黑色素瘤

治療前還是一例黑色素瘤病例。在外院切除多次后又生長。仍可見疤痕及下方未切凈的黑色素瘤。治療后治療后即刻腫瘤需要完整整塊切除。黑色素瘤有時是散在多發(fā)的，雖然整塊切除對眼表功能有影響，但不連續(xù)病灶也需要整塊切除，不然會一直復(fù)發(fā)

一項卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼治療進(jìn)展期黏膜黑色素瘤的臨床研究（JournalforImmunoTherapyofCancer雜志，最新IF=10.3）腫瘤科鄒征云教授團(tuán)隊（第一作者趙蓮君）完成了一項卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼（簡稱“雙艾”方案）治療進(jìn)展期黏膜黑色素瘤的臨床研究，研究發(fā)現(xiàn)“雙艾”方案用于進(jìn)展期黏膜黑色素瘤療效可靠、安全性可控。在入組了50%經(jīng)治患者的情況下，確認(rèn)的客觀緩解率（ORR）為42.9%，疾病控制率（DCR）為82.1%，，中位無進(jìn)展生存期（PFS）為8.05個月，中位總生存期（OS）為14.19個月，其中初治患者的中位PFS為11.89個月。此外，研究團(tuán)隊通過測序技術(shù)首次揭示了腫瘤突變負(fù)荷高（TMB-H）及高T細(xì)胞受體（TCR）多樣性與黏膜黑色素瘤免疫治療療效之間的相關(guān)性，這一發(fā)現(xiàn)為優(yōu)化進(jìn)展期黏膜黑色素瘤患者的治療策略提供了更多的選擇?！半p艾”方案在進(jìn)展期黏膜黑色素瘤患者中的抗腫瘤療效PubMed鏈接：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38908858/

雙免疫治療（LAG-3+PD-1）治療晚期皮膚/肢端型黑色素瘤臨床研究患者招募LAG3聯(lián)合pd1免疫治療用于黑色素瘤已經(jīng)獲批，百時美施貴寶同靶點藥物Opdualag臨床試驗結(jié)果：PFS10.1個月；ORR43%，已于2022年3月18日在美國獲批上市。?本研究以下4類患者均可入組：1、初治的皮膚黑色素瘤或者肢端黑色素瘤；2、既往接受過化療/小分子靶向/免疫藥物（非PD-1/PD-L1類）治療后進(jìn)展3、若既往接受過PD-1/PD-L1治療，需結(jié)束治療約6個月4、無合并腦轉(zhuǎn)、肝轉(zhuǎn)；?

1例（60歲）陰道黑色素瘤術(shù)后免化療后進(jìn)展（腦、肺/5D放療等）以局部治療為先導(dǎo)-TOMO放療-來自-荊州劉某某（HL），女，60歲（出生時間：1963-07-02），荊州人放射外科生物學(xué)基礎(chǔ)PET／CT在放射治療計劃（RTP）中的應(yīng)用1例（58歲）轉(zhuǎn)移性（肺、胸膜、肝、骨等M）外陰黑色素瘤深部熱療+多模態(tài)圖像融合TOMO同步放化療1例黏膜型黑色素瘤（PT3N0MO/陰道/女/66歲）病例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)1例陰道惡性黑色素瘤/惡黑頭皮轉(zhuǎn)移（BED=150Gy）并反應(yīng)性皮膚毛細(xì)血管增生癥-TOMO放療熱療與放射生物學(xué)/熱療與放療5D放療-4DCT定位（模擬定位）+PET/CTORPET/MR功能影像（多模態(tài)影像圖像融合）替莫唑胺（temozolomide，TMZ）高壓氧（HBO）與放射性腦損傷（RIBI）-20次為1療程達(dá)拉非尼膠囊-BRAFV600突變陽性-說明書恩沃利單抗/恩維達(dá)（PD-L1）說明書貝伐單抗（BEV）應(yīng)用指南1例（女/75歲）晚期乳腺癌-綜合治療后多發(fā)轉(zhuǎn)移胸壁復(fù)發(fā)（5.4cm）-TOMO放療-來自長沙病史特點：1.陰道中段惡性黑色素瘤術(shù)后分期（PT1N0MO），術(shù)后不到半年就遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2.基因檢測為野生型（常見驅(qū)動基因陰性），PD-I檢測表達(dá)50%±3.免疫治療（可瑞達(dá)/K藥）引起：免疫性甲減，免疫性腸炎，免疫性心肌炎等，但腫瘤進(jìn)展迅速（腦、肺、胸骨、盆腔淋巴結(jié)等多發(fā)轉(zhuǎn)移/M）4.化療（替莫唑胺，達(dá)卡巴嗪，順鉑，白紫等），抗血管生成治療（安羅替尼）我們的治療方案：TOMO放療（頭部立體定向放療+肺部5D放療）+同步化療（TMZ）+抗血管生成及放療性腦損傷（BEV）+深部熱療+免疫治療（PD-L1）+HBO放療定位（2024-03-18）：先按普通TMI定位（5mm層厚），再肺部行4DCT定位放療前PET/CT（2024-03-19/W2）：報告：病變：PET/CT與CTsim圖像融合（其中頭部病灶參考武漢協(xié)和醫(yī)院2024-01-17顱腦增強(qiáng)云膠片）下靶區(qū)勾畫：放療靶區(qū)及劑量：1.HP-WBRT:CTV45Gy/25F,轉(zhuǎn)移灶95%PGTV（GTV外擴(kuò)3mm，遇解剖邊界手動修改）Dt80Gy/25F（BED=106Gy）2.肺部轉(zhuǎn)移灶（5D放療）：95%PGTVDt60Gy/20F（BED=78Gy,轉(zhuǎn)移灶最大徑＜3cm）3.盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)：95%PGTVDt50Gy/20F（BED=62.5Gy）計劃展示：

Spitz樣腫瘤是一組由梭形細(xì)胞和（或）上皮樣細(xì)胞組成的黑素細(xì)胞腫瘤疾病譜。世界衛(wèi)生組織（WHO）將其分為良性Spitz痣（Spitznevi，SN）、惡性潛能未定的不典型Spitz腫瘤（atypicalSpitztumor，AST）和惡性Spitz痣樣黑素瘤（spitzoidmelanoma，SM）。一?Spitz痣Spitz痣又叫良性幼年黑素瘤，于1948年由SophieSpitz首先描述，其通常在兒童和少年時期出現(xiàn)，女性與男性患者的比例大約為3∶1。?1臨床表現(xiàn)Spitz痣常發(fā)生在頭頸部，臨床上多表現(xiàn)為粉紅色、紅色或棕色半球狀外觀，頂端可出現(xiàn)鱗屑、結(jié)痂，外觀與多種皮膚腫瘤相似，臨床上易被誤診為化膿性肉芽腫、尋常疣或附屬器腫瘤等，臨床診斷準(zhǔn)確率不足60％。2皮膚鏡表現(xiàn)Spitz痣的皮膚鏡結(jié)構(gòu)模式主要為以下六種：血管模式（粉紅色均質(zhì)）、球狀模式、星爆狀模式、網(wǎng)狀模式、不典型模式和色素性均質(zhì)模式。其中，典型的皮膚鏡模式為星爆狀模式，表現(xiàn)為圍繞病變周邊規(guī)則或不規(guī)則排列的條紋。Spitz痣在不同的階段具有不同的皮膚鏡模式，其皮膚鏡表現(xiàn)也可隨年齡和解剖部位的不同而有一定差異，其臨床表現(xiàn)及皮膚鏡下表現(xiàn)異質(zhì)性較大，因此，典型皮膚鏡模式容易診斷，而不典型模式Spitz痣患者的臨床表現(xiàn)易造成誤診。3.組織病理Spitz痣常見表皮角化過度，棘層肥厚，表皮突增生延長，有時可見假上皮瘤樣或乳頭瘤樣增生。Spitz痣的痣細(xì)胞表現(xiàn)為梭形或上皮樣細(xì)胞巢，細(xì)胞質(zhì)豐富，核單形，核仁均勻，巢的大小和形狀相似，通常是從表皮到真皮網(wǎng)狀層呈現(xiàn)雨滴樣垂直生長，真皮成分一般隨著下降而成熟，細(xì)胞巢和黑色素細(xì)胞變小。?4?鑒別診斷惡性黑素瘤細(xì)胞也可出現(xiàn)上皮樣或呈梭形，但具有細(xì)胞異形、有病理性核分裂象及高增殖指數(shù)的特點，而Spitz痣病理性核分裂象罕見。在Spitz痣中，痣細(xì)胞分布密度明顯低于黑素瘤，核質(zhì)比也較低。而在所有組織病理特征中，病變組織的細(xì)胞學(xué)特點是診斷Spitz痣的主要因素，必要時可結(jié)合病史、年齡、發(fā)病部位、皮損特點、有無手術(shù)和創(chuàng)傷史以及免疫組化特征等。?一般來說，相對于惡性黑素瘤，Spitz痣皮損較小，直徑常<6mm。組織病理上病變兩側(cè)邊緣和與之相鄰的表皮境界清楚，即病變兩側(cè)表皮增生和痣細(xì)胞巢同時出現(xiàn)或同時消失。對于高齡患者，病程一般較長，如果是近期突然出現(xiàn)，應(yīng)考慮惡性黑素瘤，當(dāng)患者發(fā)病年齡較小時優(yōu)先考慮為Spitz痣。二惡性潛能未定的不典型Spitz腫瘤1臨床表現(xiàn)AST通常表現(xiàn)為粉紅色至黑褐色的丘疹，呈半球形隆起，結(jié)節(jié)狀或息肉狀，直徑可大于1cm，較少形成潰瘍。2?組織病理AST缺乏一定的對稱性，由上皮樣細(xì)胞、梭形細(xì)胞或兩者混合組成，呈膨脹性生長方式。細(xì)胞內(nèi)色素較少，有中等至重度細(xì)胞異型性，核分裂象常見(每平方毫米2～6個細(xì)胞)，可見非典型核分裂象，缺乏成熟現(xiàn)象。向真皮深層及皮下組織浸潤性生長，Kamino小體較少存在。AST既可呈表皮增生、真皮表皮交界處痣細(xì)胞巢、細(xì)胞巢周邊裂隙形成等良性Spitz痣的形態(tài)學(xué)特征，也會出現(xiàn)與惡性黑色素瘤重疊的形態(tài)特征，包括有邊界不清、形態(tài)不對稱、核顯著異型性、潰瘍形成、缺乏成熟現(xiàn)象、真皮深層核分裂象等。目前，對AST的病理診斷仍缺乏明確的組織病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，需綜合判斷才能做出診斷。3.免疫組化及分子診斷免疫組化在AST中的應(yīng)用尚未得到廣泛報道，聯(lián)合檢測p16、HMB-45和Ki-67，有助于鑒別Spitz痣、AST和Spitz樣惡性黑色素瘤。Spitz痣通常伴有p16的表達(dá)，不表達(dá)HMB-45，Ki-67增殖指數(shù)較低;Spitz樣惡性黑色素瘤可出現(xiàn)p16表達(dá)缺失，少數(shù)表達(dá)HMB-45，Ki-67增殖指數(shù)高;AST的增殖指數(shù)可認(rèn)為位于Spitz痣和Spitz樣惡性黑色素瘤之間。p16在伴9p21純合性缺失的AST中不表達(dá)，在伴9p21雜合性缺失的AST中陽性率約66.7%。目前Spitz腫瘤可分為3種分子類型:?(1)HＲAS基因突變;?(2)BAP1基因缺失(常伴有BＲAF激活);?(3)激酶融合。4鑒別診斷4.1?Spitz痣好發(fā)于兒童和青少年，常見于下肢和軀干，女性多于男性，典型表現(xiàn)為境界清楚的丘疹或結(jié)節(jié)，形態(tài)較對稱。鏡下可見表皮棘層增厚、痣細(xì)胞巢形成，從表皮真皮交界處向下至真皮深層，痣細(xì)胞逐漸成熟，痣細(xì)胞巢逐漸變小。表皮內(nèi)可見Kamino小體形成，位于表皮真皮交界處痣細(xì)胞巢內(nèi)常有裂隙形成，痣細(xì)胞缺乏異型性和核分裂象。細(xì)胞核Ki-67增殖指數(shù)較低，通常＜2%。比較基因組雜交研究顯示，大多數(shù)Spitz痣不伴有染色體畸變，位于染色體11p上的HAＲS基因突變比較常見。4.2Spitz樣惡性黑色素瘤好發(fā)于老年患者，病變較大，形態(tài)不對稱。鏡下缺乏巢狀結(jié)構(gòu)，表皮內(nèi)可見廣泛的Paget樣擴(kuò)散，缺乏成熟現(xiàn)象。細(xì)胞高度異型性，核分裂象多見，核仁大而明顯，可形成潰瘍及腫瘤性壞死。瘤細(xì)胞常HMB-45強(qiáng)陽性，Ki-67增殖指數(shù)較高，通常＞10%。4.3細(xì)胞性藍(lán)痣常呈啞鈴狀，由短梭形細(xì)胞組成，亦可見上皮樣細(xì)胞，與AST相似。但細(xì)胞性藍(lán)痣位于真皮層，不侵犯表皮，常累及皮下組織，均與AST不同。此外細(xì)胞性藍(lán)痣很少出現(xiàn)染色體畸變，亦與AST不同。5治療及預(yù)后Spitz樣腫瘤不同分型的治療方案也不相同。年齡是一個重要的參考因素。兒童的Spitz樣腫瘤良性居多，若手術(shù)切除存在麻醉風(fēng)險且難以預(yù)測美學(xué)效果，因此對于＜12歲，皮損直徑＜1cm且皮膚鏡表現(xiàn)為星爆型Spitz樣腫瘤的兒童，建議定期進(jìn)行臨床和皮膚鏡隨訪，前2～3年每6個月隨訪1次，以后每年隨訪1次，如果沒有非典型特征，可不必手術(shù)切除。年齡≥12歲的Spitz樣腫瘤患者12歲以下出現(xiàn)不典型病變，如直徑＞1cm、結(jié)節(jié)、潰瘍、快速生長等，均應(yīng)考慮手術(shù)切除。組織病理診斷為SN的患者，手術(shù)向外擴(kuò)展1～2mm。SM的治療則應(yīng)遵循傳統(tǒng)黑素瘤診療指南進(jìn)行。對AST的治療則缺乏共識，一些學(xué)者建議手術(shù)范圍應(yīng)沿腫物邊緣向外擴(kuò)大1cm，術(shù)后可通過臨床復(fù)診和定期淋巴結(jié)超聲檢查（必要時超聲斷層掃描引導(dǎo)的細(xì)針穿刺活檢細(xì)胞學(xué)檢查）來隨訪。AST預(yù)后較好，即使伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也較少發(fā)生遠(yuǎn)處播散，死亡更為罕見。AST發(fā)生前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不罕見，但發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移卻非常罕見，因此不建議AST患者行前哨淋巴結(jié)活檢。參考文獻(xiàn)：[1]周念,夭志剛,舒虹.Spitz痣[J].臨床皮膚科雜志,2023,52(11):645+643-644.[2]李玉潔,黃亮亮,李恒等.皮膚非典型Spitz腫瘤1例[J].臨床與實驗病理學(xué)雜志,2020,36(03):368-369.[3]尹曉雅,李藝鵬,孟如松等.Spitz痣一例及Spitz樣腫瘤文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].實用皮膚病學(xué)雜志,2022,15(03):190-192.