腦轉(zhuǎn)移瘤

在我40多年的從醫(yī)生涯中，有不少肺癌的病人，是因?yàn)榉磻?yīng)遲鈍、手指關(guān)節(jié)變形、周圍神經(jīng)損傷、四肢乏力來找我看病而被我診斷出肺癌的。前天在線上接診一位肺癌患者家屬的咨詢，他告訴我，他的媽媽今年七十多歲，是肺癌患者，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)有骨和肝臟轉(zhuǎn)移，不能手術(shù)，三年多了，一直服用靶向藥治療，今年3月份做肺部CT平掃和強(qiáng)化復(fù)查，發(fā)現(xiàn)肝臟的腫瘤明顯變小，肺部的腫瘤也沒有變大，他們家屬感到很高興。前兩天，患者突然出現(xiàn)記憶力障礙，連身邊的親人都記不起名字來，他的兒子的朋友推薦他找我，于是，病人的兒子便上線向我問診。對(duì)于這樣的病人，我是十分小心的，我很耐心地問，直到我問到病人當(dāng)天有三次的嘔吐，我的心便提了起來。以我的經(jīng)驗(yàn)判斷，病人的肺癌轉(zhuǎn)移到腦的可能性極大，我便建議病人的兒子，第二天去做頭部磁共振平掃+加強(qiáng)。病人的兒子對(duì)我很信任，第二天，便帶病人到醫(yī)院做頭部磁共振平掃和加強(qiáng)。果然不出所料，病人是肺癌腦膜轉(zhuǎn)移，腦實(shí)質(zhì)還看見不少梗塞灶。病人的癥狀，如記憶力障礙，嘔吐等，與肺癌腦轉(zhuǎn)移有著密切的關(guān)系。肺癌在各種器官的癌癥中相當(dāng)常見，最可怕的事，它的表現(xiàn)形式五花百門，稍不留神，就可能漏診，今天，我就借著這個(gè)病例，科普一下肺癌以及與肺癌相關(guān)的問題。一般而言，只要我們堅(jiān)持每年（有些特殊的人群需要半年一次）做一次胸部低射線的CT檢查，大多可以早期發(fā)現(xiàn)肺癌，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，對(duì)于大多數(shù)肺癌病人而言，療效還是不錯(cuò)的。再說了，目前的靶向治療藥物中，針對(duì)各種類型的肺癌的藥物不少，早期使用，效果同樣比較好肺癌一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移，它的轉(zhuǎn)移可分為直接轉(zhuǎn)移（局部浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）和副腫瘤綜合征（遠(yuǎn)隔效應(yīng)）。一、肺癌直接轉(zhuǎn)移的常見部位1.局部直接浸潤(rùn)-?胸膜（導(dǎo)致惡性胸腔積液）?-?心包（心包積液）?-?縱隔（侵犯喉返神經(jīng)致聲嘶、膈神經(jīng)致膈肌麻痹、上腔靜脈致上腔靜脈綜合征）?-?胸壁（如Pancoast瘤侵犯臂叢神經(jīng)和肋骨）?2.?淋巴轉(zhuǎn)移?-?肺門淋巴結(jié)?→?縱隔淋巴結(jié)?→?鎖骨上淋巴結(jié)（常見于小細(xì)胞肺癌）。?3.血行遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（常見于腺癌和小細(xì)胞癌）?-?腦（占20-40%，表現(xiàn)為頭痛、癲癇或神經(jīng)功能缺損）??-?骨（脊椎、骨盆、股骨，多為溶骨性破壞，伴疼痛或病理性骨折）-肝（15-20%，可無癥狀或出現(xiàn)肝功能異常、黃疸）?-?腎上腺（10-20%，常無癥狀，偶見腎上腺功能減退）?-?對(duì)側(cè)肺（轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)）?二、肺癌的副腫瘤綜合征（ParaneoplasticSyndromes）副腫瘤綜合征是由腫瘤分泌的激素、細(xì)胞因子或自身免疫反應(yīng)引起的全身表現(xiàn)，與腫瘤體積或轉(zhuǎn)移無關(guān)。常見類型：1.?內(nèi)分泌綜合征?-?抗利尿激素分泌異常（SIADH）（小細(xì)胞癌常見）：低鈉血癥、意識(shí)模糊。?-?異位ACTH分泌（小細(xì)胞癌）：庫欣綜合征（高血壓、低鉀性堿中毒）。?-?高鈣血癥（鱗癌多見）：由甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白（PTHrP）分泌引起，表現(xiàn)為乏力、多尿、意識(shí)障礙。?2.?神經(jīng)副腫瘤綜合征?-Lambert-Eaton肌無力綜合征（小細(xì)胞癌）：近端肌無力，重復(fù)運(yùn)動(dòng)后肌力暫時(shí)改善。?-?副腫瘤性小腦變性（抗Yo抗體）：共濟(jì)失調(diào)、眩暈。?-?邊緣性腦炎（抗Hu抗體）：記憶力減退、精神行為異常。?3.?皮膚/肌肉表現(xiàn)?-?杵狀指（鱗癌或腺癌）?-?黑棘皮?。ㄏ侔?-?皮肌炎（肌無力、Gottron征）?4.?血液系統(tǒng)異常-?血栓性靜脈炎（Trousseau綜合征）（腺癌）：游走性血栓、DIC。?-?貧血或紅細(xì)胞增多癥（與EPO分泌異常相關(guān)）。?5.?其他-?高凝狀態(tài)（靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加）?-?惡病質(zhì)（TNF-α、IL-6等細(xì)胞因子釋放）?三、關(guān)鍵點(diǎn)總結(jié)-?直接轉(zhuǎn)移：腦、骨、肝、腎上腺為四大常見靶器官。?-?副腫瘤綜合征：小細(xì)胞癌易伴內(nèi)分泌和神經(jīng)綜合征，鱗癌易致高鈣血癥，腺癌可能引發(fā)血栓。?早期識(shí)別這些表現(xiàn)有助于肺癌診斷或提示復(fù)發(fā)，但需排除其他病因（如腦轉(zhuǎn)移需與副腫瘤性腦炎鑒別）。再次提醒大家，每年一次的體檢，千萬不要錯(cuò)過！任何疾病，早期治療，肯定比病情加重時(shí)治療的效果要好很多。

乳腺癌腦轉(zhuǎn)移介紹大家好，今天聊一聊乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的一些情況。我們當(dāng)乳腺癌細(xì)胞并不局限于乳房，而是通過血液等循環(huán)進(jìn)入腦組織內(nèi)，出現(xiàn)浸潤(rùn)和侵犯，那最終就會(huì)形成腦轉(zhuǎn)移病灶。請(qǐng)大家看圖中所示的內(nèi)容，我們圖片中間啊，大腦中央有一個(gè)像乒乓球大小的東西，那就是我們的一個(gè)腦轉(zhuǎn)移瘤，如果患者近往得過乳腺癌，有可能是乳腺癌轉(zhuǎn)移。腦轉(zhuǎn)移瘤是我們腦瘤里面非常常見的類型，它的發(fā)病率甚至高于我們?cè)l(fā)的腦腫瘤。我們所有的惡性腫瘤患者大約20%-40%最終會(huì)出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，其中乳腺癌是第二大的一個(gè)原發(fā)的啊，腫瘤的來源僅僅次于肺癌。在女性中，乳腺癌是最常見的惡性腫瘤。因此，腦轉(zhuǎn)移瘤是啊女性中啊最常見來源就是我們的乳腺癌。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率占所有乳腺癌患者的1/10。

腦膜轉(zhuǎn)移癌，又稱腦膜癌病、癌性腦膜炎。這種疾病并不少見，但常常被漏診。肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、胃癌等腫瘤患者，疾病后期出現(xiàn)腦部癥狀，但普通磁共振檢查又未發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)轉(zhuǎn)移，這是就要高度懷疑是腦膜轉(zhuǎn)移癌了。這是一例腦膜轉(zhuǎn)移癌，患者以一側(cè)肢體抽搐為首發(fā)癥狀，既往有肺腺癌病史，到我院做顱腦MRI顯示多處軟腦膜異常強(qiáng)化，得以確診。CT在腦膜轉(zhuǎn)移癌診斷中的作用常常被忽視，然而，在這例患者的CT上可以明顯看到腦膜高密度影。經(jīng)我院多學(xué)科團(tuán)隊(duì)治療，患者的癥狀顯著改善。

1.?解剖位置與轉(zhuǎn)移途徑硬腦膜轉(zhuǎn)移硬腦膜是腦和脊髓的最外層被膜，由致密結(jié)締組織構(gòu)成，與顱骨內(nèi)層結(jié)合緊密（尤其在顱底）。轉(zhuǎn)移多由顱骨轉(zhuǎn)移直接侵犯硬腦膜或血行播散引起，常見于乳腺癌、前列腺癌等實(shí)體瘤。柔腦膜轉(zhuǎn)移柔腦膜包括軟腦膜和蛛網(wǎng)膜，緊貼腦表面并延伸至腦溝、腦室系統(tǒng)。轉(zhuǎn)移多通過腦脊液播散或血行轉(zhuǎn)移，常見于肺癌、乳腺癌、黑色素瘤等。柔腦膜轉(zhuǎn)移可累及蛛網(wǎng)膜下腔、腦室壁等部位。2.?影像學(xué)特征硬腦膜轉(zhuǎn)移MRI平掃T2WI/FLAIR序列顯示顱骨下方條帶狀高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化，通常不延伸至腦溝或腦室系統(tǒng)，可能伴隨鄰近顱骨病變。柔腦膜轉(zhuǎn)移MRI表現(xiàn)為沿腦溝或腦室壁分布的線狀、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化影，可能伴腦室擴(kuò)張或腦脊液循環(huán)障礙。T2WI/FLAIR序列可見蛛網(wǎng)膜下腔高信號(hào)，增強(qiáng)后軟腦膜廣泛強(qiáng)化。3.?臨床表現(xiàn)硬腦膜轉(zhuǎn)移癥狀相對(duì)局限，可能表現(xiàn)為局部頭痛（與顱骨受累相關(guān)）、顱神經(jīng)麻痹（如視神經(jīng)受壓）或硬膜外血腫引起的神經(jīng)壓迫癥狀。柔腦膜轉(zhuǎn)移癥狀更廣泛且復(fù)雜，包括：顱內(nèi)壓增高：頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫；多顱神經(jīng)受累：復(fù)視、聽力障礙、面癱等；腦脊液循環(huán)障礙：腦積水、意識(shí)障礙；播散性神經(jīng)損害：肢體無力、共濟(jì)失調(diào)、認(rèn)知障礙等。4.?治療方式硬腦膜轉(zhuǎn)移以局部治療為主，如手術(shù)切除（若轉(zhuǎn)移灶局限）、放療（全腦或局部照射）。靶向治療或免疫治療可能對(duì)部分原發(fā)腫瘤有效。柔腦膜轉(zhuǎn)移需綜合全身治療與局部干預(yù)（具體見下文）：?鞘內(nèi)化療：如鞘注培美曲塞、甲氨蝶呤等，直接作用于腦脊液播散的癌細(xì)胞；放療：全腦放療或全脊髓放療（因副作用較大需謹(jǐn)慎選擇）；靶向/免疫治療：針對(duì)原發(fā)腫瘤驅(qū)動(dòng)基因突變（如EGFR、ALK等）的靶向藥物可能穿透血腦屏障。5.?預(yù)后差異硬腦膜轉(zhuǎn)移預(yù)后相對(duì)較好，若早期干預(yù)可控制局部進(jìn)展；柔腦膜轉(zhuǎn)移預(yù)后較差，易廣泛播散且治療難度大，但通過鞘注、靶向治療等綜合管理可能延長(zhǎng)生存期。

對(duì)于小細(xì)胞肺癌患者，如果出現(xiàn)了腦轉(zhuǎn)移，該怎么樣治療呢？下一步方案要根據(jù)有沒有腦轉(zhuǎn)移癥狀來定。對(duì)于無癥狀腦轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)該在全身化療結(jié)束后，推薦接受全腦放療，以控制病情發(fā)展。若轉(zhuǎn)移灶較少，這時(shí)我們稱之為腦部寡轉(zhuǎn)移，也可考慮采用立體定向放射外科治療，這是一種針對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤精準(zhǔn)的治療方法。對(duì)于有癥狀腦轉(zhuǎn)移的小細(xì)胞肺癌患者，全腦放療與化療序貫進(jìn)行是首選方案，能有效緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。治療后，若療效達(dá)到完全緩解或部分緩解，且為腦部寡轉(zhuǎn)移，同樣可考慮立體定向放射外科治療，進(jìn)一步鞏固療效。在治療過程中，患者應(yīng)積極配合醫(yī)生，了解治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)，根據(jù)自身情況做出合理選擇。同時(shí)，保持良好的心態(tài)和積極的生活方式，對(duì)于提高治療效果、延長(zhǎng)生存期具有重要意義。

一、肺癌為何容易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移肺癌細(xì)胞具有較強(qiáng)的侵襲和轉(zhuǎn)移能力。肺部的血液循環(huán)豐富，癌細(xì)胞容易進(jìn)入血管，隨著血流到達(dá)腦部。腦部的毛細(xì)血管壁內(nèi)皮細(xì)胞連接緊密，形成血腦屏障，但肺癌細(xì)胞可以通過特殊機(jī)制突破這一屏障，在腦部定植并生長(zhǎng)，形成腦轉(zhuǎn)移瘤。二、肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤的癥狀頭痛：最為常見，多為清晨或夜間加重，呈進(jìn)行性加重，疼痛部位多在額部及顳部。這是由于腫瘤生長(zhǎng)導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，刺激腦膜和神經(jīng)引起。嘔吐：常與頭痛同時(shí)出現(xiàn)，典型表現(xiàn)為噴射性嘔吐，與進(jìn)食無關(guān)，是顱內(nèi)壓增高刺激嘔吐中樞所致。視力障礙：包括視力下降、視野缺損等。腫瘤壓迫視神經(jīng)或影響眼部血液循環(huán)，導(dǎo)致視力受損。肢體無力或運(yùn)動(dòng)障礙：腫瘤侵犯大腦運(yùn)動(dòng)區(qū)，可引起對(duì)側(cè)肢體無力，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致偏癱。精神癥狀：如記憶力減退、認(rèn)知障礙、性格改變等，腫瘤影響大腦的高級(jí)神經(jīng)功能所致。三、肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷影像學(xué)檢查頭顱CT：可初步發(fā)現(xiàn)腦部占位性病變，但對(duì)于較小的轉(zhuǎn)移瘤可能漏診。頭顱MRI：是診斷肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤的重要方法，能清晰顯示腫瘤的位置、大小、形態(tài)及與周圍腦組織的關(guān)系，對(duì)微小病灶也有較高的檢出率。全身檢查：通過胸部CT、PET-CT等檢查明確肺部原發(fā)腫瘤的情況，以及是否存在其他部位的轉(zhuǎn)移，評(píng)估患者的整體病情。病理檢查：對(duì)于部分難以明確診斷的病例，可能需要進(jìn)行手術(shù)活檢或立體定向穿刺活檢，獲取腫瘤組織進(jìn)行病理檢查，以明確腫瘤的類型和分子特征。四、肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)的適應(yīng)證單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤：患者一般狀況良好，肺部原發(fā)腫瘤控制穩(wěn)定，無其他部位轉(zhuǎn)移，可考慮手術(shù)切除腦轉(zhuǎn)移瘤，以緩解癥狀、延長(zhǎng)生存期。多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤：若轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量較少（一般不超過3-4個(gè)），且位于可手術(shù)切除的部位，同時(shí)患者身體狀況允許，也可選擇手術(shù)治療。對(duì)于部分腫瘤引起明顯顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致腦疝等危及生命的情況，即使是多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，也可能需要手術(shù)減壓挽救生命。五、肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)的類型開顱手術(shù)：對(duì)于較大的、位置較表淺的腦轉(zhuǎn)移瘤，常采用開顱手術(shù)切除。手術(shù)過程中，醫(yī)生在顯微鏡下操作，盡可能完整地切除腫瘤組織，同時(shí)保護(hù)周圍正常腦組織。立體定向手術(shù)：如伽瑪?shù)?、射波刀等。適用于較小的（一般直徑小于3cm）、位置較深或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的腦轉(zhuǎn)移瘤。通過聚焦高能射線，精確地照射腫瘤組織，使其壞死、萎縮。六、肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)出血：手術(shù)過程中可能損傷腦部血管，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。感染：手術(shù)切口可能發(fā)生感染，引起顱內(nèi)感染，出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀。神經(jīng)功能損傷：由于腫瘤與周圍腦組織關(guān)系密切，手術(shù)可能損傷神經(jīng)組織，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)障礙、語言功能障礙、視力障礙等。腦水腫：手術(shù)刺激可引起腦組織水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，加重頭痛、嘔吐等癥狀。七、肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)后的治療放療：術(shù)后輔助放療可降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率，提高患者生存率。對(duì)于全腦放療，可對(duì)整個(gè)腦部進(jìn)行照射，以殺滅可能殘留的癌細(xì)胞；對(duì)于立體定向放療，可針對(duì)手術(shù)區(qū)域或殘留的微小病灶進(jìn)行精確照射?；煟焊鶕?jù)肺癌的病理類型和基因檢測(cè)結(jié)果，選擇合適的化療藥物?；熆梢詺⑺廊頋撛诘陌┘?xì)胞，控制腫瘤的進(jìn)展。靶向治療：對(duì)于存在敏感基因突變的肺癌患者，如EGFR突變、ALK融合等，靶向治療藥物能特異性地作用于癌細(xì)胞的靶點(diǎn)，抑制腫瘤生長(zhǎng)，且副作用相對(duì)較小。免疫治療：通過激活患者自身的免疫系統(tǒng)來攻擊癌細(xì)胞，對(duì)于部分肺癌腦轉(zhuǎn)移患者也有一定的療效。八、肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)患者的預(yù)后肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)患者的預(yù)后受多種因素影響，如患者的年齡、身體狀況、肺癌的病理類型、腦轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)量和大小、手術(shù)切除的程度以及術(shù)后綜合治療的情況等。一般來說，單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)切除后，患者的生存期相對(duì)較長(zhǎng)；而多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤或伴有其他部位轉(zhuǎn)移的患者，預(yù)后相對(duì)較差。但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，綜合治療手段的應(yīng)用，部分患者的生存期和生活質(zhì)量得到了顯著提高。

一談到肺里面長(zhǎng)了一個(gè)惡性腫瘤也就是肺癌，大家的第一印象那就是這個(gè)病人會(huì)出現(xiàn)咳嗽，痰中帶血，憋氣等癥狀。如果說這個(gè)肺癌已經(jīng)發(fā)生腦轉(zhuǎn)移了，大家會(huì)覺得除了剛才說的癥狀外，這個(gè)病人還會(huì)頭疼頭暈。但肺癌腦轉(zhuǎn)移的病人個(gè)個(gè)都像大家想的那樣么？前段時(shí)間，有一位家住山東的患者家屬在線上問診平臺(tái)聯(lián)系到我，把他母親的病歷資料發(fā)給我看，征求我的診療意見。他母親今年68歲，因?yàn)槎亲犹?，到?dāng)?shù)蒯t(yī)院看病。接診的醫(yī)生除了給她檢查腹部外，還給她安排做了一個(gè)胸部CT。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在肺里面有一個(gè)五厘米的肺占位，進(jìn)行穿刺證實(shí)為肺腺癌。又檢查了全身，發(fā)現(xiàn)腦子里還有轉(zhuǎn)移，這就屬于晚期肺癌了。家屬感覺天塌了，看病之前就是肚子疼，誰能想到是一個(gè)晚期肺癌呢？這樣的病例在臨床工作中經(jīng)常會(huì)遇到，大家的身體并沒有像想象中的那么敏感，不是說一長(zhǎng)了肺癌，馬上就能感覺到。有的肺癌已經(jīng)長(zhǎng)得很大，都已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移了，也沒有相關(guān)的癥狀。

腦轉(zhuǎn)移瘤中最常見是肺腺癌、乳腺癌、黑色素瘤、腎細(xì)胞癌和結(jié)直腸癌的腦轉(zhuǎn)移。其他類型的腫瘤包括肺鱗癌、鼻咽癌、胃癌、前列腺癌、尿路上皮來源的腫瘤都可出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移。有報(bào)道表明，20%至65%的肺癌患者在病程中可能發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，15%至30%的浸潤(rùn)性乳腺癌會(huì)發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，HER2陽性的乳腺癌患者腦轉(zhuǎn)移率更高。