵犯。有的肺癌是本身就惡性程度高，哪哪都?jí)?，胸膜侵犯只是順帶著侵犯了。這兩種胸膜侵犯想必預(yù)后是不一樣的。同樣都是侵犯胸膜，是避開了脈管（淋巴管、血管）侵犯的，還是穿透了脈管再侵犯的，是有區(qū)別的。我個(gè)人認(rèn)為前者這種PL1的預(yù)后和沒(méi)有胸膜侵犯相似。因?yàn)檫@種情況下腫瘤細(xì)胞一沒(méi)法胸腔播散，二沒(méi)法通過(guò)脈管播散，沒(méi)辦法產(chǎn)生不好的影響。我建議進(jìn)行胸膜侵犯的研究時(shí)根據(jù)有無(wú)脈管侵犯、氣腔播散等因素進(jìn)行分組?；蛘吒鶕?jù)高分化、中分化、低分化將肺癌進(jìn)行分組?；蛘吒鶕?jù)基因突變的情況分組?？刂谱兞糠ǎM內(nèi)之間比較看看PL1、PL2到底有沒(méi)有區(qū)別。侵犯臟層胸膜到達(dá)鄰近肺葉又該怎么算這是一種比較特殊的情況，這意味著腫瘤不僅穿透了自己所在肺葉的胸膜，而且還穿透了隔壁肺葉的胸膜。按照第九版肺癌分期，這種情況和PL1、PL2一樣都屬于T2a。這顯然不合適。相關(guān)研究表明，這種跨葉生長(zhǎng)的腫瘤預(yù)后和T3期相似，不能當(dāng)作T2看待。?原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/M_-qDYCwrL0E0z92rtxY1w

有一位家住天津66歲的男士，因?yàn)榭人栽诩腋浇尼t(yī)院拍片，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)實(shí)性肺結(jié)節(jié)。他的肺結(jié)節(jié)直徑比較大，看起來(lái)有惡性的可能。可以住院，進(jìn)行系統(tǒng)檢查，爭(zhēng)取手術(shù)。如果家里有條件，也可以先做一個(gè)PET-CT，根據(jù)結(jié)果決定后續(xù)的治療方案。他問(wèn)我如果自己的肺結(jié)節(jié)，在手術(shù)中取標(biāo)本做快速病理，證實(shí)為惡性，也需要做PET-CT么？這就牽涉一個(gè)PET-CT檢查時(shí)機(jī)的問(wèn)題。發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)，都是在治療之前做PET-CT，來(lái)看一看這個(gè)肺結(jié)節(jié)是良性還是惡性，其他地方有沒(méi)有轉(zhuǎn)移，來(lái)決定是不是手術(shù)。沒(méi)有直接先手術(shù)，術(shù)中確定是惡性的，然后再做PET-CT檢查其他部位有沒(méi)有轉(zhuǎn)移。如果PET-CT在手術(shù)前就發(fā)現(xiàn)其他部位有轉(zhuǎn)移，那可能手術(shù)就不是最好的選擇?？傊?，PET-CT沒(méi)有手術(shù)后才想起來(lái)做的。

在有些朋友的印象中，如果七、八十歲的人得了肺癌，那長(zhǎng)的速度是比較慢的。甚至有人說(shuō)不用治療，確實(shí)都是如此嗎？有一位家住天津的中年女士，帶著母親的病歷資料過(guò)來(lái)找我看病。她母親今年88歲，半年前因?yàn)楦杏X(jué)有些胸悶咳嗽，到醫(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)腫塊。當(dāng)時(shí)看片子就考慮是惡性的，家里經(jīng)過(guò)商議，覺(jué)得病人都88歲了，就算是肺癌，長(zhǎng)的速度應(yīng)該沒(méi)有那么快，所以就沒(méi)有積極治療。結(jié)果半年過(guò)去了，病人出現(xiàn)了嚴(yán)重呼吸困難，咳嗽更加劇烈。在醫(yī)院復(fù)查發(fā)現(xiàn)之前的肺癌明顯增大，把整個(gè)上胸腔都長(zhǎng)滿了。如果現(xiàn)在不及時(shí)治療，后果可以想象。到這時(shí)，家里邊又想積極治療了，進(jìn)一步檢查做基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)有EGFR敏感突變，也就是比對(duì)上了靶向藥，可以吃靶向藥治療。家屬到醫(yī)院來(lái)開靶向藥回去給患者服用，應(yīng)該能取得比較滿意的治療效果。通過(guò)這個(gè)病例我們可以知道，有些七、八十歲人的肺癌生長(zhǎng)速度要遠(yuǎn)比大家想象的快很多，并不像大家想的都是生長(zhǎng)很慢的類型。

CT發(fā)現(xiàn)胸膜下牽拉（胸膜牽拉）可能是由多種原因引起的，包括腫瘤和炎癥?？赡艿脑?.腫瘤：??-肺癌：腫瘤內(nèi)部的纖維化瘢痕組織會(huì)收縮，通過(guò)肺纖維支架結(jié)構(gòu)牽拉游離的臟層胸膜，導(dǎo)致胸膜牽拉。肺癌引起的胸膜牽拉通常伴有其他惡性征象，如分葉、毛刺、血管集束等。??-其他惡性腫瘤：如轉(zhuǎn)移瘤等也可能引起類似表現(xiàn)。2.炎癥：??-慢性炎癥：如球形肺炎、結(jié)核球等慢性病變，會(huì)引起胸膜增厚或粘連，導(dǎo)致胸膜牽拉。炎癥引起的胸膜牽拉通常與纖維條索有關(guān)。??-感染后纖維化：感染后形成的瘢痕組織也可能導(dǎo)致胸膜牽拉。如何區(qū)分-影像學(xué)特征：?-腫瘤：如果胸膜牽拉伴有分葉、毛刺、血管集束等惡性征象，惡性腫瘤的可能性較大。?-炎癥：如果胸膜牽拉表現(xiàn)為細(xì)長(zhǎng)的纖維條索，且病灶邊緣平直，更傾向于慢性炎癥。-病史和癥狀：?-腫瘤：患者可能有長(zhǎng)期吸煙史、腫瘤家族史，或出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽、咯血等癥狀。?-炎癥：患者可能有近期感染史，或出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等炎癥癥狀。-動(dòng)態(tài)觀察：?-腫瘤：惡性腫瘤引起的胸膜牽拉通常會(huì)隨著時(shí)間進(jìn)展，病灶可能會(huì)增大。?-炎癥：炎癥引起的胸膜牽拉在抗炎治療后可能會(huì)改善，病灶可能會(huì)縮小或穩(wěn)定。建議如果CT發(fā)現(xiàn)胸膜下牽拉，建議患者及時(shí)就醫(yī)，結(jié)合病史、癥狀及其他影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜合判斷。必要時(shí)可進(jìn)行穿刺活檢等進(jìn)一步檢查以明確診斷。