黑色素瘤

半年前，我發(fā)表了一篇關(guān)于龜頭或陰莖部位色素痣，需不需要切除的文章（龜頭或陰莖長了痣，切還是不切？）。很多患者朋友看到后前來咨詢。大部分的色素痣都是良性的，可以密切隨訪觀察。也有很多患者朋友出于謹慎考慮，選擇了預(yù)防性切除，也獲得了非常好的效果。不幸的是，在眾多的患者當中，有少部分患者的色素痣發(fā)生了惡變，表現(xiàn)為黑斑面積變大，增厚，顏色不均勻，甚至出現(xiàn)破潰現(xiàn)象。其中一位患者，2年前龜頭在藥物過敏之后出現(xiàn)了一處色素痣，逐漸增大增厚，顏色變得不均勻，邊界不清晰，形狀也不對稱。來到門診后，他接受了皮膚鏡的檢查，皮膚鏡下表現(xiàn)出了很多黑色素瘤的特點。對于這種明顯惡變的黑色素瘤，外觀就不是首先考慮的因素。我們?yōu)榛颊哌M行了擴大切除，同時考慮到該部位比較特殊，也對局部器官進行了最大限度的保護。術(shù)后采用免疫治療等輔助治療方式繼續(xù)鞏固該患者的治療效果。針對粘膜黑色素瘤，它的發(fā)病率在亞洲人群中為黑色素瘤的第二位（占22.6%）。相對于皮膚黑色素瘤來說，粘膜黑色素瘤更容易侵犯血管，也更容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，所以術(shù)后的輔助治療也非常關(guān)鍵。需要密切隨訪，監(jiān)測病情。

黑色素瘤：通常是指惡性黑色素瘤，是黑色素細胞來源的一種高度惡性的腫瘤，簡稱惡黑，多發(fā)生于皮膚。惡性黑色素瘤除早期手術(shù)切除外，缺乏特效治療，預(yù)后差。因此，惡性黑色素瘤的早期診斷和治療極其重要。早期手術(shù)徹底切除是惡性黑色素瘤目前最主要的治療方法。切除范圍：切除范圍與腫瘤浸潤深度和分期有關(guān)。原位者一般在皮損邊緣外擴切0.5-1.0cm。浸潤厚度2.0mm時，至少擴切3.0cm。初診有淋巴結(jié)腫大者，應(yīng)做局部淋巴結(jié)切除。繼發(fā)缺損修復(fù)：足底的惡性黑色素瘤切除后繼發(fā)缺損無法一期縫合傷口，需要進行植皮手術(shù)或皮瓣手術(shù)治療。足底屬于人體負重、行走的重要功能區(qū)域，單純植皮后的移植皮膚菲薄，不耐摩，日常行走容易出現(xiàn)破潰、感染等并發(fā)癥。足底內(nèi)側(cè)皮膚的質(zhì)地和韌性與足底其他區(qū)域接近，是修復(fù)足跟或前足底腫瘤切除后繼發(fā)缺損的最佳供區(qū)，因此足底內(nèi)側(cè)皮瓣是修復(fù)足底腫瘤切除后缺損的最佳手術(shù)方法。手術(shù)并發(fā)癥：主要是切除不凈、術(shù)后復(fù)發(fā)等。手術(shù)部位可發(fā)生傷口感染、傷口裂開等。淋巴結(jié)活檢或淋巴結(jié)清除術(shù)后可發(fā)生局部淋巴漏或肢端淋巴水腫。

一、病例報告1、臨床資料姓名xxx男57歲?主訴：左手示指甲下病變4年余現(xiàn)病史：患者于2020年初無意中發(fā)現(xiàn)左手示指指甲縱行條紋，四年后指甲縱行條紋寬度增加,顏色加深，遂于2024年6月就診于xx市中心醫(yī)院皮膚科，活檢確診為“甲下黑素瘤”，建議行“局部擴大切除術(shù)”。2024年7月10日就診于xx省腫瘤醫(yī)院，7月12日行“左示指瘤床擴大切除術(shù)+拔甲+冰凍+植皮術(shù)”，術(shù)中取病灶上、下、內(nèi)、外切緣送冰凍，結(jié)果回報：（上、下、內(nèi)、外切緣）切片內(nèi)均未見明確惡性證據(jù)。手術(shù)后五月余發(fā)現(xiàn)左手示指術(shù)區(qū)出現(xiàn)黑色斑點，遂就診于中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院建議行截肢處理。2024年12月17日就診于山西醫(yī)大二院骨科顯微手外科專家門診，以“左手示指甲下黑素瘤術(shù)后復(fù)發(fā)”收住入院，于2024年12月25日行“左手示指近節(jié)遠端截指”，術(shù)中標本與近側(cè)切緣送病檢，結(jié)果待回報。2、第一次手術(shù)前活檢報告：xx醫(yī)院活檢：2024.6.25考慮甲下黑素瘤，建議進一步免疫組化MelanA、SOX-10、P16、PRAME明確診斷。免疫組化光鏡所見：MelanA、SOX-10、P16：陽性；PRAME：陰性。3、第一次手術(shù)后病理檢查報告：xx省腫瘤醫(yī)院病理檢查：2024.7.9（左食指甲下）鱗狀上皮基底層小灶黑素細胞不典型增生，伴上皮內(nèi)生長，結(jié)合原單位免疫組化，不除外原位肢端黑素瘤可能?！渡稀⑾?、內(nèi)、外切緣）切片內(nèi)均未見明確惡性證據(jù)。4、第二次手術(shù)前檢查資料2024年12月山西醫(yī)大二院骨科顯微手外科病區(qū)?超聲檢查報告單（篩查轉(zhuǎn)移）檢查項目：肝、膽、胰、脾（特疾），雙腋窩（特疾），雙鎖骨上（特疾）。超聲描述：雙側(cè)鎖骨上未見明顯異常腫大淋巴結(jié)。雙側(cè)腋窩未見明顯異常腫大淋巴結(jié)。肝臟大小形態(tài)正常，光點分布尚均勻，肝實質(zhì)內(nèi)見數(shù)枚無回聲結(jié)節(jié)，較大的約26mm23mm（右肝），邊界清。肝右葉另見高回聲結(jié)節(jié)，大小約6mm7mm，邊界清。肝內(nèi)血管走行清，門脈內(nèi)徑正常，CDFI示：血流未見明顯異常。膽囊大小正常，壁尚光滑，膽囊內(nèi)未見明顯異?；芈?。膽總管未見擴張。胰腺大小、形態(tài)未見異常，未見明顯異常腫塊，主胰管不擴張。脾臟未見腫大，未見明顯異常腫塊。超聲提示（僅供參考）：1.肝多發(fā)囊腫2.右肝結(jié)節(jié)（血管瘤考慮）?CT胸部薄層平掃（篩查轉(zhuǎn)移）診斷結(jié)果Diagnosis1.兩肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)，建議復(fù)查。2.兩肺少量慢性炎癥及纖維灶。3.右肺上葉肺大泡。4.兩側(cè)第3、4肋骨皮質(zhì)形態(tài)扭曲，請結(jié)合外傷史。5.冠脈少許鈣化斑。6．胸1椎體左側(cè)附件致密影，考慮良性。附見：肝內(nèi)多發(fā)低密度灶。?MR左手診斷結(jié)果Diagnosis左側(cè)第2指遠節(jié)指骨區(qū)域小片狀異常信號，請結(jié)合臨床。5、第二次手術(shù)@截指手術(shù)”后病理檢查結(jié)果待回報山西醫(yī)大二院骨科顯微手外科病區(qū)。二、討論?甲下黑色素瘤（Subungualmelanoma）是以指甲及其周圍組織為主要受累部位的惡性腫瘤，約占所有黑色素瘤患者的0.7%~3.5%，是一種能產(chǎn)生黑色素的高度惡性腫瘤。本病好發(fā)于成年人，兒童發(fā)生甲下黑素瘤非常罕見。（一）病因⒈基因因素GeneticFactors：研究表明某些惡性黑色素瘤的發(fā)生與位于9p的抑癌基因P16的缺失有關(guān)。2.局部病毒感染和機體免疫功能低下LocalViralInfectionandLowImmuneFunction：3.甲床外傷NailBedInjury:機械性損傷可導(dǎo)致甲床局部破裂,甲板剝脫,繼而引發(fā)感染,一系列刺激可能導(dǎo)致局部癌變。（二）臨床表現(xiàn)1、好發(fā)部位PredilectionSite：拇指、踇趾及食指等。2、初期InitialTageofDisease：可見指（趾）甲出現(xiàn)一條縱向的褐色條紋，邊界模糊不清且易出現(xiàn)甲營養(yǎng)不良。3、后期TerminalStageofDisease：形成潰瘍結(jié)節(jié)性損害，或累及甲周皮膚，即Hutchinson征陽性。Hutchinson征：縱行黑甲伴甲皺襞或甲下皮膚的色素沉著。該征被認為是診斷甲下黑色素瘤重要的臨床標志。（三）診斷1、患者病史及趾(指)甲局部表現(xiàn)MedicalHistoryandLocalSymptoms:2、全身檢查PhysicalExamination:?體表彩超—局部淋巴結(jié)?胸腹部彩超、CT、ECT等—遠處轉(zhuǎn)移?????????3、Levit等提出甲下黑色素瘤的ABCDEF診斷方案:A（age）即年齡,多為成人，尤以50~70歲中老年人好發(fā)，＜12歲者罹患甲下黑素瘤者十分罕見。B(band)即甲板縱線寬度達3mm，顏色不均一，邊界模糊。C(change)即甲損變化很快，經(jīng)充分治療后指甲毀損情況無改善。D(digit)即受累甲以拇指、踇趾及食指為主。E(extension)即甲周皮膚受累，Hutchinson征陽性。F(familyhistory)即有發(fā)育不良痣綜合征或黑素瘤家族史。【Hutchinson征（Hutchinson′ssign）是甲周皮膚或甲皺襞的色素沉著，若僅見于皮膚鏡下，則稱為微Hutchinson征。對應(yīng)的組織病理學改變?yōu)楹谒亓黾毎鲋?，提示病變?yōu)榧缀谒亓觯铱赡茉谝欢ǔ潭壬戏从硱盒院谒亓龅腂reslow厚度】4、病理診斷Pathologicalexamination:?黑色素瘤細胞的病理特點PathologicalCharacteristicsofMelanomaCells:黑素瘤細胞呈異型性，細胞大小、形態(tài)不一，以梭形細胞和上皮樣細胞為主,胞核大，可見到核分裂及明顯核仁，胞質(zhì)內(nèi)可含有色素顆粒。?免疫組化??S-100蛋白、SOX-10、Melan-A?Vimentin、HMB45和酪氨酸酶等特異性標志物進行免疫過氧化酶染色，可有助于診斷。S-100蛋白：敏感性強，特異性差。MelanA?SOX-10、HMB45、MITF和酪氨酸酶等：敏感性差且強度不一，但是特異性強。?因此，同時選用２～３個上述標志物，再加上S-100蛋白，以提高惡性黑色素瘤的檢出率。（四）治療外科手術(shù)SurgicalOperation：治療甲下黑色素瘤的最主要方法，但放療、化療、生物治療及靶向治療等輔助治療也是不可或缺的治療手段。??1、手術(shù)前檢查?物理檢查-其他皮膚病變，肘部和腋窩淋巴結(jié)有否腫大；胸部X片?胸部CTECT肝功以判斷有否遠隔部位轉(zhuǎn)移。?若年齡超過16歲，甲母痣惡變幾率會大幅度上升，建議手術(shù)切除。?建議：超過2月甲下色素沉著，應(yīng)手術(shù)局部活檢（易激惹），一旦確診需行外科手術(shù)治療。2、主要手術(shù)方式：局部擴大切除手術(shù)、超關(guān)節(jié)截指(趾)術(shù)、序列截指(趾)術(shù)、區(qū)域淋巴清掃術(shù)。?局部擴大手術(shù)Locallyenlargedoperation：主要適用于原位甲下黑色素瘤，切緣輻射半徑>5mm，深度包括甲板、甲床、甲母質(zhì)、骨膜及淺層指骨?？刹捎弥泻駥踊蚱て浦驳冗M行修復(fù)。?超關(guān)節(jié)截指趾術(shù)Overarticularosteotomy(fingerortoe):截除平面位于掌指關(guān)節(jié)或跖趾關(guān)節(jié)。無淋巴轉(zhuǎn)移者，可選擇此法。遠期效果優(yōu)于局部擴大手術(shù)。??序列截指趾術(shù)Sequencetruncation(fingerortoe)：截除平面位于掌腕關(guān)節(jié)或跖跗關(guān)節(jié)。??區(qū)域淋巴清掃Regionallymphnodedissection:???術(shù)前體表彩超發(fā)現(xiàn)有淋巴轉(zhuǎn)移者，需同時進行淋巴清掃。若患者合并淋巴轉(zhuǎn)移，超關(guān)間關(guān)節(jié)截指(趾)術(shù)與序列截指(趾)術(shù)預(yù)后無明顯差異。?使在沒有正式的前哨淋巴結(jié)活檢的情況下也應(yīng)立即進行淋巴結(jié)切除術(shù)。MortonDL,ThompsonJF,CochranAJ,etal.Sentinel-nodebiopsyornodalobservationinmelanoma.?3、輔助治療：如果甲下黑色素瘤術(shù)后或術(shù)前已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移，此時，通常需要行化療、生物治療、放療、靶向治療等輔助方法進一步治療。?化療chemotherapy:化療藥物是細胞毒類藥物，在殺傷腫瘤細胞的同時也殺傷正常細胞?；煶喜盒?、嘔吐、粘膜損傷、骨髓抑制、肝腎功能損傷等副反應(yīng)，通過處理一般可以控制?！紫潞谏亓鰧煵皇呛苊舾?，單純化療療效差。?生物治療（也叫免疫治療)BiologicalTherapy（immunotherapy):就是通過直接或間接激活機體的免疫系統(tǒng)來抑制或殺滅腫瘤。1）過繼免疫效應(yīng)細胞治療Adoptiveimmuneeffectorcelltherapy：???通過血液分離的方法獲得部分淋巴細胞進行體外培養(yǎng)擴增，再次回輸給患者來增強機體的細胞免疫功能，發(fā)揮其腫瘤殺傷作用。2）腫瘤浸潤淋巴細胞治療Tumorinfiltratinglymphocytetreatment：??從切除的腫瘤組織或轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)中分離獲得淋巴細胞，經(jīng)過誘導(dǎo)活化、大量擴增后回輸給病人。從而對腫瘤細胞進行特異性殺傷，但對正常組織細胞則無殺傷作用。??靶向治療Targetedtherapy：是目前治療的熱點，主要針對腫瘤細胞生長通路或腫瘤血管生成過程中的某些關(guān)鍵靶點，通過特異阻斷腫瘤細胞增殖、轉(zhuǎn)移來抑制或殺滅腫瘤。特點是使用方便、副反應(yīng)較輕，但是價格昂貴。??放療radiotherapy：?1）放療是利用高能量射線殺死腫瘤細胞，一般認為甲下黑色素瘤對放療不敏感。2）黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、反復(fù)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，放療可以使腫瘤縮小和減輕癥狀。??總結(jié)：1、甲下黑色素瘤發(fā)病率低，但惡性程度高，5年生存率低，北京積水潭醫(yī)院報道5年生存率為33.3%(18例)。2、甲下黑色素瘤預(yù)后與”延遲診斷”、組織浸潤深度、局部潰瘍的發(fā)生有關(guān)。3、延遲診斷主要原因是SM表現(xiàn)的多樣性，對疾病認識不足以及組織病檢取材不充分。4、由于SM原發(fā)病灶侵襲深度及范圍術(shù)前是未知的，因而導(dǎo)致治療的復(fù)雜性，直接影響患者預(yù)后。5、甲下黑色素瘤常侵犯甲基質(zhì)，易誤診為甲下血腫。生長2月以上可掀起指甲，切取斷層病變活檢。如確診可帶邊緣切除甲基質(zhì)內(nèi)病變，深達骨骼，自體足趾甲床移植或皮片移植。山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科顯微手外科2024年12月26日于太原聯(lián)系方式山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨顯微手外科?特需骨科門診地點：山大二院體檢中心二樓特需骨科門診時間：周一下午（梁炳生主任醫(yī)師）專家門診地點：山大二院門診南1層骨科1017診室專家門診時間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）預(yù)約掛號：“健康山西網(wǎng)”預(yù)約掛號預(yù)約加號：“好大夫網(wǎng)”預(yù)約加號病房地點：山大二院住院部3號樓7層病區(qū)病房電話：0351-3365107文章部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系作者刪除。

治療前還是一例黑色素瘤病例。在外院切除多次后又生長。仍可見疤痕及下方未切凈的黑色素瘤。治療后治療后即刻腫瘤需要完整整塊切除。黑色素瘤有時是散在多發(fā)的，雖然整塊切除對眼表功能有影響，但不連續(xù)病灶也需要整塊切除，不然會一直復(fù)發(fā)

治療前足底部不規(guī)則黑斑，逐漸增大，摩擦負重部位病理診斷惡性黑色素瘤治療中術(shù)前設(shè)計切口，精準切除腫瘤，切除腫瘤后如圖治療后治療后4月采用修復(fù)術(shù)后，切口愈合可，術(shù)后4月后復(fù)查，足底皮膚像新張的一樣，周圍未見復(fù)發(fā)

治療前自幼便生長在右腹股溝處的皮膚痣（褐色突起腫物），一月前抓破后形成結(jié)節(jié)腫物，漸增大。治療中擴大切除送病理檢查，待結(jié)果。治療后治療后7天病理報告：惡性黑色素瘤。已通知患者進一步手術(shù)及檢查、治療?？偨Y(jié)：皮膚痣在易摩擦部位，足、手、膝、腹股溝、腰部等處，宜密切觀察，一旦出現(xiàn)破潰不愈、結(jié)節(jié)、瘤體形成等情況，往往已經(jīng)惡化，惡性黑色素瘤，又稱黑色素瘤，易轉(zhuǎn)移，5年死亡率較高，應(yīng)引起高度重視，以安全起見，建議提前對上述部位的皮膚痣進行手術(shù)等治療去除。